اصول گزارش نویسی پرونده بیمار
📝 👈گزارش قبل ازعمل:
🔰👈ثبت ساعت تحویل بیمار به اتاق عمل و نحوه انتقال (برانکارد، صندلی چرخدار و غیره)
🔰👈ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP–TPR – GCS
🔰👈ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار (سوندها، لوله تراشه و غیره)
🔰👈ثبت دستورات دارویی قبل از عمل
🔰👈آمادگی انجام شده (انما، شیو و غیره) در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود.
🔰👈کنترل صدای قلب و حرکات جنین و غیره الزامی است.
🔰👈ثبت نام و نا م خانوادگی پرستار و امضاء گزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ گزارش
📝 👈گزارش ریکاوری:
🔰👈ثبت ساعت ورود به اتاق ریکاوری
🔰👈ثبت نوع عمل انجام شده
🔰👈ثبت نوع بیهوشی، سطح هوشیاری وتاریخ شروع و پایان عمل
🔰👈وضعیت عمومی بیمار (استفراغ ،خونریزی و... ) با قید ساعت ، نام وامضاء پرستار
🔰👈ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (NGT , FC، لوله تراشه، چست تیوب ،وزنه ، هموواگ... )
🔰👈ثبت تحویل نمونه های بیوپسی به پرسنل یا همراه بیما ر همراه با در خواست
🔰👈ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اتاق عمل اتفاق افتاده است و میتواند بر روی مراقبت بعداز عمل موثر باشد.
🔰👈ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال با ید تو سط پرستار بعدی فورا صورت گیرد.
🔰👈در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهری ویا به ظاهر سا لم ثبت شود
📝 👈گزارش بعدازعمل:
🔰👈ساعت تحویل و یا ورود به بخش
🔰👈ثبت نوع عمل انجام شده
🔰👈ثبت وضعیت عمومی با قید V/S و سطح هوشیاری ، درد و غیره
🔰👈ثبت وضعیت درن ها و تیوب ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات وپانسمان
🔰👈ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه
🔰👈ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیری
🔰چارت OR در بالای علائم حیاتی با رنگ قرمز به بلندی حدود 2 سانتی متر
🔰👈ثبت روزهای بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل های مربوطه
🔰👈در سزارین ذکر ساعت تماس مادر ونوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره
🔰👈در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم بود
📝 👈گزارش ترخیص:
🔰👈کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد.
🔰👈وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قید علائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراهآموزش ها ی مربوطه داده شده (شفاهی ، پمفلت و غیره)
📝 👈آموزشهای ضمن ترخیص:
🔰👈رژیم غذایی، فعالیت ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.
🔰👈روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدی
🔰👈دادن کارت ترخیص
🔰👈در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است.
🔰👈در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمیشوند ، اقدامات دارویی وپرستاری طبق دستور پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.
🔰👈ترخیص مادر و نوزاد در یک زمان انجام گیرد حتی اگر یکی از آن دو نیاز به اقامت در بیمارستان داشته باشد.
🔰👈چنانچه نوزاد از نظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده است گزارش نوزاد در پرونده بیمار باید ادامه داشته باشد.
🔰👈در مورد کودکان و افراد دارای مشکلات فکری - شناختی مطمئن شوید که به بستگان نزدیک ، بیمار را تحویل داده اید و در صورتیکه تحویل گیرنده بستگان درجه یک نباشند ثبت آدرس تحویل گیرنده و مشخصات وی لازم است.
📝 👈گزارش فوتی:
🔰👈وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)
🔰👈ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)
🔰👈ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادرگردیده یا توسط پزشک قانونی صادر میگردد).
🔰👈در مورد فوت نوزاد جنس، آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین (که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).
🔰👈راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت های فوت.
🔰👈ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد.
🔰👈باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.
فرستنده مطلب:فاطمه احراری
اتاق عمل94
مطالب خود را با ما به اشتراک بگذارید🌸
🆔@STFUMS
Surgicalstechnologifums
📝 👈گزارش قبل ازعمل:
🔰👈ثبت ساعت تحویل بیمار به اتاق عمل و نحوه انتقال (برانکارد، صندلی چرخدار و غیره)
🔰👈ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP–TPR – GCS
🔰👈ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار (سوندها، لوله تراشه و غیره)
🔰👈ثبت دستورات دارویی قبل از عمل
🔰👈آمادگی انجام شده (انما، شیو و غیره) در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود.
🔰👈کنترل صدای قلب و حرکات جنین و غیره الزامی است.
🔰👈ثبت نام و نا م خانوادگی پرستار و امضاء گزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ گزارش
📝 👈گزارش ریکاوری:
🔰👈ثبت ساعت ورود به اتاق ریکاوری
🔰👈ثبت نوع عمل انجام شده
🔰👈ثبت نوع بیهوشی، سطح هوشیاری وتاریخ شروع و پایان عمل
🔰👈وضعیت عمومی بیمار (استفراغ ،خونریزی و... ) با قید ساعت ، نام وامضاء پرستار
🔰👈ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (NGT , FC، لوله تراشه، چست تیوب ،وزنه ، هموواگ... )
🔰👈ثبت تحویل نمونه های بیوپسی به پرسنل یا همراه بیما ر همراه با در خواست
🔰👈ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اتاق عمل اتفاق افتاده است و میتواند بر روی مراقبت بعداز عمل موثر باشد.
🔰👈ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال با ید تو سط پرستار بعدی فورا صورت گیرد.
🔰👈در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهری ویا به ظاهر سا لم ثبت شود
📝 👈گزارش بعدازعمل:
🔰👈ساعت تحویل و یا ورود به بخش
🔰👈ثبت نوع عمل انجام شده
🔰👈ثبت وضعیت عمومی با قید V/S و سطح هوشیاری ، درد و غیره
🔰👈ثبت وضعیت درن ها و تیوب ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات وپانسمان
🔰👈ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه
🔰👈ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیری
🔰چارت OR در بالای علائم حیاتی با رنگ قرمز به بلندی حدود 2 سانتی متر
🔰👈ثبت روزهای بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل های مربوطه
🔰👈در سزارین ذکر ساعت تماس مادر ونوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره
🔰👈در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم بود
📝 👈گزارش ترخیص:
🔰👈کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد.
🔰👈وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قید علائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراهآموزش ها ی مربوطه داده شده (شفاهی ، پمفلت و غیره)
📝 👈آموزشهای ضمن ترخیص:
🔰👈رژیم غذایی، فعالیت ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.
🔰👈روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدی
🔰👈دادن کارت ترخیص
🔰👈در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است.
🔰👈در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمیشوند ، اقدامات دارویی وپرستاری طبق دستور پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.
🔰👈ترخیص مادر و نوزاد در یک زمان انجام گیرد حتی اگر یکی از آن دو نیاز به اقامت در بیمارستان داشته باشد.
🔰👈چنانچه نوزاد از نظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده است گزارش نوزاد در پرونده بیمار باید ادامه داشته باشد.
🔰👈در مورد کودکان و افراد دارای مشکلات فکری - شناختی مطمئن شوید که به بستگان نزدیک ، بیمار را تحویل داده اید و در صورتیکه تحویل گیرنده بستگان درجه یک نباشند ثبت آدرس تحویل گیرنده و مشخصات وی لازم است.
📝 👈گزارش فوتی:
🔰👈وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)
🔰👈ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)
🔰👈ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادرگردیده یا توسط پزشک قانونی صادر میگردد).
🔰👈در مورد فوت نوزاد جنس، آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین (که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).
🔰👈راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت های فوت.
🔰👈ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد.
🔰👈باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.
فرستنده مطلب:فاطمه احراری
اتاق عمل94
مطالب خود را با ما به اشتراک بگذارید🌸
🆔@STFUMS
Surgicalstechnologifums