Как говорил один мой ментор, выживаемость пациента обратно противоположное его вкладу в общество

Уроки пандемии COVID-19.

Многоуважаемые авторы этой работы, опубликованной в престижном The Annals of Internal Medicine 👌делают выводы из произошедшего и допускают, что ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) чересчур поспешила с провозглашением окончания эпидемии🍾.

Да, массовая иммунизация, маски, прививки и Paxlovid💊 позволили предотвратить множество страданий и смертей😔, но вирус продолжает оставаться с нами и продолжает мутировать👻. При этом степень доверия к правительству и к указаниям Минздрава серьезно пошатнулась🤷🏻‍♂️.

В последние недели количество заболевших в Израиле стремительно растёт😒. Спросите у любого врача или медсестры в приемном покое. Вчера у нас было 5 таких пациентов. Одну женщину 85-ти лет госпитализировали. Остальные были помоложе и ещё нормально справлялись. Отправили домой. Но Минздрав пока не предпринимает никаких действий.

Т.к. память у людей короткая, то позвольте напомнить☝️:
- если у вас насморк или кашель, проявите заботу🤗 об окружающих и в общественных местах и транспорте носите маску.

- если вы не хотите заразиться, то носите N95. Если не хотите заразить других, то обычной трёхслойной маски достаточно.

- через пару месяцев, ближе к зиме, появятся прививки от гриппа. Воспользуйтесь этой возможностью.

- можно прикупить масок и наборов для проверок на антиген, пока они ещё не взлетели в цене. У них достаточный срок годности и на ещё две волны хватит😏.

- прилагаем линк на страничку Минздрава на русском языке посвященной коронавирусу с дополнительной информацией:
https://corona.health.gov.il/ru/confirmed-cases-and-patients/

Кажется, в этом холодильнике собрались очень умные продукты 😊

Иногда встречаем такое, когда диабет зашкаливает, а советов врачей не слушают, то так и получается 😒🤷🏻‍♂️.
Именно так и выглядит гангрена.

Бабушка 78 лет, то что у нас называется сиуди, то есть требующая постоянного ухода но без деменции (по словам соседей), в самом дальнем конце пригородов на втором этаже старого дома. Позвонила в скорую, выдала непонятную историю, вызов пошел на подозрение на инсульт и поехала линейная бригада. Агитативная, говорит только на русском, но все же линейщики сумели понять основные жалобы на трудности с дыханием и боли в груди. Бабушка не кооперировала, срывала с себя кислородную маску, выкинула таблетку аспирина которую ей пытались дать и через пару минут свалилась без пульса. Линейщики успели провести базовую реанимацию (AED не рекомендовал шок) в течении 3 минут, и бабушка вернулась в сознание.

Когда мы зашли, бабушка лежит на полу, с кислородной маской-неребризером, в сознании но очень спутанном, на вопросы не отвечает, дыхательные пути свободные, с трудом дышит на 30+ вдохах в минуту, очень бледная с синюшным оттенком (не сказал бы что центральный цианоз, просто по всей поверхности лица). По измерениям сатурация 85% с кислородом на 15 литрах в минуту, аускультация чистая, синусовая тахикардия примерно 110 ударов в минуту, на ЭКГ RBBB, давление примерно 100 систолическое MAP 80, глюкоза 300 мг/дл, никакой доступной прошлой медицинской истории.

Я на адресе с напарником-водителем, линейная бригада это девушка-медик и две девочки подростка волонтеры (не спрашивайте), и еще соседка, которая случайно врач-анестезиолог, но на 8 месяце беременности. Состав персонала плюс удаление от госпиталя плюс тяжелый спуск по лестничной площадке, возможный только сидя, подтолкнули меня к решению сначала спустить, и только потом седатировать и интубировать (в попытке поправить оксигенацию/вентиляцию). Уже на этом этапе наш дифференциальный диагноз был достаточно узким, и мы подозревали что он приводит к тяжелому кардиогенному шоку. Я понимал, что скорее всего пациентка не выдержит долгого спуска (узкая лестница, только я и напарник на кресле), так что просто прикрутили к ней отделение телеметрии, увеличили кислород в маске до 25 литров в минуту (без особого изменения сатурации), смогли спустить ее за три минуты, но все равно как только дошли до входа, пациентка потеряла сознание и вместе с ним центральный пульс.

Уложили, вытащили из-под нее кресло, при осмотре каротидный пульс не прощупывается (избыток веса так что шеи считайте что нет, до феморальной артерии мне не добраться а напарник слишком новый на работе чтобы на него полагаться в таких вопросах), на мониторе синус брадикардия 20 ударов в минуту (другими словами PEA), так что начали реанимацию, и через пять минут пульс снова вернулся, ритм поднялся до 120 в минуту синусовая тахикардия, сатурация все так же 80%. Решил что работать на входе в дом на жаре в неидеальных условиях не стоит, до амбуланса оставалось 30 метров, пульс у нас есть, так что подняли пациентку на каталку, занесли в амбуланс и там уже седатировали и интубировали. На седацию отреагировала хорошо, несмотря на избыток веса анатомия не сложная (Маллампати между 2 и 3), открытие рта не сказать чтобы радостное, первая попытка с обычным ларингоскопом обеспечила видимость дыхательных путей, но труба закрыла все поле зрения. Я до сих пор уверен, что поставил интубационную трубу на место, но первая капнография была 17 mmhg (количество углекислого газа в выдохе, в целом нормальные показания считаются от 30 и выше, если ниже возможно труба в желудке), сатурация без изменений, аускультация непонятная, грудная клетка наполняется вместе с животом (избыток веса?), а учитывая что я не видел напрямую как труба зашла, были обоснованные сомнения что она на месте, так что вытащил трубу. Вторая попытка с направляющей Бужи, видел напрямую как направляющая заходит за голосовые связки, по направляющей завел трубу, не было сомнений по поводу того что она на месте.

После второй интубации капнография по форме нормальная но значение опустилось даже до 10-15 mmhg, сатурация дергается между 70% и 90%, давление крови опустилось до критических значений в 70-90 mmhg систолического. Во время эвакуации за 10 минут до госпиталя показатели упали: капно опустилось до 7 mmhg, сатурация до 60%, не смог нащупать пульс на каротидной артерии (или добраться до феморальной артерии, я же один сзади с седатированной пациенткой во время поездки которую надо продышивать), так что одной рукой продышивая мешок Амбу второй подключил Лукас (благо догадались нижнюю секцию подложить заранее) и начал ее прокачивать прибором для автоматической СЛР. Пациентка не сказать чтобы на 100% подходила для автоматической реанимации (подумайте об этом когда видите на весах 90+ кг), но в течении нескольких минут я смог вернуть показатели сатурации и капнографии на прежние значения, так что в шоковую комнату завези ее без работающего Лукаса и с пульсом.

Принимающий доктор, видя значения капнографии, с помощью видеоларингоскопа подтвердил положения интубационной трубы (на месте), увидел что показатели без изменений, сделал анализ венозной крови (на фотографии), провел УЗИ сердца и сказал что тут возможен только один диагноз. Пациентка пролежала в шоковой комнате еще полчаса, после чего снова началась брадикардия, и учитывая социальный статус пациентки, отсутствие семьи, а так же учитывая нестабильность ситуации, было решено не продолжать реанимацию, и через несколько минут констатировали смерть.

Итак, что же за диагноз мы тут обсуждаем?

P.S.  В рабочем чатике часть парамедиков сразу обвинила меня в смерти пациентки потому что не сделал сразу на адресе интубацию на десатурацию и центральный цианоз, а что вы думаете?