❤️ #EMH_Лайф

Покажите детям.
Этим можно спасти жизнь!

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Кардиология

Истинный кардиогенный шок при ОИМ: патогенез.

✅ При остром инфаркте миокарда причиной истинного кардиогенного шока является обширный некроз миокарда

🔍 Патогенетическое обоснование

Критический объем повреждения:
- >40% массы миокарда ЛЖ
- Некроз + область оглушенного миокарда
- Снижение фракции выброса <30%

Гемодинамические критерии:
- САД <90 мм рт.ст. (>30 мин)
- Сердечный индекс <2.2 л/мин/м²
- Давление заклинивания >15 мм рт.ст.

📋 Дифференциальная диагностика

Обширный некроз миокарда (истинная причина):
- Трансмуральное поражение
- Снижение сократимости
- Нарушение насосной функции

Постинфарктный перикардит:
- Боль при дыхании
- Шум трения перикарда
- Не вызывает шок

Нарушения ритма:
- Могут усугублять шок
- Не являются первичной причиной

АВ-блокада:
- Ухудшает гемодинамику
- Вторичный фактор

🩺 Клиническая картина

Периферические признаки:
- Холодные кожные покровы
- Акроцианоз
- Олигурия (<20 мл/ч)
- Нарушение сознания

Кардиальные симптомы:
- Тахикардия/брадикардия
- Набухание шейных вен
- Влажные хрипы в легких

💉 Неотложная терапия

Инотропная поддержка:
- Добутамин 2-20 мкг/кг/мин
- Норадреналин 0.1-0.5 мкг/кг/мин

Механическая поддержка:
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- Импелла
- ЭКМО

⚠️ Прогноз
- Госпитальная летальность: 50-80%
- Основные причины смерти:
- Рефрактерная гипотензия
- Полиорганная недостаточность
- Фибрилляция желудочков

❓ Вопрос:
Почему даже при успешной реваскуляризации летальность при кардиогенном шоке остается высокой?
📌 Ответ: Формируется порочный круг "ишемия-дисфункция-ишемия", запускаются системные воспалительные реакции и апоптоз кардиомиоцитов.

📜 Исторический факт:
Понятие "кардиогенный шок" ввел в 1940-х годах американский кардиолог Артур Мастер. До эпохи тромболизиса летальность достигала 95%. Первые успехи в лечении связаны с внедрением внутриаортальной баллонной контрпульсации в 1960-х.

📚 Источники:
- Рекомендации ESC по ОКС
- "Кардиология" (Беленков)
- Circulation Journal, 2023

❤️ #EMH_Кардиология

Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина его превышает 0,11 с, т.е. составляет по меньшей мере 0,12 с.

Комплекс QRS в отведении V1 расщеплен и имеет М-образную форму. В отведениях V1 и V2 появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T, в то время как ЭКГ в отведениях V5 и V6 обычно имеет нормальный вид.

В I отведении зубец R обычно маленький, в то время как зубец S, наоборот, глубокий, уширен и деформирован.

Правый тип ЭКГ.

Полная блокада ПНПГ наблюдается при ИБС, миокардите или гипертрофии ПЖ.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Доброй смены!

❤️ #EMH_Кардиология

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS не расширен, но в отведении V1 имеет М-образную конфигурацию.

Если в отведении V1 регистрируется маленький зубец R, а также R’, то говорят о неполной блокаде ПНГПГ. У детей и подростков такая ЭКГ может быть проявлением физиологических особенностей.

Если при неполной блокаде ПНПГ в отведении V1 появляется зубец R', следует заподозрить гипертрофию ПЖ.

Комплекс QRS нe уширен (<0,11 с).
Комплекс ORS в отведении V1 расщеплён.

rSr’ (вариант I): в основном у лиц без сердечной патологии.

rsR’ (вариант II): гипертрофия ПЖ.

❤️ #EMH_Токсикология

Отравления: общие положения.

❤️ #EMH_Эндокринология

Инсулин: ключевой регулятор метаболизма.

📋 Биосинтез и секреция

β-клетки поджелудочной железы (островки Лангерганса):
- Препроинсулин → проинсулин → инсулин + C-пептид
- Секреция: 0.5-1 Ед/час базальная + 3-5 Ед/час при питании
- Период полураспада: 3-5 минут

🔍 Механизм действия

Связывание с рецептором:
- Активация тирозинкиназного каскада
- Транслокация GLUT-4 в мембрану
- Усиление захвата глюкозы клетками

Метаболические эффекты:
- ▶️ Утилизация глюкозы (мышцы, жировая ткань)
- ▶️ Гликогенез (печень, мышцы)
- ▶️ Липогенез
- ▶️ Синтез белка

📊 Регуляция секреции

Стимуляторы:
- Глюкоза (>5.5 ммоль/л)
- Аминокислоты (лейцин, аргинин)
- Инкретины (ГПП-1)

Ингибиторы:
- Адреналин
- Соматостатин
- Кетоновые тела

⚠️ Патофизиология

Сахарный диабет 1 типа:
- Аутоиммунное разрушение β-клеток
- Абсолютный дефицит инсулина
- Лечение: пожизненная инсулинотерапия

Сахарный диабет 2 типа:
- Инсулинорезистентность + относительный дефицит
- Дисфункция β-клеток
- Лечение: сенситайзеры, стимуляторы секреции, инсулин

❓ Вопрос:
Почему мозг не требует инсулина для усвоения глюкозы?
📌 Ответ: Нейроны экспрессируют инсулин-независимые транспортеры GLUT-1 и GLUT-3, обеспечивающие конститутивный захват глюкозы.

📜 Исторический факт:
Инсулин открыли в 1921 году Бантинг и Бест под руководством Маклеода. Первый пациент — 14-летний Леонард Томпсон — спасен в 1922 году. Нобелевская премия 1923 года разделена между Бантингом и Маклеодом.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Каждые новые сутки —
Как-будто новая сессия.
Это лучшая в мире работа,
Лучшая в мире профессия! 🚑🚨

❤️ #EMH_Реанимация

Причины остановки кровообращения.

❤️ #EMH_Анатомия

Сердце с аортой.

📋 Топография сердца

Положение:
- Средостение, между 2-5 ребрами
- 2/3 слева от срединной линии
- Основание — сверху, верхушка — влево-вниз

Ориентиры:
- Верхняя граница: 3 ребро
- Правая граница: 1 см правее грудины
- Левая граница: по среднеключичной линии

🔍 Строение сердца

Камеры:
- Правое предсердие (синус полых вен)
- Правый желудочек (треугольной формы)
- Левое предсердие (наиболее задняя камера)
- Левый желудочек (конусовидный, толщина 10-15 мм)

Клапаны:
- Трикуспидальный (3 створки)
- Пульмональный (3 полулунные)
- Митральный (2 створки)
- Аортальный (3 полулунные)

🩺 Проводящая система

Структуры:
- СА-узел (синоатриальный, устье полых вен)
- АВ-узел (атриовентрикулярный, межпредсердная перегородка)
- Пучок Гиса + ножки + волокна Пуркинье

Функция:
- СА-узел: 60-80 импульсов/мин
- АВ-узел: задержка проведения 0.1 с

💓 Кровоснабжение

Венечные артерии (от восходящей аорты):
- Правая ВА: СА-узел, АВ-узел, задняя стенка
- Левая ВА: передняя межжелудочковая, огибающая

Венозный отток:
- Венечный синус → правое предсердие
- Тебезиевы вены

🏗️ Аорта: отделы и ветви

Восходящая аорта (5-6 см):
- Венечные артерии (правая, левая)

Дуга аорты (4-5 см):
- Плечеголовной ствол
- Левая общая сонная
- Левая подключичная

Нисходящая аорта:
- Грудной отдел: межреберные, бронхиальные
- Брюшной отдел: чревный ствол, брыжеечные, почечные

⚠️ Клиническое значение

Аускультативные точки:
- Аортальный — 2 межреберье справа
- Пульмональный — 2 межреберье слева
- Трикуспидальный — мечевидный отросток
- Митральный — верхушка сердца

❓ Вопрос:
Почему левый желудочек имеет наибольшую толщину стенки?
📌 Ответ: Он преодолевает системное сосудистое сопротивление (послеload), в 5-7 раз превышающее легочное.

📜 Исторический факт:
Первое точное описание сердца и аорты дал Клавдий Гален (II век н.э.), но считал печень центральным органом кровообращения. Уильям Гарвей в 1628 году открыл круги кровообращения.

❤️ #EMH_Анатомия

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Кардиология

Расслоение аорты.

Диссекция аорты характеризуется разрывом интимы и медиального слоя стенки аорты, с проникновением крови подинтимально и формированием ложного просвета (канала).

📌 Ключевые особенности и факторы риска

* 🧩 Механизм: Повреждение интимы может быть как первичным, так и вторичным в результате кровоизлияния в медиальный слой.
* 📍 Локализация: Диссекция может произойти в любом месте аорты и распространяться как проксимально, так и дистально в другие артерии.
* 👥 Группы риска: Особенно подвержены риску пациенты африканского происхождения, мужчины, пожилые пациенты и пациенты с гипертонией.
* 📅 Возраст: Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 65 лет в общей популяции, для пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани - от 20 до 40 лет (например, синдром Марфана, синдром Элерса – Данлоса).
* 🩺 Главный фактор: Артериальная гипертензия является важным фактором риска.

🦠 Патофизиологическая последовательность

Расслоения аорты включает:

1. Воспаление стенки аорты
2. Апоптоз клеток гладких мышц сосудов
3. Дегенерация медии аорты
4. Разрушение эластина
5. Расслоение сосуда

*Область диссекции может сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном участке, поддерживая системный кровоток.*

💢 Клиническая картина и диагностика

* 🎯 Главный симптом: Для клинической картины характерна резкая внезапная боль в грудной клетки или спине.
* ⚠️ Осложнения: Осложнениями диссекции может быть аортальная регургитация и нарушение кровообращения в ветвях аорты.
* 🔍 Диагностика: Диагностируется диссекция с помощью визуализирующих методов (например, ЧП-ЭхоКГ, ЭхоКГ, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная аортография).

💊 Лечение и тактика ведения

* Базовая терапия: Лечение всегда включает строгий контроль артериального давления и серийную визуализацию для мониторинга прогрессирования диссекции.
* 🔪 Хирургическое лечение: Хирургическое восстановление аорты, включающее удаление аневризмы и протезирование аорты, необходимо у пациентов с диссекцией восходящего отдела аорты и в некоторых случаях с диссекцией нисходящего отдела аорты.
* 🩹 Эндоваскулярное лечение: Эндоваскулярные стент-графты являются вариантом для некоторых нисходящих расслоений, используемых у определенных пациентов, особенно когда расслоение затрагивает нисходящий отдел грудной аорты.

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

25 фактов о МРТ.

❤️ #EMH_Лайф

Российский педиатр высказался против идеологии «облизывания» населения лозунгами «пациент всегда прав».

В середине сентября 2023 года Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко призвал врачей выстраивать с пациентами доверительные отношения, а также проявлять больше уважения к больным и «учитывать их мнение». А ранее в Чувашии был создан проект для жалоб на врачей «Пациент всегда прав».

Врач детской бригады скорой помощи г. Санкт-Петербург — специально для «Медицинской России»:

Познакомился с проектом «Пациент всегда прав», а также с обращением Министра здравоохранения на тему вовлечения пациентов для безопасного оказания медицинской помощи, суть которого также на 100% направлена на «облизывание» пациентов.

Конечно, мотив замечательный — комфорт пациента. Но почему он должен обеспечиваться не организаторами здравоохранения, а сверхусилиями рядовых медработников? Такой вариант развития меня абсолютно не устраивает.

«Пациент всегда прав»? Что если я скажу, что это не так?

— Пациент НЕ ПРАВ, когда применяет физическое и моральное насилие в отношении медработников. Все мы постоянно видим сообщения о нападениях и даже убийствах медработников во время исполнения своих обязанностей.

— Пациент НЕ ПРАВ, когда вызывает СМП на дом из-за лени. Все мы сталкивались с вызовами, когда пациент мог бы самостоятельно дойти до поликлиники, но не сделал этого из-за лени и нежелания сидеть в очереди.

— Пациент НЕ ПРАВ, когда «забивает» на своё здоровье, поздно обращается за медпомощью, ведёт нездоровый образ жизни, а потом перекладывает ответственность на врача. Все мы знаем хотя бы одного пациента, который не принимал рекомендованную терапию, а потом «обострился» и заявил, что им «никто не занимался и не лечил».

— Пациент НЕ ПРАВ, когда пишет необоснованные жалобы, например, из-за того, что перегруженный врач не принял его после окончания рабочего дня. Все мы знаем больных, которые чуть ли не с ноги открывают дверь и пытаются жалобами стимулировать врача.

— Пациент НЕ ПРАВ, когда называет врачей «убийцами» и занимается пациентским экстремизмом. Все мы слышали, как о некоторых стационарах в народе говорят «оттуда не возвращаются...». И это настолько засело в головах пациентов, что так говорят даже те, кто лично не сталкивался с учреждением. С каким настроем пациент поедет в больницу, где «работают врачи-убийцы»?

А в очереди к терапевту можно услышать: «Ты к этой молодой докторше не ходи, она только химией лечит! Лучше, вон, к моей знакомой знахарке сходи, она тебя без лекарств на ноги поставит!»

— Пациент НЕ ПРАВ, когда относится к медработникам так, словно ему все должны: анализы, исследования, консультация по любому запросу. У всех нас был пациент, который требовал МРТ головы с контрастом, потому что в интернете вычитал, что это необходимая процедура. Только колоноскопию почему-то никто не просит без повода.

— Пациент НЕ ПРАВ, когда занимается самолечением через интернет, а потом обвиняет врачей, что оно не помогает. У всех нас был пациент, который «залечился» заговорами и примочками.

— Пациент НЕ ПРАВ, когда говорит медработникам: «А чего такой недовольный? Знал, куда идёшь!».

— Пациент НЕ ПРАВ, когда тычет «скорой» из одного человека: «Никого я искать не буду, вы обязаны сами нести моего 150-килограмового папу на носилках. Это мой родной и любимый папа, поэтому сами ищите для него людей, кто понесёт.»

И вообще фраза «Пациент всегда прав» очень похожа на «Клиент всегда прав», не находите закономерности? И уже неоднократно поднималась тема оказания «УСЛУГ», а не «помощи» людям.

Глядя на этот проект, понимаю: медработники — это дряхлая, худая и больная дойная корова. Вместо того, чтобы откормить ее, обеспечить нормальную жизнь и достойный уход, мы ещё больше доем и ругаем: «Какого чёрта ты стала давать меньше молока?!». А одновременно с этим, развязываем руки тем, кто эту самую корову эксплуатирует.