На следующей неделе (17.03 - 19.03) можно будет послушать выступления на Международной Конференции по Устойчивости к Катострофам в свободном доступе.

Но надо будет записаться по ссылке:
https://www.preventionweb.net/events/view/76373?id=76373

Готовимся к Пасхе 😏

В Израиле даже медикам и парамедикам чтобы начать работать, важно не только знать вакансии, но и уметь на них правильно откликаться!


И сегодня я познакомлю вас с каналом, на котором находится необходимая и актуальная информация по этому вопросу — Career.ID — О карьере в Израиле. Там вы найдете: 

 ⁃ советы по написанию резюме,

 ⁃ лайфхаки по прохождению собеседования,

 ⁃ трудовое законодательство в Израиле, 

 ⁃ текущий анализ рынка труда и многое другое. 


Ведет канал @Irina_Dykina, к ней можно обращаться за консультациями по написанию и корректировке резюме, по составлению и заполнению профиля на LinkedIn, по подготовке к собеседованию и многим другим.

О finger thoracostomy (о которой упоминали вчера) есть этот небольшой ролик. Относительно простая процедура, быстрая, позволяет достичь высоких процентов успешности за короткое время.

И в тоже время, нет тех осложнений, как с обычным трокаром, который надо пришивать и он зачастую 🤷‍♂️ выходит при переноске раненого с носилок в амбуланс, с амбуланса в вертолёт, с вертолёта на больничную койку... 🤕

К минусам можно назвать, что это все таки хирургическое вмешательство, более травматическое, чем Needle Application. Не позволяет оценить степень ранения по количеству собранной катетером крови. Все ещё мало знакома врачам (которые предпочитают трокар) и парамедикам на догоспитальном этапе.

https://vimeo.com/82214513

Интересная лекция (на английском) профессора Amal Mattu про плохо узнаваемые признаки ЧП при чтении ЭКГ.

Смотрел не отрываясь 😁👌👏

https://vimeo.com/524103496

Окей, все знают, что наркоманы на скорой встречаются часто, и это часть каждодневной рутины, но мало кто представляет, что же с ними происходит. В целом варианты сильно разнятся в зависимости от вида наркоты (или их смешения), которой наелся и спит вдохновился конкретный пациент, но очень в общем их можно свести к трем сценариям.

1. Без сознания/дыхания/пульса. Тут все стандартно, начинаем реанимацию. Многие виды наркоты вырубают дыхательный центр и подавляют рефлексы, поэтому в таких случаях всегда в первую очередь держим в голове необходимость поддерживающей вентиляции и контроль за дыхательными путями, которые никак не защищены от аспирации, и только во-вторых введение антидотов вроде налоксона, которые могут обратить подавление дыхательного рефлекса.

2. Агрессивный пациент под воздействием того или иного. Тут все просто: либо передаем такого полиции бегая от него по сцене, либо под присмотром полиции успокаиваем боевой фармакологией (потому что копы тайзеры свои берегут, тут вам не Дикий Запад), а дальше по первому сценарию.

3. Самые интересные пациенты. Либо приняли недостаточно, либо не отъехали и уже начали отходить, но не совсем. Сознание сохранено, дыхание присутствует, агрессии, как правило, активно не проявляют, в антидотах не нуждаются. Что с такими делать? Кормить! А еще активировать протокол ALC: Attention-Love-Care. Дело в том, что наркоманы очень плохо едят, а когда едят, то мало. Другие финансовые приоритеты и долгие периоды послеобеденного сна оставляют очень мало свободной глюкозы в крови. Если при нашей проверке мы видим, что содержание глюкозы ниже 60 мг/дл, мы можем и обязаны либо ввести ее внутривенно (если пациент не в состоянии глотать), либо в виде специального сладкого геля, и контролировать ее повышение, но проблема в том, что это не решение.

И глюкогель, и внутривенная глюкоза это быстрые углеводы, они быстро всасываются в клетки, не успевая активировать процесс глюконеогенеза (или гликолиза?) и не позволяя организму накопить достаточно гликогена. Так что если привезти такого пациента в приемный покой и оставить, то его достаточно быстро выпишут, потому что уровень глюкозы будет в норме, но через несколько часов после выписки он снова упадет, и в лучшем случае этот пациент снова встретится со скорой. Чтобы избежать этого порочного круга (и повысить шансы подобного гипогликемического пациента на выживание), его нужно обеспечить сложными углеводами.

И так что да, это вполне реально в 1530, через полчаса после конца смены, найти себя в приемном покое кормящим с ложечки 50-летнего наркомана горячей вкусной больничной едой, периодически вырывая его из объятий сна, чтобы не подавился. И не потому что это гуманно, а потому что это в первую очередь практично.

Наш Негев весной 😊

Полуфинал - Корона vs Вакцина

Эффект от вакцин драматичен -
количество смертей (серым цветом) падает, количество серьезных пациентов (оранжевым цветом) падает. Они продолжили стремительно падать, хотя количество проверенных, как и ожидалось, отреагировав на окончание карантина, остановило снижение на некоторое время.

Сейчас экономика открылась (все-таки как ни как выборы 😉), так как не открывалась с начала эпидемии и скоро мы должны будем увидеть эффект от этого действия в торможении спада заболеваемости.

Итак, мы в полуфинале - ожидаем эффект от полного открытия карантина при около 50% вакцинации населения. Ожидается, что если до 22 марта коэффициент заражения останется ниже 1, то вакцины выиграли.

В любом случае, думается, что количество смертей и тяжёлых случаев продолжит падать или, в худшем случае, стабилизируется.

Так почему же только полуфинал?

Не из-за открытия аэропорта (эта эпидемиологическая мелочь важна больше для политиков😉), а из-за непривитых детей, которые еще не были вакцинированы, и из-за людей, которые предпочли не вакцинироваться. Они сохраняют "пул вирусов" (среду обитания). В пуле вирусов мутации происходят постоянно, и вакцинированные будут им подвергаться. И это лишь вопрос времени, когда среди невакцинированных людей появится мутация, резистентная к вакцинам. Тогда вирус разовьется в открытых школах и торговых центрах, и распространится среди вакцинированных.

Если до этого будет одобрение вакцины для детей и противники вакцины успеют заболеть и развить естественную иммунную глубину, вакцина победит в финале - эпидемия просто исчезнет.

А что касается вакцинации детей - им тоже нужна справка о чрезвычайной ситуации - после упорядоченных испытаний и углубленного тестирования.
Этому есть оправдание - так же, как развитие резистентности к вакцинам - это вопрос времени. 6000 умерших взрослых являются достаточным оправданием. Мутация коронавируса, которая приведёт к болезни детей лишь дело времени.

Но направление сейчас отличное. На следующей неделе, возможно, мы достигнем минимума, который был после второй волны. Может быть, мы даже достигнем минимума, который был после первой волны. И самое главное - хотелось бы, чтобы мы достигли минимума, который был до первой волны ...

Написано на основе статьи др. Гая Майдана:
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=4227020577383173&id=100002258183393

Первичное (pre-print) исследование о способности двух вакцин (Pfizer и Moderna) предложить достойный ответ различным мутациям коронавируса.

We find that although neutralization is largely preserved against many variants, those containing the K417N/T, E484K, and N501Y RBD mutations, namely, P.1 and B.1.351 variants, have significantly decreased neutralization even in fully vaccinated individuals.

B.1.351 - это так называемый "южно-африканский" штамм коронавируса.

Само исследование ☝️

И в продолжение этой темы, мы думаем, будет интересно почитать прилагаемую статью из Medscape об эффективности и рентабельности MSU (Mobile Stroke Unit).

В плане эффективности, этот сервис позволяет ускорить процесс лечения - в течении часа более 33% пациентов прошли в них CT (computer tomography) и получили tPA (tissue plasminogen activator - лекарство для разжижения тромба) по сравнению с 3% пациентов, доставленные в больницы.

Кроме того, пациенты, которые были признаны подходящими для tPA и получали лечение в MSU было 97%, а при стандартном лечении в больнице примерно 79%.

Как следствие, 53% участников, проходивших лечение в MSU, не имели инвалидности или имели минимальную инвалидность по прошествии 3-ех месяцев по сравнению с 43% участников, получавших стандартное лечение в больнице.

https://www.medscape.com/viewarticle/947736

Финансовая сторона услуг MSU тоже изучается. Американцы без этого не могут 😏. Из 19 программ задействующих эти машины в США, лишь одна окупила свои расходы.

Стоимость одной смены оценивается в 2500$ или, как американцы любят считать, 875 тысяч долларов в год. Различные страховые программы возвращают в среднем 500$ за вызов. На каждые 100 пациентов, 10 выходят без каких либо нейрологических дефектов. Это экономит здравохранению около миллиона долларов и в этом плане, конечно же, окупает все затраты.

Альтернативный вариант подсчёта рентабельности основывается на том, что MSU сохраняет каждому пациенту по два QUALY (quality-adjusted life year - сохранение года качественной жизни). Это приблизительная оценка в каждой стране своя. Да, признаюсь, в свое время я тоже был в шоке узнав, что моя жизнь стоит около 375 тыс шекелей в год 🤔. В США один QUALY равен 50 тыс долларов в год.

Т.образом, сохранив два QUALY, MSU экономит здравохранению порядка 100 тыс долларов на каждом пациенте. А это немало.

Тошнота и рвота это часто встречающаяся на догоспитальном этапе проблема, которая выглядит серьезнее чем про нее думают, и с которой не так просто бороться. Кроме очевидных моментов вроде комфорта пациента и бригады, поддержании чистоты рабочего пространства в амбулансе (все время что мы отмываем мы не едем), тошнота и рвота напрямую угрожают дыхательным путям пациента и занимают наши приоритеты при обследовании. В тех случаях, когда рвота напрямую не связана с физиологическим состоянием пациента (травма головы или отравление), мы почти ничем не можем облегчить состояние пациента. Фармакология против рвоты, которая у нас есть (метоклопрамид/прамин), имеет кучу противопоказаний и ограничена в применении, а контролировать плавность поездки мы просто не можем, учитывая архитектуру улиц в Израиле и насыщенность движения. Остается только стараться ровнее держать пакет для сбора жидких выделений, который тоже скачет перед лицом пациента и усиливает тошноту у всех, кто участвует в процессе.

Поэтому обзор двух работ, на который я случайно наткнулся, настолько интересный. 200 пациентов нескольких приемных покоев участвовали в двух двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях, которые проверяли, насколько эффективно вдыхаемые пары изопропилового спирта подавляют чувство тошноты и рвоту. Оказалось, что это действие очень эффективно, и в большинстве случаев легкой и средней тошноты и рвоты в течении получаса снижает выраженность симптомов с 50 из 100 до 20, в сравнении с оральными противорвотными таблетками, которые снизили ощущения только до 40. И самое интересное, что источником газов выступала не специально подготовленная жидкость, а простые стерильные алкогольные салфетки, которые по доступности, стоимости и простоте применения превосходят любое лекарство.

Я честно скажу, что не лез в фармакодинамику процесса, так что понятия не имею, каким образом молекулы изопропилового спирта воздействуют на дофаминовые и серотониновые рецепторы. Могу только сказать, что результаты обнадеживающие, это скорее всего не плацебо эффект, и в некоторых агентствах догоспитальной медицины в США использование спиртовых салфеток при рвоте является частью рабочих протоколов. Сложно переоценить, насколько это сможет облегчить ощущения пациентов и работу бригад в амбулансах и в особенности в воздушных бригадах.

В Израиле как обычно все не просто, и подобные новые открытия в медицине иногда натыкаются на особенности местного менталитета, несмотря на наличие хороших результатов и доказательств. Достаточно сказать, что до сих пор очень малое количество парамедиков применяет в своей практике модифицированный маневр Вальсальвы, считая его глупо выглядящим и сложным для выполнения, несмотря на его эффективность и публикации в Ланцете. Так что я точно не буду первым русскоязычным стажером на скорой, который предложить занюхивать тошноту спиртовыми салфетками или делать это самому, мне еще надо как-то закончить эту практику.

Как обычно, все наши публикации не являются медицинскими рекомендациями, и мы ни в коем случае не предлагаем никому что-то как-то пробовать. Всегда действуйте в соответствии с рекомендациями вашего локального медицинского агентства и Минздрава.

P.S. Ну и мне очень интересно, как в подобных исследованиях приходят к постановке вопроса, вот прямо очень.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6189884/#:~:text=Two%20trials%20with%20about%20200,versus%2040%20with%20oral%20ondansetron.