💊 متفورمین: داروی پایه و اسطوره‌ای کنترل دیابت نوع ۲

متفورمین از خانواده بی‌گوانیدها است و اولین خط درمان و سنگ بنای مدیریت دیابت نوع ۲ محسوب می‌شود. این دارو فراتر از کاهش قند خون، اثرات متابولیک قلبی-عروقی مفیدی دارد.

---

🧬 مکانیسم عمل تخصصی: سه محور اصلی



۱. مهار تولید گلوکز کبدی (Hepatic Gluconeogenesis) 🏭
- متفورمین با فعال کردن یک آنزیم کلیدی به نام AMPK در سلول‌های کبدی، فرآیند تولید قند جدید در کبد را مهار می‌کند.
- این مکانیسم دلیل اصلی اثربخشی متفورمین در کاهش قند خون ناشتا است.

۲. افزایش حساسیت بافت‌های محیطی به انسولین 🏃‍♂️
- متفورمین جذب و مصرف گلوکز را در عضلات افزایش می‌دهد.
- این کار نیاز به ترشح انسولین بالا را کاهش می‌دهد و به کاهش وزن و بهبود پروفایل لیپیدی کمک می‌کند.

۳. کاهش جذب گلوکز از روده و اثر بر میکروبیوم 🦠
- متفورمین جذب گلوکز از روده کوچک را کمی کند می‌کند.
- همچنین، ترکیب میکروبیوم روده را تغییر می‌دهد که این خود ممکن است بخشی از مکانیسم اثر ضد دیابتی و ضدالتهابی دارو باشد.

---
📈 فواید بالینی فراتر از کنترل گلیسمی
متفورمین یک داروی تنها کاهنده قند نیست. مزایای ثابت شده آن عبارتند از:

- کاهش وزن خفیف یا ثابت نگه داشتن وزن (برخلاف بسیاری از داروهای دیابت که باعث افزایش وزن می‌شوند). ⚖️
- پیشگیری از حوادث قلبی-عروقی در بیماران دیابتی (اثر محافظتی قلبی). ❤️
- عارضه هیپوگلیسمی (قند خون پایین) نادر است (مگر در موارد مصرف بی‌رویه، نارسایی کلیوی شدید یا مصرف همزمان با الکل). ✅
- ارزان و در دسترس است. 💰


⚠️ عوارض جانبی، منع‌مصرف‌ها و احتیاط‌های جدی

۱. عوارض شایع (معمولاً گذرا و وابسته به دوز):
- عوارض گوارشی: درد شکم، اسهال، تهوع، طعم فلزی در دهان (در ۲۰-۳۰% بیماران). ✅ *راه مدیریت:* شروع با دوز کم، افزایش تدریجی، مصرف همراه با غذا، استفاده از فرم آهسته‌رها.

۲. منع‌مصرف مطلق و احتیاط‌های حیاتی:
- نارسایی کلیوی پیشرفته: منع مصرف در eGFR < 30 mL/min.
- اسیدوز متابولیک یا استعداد به آن: منع مصرف مطلق. اسیدوز لاکتیک مرتبط با متفورمین نادر اما کشنده است.
- بیماری حاد شدید: مانند نارسایی قلبی ناپایدار، عفونت شدید، دهیدراتاسیون، بیماری کبدی پیشرفته. در این شرایط باید دارو موقتاً قطع شود.
- قبل از اقدامات تشخیصی با ماده حاجب یددار: به دلیل خطر آسیب کلیوی حاد و اسیدوز لاکتیک، باید متفورمین را قبل از تزریق قطع و تا اطمینان از عملکرد طبیعی کلیه (معمولاً ۴۸ ساعت بعد) مجدد شروع نکرد.

۳. کمبود ویتامین B12: 🔴
- مصرف طولانی‌مدت متفورمین می‌تواند جذب ویتامین B12 را مختل کند و منجر به کمبود آن شود.
- توصیه: پایش سطح ویتامین B12 هر ۲-۳ سال یکبار در بیماران تحت درمان طولانی‌مدت.

☀️ کمبود ویتامین D در اطفال: از پیشگیری تا عوارض استخوانی

کمبود ویتامین D در کودکان یک مشکل جهانی و بسیار شایع است که نه‌تنها بر سلامت استخوان‌ها، بلکه بر سیستم ایمنی و رشد کلی کودک تأثیر می‌گذارد. در ادامه، این موضوع را به‌صورت تخصصی و ساختاریافته بررسی می‌کنیم.

---

🧬 فیزیولوژی و نقش ویتامین D در بدن کودک
ویتامین D یک هورمون استروئیدی است که پس از فعال‌سازی در کلیه، به شکل کلسیتریول (۱،۲۵-دی‌هیدروکسی ویتامین D) در می‌آید و نقش‌های حیاتی زیر را ایفا می‌کند:

- جذب کلسیم از روده: تنها با حضور ویتامین D کافی، کلسیم از روده جذب می‌شود.
- معدنی‌سازی استخوان: باعث رسوب کلسیم و فسفر در ماتریکس استخوان می‌شود.
- تنظیم سیستم ایمنی: در مبارزه با عفونت‌ها و کاهش التهاب نقش دارد.
- رشد سلولی: در تکامل و تمایز سلول‌های مختلف مؤثر است.

---

📊 سطوح ویتامین D و طبقه‌بندی شدت کمبود
بر اساس معیارهای آکادمی اطفال آمریکا (AAP) و انجمن غدد درون‌ریز (Endocrine Society)، سطح ۲۵-هیدروکسی ویتامین D (شکل ذخیره‌ای ویتامین D) در سرم به این صورت طبقه‌بندی می‌شود:

🟥 سطح < ۱۲ ng/mL: کمبود شدید
- خطر راشیتیسم فعال
- ALP بالا، کلسیم و فسفر پایین
- علائم بالینی واضح

🟧 سطح ۱۲-۲۰ ng/mL: کمبود خفیف تا متوسط (ناکافی)
- افزایش PTH (هیپرپاراتیروئیدی ثانویه)
- تحلیل استخوان خاموش
- ممکن است بدون علامت باشد

🟩 سطح ۲۰-۵۰ ng/mL: کافی (محدوده مطلوب)
- جذب بهینه کلسیم
- PTH طبیعی
- سطح بالای ۳۰ ng/mL ایده‌ال است

🟦 سطح > ۵۰ ng/mL: سمیت (مسمومیت)
- فقط با دوزهای بسیار بالای مکمل
- خطر هیپرکلسمی
- بسیار نادر

👶🏻 چرا کودکان مستعد کمبود هستند؟

۱. نوزادان و شیرخواران:
- ذخایر محدود: نوزادان ذخایر ویتامین D محدودی از مادر دریافت می‌کنند. اگر مادر در بارداری کمبود داشته باشد، نوزاد با ذخایر کمتر متولد می‌شود. 🤰
- شیر مادر: شیر مادر مقدار بسیار کمی ویتامین D دارد (حدود ۲۵ واحد در لیتر) که برای تأمین نیاز نوزاد کافی نیست.
- عدم دریافت مکمل: فراموشی یا عدم تجویز قطره ویتامین D.
- پوشاندن کامل بدن: در فرهنگ‌هایی که نوزادان کاملاً پوشانده می‌شوند و در معرض نور خورشید قرار نمی‌گیرند. 🧣

۲. کودکان نوپا و بزرگتر:
- مصرف ناکافی لبنیات: کودکان با رژیم‌های فاقد شیر و لبنیات غنی‌شده با ویتامین D.
- زندگی آپارتمانی و استفاده از کرم ضدآفتاب: ماندن در خانه و استفاده مداوم از کرم‌های ضدآفتاب (که مانع تولید ویتامین D در پوست می‌شوند) از عوامل اصلی کمبود هستند. ☀️🚫
- چاقی: ویتامین D در بافت چربی به دام می‌افتد و کمتر در دسترس قرار می‌گیرد. ⚖️

---

⚠️ تظاهرات بالینی و عوارض
علائم کمبود بسته به سن کودک و شدت کمبود متفاوت است.

🦴 در شیرخواران و کودکان کوچکتر (راشیتیسم)
- علامت اولیه و شایع: تعریق زیاد سر (به‌ویژه هنگام شیر خوردن یا در شب).
- تأخیر در بسته شدن فونتانل قدامی (ملاج): نرمی استخوان جمجمه (کرانیوتابس).
- درد و حساسیت استخوانی: کودک بی‌قرار است و از جا به جا شدن یا لمس شدن اندام‌ها ناراحت می‌شود. 😢
- تغییرات اسکلتی:
- تسبیح راشیتیک: برجستگی در محل اتصال دنده‌ها به غضروف (شبیه تسبیح). 📿
- شیار هاریسون: فرورفتگی عرضی در قفسه سینه.
- پاهای پرانتزی (Genu Varum) یا ضربدری (Genu Valgum).
- تأخیر در نشستن و راه رفتن: به دلیل ضعف عضلانی. 🚶‍♂️
- هیپوکلسمی حاد (در موارد شدید): می‌تواند منجر به تشنج یا تتانی (اسپاسم عضلانی) شود. ⚡

👧🏼 در کودکان بزرگتر و نوجوانان (استئومالاسی)
- درد استخوانی منتشر: به‌ویژه در پاها، لگن و کمر. 🤕
- ضعف عضلانی پروگزیمال: مشکل در بالا رفتن از پله‌ها یا بلند شدن از حالت چمباتمه. 🪑
- دردهای رشد: ممکن است با دردهای رشدی اشتباه گرفته شود.

---

🩺 تشخیص
تشخیص بر اساس شرح حال دقیق + معاینه + آزمایش است.

1. آزمایش تأییدی: اندازه‌گیری سطح ۲۵-هیدروکسی ویتامین D در سرم.
2. یافته‌های آزمایشگاهی مرتبط:
- کلسیم: ممکن است پایین باشد (هیپوکلسمی).
- فسفر: معمولاً پایین است.
- آلکالین فسفاتاز (ALP): معمولاً به شدت بالا است (نشانه فعالیت استئوبلاست‌ها برای جبران).
- PTH (هورمون پاراتیروئید): بالا (هیپرپاراتیروئیدی ثانویه).
3. رادیولوژی (در راشیتیسم):
- بهترین محل برای بررسی: مچ دست.
- یافته‌ها: پهن و فنجانی شدن انتهای متافیز، نامنظم شدن صفحه رشد، کاهش تراکم استخوان.

---

💊 درمان
۱. درمان کمبود اثبات‌شده (با دوزهای درمانی):
- دوره حمله (Loading Phase):
- برای شیرخواران (< ۱ سال): ۲۰۰۰ واحد در روز به مدت ۶-۱۲ هفته.
- برای کودکان بالای ۱ سال: ۳۰۰۰-۶۰۰۰ واحد در روز به مدت ۸-۱۲ هفته.
👇👇👇

- (روش دیگر: دوز بالای هفتگی ۵۰,۰۰۰ واحد برای ۶-۸ هفته در کودکان بزرگتر).
- دوره نگهدارنده (Maintenance):
- پس از نرمال شدن سطح ویتامین D (معمولاً > ۳۰ ng/mL)، دوز روزانه پیشگیرانه تجویز می‌شود.
- همراه با درمان، باید مکمل کلسیم (حدود ۳۰-۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز عنصر کلسیم) برای ۲-۴ هفته اول داده شود تا استخوان بتواند سریع‌تر معدنی شود.

۲. پیشگیری (دوزهای پیشگیرانه):
- نوزادان و شیرخواران (از بدو تولد تا ۱ سالگی): ۴۰۰ واحد در روز (مصرف قطره ویتامین D از چند روزگی شروع شود).
- کودکان بالای ۱ سال و نوجوانان: ۶۰۰ واحد در روز.
- گروه‌های پرخطر: نوجوانان چاق، کودکان با بیماری‌های سوء‌جذب یا مصرف داروهای ضدتشنج ممکن است به دوزهای بالاتری (تا ۱۰۰۰-۲۰۰۰ واحد در روز) نیاز داشته باشند.

---
- پیشگیری، کلید اصلی است. تجویز قطره ویتامین D از بدو تولد باید جزء مراقبت‌های روتین هر نوزادی باشد.
- به مادران باردار توجه ویژه کنید. کمبود ویتامین D در مادر، شایع‌ترین علت کمبود شدید در نوزادان است. مادران باید در طول بارداری مکمل دریافت کنند.
- کمبود ویتامین D در کودکان بزرگتر می‌تواند بدون علامت باشد. به فاکتورهای خطر (چاقی، رژیم غذایی نامناسب) توجه کنید.
- درمان راشیتیسم با ویتامین D، یک شاهد زنده از تأثیر شگفت‌انگیز یک ویتامین بر سلامت استخوان‌هاست. با درمان مناسب، تغییرات استخوانی می‌توانند به طور کامل بهبود یابند.

🌀اندیکاسیون های تزریق واکسن هپاتیت B

١- همودیالیز شونده ها
٢- کارکنان بخش دیالیز
۳_و IV Drug user
۴- دریافت کنندگان فاکتورهای انعقادی یا خون (هموفیلی، تالاسمی)
۵- زندگی در سرای سالمندان
۶- زندگی در مناطق آندمیک
۷- تماس جنسی با فرد + HBs Ag 

۸_هوموسکچوالها یا  multi- partner

۹_هم خانه های بیمار +HBSAg
۱۰-تمام افراد < yr۱۸در کشورهای با شیوع هپاتیت بالای ۲٪
۱۱- بیماران کبدی مزمن
وDM < 60yr -۱۲
و CKD -۱۳
۱۴- مبتلایان به HIV

نکته: بارداری و شیردهی کنتراندیکاسیون واکسن نیست.
💢 @medipoints

💊 گلی کلازید: داروی کلاسیک و مؤثر در کنترل دیابت نوع ۲

گلی‌کلازید یک داروی خوراکی پایین‌آورنده قند خون از دسته سولفونیل‌اوره نسل دوم است. این دارو یکی از پرمصرف‌ترین و مؤثرترین داروهای دیابت در جهان محسوب می‌شود و در لیست داروهای ضروری سازمان بهداشت جهانی قرار دارد.

---

🧬 مکانیسم اثر تخصصی: تحریک هدفمند انسولین

گلی‌کلازید با اتصال به گیرنده‌های سولفونیل‌اوره (SUR1) روی سطح سلول‌های بتای پانکراس، زنجیره‌ای از رویدادها را آغاز می‌کند:

اتصال به گیرنده SUR1 روی سلول بتای پانکراس → بسته شدن کانال‌های پتاسیم وابسته به ATP → دپولاریزاسیون غشای سلول → ورود کلسیم به داخل سلول → تحریک ترشح انسولین از وزیکول‌های ذخیره → کاهش قند خون

🔬 ویژگی منحصربه‌فرد گلی‌کلازید در مقایسه با سایر سولفونیل‌اوره‌ها:

- بازگرداندن فاز اول ترشح انسولین: در دیابت نوع ۲، فاز اول ترشح انسولین (پیک سریع پس از غذا) مختل می‌شود. گلی‌کلازید این فاز را بازمی‌گرداند و فاز دوم را نیز تقویت می‌کند.

- اختصاصی بودن نسبی برای پانکراس: گلی‌کلازید انتخاب‌پذیری بالایی برای گیرنده‌های SUR1 در پانکراس دارد و اتصال کمتری به گیرنده‌های قلبی (SUR2A) و عروقی (SUR2B) نشان می‌دهد. این ویژگی باعث کاهش عوارض قلبی-عروقی می‌شود.

---

✨ اثرات فراتر از کاهش قند خون (اثرات پلئوتروپیک)

گلی‌کلازید علاوه بر اثر اصلی خود، فواید دیگری نیز دارد که آن را از برخی هم‌ردیفان خود متمایز می‌کند:

- 🩸 اثرات عروقی و ضد ترومبوز:
- مهار تجمع پلاکتی
- کاهش چسبندگی پلاکت‌ها
- افزایش فعالیت فیبرینولیتیک (تجزیه لخته) از طریق افزایش فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی (tPA)

- 🛡️ خواص آنتی‌اکسیدانی: گلی‌کلازید توانایی خنثی‌سازی رادیکال‌های آزاد را دارد و استرس اکسیداتیو را کاهش می‌دهد.

- 👁️ حفاظت از عروق ریز (میکروواسکولار): مطالعات نشان داده که گلی‌کلازید ممکن است پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کند کند.

---

⏱️ فارماکوکینتیک: جذب، توزیع و دفع

- فراهمی زیستی: جذب کامل از دستگاه گوارش (حدود ۹۷٪)
- زمان رسیدن به اوج غلظت: قرص معمولی ۳-۵ ساعت / قرص آهسته‌رها (MR) ۶-۱۲ ساعت
- اتصال به پروتئین: ۹۴-۹۵٪ (عمدتاً به آلبومین)
- نیمه‌عمر (Half-life): قرص معمولی ۱۰-۱۲ ساعت / قرص MR ۱۶-۲۰ ساعت
- متابولیسم: کبدی (به متابولیت‌های غیرفعال)
- دفع: کلیوی (۶۰-۷۰٪) و صفراوی (۱۰-۲۰٪). کمتر از ۱٪ دارو به صورت unchanged دفع می‌شود

---

💉 اشکال دارویی و دوزاژ

قرص معمولی (Immediate Release):
- دوز شروع: ۴۰-۸۰ میلی‌گرم روزانه
- دوز نگهدارنده: ۸۰-۳۲۰ میلی‌گرم در روز (در دوزهای بالای ۱۶۰ میلی‌گرم، تقسیم به دو دوز)
- نکته: همراه با صبحانه و شام

قرص آهسته‌رها (MR - Modified Release):
- دوز شروع: ۳۰ میلی‌گرم روزانه
- دوز نگهدارنده: ۳۰-۱۲۰ میلی‌گرم، یک بار در روز
- نکته: همراه با صبحانه، افزایش دوز هر ۲-۴ هفته

---

⚠️ عوارض جانبی

🟠 شایع:
- هیپوگلیسمی (قند خون پایین): خطر آن نسبت به گلی‌بنکلامید کمتر است، اما همچنان باید مراقب بود. بیماران مسن و مبتلایان به نارسایی کلیوی/کبدی آسیب‌پذیرترند.
- افزایش وزن: متوسط (کمتر از برخی سولفونیل‌اوره‌های دیگر)
- عوارض گوارشی: تهوع، سوءهاضمه، درد شکم، اسهال یا یبوست (مصرف با غذا کاهش می‌یابد)

🟡 نادر:
- واکنش‌های پوستی (کهیر، راش، خارش، حساسیت به نور)
- اختلالات خونی (ترومبوسیتوپنی، لکوپنی، آنمی)
- افزایش آنزیم‌های کبدی

---

🚫 موارد منع مصرف و احتیاطات

❌ موارد منع مصرف مطلق:
- حساسیت به گلی‌کلازید، سایر سولفونیل‌اوره‌ها یا سولفونامیدها
- دیابت نوع ۱ (دیابت وابسته به انسولین)
- کتواسیدوز دیابتی، پره‌کوما یا کوما
- نارسایی شدید کلیوی یا کبدی
- بارداری و شیردهی: ترجیح با انسولین است (گلی‌کلازید جزو دسته D بارداری)

⚠️ احتیاطات ویژه:
- بیماران مسن (خطر بیشتر هیپوگلیسمی)
- کمبود G6PD (خطر همولیز)
- بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر یا تیروئید/هیپوفیز/آدرنال

---

🤝 تداخلات دارویی مهم

🔴 افزایش خطر هیپوگلیسمی:
- ممنوع: میکونازول (خوراکی/تزریقی)، فنیل‌بوتازون، الکل
- با احتیاط: سایر داروهای دیابت، بتا‌بلاکرها (علائم هیپوگلیسمی را می‌پوشانند)، مهارکننده‌های ACE، سالیسیلات‌ها، سولفونامیدها، NSAIDها، ضد انعقادها (وارفارین)، مهارکننده‌های MAO

🟢 کاهش اثر دارو (افزایش قند خون):
- کورتیکواستروئیدها، دانازول، دیورتیک‌ها، کلرپرومازین، هورمون‌های تیروئید، استروژن‌ها

---



👇👇

👆👆👆
🎯 نکات کلیدی برای تجویز و پیگیری

- جایگاه در درمان: گلی‌کلازید معمولاً به عنوان خط دوم درمان پس از متفورمین (در صورت عدم کنترل کافی یا عدم تحمل متفورمین) استفاده می‌شود.

- هدف درمانی: کاهش HbA1c و قند خون ناشتا/پس از غذا

- پایش منظم:
- قند خون ناشتا و پس از غذا (برای تنظیم دوز و تشخیص هیپو/هیپرگلیسمی)
- HbA1c هر ۳-۶ ماه
- عملکرد کلیه و کبد به‌طور دوره‌ای

- آموزش به بیمار:
- علائم هیپوگلیسمی (عرق سرد، لرزش، تاری دید، گرسنگی، سردرد) و نحوه درمان فوری (آب قند، آبمیوه، قند) را بشناسد.
- دارو را دقیقاً طبق دستور و همراه با وعده‌های غذایی مصرف کند.
- از مصرف الکل خودداری کند.
- کارت شناسایی دیابت همراه داشته باشد.
- در صورت بارداری یا شیردهی، پزشک را مطلع کند.

📚 #فایل

#پاتولوژی

خلاصه پاتو کبد گوارش قلب پوست

💢 @MediPointS

⏰ فرصتی که خیلیا منتظرش بودن فراهم شده،
@GDDR_cosmetics

🔴 ولی از اون مهم تر، دسترسی به اموزشهای رایگان استتیک و زیبایی GDDR هست

🚀 حتما کانالش رو داشته باشید
@GDDR_cosmetics