Резать, не дожидаясь перитонита?

Все чаще на прием обращаются пациенты, у которых во время ЭГДС впервые обнаруживаются признаки аутоиммунного гастрита (АИГ)

Зачастую пациенты рассказывают одну и ту же историю: длительное время анемия, железо- и В12-дефицитная, уже обследованы вдоль и поперек, ничего нигде не кровит. Бывает и так, что ЭГДС тоже неоднократно была, однако, признаков АИГ выявлено не было ввиду различных причин

Само по себе заболевание, как мы знаем, вроде бы не опасное, не всегда заметное и резко от него уж точно люди не умирают

Лечение заключается в своевременном восполнении дефицита железа и витамина В12

У 11-22% пациентов, к сожалению, возникают нейроэндокринные опухоли (НЭО), виной всему всё тот же гастрин, который повышен у пациентов с АИГ и, на фоне этого, происходит стимул энтерохромаффинных клеток тела и дна желудка, из которых и возникают НЭО 1 типа (есть специальная классификация Rindi, в которой описаны типы, внешний вид, потенциал малигнизации и тактика в отношении разных типов НЭО желудка, фото 8)

Недавно на прием обратился мужчина около 45 лет, ЭГДС впервые в жизни. Периодически непонятная анемия. Фото 1 и 2 - диффузна атрофия слизистой оболочки тела и свода желудка, на фоне которых мы видим единичные НЭО 1 типа разных размеров (фото 3,4,5,6). Фото 7 - абсолютно нормальный микрорисунок антрума в режиме DSI (аналог NBI на стойке ConceMed) с увеличением в 145 раз.

Обычно, выполняю биопсию следующим образом: по 2фр из антрума и тела желудка в разные флаконы + в отдельные флаконы из НЭО (вообще, стараюсь сразу их удалить, если пациент на это согласен и условия позволяют)

В данном случае пациент приехал из другого региона, поэтому была выполнена стандартная биопсия 2+2 и радикально удалена мелкая НЭО (фото 3) биопсийными щипцами, чтобы у пациента был морфологический диагноз на руках в дальнейшем для госпитализации.

Гистология (заключение): «опухоль гнездного строения, диаметром 568 мкм, из относительно мономорфных клеток. Митозы редкие, менее 2 в опухоли. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей» и, подтвержден морфологически АИГ: «выраженная атрофия, гиперплазия нейроэндокринных клеток (простая и линейная) псевдопилорическая метаплазия в теле желудка»

Иногда вижу, что НЭО описывают как «подслизистое образование», считаю, что это некорректно, так как опухоль, всё-таки, находится в глубоких слоях слизистой, а не под слизистой.
На что нужно обращать внимание: на степень дифференцировки (G), индекс Ki67 и митотический индекс, для определения дальнейшей тактики ведения пациента. В случаях с АИГ, как правило, G всегда 1, а митотическая активность низкая, что делает эти образования обладателями благоприятного прогноза (фото 9,10)

Для меня пока остается непонятным, почему же всё-таки, не у всех пациентов с АИГ возникают НЭО? Ведь, вроде бы, у всех повышен гастрин?
Так ли они опасны и действительно ли их нужно удалять? Я пока не встречал ни одного пациента с метастазами из НЭО при АИГ. Но, продолжаю удалять их, вне зависимости от размера.
Помогут ли аналоги соматостатина (снижают гастрин) уменьшить размер и количество НЭО?

P.S. у сестры пациента тоже АИГ с НЭО, удалены. И у их матери схожие симптомы, ЭГДС пока не делала. Кстати, считаю, что эндоскопической картины вполне достаточно для постановки диагноза.

Люблю смотреть гистофото

Когда-то даже задумывался о патанатомии, но это было мимолетно (специальность потеряла самородок 😂😂😂)

Врач-эндоскопист обязательно должен общаться с врачом-патологоанатомом, в тандеме с которым он работает, чем теснее это общение, тем лучше конечный результат, я уже не говорю об общении с врачами-специалистами, которые назначают и направляют на исследования (гастроэнтерологи, онкологи, терапевты, хирурги и т.д.), за что им большое спасибо (направляйте, как можно чаще 😂). Междисциплинарная коммуникация всему голова, один в поле здесь не воин.

Как говорит Михаил Юрьевич Агапов - «чем хуже морфолог, тем лучше результаты у эндоскописта» 😁

Гистофото НЭО 1 типа из предыдущего поста, любезно предоставлены Мариной Юрьевной.

Удалил обычными биопсийными щипцами, радикально. Необходимо индивидуально подбирать метод удаления в каждой конкретной ситуации. Главные критерии - радикальность и безопасность.

Здесь наглядно продемонстрировано, почему это образование НЕ подслизистое (субэпителиальное).

Кручу-верчу, аденому найти хочу!

Adenoma detection rate (показатель выявленных аденом, ADR) - один из ключевых показателей качества колоноскопии. Должен быть не менее 25%, а по некоторым данным - не менее 30-35%. Как рассчитывать - фото 1. Чем выше показатель, тем лучше «смотрит» эндоскопист.

Периодически задумываюсь, как повысить этот показатель.

Совсем недавно начал пробовать выполнять инверсию (ретрофлексию) в куполе слепой киши (фото 2 - восходящая кишка, фото 3 - ИЦК в инверсии) с осмотром слепой и восходящей кишки дважды - один раз в инверсии, второй раз как обычно. Разницы пока не заметил. Решил проверить, что по этому поводу пишут разные исследователи. В метаанализах и отдельных исследованиях разницы не обнаружено. То есть, особого смысла выполнять это маневр нет. Поэтому, отказался от этого. Этот «трюк», очень хорошо помогает при выполнении диссекции в подслизистом слое, когда нам необходимо обеспечить доступ к оральному (краниальному, проксимальному) краю образования. Однако, должен быть аппарат с «хорошей» инверсией, иногда такого под рукой, к сожалению, нет🥲. И, нужно помнить, что инверсия может привести к непреднамеренной перфорации стенки кишки, особенно ободочной.

Что же увеличивает ADR?

Исследования говорят, что нужно:
- осматривать правые отделы как минимум дважды;
- извлекать эндоскоп не менее 6 минут, а лучше 10;
- использовать доступные световые режимы при извлечении эндоскопа (LCI, NBI, DSI, TSI и т.д.);
-применять силиконовые колпачки
- использовать ИИ

На фото 4 - сигмовидная кишка в режиме DSI от ConceMed (сейчас стоит у нас на апробации в ДокМеде), аналог режима LCI, которым я также пользуюсь при извлечении эндоскопа

Фото 5 и 6 - тубулярные аденомы low grade, которые были беспощадно удалены сразу же во время колоноскопии