Клинический случай №1 из 3х - терминальный остеоартрит, который не болит.

Малоинвазивное лечение боли имеет четкие показания и одно из них это наличие морфологического субстрата, подтвержденного объективно (КТ, МРТ, рентген, ЭНМГ, УЗИ). Есть исключения, напр. невралгия тройничного нерва, но в подавляющем большинстве субстрат ОБЯЗАН быть. Нет субстрата - нет инвазии. Как бы не выглядели симптомы.

Почему так категорично? Да потому, что основное действие малой инвазии направлено на облегчение боли. А боль всегда субъективна!!! Даже по определению IASP это "неприятное переживание" ("upleasant ... experience"). И боль как может быть проявлением морфологии, так и жить сама по себе. А если уж и морфологии нет или кот наплакал, то зачем вообще суваться с иголокой??? Но и обратное утверждение тоже возможно. Морфология как может проявляться болью, так и нет. Вроде все просто, а на практике врачи сплошь и рядом не учитывают это и начинается запугивание пациента, заканчивающееся, как правило, разводом на деньги.

В видео как раз один из таких примеров. Терминальный остеоартрит коленного сустава который уже не проявляется болью. Нужно ли мне что-то делать со стороны малой инвазии? Нееееет! А что нужно делать - НИЧЕГО, кроме того, чтобы дать рекомендации для контроля массы тела, научить самостоятельно справляться с помощью НПВС+-парацетамол+-опиоид с очередным обострением, направить на ПРЕабилитацию и ожидать протезирования.

Уже скоро сиквел😉

Больше о дегенеративной боли из коленного сустава у меня на сайте

#лечение_боли #лечениеболи #больвколене #артрозколена #остеоартритколена #гонартроз

Клинический случай №2 из 3х - терминальный остеоартрит, который болит.

В этом же колене морфологии даже меньше, чем в предыдущем - субхондрального отека нет, и остеосклероза кот наплакал, но совершенно четко отсутствует хрящ. Значит это терминальный остеоартрит. И вот этот вот гонартроз проявляется сильной болью. Пациентка еле-еле приставными забралась ко мне на второй этаж.

В таком случае, максимальное обезболивание либо за счет медикаментозной терапии с учетом коморбида и/или работа в направлении денервации сустава. Протезирование ей по возрасту не светит. Я выполнил первую из двух диагностических блокад перед денервацией - суперский эффект, хотя на 4 нерва введено всего 2 мл, т.е. по 0,5 мл на каждый.

Больше о денервации коленного сустава у меня на сайте.

#лечениболи #лечение_боли #гонартроз #остеоартритколена #артрозколена #больвколене #денервацияколена #денервациясустава

Клинический случай №3 из 3х - НЕтерминальный остеоартрит с болью

Признаться, если ко мне обращается пациент с НЕ терминальным остеоартритом (такое бывает очень редко, т.к. в основном по не совсем понятной мне причине они оказываются у ортопеда😅), то я практически никогда не провожу внутрисуставные инъекции. Т.к. в основном практически все эти инъекции жестко продавлены фармкомпаниями и их эффективность в исследования БЕЗ конфликта интересов (поездка на конференцию за счет фармпредставителя это конфликт интересов😉) мало отличается от инъекций натрия хлорида 0,9%. В долгосрочной перспективе боль от таких остеоартритов лучше всего контролирует правильный рехаб.

Но есть те случаи, когда пациент ну верит, что ему поможет внутрисуставная инъекция (помните про 30% плацебо любой малой инвазии?🫣). Тогда я лучше откручу ему плазму по технологии ACP, чем сделаю инъекцию дорогостоя из аптеки ЛЮБОЙ плотности или собственного жира, костного мозга😂. Ну а уж если он УЖЕ купил за 30тыр, ну ладно, но разговор обязательно проведу!!!😇

Так вот, если пациент потратил всю свою пенсию на одну инъекцию, как думаете, он хочет, чтобы она со 100% вероятностью оказалась внутри сустава, а не где бы то ни было. Ответ очевиден. А 100% (не 95%,70% и т.д.!!!) попадаемость в коленный и тазобедренный позволяет обеспечить лишь УВЫ рентген с контрастированием🤓

Больше о различных манипуляциях по лечению боли у меня на сайте

#лечениеболи #лечение_боли #гонартроз #остеоартритколена #больвколене #больвтазобедренномсуставе #коксартроз

Замороженное плечо, адгезивный капсулит, плечелопаточный периартрит - три названия одного заболевания, которое может очень прилично болеть!!

Вот уже почти как два месяца прошло с тех пор, как состоялась очень интересная конференция по адгезивному капсулиту. А интересна она была тем, что опытом делились именно практикующей врачи, а не академики, видевшие верблюда только на фантиках конфет, зато складно и завораживающе рассказывающие о нем😅. Так вот, я как малоинвазивный ал(ь)голог вещал о моей роли. А она действительно есть! Но акцент я бы хотел сделать на другом...

Первичные головные боли, фибромиалгия, телесный болевой дистресс на фоне депрессии или тревожного расстройства и др. все это варианты настоящей ноципластической боли. В то время как хроническая боль в том виде, в котором ее преподносят, это болевые ноципластические изменения, появившиеся в результате длительной первично ноцицептивной или нейропатической боли. А ноципластика подразумевает практически сразу отказ от НПВС, парацетамола и опиатов в виду их малой эффективности, отказ от малоинвазивного лечения (за очень редким исключением в виде вегетативных блокад и нейромодуляции) и акцент прежде всего на психофармакологии и/или психотерапии.

Если думать категорично (хроническая боль это все, что болит более трех месяцев), то легко попасть впросак на реальном смешанном ал(ь)гологическом приеме и адгезивный капсулит с интенсивной длительной болью этому один из множества примеров почему такой попадос🫣. Дело в том, что хроническая боль может быть жутким сочетанием всех типов боли с преобладанием в каждом конкретном отрезке времени чего-то одного. И у адгезивного капсулита в стадии заморозки с болью, несмотря на то, что по всем временным критериям и даже наличию уже на этом этапе у пациента признаков депрессии ноцицептивный компонент ВСЕГДА преобладает и именно он является поддерживающим болевое состояние фактором, а не конечно тоже сформировавшаяся ноципластика. Поэтому пока не вылечить ноцицепцию, с подходами к хронической боли следует повременить, т.к., возможно, они вообще не понадобятся. В видео пример того, как решать проблему с ноцицепцией...

PS. Сори за дималяп - подключичную артерию назвал плечевой😇

О вариантах боли (не всех, конечно), которые я лечу, у меня на сайте

Тем же, кто хочет ориентироваться в мире УЗ теней и также уверенно блокировать плечевое сплетение, даже если УЗ картинка оставляет желать лучшего мой курс - "Ультразвуковая анатомия нервов верхней конечности"

Много эпидуральных, но в шейном отделе - единицы

Эпидуральная инъекция при болевой радикулопатии одна из самых распространенных в моей практике смешанного ал(ь)гологического приема манипуляция. Ее частоту перебивает разве что блокада геникулярных нервов при терминальном гонартрозе. Заметьте, НЕ блокада нервов фасеточных суставов или инъекция в крестцово-подвздошный сустав, а именно блокада геникуляров. Но обе эти манипуляции я очень люблю в виду их высокой эффективности в контроле рефрактерной к консервативной терапии боли. Опять же у эпидуральной инъекции самый высокий уровень убедительности рекомендаций (УУР) и уровень достоверности доказательства (УДД) - IA. Выше не бывает. Все это потому, что в начале 21го века определенные личности вложили очень много сил и средств в исследования - спасибо им за это! Анатомия же геникулярных нервов только сравнительно недавно прояснилась высококачественными кадаверными изысканиями и только—только появляются сравнительные клинические исследования, доказывающие эффективность манипуляций на них (блокада и денервация). Раньше она была сомнительная - конечно, если колоть не туда!!!😅 Но мы с вами не будем ждать двадцать лет, а будем уже сейчас эффективно помогать пациентам😉.

Что-то меня занесло от темы😜. Так вот, эпидуральные инъекции в поясничном уровне могут быть выполнены тремя способами - трансфораминальным, интерламинарным (не ТРАНСламинарным!!!) и каудальным. У прежних исследователей уже сил не хватило, чтобы доказать преимущества именно трансфораминального доступа и бытует мнений, что коли как хочешь... Но если смотреть на практику давно существующих зарубежных клиник боли, специалисты практически поголовно выполняют трансфораминалы. И я тоже не отступаю от такой практики... Но вот место, где от нее надо отказаться это шейный уровень. Здесь, судя по работам, риск получить серьезные осложнения неприемлемо высок. Поэтому применяют интерламинарный доступ. И уж никак не по анатомическим ориентирам, как иногда я знаю делают на безрыбье некоторые "специалисты". А иглой Туи (в РФ ее обзывают почему-то Туохи🤓), с техникой потери сопротивления, с рентген-навигацией и обязательным контрастированием. И в целом процедура не для слабонервных - ведь можно воткнуться в спинной мозг😱! Видимо потому что нужен осторожный (читай "задротский") скрупулезный подход в технике выполнения так мало специалистов используют ее. В видео как раз клинический случай очень эффективной эпидуральной инъекции и даже есть обратная связь через несколько месяцев - операции удалось избежать, ура!!!!

Больше об эпидуральной инъекции в шейном отделе здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяблокада #эпидуральнаяинъекция #грыжапозвоночника #грыжадиска

Один пациент, одна боль - несколько потенциальных источников боли

Что делать, когда на основании клинической картины, нейроортопедии и визуализации вероятных источников боли несколько. И они прям ну очень похожи! Я все равно начинаю с консервативной терапии. Ну а если и она не приносит желаемого облегчения боли? Тогда, наверное, имеет смысл пойти с наименее инвазивной манипуляции... И малоинвазивные навыки не отдельно ортопеда (суставы) и отдельно нейрохирурга (позвоночника), а именно малоинвазивного ал(ь)голога (и суставы, и позвоночник и черта в ступе😂) здесь как нельзя кстати.

В видео как раз случай, когда после неудачного трайла консервативной терапии я выполнил блокаду суставных ветвей нервов тазобедренного и даже как будто бы получил эффект, но это тот эффект, когда пациент очень хотел его и "получил". Обычно он не достигает 50% от исходной интенсивности. Мне же, чтобы быть уверенным и, соответственно, прибегать к дальнейшим шагам нужно более 70-80% облегчения. И такой "эффект" обычно держится не более нескольких десятков часов... Вторая же манипуляция - эпидуральная инъекция была абсолютно эффективна и это можно было заметить даже по "пятикопеечным" глазам пациентки после процедуры. В общем смотрите видео сами.

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте

#лечение_боли #лечениеболи #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #стенозпозвоночника #больвспине #больвноге

Никогда не было и вот снова - кокцигэктомия при кокцигодинии!

Куда не посмотри, а я не нашел ни одной статьи ПРОТИВ такой операции как кокцигэктомия (удаления копчика). И есть даже современные... Правда обычно это одноцентровые, без контрольной группы, объем группы представляет в районе десятка наблюдений с реально хорошими результатами в районе 70% эффективности по снижению боли. И показанием как полагается идет - РЕФРАКТЕРНЫЙ к консервативной терапии болевой синдром в копчике (кокцигодиния). И если так, то прям это отличная манипуляция для таких пациентов. Если бы не одно НО! Мне, по всей видимости, "везет" и то ли ко мне попадают те пациенты, которым НЕ ПОМОГЛО (ошибка выжившего), либо где-то кроется реальная ошибка по оценке эффективности.

Все знают, что прежде чем глубокую субакромиальную боль (более точно "субакромиальный болевой синдром"😉) начали называть так, существовал субакромиальный импинджмент-синдром. И даже были разработаны открытые и эндоскопические операции по расширению субакромиального пространства. И даже в некоторых стационарах как минимум СПб эти операции до сих пор делают. Но оказалось, что эта очень удобная концепция для принятия решения в пользу хирургической тактики, существовавшая десятилетия, была при грамотном исследовании в пух и прах разгромлена и в настоящее время не выдерживает никакой критики. Так может также обстоят дела и с кокцигодинией? Есть повод задуматься...

А пока смотрите поучительный кейс в видео.

Больше о различных вариантах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвкопчике #верхнеегипогастральноесплетение #больвнизуспины #вегетативнаяблокада

"Гнев - это сорняк, растущий в нашем великолепном саду!" (цит. из м/ф "Angry Birds")😅

Я понимаю, что гнев это плохо и для моей мигрени и для донесения своей позиции! Но под конец 9-часового приема в тот раз ничего не смог с собой поделать.

Разговор о персистирующем уже несколько лет (если не десятилетие) вопросе, почему малоинвазивным лечением боли (включая радиочастотную денервацию и имплантацию центральных и периферических стимуляторов) должна заниматься отдельная специальность - ал(ь)гология. Да потому, что именно подготовленный ал(ь)голог должен принимать решение и в отборе пациентов на эти манипуляции и при наличии навыков их же и выполнять. Ни анестезиолог, ни нейрохирург, ни ортопед и не невролог. Иначе будет получаться, как в той поговорке - "у меня есть молоток и все для меня гвозди". Последнее касается в основном хирургических специальностей. К сожалению, это даже не молоток, а скорее "болгарка", пользоваться которой учились по картинкам из плохо переведенных учебников или у преподавателей-профанов и в итоге применяющие ее как молоток. И наоборот - "у меня нет нужного инструмента, поэтому я буду стучать по гвоздю кулачком". Последнее больше касается терапевтических специальностей.

Ал(ь)гология призвана находиться как раз на стыке нескольких специальностей и в РФ пациенты давно отчаянно нуждаются в этой специальности! Иначе нейрохирурги будут делать ненужные абляции за счет фонда ОМС, ставить стимуляторы по федеральным квотам, ортопеды выполнять внутрисуставные инъекции чего-нибудь добытого из тканей самого пациента за его же кровные, анестезиологи и то и др. по чуть-чуть, а неврологи залечивать таблетками... Но заслуживаем мы по всей видимости ... остеопатии. Ведь вы знаете, что в РФ с недавних пор есть даже специалитет по остеопатии!!! Это когда с первого курса учат и выпускают именно остеопатов, а не лечебников или стоматологов. А ал(ь)гологии ни в каком варианте нет. Нормально? - НЕЕЕЕЕТ! И пока я работаю, я буду прикладывать все усилия, чтобы такого, как в видео было меньше и надеюсь, когда-нибудь появится и специальность и, соответственно, ординатура по "ал(ь)гологии". Но для этого скорее всего придется облегчить боль кому-то из правительства или госдумы😅.

Больше о лечении боли, а не о зарабатывании денег на страданиях пациентов у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #альгология #алгология #облегчениеболи #больвспине #больвколене #радиочастотнаяабляция #радиочастотнаяденервация

"Манипуляция под анестезией" (Manipulation under Anesthesia - MUA) - доклад о роли малоинвазивного ал(ь)голога при адгезивном капсулите.

01:06 Клинический случай "Однажды на Новый Год"
05:47 Этапы манипуляции под анестезией
06:26 Еще раз "Что такое малоинвазивное лечение боли"
07:09 I этап - регионарная анестезия
07:21 А можно не плексус?
08:11 Иннервация плечелопаточного сустава
09:01 II этап - манипуляция
10:07 III этап - внутрисуставная инъекция
10:34 Варианты инъекций
12:05 Какой вариант внутрисуставной предпочтительнее?
12:24 А может "вслепую"?
13:11 А может с рентгеном?
13:50 А может НУ ее эту манипуляцию?
15:37 Эндоскопия?
17:46 Итого: показания к MUA
22:52 Ответы на вопросы и философствование

В презентации, кстати, как полагается есть дималяпы😂 Ну и в очередной раз транслирую свое отношение к эффективности кадаверных курсов в малоинвазивном лечении боли и регионарной анестезии😄 - прошу жестко не критиковать мое мнение, сформировавшееся за многолетнюю преподавательскую деятельность😇

Почему я не люблю стабилизирующие операции?

Да потому что сама стабилизация со временем (в разных источниках от 2 до 10 лет) может стать проблемой и имя этой проблемы - болезнь прилегающего сегмента. А уж если стабилизация еще и выполнена не по показаниям, то вообще тушите свет. Я уверен, что ал(ь)гологи неоднократно принимали таких зря оперированных пациентов.

Давайте прикинем, что все делают по жестойчайшим показаниям, а это в основном (но не единственное показание) симптомная спинальная нестабильность. Все ок? Неа! Оказывается примерно в одном из пяти случаев (ооооочень средняя температура по больнице) разовьется болезнь прилегающего сегмента. Дело в том, что проблему с нестабильностью решили, пациент теперь может ходить, но поясничный отдел позвоночника это взаимосвязанная амортизационная система, где каждый сегмент несет свою нагрузку. И если один сегмент за счет спондилодеза выключить, то соседние начинают нести повышенную нагрузку и справятся с ней они или нет это большой вопрос. Вернее это не вопрос - в одном из 5 случаев в среднем они не справляются.

Почему один из 5 это ооооочень средняя цифра? Потому что согласно данному мета-анализу (doi: 10.1186/s13018-020-02032-7) есть факторы риска, которые эту цифру могут увеличивать даже до 50/50. И у пациентки в представленном видео было даже не одно, а несколько таких факторов - ожирение, возраст, курение, гипертензия, стабилизация более одного уровня, большой пояснично-крестцовый угол. Был ли у нее шанс на решении ее проблемы изначально - конечно был. Но он был явно не 4 из 5. А знала ли она о том, что так вообще может произойти? А вот это я спросил - нет, не знала. Хирурги с ее слов обещали, что после реабилитационного периода (а это упражнения на бумажке делать домой) она встанет и пойдет. Да, пошла, но ходила недолго...

Я не за то, чтобы не оперировать, а за то, чтобы пациент осознанно принимал решение об операции. Также как и в малоинвазивном лечении боли - ну не может инъекция в крестцово-подвздошный сустав дать эффект на 3 года, или радиочастотная денервация решить проблему боли навсегда. Давайте быть честными с пациентами и самими собой и таких ситуаций как в видео будет, возможно, меньше.

Тем временем я на всех парах мчусь к окончанию работы над курсом по "Прикладной ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности". Тем же, кто еще не прошел первый курс по верхней конечности - прошу сюда.

#лечениеболи #лечение_боли #стабилизация_позвоночника #радикулопатия #спондилодез #радиочастотная_абляция #эпидуральная_инъекция #болезнь_прилегающего_сегмента

Отличная новость для будущей специальности "ал(ь)гология" - вышли обновленные рекомендации по позвоночнику и доступны на сайте минздрава.

А отличная она потому, что рабочей группе, куда входил и я🤓, удалось существенно улучшить содержание этого, к сожалению, все время своего существования крайне непрактичного, но, тем не менее, официального минздравовского документа🙈.

Тезисно - нам удалось:

- попытаться отделить мух от котлет в лекарственной терапии, разграничить острую и хроническую боль в спине и уже со ссылкой на доказательные данные дать рекомендации по применению препаратов. Может быть много возмущений в комментах, но можем их обсудить...

- вынести пункционные вмешательства из хирургического (ранее это был п. 3.2) в отдельный собственный раздел (теперь это п. 3.2, а хирургия п. 3.3) и теперь они по праву занимают место МЕЖДУ консервативной терапией и хирургией

- четко прописать в каждой рекомендации по пункционным (малоинвазивным) вмешательствам одним из показаний неэффективность различных методов неинвазивной (консервативной) терапии

- однозначно указать абсолютную необходимость навигации (и есть даже иногда ультразвуковая😄)

- наконец бесповоротно указать на то, что радиочастотную денервацию выполняют исключительно по результату блокады планируемых к абляции нервов, при чем кое-где удалось прописать даже степень требуемого облегчения боли после такой блокады

- привести максимальную частоту повтора денервации в год и нуждаемость в повторной предварительной блокаде

- подтвердить, что если выполнять интраартикулярную инъекции, а не блокаду нервов, то следует оценивать внутрисуставной спред рентген-контрастного вещества (и в фасеты и в КПС)

- прописать в шее исключительно интерламинарный доступ в эпидуральное пространство!!!

- для любой эпидуральной инъекции прописать исключительно рентген-навигацию (никакой УЗ навигации, даже для каудального доступа❗️), обязательное контрастирование, узаконить хотя бы дексаметазон из ГКС и частоту инъекций в год

- указать на эффективность внутридисковой инъекции ГКС (и триамцинолон, и бетаметазон), но с обязательной дискографией

Повторюсь, эти рекомендации позволят в скором будущем тарифицировать пункционные методики, а это средства из бюджета. За средствами потянутся медучреждения. А медучреждениям нужны специалисты. И таких специалистов надо где-то готовить и вот уже не за горами так нужная нам специальность - АЛ(Ь)ГОЛОГИЯ.

Лично я рад, а Вы? 😁

#лечениеболи #лечение_боли #альгология #алгология #пункционныеметодики #интервенционноелечениеболи

"Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижней конечности" - я все таки успел до нового 2025 года🎉

Последние недели я все свободное время посвещал допиливанию курса. Перерисовывал стоп-кадры УЗ-проекций, рендерил видео, публиковал в moodle...🤦 Составлял тесты, писал задание на эссе, создавал атлас-раскраску😳 Всего наверное и не упомнишь. А затем была работа фокус группы по поиску ошибок, внесение предложений, определение тайминга.😰

Я, признаться, думал, что курс будет проще и по таймингу займет меньше, чем "Прикладная УЗ-анатомия нервов верхней конечности". Но тестирование фокус группой показало обратное🤷. Поэтому на нижнюю конечность все те же 6 суток на освоение (15-18 ак.часов) включая время на текущее тестирование (12 тестов самоконтроля), написание эссе (4 эссе на каждую тему), Гранд тест и разукрашивание атласа-раскраски по УЗ-анатомии нервов ноги. Ну и на сладкое - ПО ЖЕЛАНИЮ 3-4 часовая практика (индивидуальная или в составе УЛЬТРАмаленькой группы 2-3 человека) в СПБ на аппарате экспертного класса на живой модели.

Еще раз напомню, я профессиональный преподаватель-практик 👨‍🏫(преподаю с 2009 года возле койки пациента, так сказать, а не в душной аудитории). Для того, чтобы составить наиболее эффективную программу и форму по освоению нужных знаний и умений я регулярно (опять же с 2009 года) проходил и буду проходить специальные педагогические курсы, включая зарубежные (удостоверений о ПК по педагогики у меня чуть меньше, чем по медицине😅). Для того, чтобы учить, мало иметь большой опыт и навыки, нужны еще и опыт и навыки в обучении🤷‍♂️. И практически ВСЕ, кто осваивал курс по "УЗ анатомии нервов руки" это прочувствовали... И в моих курсах я стараюсь совмещать достижения и в медицине и в преподавании.

PS: по окончанию курса слушателю, успешно освоившему курс, будет выдано удостоверение о повышении квалификации на 18 ак.часов, которое можно приложить в портфолио для аккредитации.

Если лечить картинки, то можно не вылечить пациента

Мало того, что морфология может НЕ определять причину боли, так еще и этой морфологии может быть больше, чем одна. Если такая ситуация нередка для пациентов в возрасте, где порой сам черт ногу сломит в попытках выяснить, что на что жмет, то для молодых пациентов выяснение источника боли обычно гораздо проще. Но не в представленном случае...

Две грыжи, обе с одной стороны. Пациент уже полежал на столе у нейрохирурга еще в свою бытность в армии. Но мало того, что рецидив (болевая радикулопатия), так еще и на двух уровнях. Клиника за более низкий уровень и поэтому я не делал стимуляционную эпидуральную инъекцию, а ограничился парестезиями. ГКС в эпидуральном пространстве - подождем две недели и решим: то ли рехабим, то ли на операцию. Но одно стало яснее - если и оперировать, то каудальную грыжу.

Заметил, что широкий ал(ь)гологический прием сделал из меня большого скептика и каждый раз, когда я вижу вроде очевидную морфологию, сомнения в истинной этиологии боли меня преследуют даже, когда я получаю немедленный ответ на малоинвазивное лечение. Я прям завидую уверенности некоторых очень известных в узких кругах оперирующих нейрохирургов и ортопедов, без тени сомнения берущих спорных пациентов на стол и обещающих им избавление от боли...

Более подробно об эпидуральных инъекциях у меня в статье.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #ишиалгия #ишиас #защемлениеседалищногонерва #радикулит

Первый блин НЕ комом 😂😂😂

Сегодня собрались с врачами неврологами применить полученные на курсе по ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности знания. Язык не поворачивается назвать это мастер классом! Это скорее 4х часовой интенсивный тренинг с одним коротким перерывом на булочки, где я датчик практически не держу, максимум - направляю руку слушателя с датчиком.

Получаю прям запредельное удовольствие🤤, когда формат занятия именно такой, как я задумал😉. Слушатель в жестком формате😈 осваивает теоретические знания в рамках онлайн-курса и уже с суперской теоретической подготовкой берется за датчик (а датчики у нас сегодня были космические - линейка на 15 МГц и клюшка на 24МГц💪). Моя задача в основном сводится к "стоять за спиной и не трындеть"😂 и лишь периодически задавать каверзные вопросы типа "а вот это какая мышца/артерия", "а как по автору называется туннель", "а какую мышцу иннервирует этот нерв" и советовать лайф-хаки по лучшему выведению проекции.

Но такое возможно лишь потому, что курс действительно жесткий🧛‍♂️. Не каждый его сдюжит🤷‍♂️. Хоть и всего четыре темы (седалищный; общий малоберцовый; большеберцовый; бедренный+ЛКНБ+запирательный), но нужно написать 4 эссе, пройти 12 тестов самоконтроля (а каждая новая тема не открывается, пока не сдашь на нормальный балл тест за предыдущую), пройти за три попытки ГРАНД ТЕСТ да еще и атлас-раскраску проекций разрисовать. И на все это я отвожу 6 суток!!! Зато потом никакого недоумения по таким анатомическим образованиям, как прямое и загнутое сухожилие прямой мышцы бедра, подвздошно-капсульная мышца, нисходящая геникулярная артерия, канал Алькока, верхняя ягодичная артерия и тд.💪

В качестве бонуса мы проследили икроножный нерв от лодыжки и до места исхода его ветвей из общего малоберцового и большеберцового нервов и определили вариативный тип его формирования. И на сладкое научились находить НЕРВ БАКСТЕРА😜.

В общем не воскресенье, а КАЙФ🤤🤤🤤

Напоминаю, что в моем исполнении теперь доступны следующие курсы:
1) УЗ-анатомия нервов нижней конечности
2) УЗ-анатомия нервов верхней конечности
3) Фармакология хронической боли
4) Физиология боли

Остается только уповать на "золотые руки"😂😂😂

Для того, чтобы решиться на денервацию коленного или тазобедренного сустава, я использую тактику двух прогностических блокад малым объемом диагностически-лечебной смеси (не более 0,5 мл!!! на нерв). И обе должны быть разнесены по времени и принести значительное (более 70-80%) немедленное облегчение. В идеале еще и продолжительность эффекта должна существенно превышать длительность действия местного анестетика (я всегда использую лидокаин).

Но что делать, когда показания к инъекции ясны, а эффект оценить практически невозможно??? Да, это редкость, но, как говорится, меткость. ДЕМЕНЦИЯ, это то состояние, когда я больше по лицу пытаюсь понять, впустую ли я уложил пациента на стол под рентген и воткнул иглу. Лайфхак родственницы для оценки эффекта смотрите в видео.

И в качестве бонуса во второй половине видео мое бухтение по поводу способов определения внутрисуставного расположения кончика иглы. Это касается прежде всего тазобедренного, коленного и крестцово-подвздошного суставов. У плечевого есть особенности, о них я говорил здесь.

Больше о денервации крупных суставов на примере коленного здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #коксартроз #коксартрозлечение #тазобедренныйсустав #остеоартрит #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #денервациясустава

Успел забрать атласы💪

Вчера последнего пациента удалось принять пораньше и успел забрать из копицентра на Ваське атласы-раскраски для курса "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижних конечностей". Очередные слушатели проходят курс и это одна из активностей - обводить линии разноцветными карандашами и подписывать названия во время освоения материала онлайн курса. Должно быть весело😅!

У предыдущих слушателей я не успел сдизайнить обложку, настолько все быстро произошло🫣. Зато в этот раз смотрите как классно, на мой взгляд, получилось🤓. А еще в прошлый раз один из слушателей чуть ли не дословно записала всю анатомию в этом атласе - вот это подход🤗🤗🤗 И надо сказать практика на живой модели и с УЗ аппаратом экспертником нигде не встретила никаких затыков. Уверен, что атлас тоже сыграл свою роль🤞🤞🤞

Напоминаю, что, к сожалению, с 1 января 2025 года будет существенно увеличена стоимость ВСЕХ моих курсов, но в особенности курсов по УЗ нервов ноги и руки. Но для тех, кто приобретает их ДО Нового Года (не важно, когда Вы их фактически пройдете!) стоимость прежняя...

Дожать объем движений на рехабе адгезивного капсулита.

Манипуляция под анестезией - идеально быстрое и эффективное восстановление объема движений. Но выполнять ее, учитывая суть и дополнительные риски следует, взвесив все за и против. Если сильно болит несколько недель, месяцев, ночь превратилась давно в кошмар, рехаб не начать - тогда имеет смысл. В остальных случаях ЧАЩЕ ВСЕГО реабилитологи справляются БЕЗ участия алгологов.

В видео же тот случай, когда еще можно рассмотреть целесообразность ее выполнения. Такие случаи я беру исключительно по направлению от реабилитолога. То есть грамотную реабилитацию УЖЕ проводят, но не добиваются ожидаемого объема движений. Ок, тогда делаем. И этот кейс от @AnnaOvsyannikova, благодаря которой я забыл о пациентах с КРБС-1 верхней конечности😅 (малоинвазивщику при грамотном рехабе там делать нечего).

В этом кейсе, кста, я блокирую верхний ствол плечевого сплетения (но видео забыл записать😱, а было ну очень красиво😜). Но я перестал уже так делать и почему, я объяснил в своем выступлении на эту тему на конференции. А в видео внутрисуставной инъекции через ротаторный интервал сдохла петличка - не понос так золотуха😂. И плечевой сустав это единственный из 4х крупных суставов, который я делаю под УЗ, а не под рентгеном. И объяснение тоже в выступлении. В общем, если, на Ваш взгляд, все же не зря выложил этот кейс - ставим реакции под видео.

Больше же о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвсуставе #больвплече #замороженноеплечо #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #адгезивныйкапсулит

Ультразвуковые кейсы повреждения нервов рук и ног

Настаиваю на том, что алголог (специалист по лечению боли), должен обладать навыками ультразвукового обследования периферической нервной системы, как кардиолог стетоскопом, ЭКГ и ЭХО, акушер-гинеколог УЗ малого таза, флеболог УЗ вен. Представьте, что Вы пришли к флебологу, а он говорит: "Я вам назначаю УЗИ вен нижних конечностей!" В нынешнее время это как минимум повод поменять специалиста, ведь даже ЭВЛО и т.д. выполняют с УЗ контролем.

Если пациент у меня на приеме и стоит вопрос о заболевании или повреждении нервов периферии, мне не приходится гонять его на дополнительное исследование. Я беру датчик и сам осматриваю его и все это включено в прием, а не за дополнительную плату. Да бывают случаи (ооочень редко), когда мне не хватает частоты линейного датчика, а вопрос дифдиагноза принципиален, вот тогда направляю к проверенному специалисту с доступом к аппарату-экспертнику (напр. @vika_kokorkina)

И на самом деле, УЗИ периферических нервов это совсем не трудно. Но нужно знать НЕ патологию, а анатомию, как бы это на первый взгляд абсурдно не звучало. Туннельные нейропатии самые легкие, а вот когда поступает пациент с травматическим повреждением, то там может быть такой фарш, да еще и не в одном месте - мама не горюй. И знание именно анатомии позволяют вырулить к правильной стратегии - оперировать или вести консервативно, или делать гидродиссекцию.

В видео мое выступление пару лет на назад на круглом столе как раз по таким случаям УЗ диагностики повреждений нервов. Рипнул его с ютуба (полдня сегодня на этом потратил😳), чтобы оно не кануло в Лету.

Да, и я не только гик в манипуляциях, отбору пациентов на них и в принципе лечению хр. боли. Еще я гик в обучении. Не приемлю подход "Вкусно и точка" - эффективное образование НЕ ДЛЯ ВСЕХ, а лишь для мотивированных и дисциплинированных. Если Вы такой, то прошу ко мне за:

1) УЗ анатомия нервов руки
2) УЗ анатомия нервов ноги

во время и после могут быть слезы (напряжение, отчаяния, облегчения и т.д.), но точно не РАЗОЧАРОВАНИЕ результатом😅

Если пришло время браться за динамит, то удочку для ловли рыбы надо откладывать.

Цепкий заголовок😅 Но он как ничто другое хорошо доносит мою мысль - если хряща в суставной щели коленного (или тазобедренного и плечевого) сустава нет, то это ТЕРМИНАЛЬНЫЙ остеоартрит. А при терминальном остеоартрите ВНУТРИ сустава уже "ловить" (на удочку😂) нечего, надо ПРОТЕЗИРОВАТЬ (срезать поверхности и ставить новые - "динамитить"). И ЛЮБОЙ оперирующий ортопед это подтвердит. Более того еще и наругает гиалуронщиков и др. svf-щиков. Ибо внутрисуставная инъекция (кроме дешевой глюкозы и натрия хлорида 0,9%😉) это и при среднем ОА в сравнении со стандартными рекомендациями (НПВС курсом, контроль веса, рехаб) ОЧЕНЬ дорогой способ облегчения боли без дополнительного преимущества (нет ни одного исследования, доказывающего, что они способны замедлить износ хряща!!!), а при отсутствии хряща и вообще НЕ ПОКАЗАННЫЙ.

У пациентки же в видео, боль умеренная, жить комфортно можно. Есть обратимые факторы, над которыми можно поработать, спокойно встав на очередь за протезом к проверенному протезисту. Вот и рекомендации: НЕ ВНУТРИСУСТАВНАЯ инъекция, а занятия ПРЕАБИЛИТАЦИЕЙ, периодически курсы НПВС, снижение веса, ну а уж если во время ожидания протезирования боль не будет поддаваться контролю, то сделаем блокаду геникулярных нервов.

Прям "слышу" мысли некоторых малоинвазивщиков (и медпредставителей...😂): "Вот идиот, мог бы закошмарить и подзаработать на внутрисуставных, а потом сплавить протезисту!" - но ночью, каждый спит со своей моралью (и совестью) отдельно😅. Гораздо приятнее И помогать И зарабатывать, а не зарабатывать, имитируя помощь😳. Кто согласен - ставьте реакцию😃

О боли в колене из-за остеоартрита у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #внутрисуставнаяинъекция #блокадасустава #остеоартрит #гонартроз #больвколене #артрозколена #артроз #протезированиесустава

Эндоваскулярные хирурги имеют возможность облегчить боль при остеоартрите коленного сустава?

Не в первый раз убеждаюсь, что не зря все же веду канал и трачу на него время, которое можно было свободно посвятить прокрастинации или взять больше смен в клинике и подзаработать😅. В чате канала одним из докторов (спасибо ему огромное за это🙇‍♂️) был упомянут чрезвычайно интересный способ облегчения боли при остеоартрите (ОА) - эмболизация геникулярных артерий (ЭГА - Genicular Artery Embolization) (doi: 10.2106/JBJS.OA.21.00085).

Суть ЭГА (не путать с Егой😂) заключается в том, что эндоваскулярный хирург в рентген-операционной через бедренную артерию в районе паха заходит микрокатетером в дистальный ее отдел и контрастирует геникулярные сосуды (это сосуды, которые кровоснабжают структуры коленного сустава). Это диагностическая часть и ее цель заключается в выявлении очага неоваскуляризации, что будет соответствовать воспалению синовиальной оболочки. Если этот очаг соответствует локализации боли у пациента, то выполняют второй, лечебный, этап - эмболизируют от 1й до 3х геникулярных артерий (а их описывают 6 штук) чаще всего ТИЕНАМОМ. Да-да, не удивляйтесь, это антибиотик, который мы часто используем в реанимации для лечения тяжелых инфекций (DOI: 10.1186/s42155-024-00441-x). Он полностью растворяется в течении 90 минут, но фактически при использовании именно ТИЕНАМА, это можно назвать, на мой взгляд, больше селективной инъекцией антибиотика в очаг ОА воспаления (неоваскуляризации). И такую инъекцию применяют не только при ОА, но и при тендинопатии и энтезопатии различных отделов мышечно-скелетной системы (DOI: 10.1016/j.jvir.2013.02.033). Правда механизм все же может быть объяснен не антибактераильными свойствами ТИЕНАМИ, а эмболическими, т.к. в одной из работ применяли все же общепринятый эмболоагент Эмбозин и вроде как тоже получили сравнимый обезболивающий эффект.

Если эта тема интересна, то ставьте реакцию на пост и в следующем я выскажу критический беспристрастный взгляд на данную методику на основании проведенных на данный момент исследований.

А больше о лечении боли как всегда у меня на сайте.

#лечение_боли #лечениеболи #больвсуставе #остеоартрит #коксартрозлечение #коксартроз #эмболизациягеникулярныхартерий #рентгенэндоваскулярноелечение #артрозколена