Земский доктор ч.1.

Представьте самоуправляемые практики врачей. Практика — это совокупность медиков, работников, строения и оборудования.

Каждый врач в данной практике является (вернемся к незапятным истончика) земским врачом. Его задачи:
- выявление болезней
- лечение (от ОРВИ и до всего, что обычно отправляется к узким врачам)
- при неоходииости врач может и POCUS использовать, и глазное дно посмотреть, и рану зашить и лонгету наложить
- при выявлении особых болезней для наблюдения — пометить для регистра
- при необходимости фоллоуапа, дать задание в МИС
- все свои находки/мысли/направления/назначения он долженть записать в МИС
- доступно объяснять пациенту тактику и что делать дальше

Ассистент врача (может быть и школьник после пары лет обучнеия) подтверждает задание доктора, вносит в нужный спецрегистр, оформляет рецепт на пациента и отпускает. Отдельная государственная служба без медработников решает, льготный этот рецепт или нет.

У каждого пациент есть свой доктор. При необходимости научно-обоснованного скрининга (USTPF) ассистент созванивается с пациентом и оформляет в этот день (например сдача крови+колоно). При просто сдачи крови ассистент просто созванивается напомнить.

При приеме пациента с инвалидизирующей болезнью доктор дает ему направление в специальную государственную организацию. Где ему проведут все нужные обследования.

В практике может быть амбулаторная хирургия с дневным диспансером. И КТ/МРТ/эндоскопия на несколько практик.

Каждый врач проходит аттестацию раз в пять лет. С написанием эссе, проведением мануальных навыков под супервизией и устным экзаменом.

Врач может пройти аттестацию на членство в специальном независимом медицинском обществе. Это даст ему право оперировать, например.

Главный врач избирается путем прямого голосования с утверждением независимой медицинской палатой.

Контроль качества проходит внутренний и внешний. Внешний контроль качества проводит независимая медицинская палата.

Бюджет таких практик формиуется из адекватного подушевика. Который формиуется из адекватных страховых взносов в государственный фонд здрастрахования. Подушевик детей/пенсионеров/неработающих формируются из средств Бюджета РФ

Отделения госфонда страхования проводят фискальный контроль, но не контроль качества.

В тоже время УДД 3:

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Однако высокая оценка понятию "так принято".

Лайк за честность, но бешеный принтер клинреков продолжает "радовать".

🔥 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ

Министерство здравоохранения 23 мая опубликовало Порядок экспертизы качества медицинской помощи. Теперь она точно проводится только согласно критериям качества. Дословно весь остальной текст КР исполнять не обязательно. Основание: п.2 вышеупомянутого порядка и ч.4 ст.64 ФЗ 323. В последнем еще указано соответствие порядкам оказания медицинской помощи.

Эти критерии можно найти в клинических рекомендациях (КР). Позже они будут закреплены в отдельном приказе минздрава.

В итоге это значит, что при несоответствии диагностики и лечения тексту КР не наступит уголовная и административная ответственность. Оплата и снятия ОМС и ДМС все равно зависит полностью от КР.

Например, вы не назначили УЗИ брахиоцефальных артерий пациенту с гипертонической болезнью. ОМС может снять за это часть оплаты, но вас не посадят и не осудят.

NB! Приказ вступает в силу с 1 сентября 2025г.
NB! Для ОМС будет отдельный приказ, пока ждем.
P.S. Скоро выйдет подкаст нашего проекта @ordinatura_org с большими подробностями.

Когда-нибудь целевой уровень зарплаты врачей будут считать с корректировкой на ставку. Но это уже совсем другая история.

Практичная клиника

Я не люблю государственную медицину. Не люблю ее за ригидность, чинопочитание и подавление инициативы “на местах”. Система есть система. Но есть другая модель — основанная на практиках. Так мы делаем в Чайке. Там я руковожу практикой терапии.

Практика — коллектив врачей и ассистентов, объединенных общими ценностями и интересами. Лидер практики определяет всю её деятельность, от кадровых вопросов вплоть до цветочков в кабинете (искусственных, товарищ санинспектор!). Практики создает главный врач, определяет количество кабинетов и он же назначает лидера практики.

Хороший лидер вначале продумывает стратегию. Какая будет специализация у практики, или это будет полипрактика? Полипрактика совмещает в себе несколько специализаций. Лучше всего работает связка врачей по совместным кейсам, например травматология и реабилитация.

Практика начинается с врачей. Полная заполненность кабинетов это фундамент большой выручки. Лидер ищет кандидатов, собеседует их, согласовывает с главврачом и нанимает. Общение в профессиональных сообществах, выступления на конференциях, авторитет компетентного врача — все это играет бóльшую роль, чем количество подписчиков в телеграме и качество постановки танцев в рилсах.

Стержень работы практики это ассистенты. На их плечах вся забота о пациенте. Встретить у кабинета, подписать информированное согласие, предложить чай/кофе. После приема записать на исследования по плану доктора, обеспечить контакт в мессенджере, ответить на все вопросы. Но самая главная наша фишка — эпизоды. Мы ведем пациента по всему плану обследования и лечения, мы постоянно с ним на связи. Он не чувствует себя потерянным, спокойно делегирует нам всю заботу о его здоровье.

Операционка это отдельное веселье. Чем эффективнее организованы процессы, тем лучше справляются ассистенты и меньше выгорают врачи. Запись на прием, связь по результатам анализов, передача пациента другой практике — улучшение любого процесса повышает финансовый результат практики. Я столкнулся в своей практике с проблемой чрезмерной заботы врачей и сверхожиданий пациентов, которая решается правильной организацией процессов и выставлением личных границ.

Финансовая часть довольно прозрачна. Из “грубой” выручки вычитаются: скидки, снятия страховых, расходки, оплаты за реферал и букинг, и т.д. Чистая выручка делится между клиникой и практикой по определенному соотношению. Прибылью практики ее лидер распоряжается самостоятельно: платит зарплату врачам, ассистентам, себе. Оплачивает образование, конференции, планирует закупки нового оборудования.

Чем это отличается от “арендной” клиники? Практики связаны общими ценностями и стратегией. Главный врач — “батя”, который занимается контролем качества медицинской помощи, регулирует кадровые вопросы, задает стратегию и рулит клиникой. Конкуренция между практиками есть, но сотрудничества больше. Бухучетом, кадровым учетом, всей бюрократией и айти-поддержкой занимается сама сеть клиник.

После внедрения этой системы резко выросла заполненность врачами кабинетов, снизились косты на ассистентов и повысилась пациентская удовлетворенность. Каждая практика выдумывает что-то новое: какие аппараты себе закупить, какие услуги предложить, с какими другими организациями сотрудничать.

Я вижу в этом оптимальное сочетание конкуренции и сотрудничества, независимости и внешней регуляции.

Доказательной медицины не существует

Я впервые узнал о термине «доказательная медицина» перед третьим курсом. В Уфу вернулся талантливый выпускник БГМУ, который учился в США по стипендии Фулбрайта. Я собрал неравнодушных студентов, и он пришел нам рассказать про USMLE. Помимо этого, он принес коробку учебников для нас. Все учебники, естественно, забрал я. Там была толстая книжечка «Основы доказательной медицины». В то же время я подписался на блог Сергея Бутрия и с восхищением читал про нормальную медицину. Окончательно я проникся после того, как к нам приехал Глеб Арсланов из российского отделения Кокрейн и провел лекцию про доказательную медицину.

Шли годы, я начал замечать этот термин все чаще и чаще вокруг себя. Началось все с Рассвета, затем знамя подхватили другие клиники. Термин «выстрелил», и шапки профилей в инстаграме засверкали надписями ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. Эпитеты множились: доказательный врач, доказательное лекарство, доказательная психосоматика, доказательные мамы, докмед. Через год после Рассвета была зарегистрирована торговая марка «Докмед» — гениально, я считаю. Теперь слово «докмед» в России могут использовать только они. Как-то даже увидел «доказательную интегративную нутрициологию» и протер очки — но нет, не показалось.

Докмед захайпился и превратился в инструмент продвижения. Пропуск в мир крутых и современных докторов. Возможность быть «модным». К тому времени термин начал вызывать у меня отвращение, я считал его использование зашкваром пустословием. Обида за сам концепт привела меня к поиску альтернативного названия для нормальной медицины. Медицины без шаманства, слепого следования авторитетам, дефицитов и прочей ереси. Зарубежом нет врачей и клиник, которые акцентируют внимание на «we are practicing evidence-based medicine». Там это считается золотым стандартом, правилом хорошего тона. Просто нормальная медицина и нормальные врачи.

Дэвид Саккет охарактеризовал доказательную медицину так:

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.

Она базируются на трех столпах: лучшие известные научные доказательства, клиническая экспертиза и интересы индивидуального пациента. Впервые в России термин «доказательная медицина» появился на страницах Международного журнала медицинской практики в 1996 году (я обязательно схожу в библиотеку и достану выпуск). К сожалению, при широком распространении клиническая экспертиза и интересы пациента канули в забвение, как слезы в дожде.

Но стоп. Что такое научное доказательство? Это исследование, которое что-то доказывает? Но ведь есть исследования о том, что доказательство не выявлено. Почему так назвали доказательную медицину?
Определение «evidence» в Кэмбриджском словаре четкое: «facts, information, documents, etc. that give reason to believe that something is true». Факты, информация, документы и т.д., которые обеспечивает основание поверить в истинность чего-то. Не похоже на общепринятое понимание слова «доказательство», не так ли? Под него больше подходит слово «proof».

Evidence-based medicine это «медицина, основанная на данных». На лучших доступных научных данных. Научно-обоснованная медицина. Но звучит уже не так хайпово и модно, да? Тем не менее, это верный перевод термина. Доказательная медицина звучит очень солидно — доказана правота этой медицины, врач основывается на ней и значит хороший профессионал, в эту клинику можно ходить, не боясь. Грустно, что термин неправильно перевели. Грустно, что он пошел по рукам маркетологов. Грустно, что он ассоциируется со слепым следованием гайдлайнам и аптудейту.

Я не занимаюсь доказательной медициной. Я просто нормальный врач, практикующий обычную медицину. Такую, какой она должна быть. Основанную на лучших научных данных, моего клинического опыта и насмотренности, с учетом мнения и желаний пациента. А вы?

Немного полезностей

1) «Кадровая платформа организаторов здравоохранения» ЦНИИОИЗ принимает желающих на новый поток в закрытый канал участвовать в сообществе. Там проводятся интересные вебинары и мероприятия для тех, кто собирается в государственное здравоохранение. Лично для меня там полезен нетворкинг и возможность поспорить насчет эффективности методов в госке. Анкета тут. Заполнить нужно сегодня.

2) Владислав Ледовский будет выступать на Российской неделе здравоохранения 9 декабря. Там пройдет первый (!) форум об ординатуре, который организовал Марк Габриянчик. Будут обсуждать в том числе злободневный приказ о закрепощении медиков. Подробности тут
Для тех кто пропустил — теперь после аккредитации всем студентам надо до трех лет работать в системе ОМС, чтобы потом не проходить заново первичный аккред (с тремя этапами) каждые пять лет. Все бюджетники должны подписать целевые договоры. Если их нарушить — трехкратный штраф.
Приходите, будет интересно! Можно будет посмотреть в глаза людям, которые готовили и приняли такой закон.

⚡️Минздрав опубликовал порядок применения клинических рекомендаций. Теперь они не обязательны. Вот самое важное:

6. При применении клинических рекомендаций лечащий врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, самостоятельно выбирает тактику медицинского обследования и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и (или) состояния пациента. При необходимости установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации созывается консилиум врачей (включая дистанционный консилиум врачей.

Врачи обрели свободу от российских клинических рекомендаций. Они не обязательны к применению.

7. Лечащий врач при выполнении комплекса медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, определении тактики медицинского обследования и лечения заболевания учитывает основное заболевание, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, определяя последовательность и объем медицинского вмешательства с учетом показаний и противопоказаний к оказанию медицинской помощи и может использовать сведения из различных клинических
рекомендаций.

Врачи могут пользоваться разными клиническими рекомендациями (не только российскими). И все еще не обязаны следовать им дословно.

8. Частью 2 статьи 87 Федерального закона Nº 323-ФЗ не предусмотрено отнесение соблюдения клинических рекомендаций к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности.

Росздравнадзор не будет обращать внимания на клинические рекомендации при проверке.

Открытые вопросы:
— как будет проводиться судебная, судебно-медицинская экспертиза
— постановление ВС РФ и единообразие судебной практики

Подытожу — это хороший шаг назад от муштры врачей лечить “как начальство сказало”. Но!

Законодательство и федеральные контролирующие органы не обязывают вас лечить по КР. ОМС, ДМС могут оштрафовать медицинскую организацию за использование их средств для лечения не по КР. Начальство может вас лишить стимулирующих за отступничество от их приказов и из-за штрафов страховых.

UPD. Замечания и комментарии (про судебные дела и ОМС) подробно разобрал в следующем посте

Подводные камни клинических рекомендаций

Недавно вышел порядок применения КР, который утвердил право врача лечить не по рекомендациям. Разберу подробнее нюансы, обозначенные в моем предыдущем посте. Спойлер: вас все еще могут оштрафовать, а может и осудить за вред здоровью.

1. КР состоят из собственно рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи (КОК). Собственно рекомендации прописаны начиная со второго по шестой разделы, которые как раз не обязательны. Они выглядят так:

Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ назначение препаратов с прямым противовирусным действием как препаратов первой линии:
• Умифеновир** [6, 27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Именно они не обязательны.

В то же время КОК

9. Назначено патогенетическое и симптоматическое лечение | Да/Нет

КОКи собираются в отдельный приказ, который обязателен к исполнению.

2. Медицинскую организацию (МО) могут оштрафовать страховые компании за несоблюдение КР в соответствии с п.28 приказа 231н. МО может, в свою очередь, снять с вас стимулирующие. Страховые самостоятельно принимают решения, что оплачивать, а что нет, часто основываясь на КР. ОМС еще может штрафовать за НЕ назначение услуг из КР. И там много условий, нюансов, этапности. Позже я расскажу про сервис, над которым работаю в айти-компании — он позволяет не попасть под штрафы и снятия.

3. У начальства могут быть свои приказы как лечить, особенно в государственных клиниках. Если приказ ДЗМ требует назначать арбидол — значит надо. Иначе останетесь без стимулирующих и огромной новогодней премии.

4. Верховный суд твердо и четко сказал:
Клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону

Опять мы возвращаемся к КОКам и экспертизе качества. Возвращаемся к п.9 ст. 37 ФЗ-323.

Нет гарантий, что судмедэксперт и судья не зацепятся за КР. Нет. Я рекомендую стелить соломку там, где вероятны серьезные осложнения.
Но все еще назначать арбидол никто не обязан. Судебная практика привнесет ясность.

UPD:

Медицинская организация (МО) с учетом возложенных на нее функций

обеспечивает оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций

, а также создает условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, формируемым в том числе на основе клинических рекомендаций и утверждаемым в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального

Заметил заблуждение в интерпретации абзаца выше. Обеспечивать оказание — это предоставлять все необходимое (и то дальше мы видим процедуру действий, если чего-то нет). Это не обязывает лечить в рамках КР.

Обеспечить соответствие КОКам — это как раз про обязательность.

P.S. если пост наберет 50 реакций 💅, то мы с Владом сделаем подкаст с юристом и судмедэкспертом по поводу КР и как защитить себя

Медработники стали лучше жить — мы поднимем им соцвзносы

Здравоохранение больше не входит в перечень направлений, которые облагаются льготным страховым взносом. Звучит сложно и непонятно, поэтому я начну с самого начала.

В России одна из самых мягких систем налогообложения дохода физических лиц — всего 13% (в подавляющем большинстве). Это правда. На бумаге.

Давайте пройдем путь руководителя небольшой клиники, у которого есть 218к рублей на расчетном счете организации, которые он готов отдать на расчет зарплаты сотруднику (оклад, премия и прочее). Подумаем про будущее и отложим 8,3% в отпускной фонд (1/12). Остается 200 000 ₽. Я называю это «брутто».

Соцвзносы. ФБР КГБ ПДД СФР и ФФОМС.
Социальный Фонд России собирает пенсионные отчисления и взнос на социальное страхование. Социальное страхование оплачивает больничные и инвалидности. ФФОМС — наше бесплатное здравоохранение.
Для удобства все это объединяется в социальный взнос, общая ставка для которого 30%. В случае малого и среднего бизнеса в ряде направлений (в том числе медицина) он льготный — 15% на зарплату выше 1,5 МРОТ (пренебрежём этим нюансом).

После соцзноса мы получим зарплату до НДФЛ (налога на доход физического лица) — в моей терминологии «гросс». Социальный взнос мы отчислим «сверх» зарплаты гросс. В 200 000 ₽ нашего брутто входит 100% зарплаты гросс и 15% ЕСН. Всего 115%. Вспомнив арифметику, мы делим брутто на 1,15 (115%) и получаем 173 913 ₽.

Дальше забирает свою долю многогранный НДФЛ. Для каждого уровня дохода у него своя грань— от 13% если в год получаешь не больше 2,4 млн ₽ в год и до 22% от 50 млн ₽ в год (если меня такие читают — расскажите в комментариях, как этого добиться). Выплата после НДФЛ приходит собственно «на руки». В нашей терминологии «нетто».
173 913 ₽ - 13% = 151 304 ₽

Чтобы заплатить 151к работнику мы выделили на это 218к рублей.

⚠️ С 1 января 2026 г здравоохранение больше не входит в список льготных направлений для начисления ЕСН по ставке 15%. Что это значит?

На те же 218к мы теперь можем заплатить работнику 134к (-11%). Либо мы должны выделить 246к (+13%) чтобы не изменять зарплату. Фонд оплаты труда в медицинских организациях значительная часть расходов, и его повышение на 13% это очень-очень больно.

Изменение соцвзносов не может быть основанием для снижения зарплаты здесь и сейчас. Но будет причиной пересмотреть предыдущие договоренности. Руководители, помните — трудовая инспекция бдит. Сотрудники — не стесняйтесь защищать свои права, читайте Трудовой кодекс.

Пока необходимо оптимизировать расходы. При этом:
— не компрометируя качество медицинской помощи
— сохраняя на каком-то уровне маркетинг и продажи
— не сильно жертвуя развитием и стратегическими планами
— по возможности не прибегая к заемным средствам (ключевая ставка 16,00%, окститесь)

Делитесь в комментариях, как бы вы поступили? Я пока не знаю. Внедрение эяй не рассматривается — давайте серьезно.

UPD: Может помочь закупка канцтоваров — конвертов.