Оставшиеся два месяца этого года будут проходить под знаком обучений.

Уже на следующей неделе в проекте "Чистые Когниции" стартует пятый поток курса "Психиатрия для психологов", который мы впервые запустили больше двух лет назад. Каждый раз мы его доделывали, переделывали, дополняли, расширяли и сокращали с учетом обратной связи от участников, так что каждый запуск получается по-разному, но всегда - живо, интересно и полезно.

Этот курс рассчитан на психологов (ординаторам-психиатрам тоже подойдет), которые работают со взрослыми. Относительно коротко, понятно, конкретно и с большим количеством практики.

Планирую делать еще и большой курс по детской психиатрии, но пока что желание не соответствует количеству свободного времени.

Также стартует курс для врачей-психиатров от Mental Health Center - он больше, масштабнее и серьезнее (и дороже), там я тоже буду проводить несколько занятий.

Родителям же я всегда горячо рекомендую бесплатные курсы от "Антон тут рядом" (правда, когда они начинаются, я не знаю):

Ранняя пташка - очная обучающая группа для родителей детей с РАС до 5 лет в Санкт-Петербурге.

АУ - онлайн-курс с огромным количеством полезной информации независимо от возраста вашего ребенка (даже если ему 40) и местонахождения.

Идем учиться!

На днях вышло два материала по РАС с моим участием.

Первый - о том, как ребенку с РАС (синдром Аспергера) можно объяснить, что с ним происходит, почему к нему относятся иначе и какая помощь ему нужна. В целом, тому же плану можно следовать, когда нужно объяснить ребенку и другие его особенности, например, СДВГ.

Уверен в том, что с детьми нужно говорить про их сложности, в тех случаях, когда они могут это понять - и понимание диагноза хорошо в этом помогает.

Конечно, ситуация, в которой ребенку с РАС без нарушений интеллекта и речи дают инвалидность, не очень реалистична в реалиях Петербурга - примерно как то, что снег у нас начнут убирать раньше, чем он начнет таять. Хорошо, что хоть в некоторых регионах с этим попроще - надеюсь, когда-нибудь возьмём с них пример.

Вторая статья с комментариями нескольких психиатров, включая меня - о том, как диагностировать РАС у взрослых женщин и с какими трудностями сопряжена жизнь таких людей.

Быть женщиной - сложно. Жить с аутизмом - сложно. Жизнь взрослой женщины с РАС - это отдельный вид испытаний.

Аутизм - это спектр с очень разными проявлениями, и, на мой взгляд, важно говорить не только о тех, чьи проблемы заметны невооружённым взглядом, но и о тех, кто остаётся "ниже радаров" стандартной диагностики.

Уже сейчас у нас есть стандарты помощи детям с РАС. Насколько они соблюдаются - это уже другой вопрос, но обычно у нас есть хотя бы примерный план помощи. Со взрослыми ситуация куда сложнее как в вопросах диагностики, так и в вопросах коррекции и адаптации.

Хочется верить, что в будущем у нас будет больше помощи людям с разными особенностями - и тем, чьи проблемы очевидны, и тем, кто на первый взгляд кажется "обычным" человеком.

Общество, в целом, для этого и строится. Сегодня поможем мы, а завтра помогут и нам.

Говоря про РАС, мы подразумеваем нарушения социального взаимодействия и снижение психологической гибкости. А чтобы научить этому человека, нужно и самим показывать пример - уметь общаться, договариваться и адаптироваться.

В ближайшее время пройдет две конференции, которые объединяют специалистов разных областей, родителей и самих пациентов. Целевая аудитория обоих мероприятий - это вообще все, кто в своей жизни сталкивается с аутизмом, так что полезно будет всем.

1. Форум "Луч" пройдет 23 ноября в Санкт-Петербурге и соберет специалистов из области прикладного анализа поведения (АВА/ПАП), которые расскажут об педагогической коррекции - основном способе помощи с РАС. Там будут выступать уважаемые мной специалисты, к которым я часто направляю детей, и их работа оказалась эффективной. Сам же расскажу о командном подходе работы и для чего психиатры с поведенческими терапевтами вообще нужны друг другу. Пойду, кстати, презентацию доделаю.

Онлайн-участие (оффлайн мест уже нет), платно.

2. НЕКонференция пройдет в Москве 26-28 ноября и предлагает целых три дня обсуждений самых разных аспектов РАС со всех сторон. Важные темы, спикеры, которым можно доверять. Онлайн и бесплатно (очная регистрация была ранее, но я проворонил момент).

Там я не выступаю, потому что в сутках всего 24 часа, но, судя по программе, должно быть очень интересно. Организатор - ассоциация "Аутизм-Регионы", а они уже сделали много хороших вещей и не останавливаются на достигнутом.

Часть 1: проблема терапии СДВГ в РФ.

Психиатрия полна диагнозов с совершенно разным течением, прогнозом и способами коррекции. Есть состояния, которые можно вылечить – например, депрессивный эпизод отлично лечится антидепрессантами. Какие-то можно вывести в стойкую ремиссию, такие как биполярное аффективное расстройство. Где-то фармакотерапия помогает быть психотерапии более эффективной – например, при тревожных расстройствах и расстройствах обсессивно-компульсивного спектра. А где-то мы можем помочь лекарствами лишь с сопутствующими проблемами, например, в случае расстройства аутистического спектра или расстройств личности.

В отдельную категорию по данному принципу я выделяю синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Первое лекарство, эффективно снижающее симптомы, было использовано еще в 1936 году, без малого сто лет назад. Активно такие препараты стали применять с начала 1960-х годов (60 лет назад!) и используют их и по сей день. Можно много дискутировать на тему побочных эффектов этих препаратов и обсуждать пользу/риск от приема, но факт остается фактом – они работают и помогают снизить симптомы.

Казалось бы, «проблемы с вниманием», «неусидчивость» - да разве это серьезные проблемы? И тут есть два серьезных аргумента.

Первый – объективный. Статистически люди с СДВГ чаще сталкиваются с большим количеством проблем как в выстраивании взаимоотношений с окружающими (нестабильные отношения, больший риск разводов), так и в вопросах безопасности (экстремальное поведение, риск зависимостей, импульсивное нарушение правил и закона, дорожно-транспортные происшествия).

Второй – субъективный. О том, как людям с СДВГ мешает их расстройство, могут судить только они – и то после того, как начнут принимать препараты и поймут, как изменилась их жизнь и насколько иначе они думают и ведут себя. Сытый голодного не разумеет, и нейротипичный человек сможет понять нейроотличного, но вряд ли ему удастся полноценно увидеть мир его глазами.

Да и проблема это совершенно не редкая – статистически СДВГ встречается в 7-10% случаев, а это каждый 10-15 человек в мире. То есть на все 8-миллиардное человечество есть примерно полмиллиарда людей с СДВГ. И им, повторюсь, куда сложнее жить из-за того, что в понимании большинства является «детской неусидчивостью и невнимательностью».

И как же замечательно, что СДВГ пусть и не научились излечивать полностью, но удается значительно снизить симптоматику теми самыми лекарствами, что и делают по всему миру! Но есть одна загвоздка: в России нет этой группы препаратов. Ни одного из примерно 40. Вообще (гусары, не говорите про кофеин, это другое). Они внесены в списки запрещенных, и за хранение/провоз хотя бы одной пачки вам придется смотреть на мир через решетку следующие 15 лет. Как видите, даже в этом тексте я не упоминаю ни названий препаратов, ни даже самой группы, чтобы не разгневать товарища майора.

К сожалению или к счастью, но не все хорошо переносят эти препараты, поэтому ученые ищут другие лекарства, способные скорректировать симптомы СДВГ. Одним из них в 2002 году стал атомоксетин, который мы все знаем и любим, а в последние годы оплакиваем уход оригинальной страттеры и приветствуем аналоги, примерно соответствующие по эффективности и переносимости.

Атомоксетин широко известен, распространен и все чаще назначается как препарат первого выбора при СДВГ независимо от возраста – в мире его используют при неэффективности более эффективных лекарств, которых у нас, опять же, нет, так что для нас это альфа и омега.

Но что делать, если он по каким-то причинам не срабатывает? Или его невозможно принимать из-за выраженных побочных эффектов? В таких случаях врачи могут разве что развести руками, не назначать никакую фармакотерапию и порекомендовать ограничиться психотерапией и тренингами навыков, которые работают не так хорошо в отрыве от фармы. В итоге складывается ситуация, в которой мы не может эффективно помочь пациенту. Грустно, обидно, можно вешать халат на крючок и уходить из медицины.

Но можно рассмотреть еще один вариант.

Часть 2: Гуанфацин

Гуанфацин – препарат, применявшийся с 1986 года для снижения артериального давления у пациентов с гипертонией, с 2010 года одобрен для применения при СДВГ у детей от 6 до 17 лет. У взрослых тоже работает, но данных об этом меньше (возможно как раз потому, что в большинстве стран мира есть более изученные и эффективные препараты, а мы берем то, что дают). Для СДВГ его используют в пролонгированной форме (ER, XR), то есть в той, которая дает более равномерную по времени концентрацию в организме.

Механизм действия атомоксетина заключается в накоплении норадреналина и увеличении дофамина в префронтальной коре головного мозга, что влияет на исполнительную функцию, улучшает контроль внимания и снижает гиперактивность. Гуанфацин работает иначе, стимулируя альфа-адренорецепторы, что в свою очередь также улучшает работу префронтальной коры и по сути приводит к тому же самому результату, но по другому механизму.

Это значит, что если пациенту по какой-либо причине не подошел атомоксетин, то логично было бы попробовать гуанфацин именно потому, что он работает иначе, имея ту же вероятность успеха.

Проще всего это объяснить на примере с кубиками. Предположим, вам нужно бросить обычный шестигранный кубик, и если на нем выпадет от 1 до 4 – вы победили, если 5 или 6 – проиграли. Один препарат – один бросок кубика. Гуанфацин – это еще одна попытка получить желаемый результат.

Должен отметить, что существует еще клонидин, однако он работает по тому же механизму, но чаще всего имеет больше побочных эффектов, так что его обсуждать не будем – гуанфацин делает то же самое, но лучше.

Хорошая новость заключается в том, что этот препарат зарегистрирован в нашей стране и полностью легален, а это главная проблема всех остальных препаратов от СДВГ. Ура!

Плохая новость – не совсем ура. Дело в том, что его у нас просто не продают. Не привозят. И достать его в России нельзя.

Но раз уж он зарегистрирован официально, то его можно хотя бы привезти из-за рубежа. С этим нам могут помочь несколько стран, где его можно легко достать – например, та, что кружит голову огромным количеством кошек и самыми красивыми султанами в сериалах.

Когда пропал атомоксетин и обнаружилось, что лекарства можно без особых проблем доставать из-за рубежа, то я решил – раз их все равно везти издалека, почему бы как раз не попробовать гуанфацин? В течение последнего года я собрал 50 отзывов от родителей и детей, которые принимали это лекарство для СДВГ (в некоторых случаях еще и с сопутствующими тиками, с чем он тоже может помогать).

Обнаружил, что в 36 случаях это помогло заметно снизить гиперактивность, улучшить внимание и поведение, в 10 случаях лекарство оказалось неэффективным, и в 4 случаях его пришлось отменить в первые две недели приема из-за выраженных побочных эффектов (седация и снижение артериального давления). Не стану называть это исследованием, скорее наблюдениями из практики, которые по результатам дали примерно ту же картину, что мы видим по исследованиям. Выводы, полученные из практики, соответствуют тому, что мы видим в умных книжках от серьезных ученых.

Таким образом, лекарство определенно имеет эффективность, но, конечно, использовать его нужно по назначению врача с оценкой относительных и абсолютных противопоказаний и с учетом возможных побочных эффектов. И важно помнить, что, как и остальные лекарства от СДВГ, оно не лечит, а лишь корректирует симптомы до тех пор, пока человек не прекратит прием препаратов. Длительные улучшения достигаются за счет формирования навыков самоорганизации, самоконтроля и исполнительной функции, которым проще научиться во время приема лекарства, так что если все делать правильно, то даже после отмены будет лучше, чем до терапии вообще.

Но, знаете, как-то это… Неправильно. Приходится либо летать в другую страну за лекарствами, которые мы могли бы купить и здесь. Либо напрягать своих знакомых. Либо пользоваться полулегальными услугами перекупщиков. Почему мы не можем просто пойти в аптеку и купить его?

Часть 3. Что мы можем сделать?

Итак, в нашей стране, не очень благосклонной к людям с СДВГ, на 146 миллионов человек найдется примерно 10-15 миллионов людей с СДВГ, как минимум половине из которых лекарства от СДВГ помогли бы значительно улучшить качество жизни. То есть по грубым подсчетам мы имеем что-то вроде 5 миллионов потенциальных бенефициаров. В нашей ситуации есть два гипотетических варианта действий:

План А: попробовать добиться легализации запрещенных препаратов для коррекции СДВГ. Может, не полной, но хотя бы частичной декриминализации при необходимости… Но этот вариант абсолютно точно невозможен в текущих реалиях, и об этом даже заикаться не стоит. Кажется, лет двадцать назад были такие разговоры, но потом они внезапно прекратились. Таков уж наш особый путь.

Поэтому переходим к плану Б. Как насчет сделать так, чтобы гуанфацин хотя бы появился в наших аптеках? Вот это кажется уже более осуществимой задачей.

Расклад такой. В РФ зарегистрирован препарат Эстулик, производимый компанией Эгис. Компания эта европейская, и вы наверняка могли бы подумать, что санкции и геополитика не дадут плану осуществиться… Но нет, Эгис базируется в Венгрии, а это одна из немногих стран, с которыми у нас сейчас складываются отношения. К тому же они продолжают продавать в нашей стране свою продукцию, например, антидепрессант Велаксин (Венлафаксин).

Скорее всего, дело не в политических, а в экономических причинах – БигФарма заботится о деньгах. Думаю, что им оказалось экономически невыгодно продавать в наших краях не самое популярное лекарство для снижения артериального давления, а при СДВГ его у нас никто и не применял.

Но если мы покажем, что на это лекарство может быть большой спрос, что его потенциально могут назначать врачи, а пациенты будут его принимать – появится выгода и заинтересованность. И, возможно, на прилавках появится второе лекарство, помогающее людям с СДВГ. Почему бы не попробовать?

На сайте компании Эгис указана электронная почта «по общим вопросам» - moscow@egis.ru , на которую можно направить свои письма. Я написал такой текст:

Здравствуйте! Меня зовут Степан Краснощеков, врач-психиатр из Санкт-Петербурга. Я работаю с детьми и взрослыми, и частой причиной обращения является СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью).

В РФ разрешен только один препарат, корректирующий симптомы СДВГ (атомоксетин), однако в мире также широко применяется гуанфацин пролонг, зарегистрированный в нашей стране как Эстулик.

С учётом большой распространенности СДВГ (7-10%) и значительным увеличением диагностики этого состояния в последние годы этот препарат может помочь огромному количеству людей. Согласно зарубежным инструкциям, он показан у детей с СДВГ от 6 до 17 лет, а в клинических рекомендациях по расстройству аутистического спектра Министерства Здравоохранения РФ гуанфацин упоминается как один из возможных вариантов для назначения детям с РАС и сопутствующим СДВГ.

Вероятно, его возвращение на рынок будет прибыльно для вашей компании и полезно для наших пациентов. Возможно ли это в обозримом будущем?

С уважением.

Но двигатель капитализма – это конкуренция. Если Эгис не захочет возвращать препарат на наш рынок, то почему бы не предложить эту идею другим фармкомпаниям? А кто подойдет на эту роль лучше, чем текущий производитель Атомоксетина в России, КанонФарма?

Отправляемся к ним на сайт и находим их электронную почту: production@canonpharma.ru
Можно написать примерно тот же текст, изменив вступление.

Заключение.

За этот год мы уже неоднократно доказали, что вместе мы можем добиваться изменений. Так что давайте напишем письмо Деду Морозу (или венгерскому Микулашу), чтобы в 2025 он положил нам на полочку пачку гуанфацина в качестве новогоднего подарка. Все как в детстве, хочешь подарок - пиши письмо.

Кстати, именно сегодня, 6 декабря, в Венгрии как раз отмечается День Святого Микулаша, местного Деда Мороза. Вот так совпадение!

Близится новый год, и многие медицинские сайты уже выдали премию лучшим клиникам и докторам. Кажется, в этом году мы не получили ничего выдающегося от известных проектов, но все же есть одна награда, которой можно гордиться. И даже не частная, а государственная! Почти что орден.

Помните, пару месяцев назад я выкладывал пост про команду нашей клиники? По стечению обстоятельств прямо на следующий день к нам в гости пожаловала аж целая внеплановая проверка из РосЗдравНадзора, да и не простая, а по требованию аж целой Генеральной Прокуратуры! Звучит очень серьезно, так что вы можете представить выражение моего лица, как и моих коллег.

Я подумал, что они решили лично познакомиться с командой клиники, что было логично, ведь первым в списке запросов было «Пояснения руководителя по вопросам организации оказания медицинской помощи, в том числе детям с расстройством аутистического спектра».

Первым, но не единственным – они пришли проверить вообще все. Все документы, соблюдения всех возможных требований. Члены комиссии выездной проверки были предельно профессиональны и вежливы, да и пришли в обычной гражданской одежде, но при этом строги и внимательны к деталям. Помимо многочасового изучения всех документов, они еще и осмотрели клинику, задавали вопросы на тему нашей деятельности… и мне показалось, что со временем я начал замечать в глазах не только строгий профессионализм, но и интерес.

У меня нет квалификации в организации здравоохранения, но на мой взгляд, организация медицинской помощи связана с настолько огромным количеством правил, что соблюсти их все просто невозможно. К тому же, времени на подготовку у нас по сути не было, так что гостей встречали «как есть».

Я уже мысленно представлял себя в тюремной камере за лишнюю запятую в любом заключении и гуглил, сколько свиданий заключенному положено в течение года. Наверное, сказалась постоянная долбежка в течение 6 лет университета о том, что «истории болезни надо писать для прокурора» и «захотят – посадят, что бы ты ни делал». А истории болезни-то я писал для пациентов, для себя и для коллег.

Через неделю были готовы результаты проверки. «Нарушенные обязательные требования отсутствуют». Что? Нас изучили с головы до пят, и все… хорошо? Это что, какая-то шутка?

Конечно, мы работаем ради пациентов, ради семей и их качества жизни, так что главная награда – это, безусловно, результаты своей работы. Но прочитать письмо от Генеральной Прокуратуры, где написано «у вас все хорошо» - это, на мой взгляд, тоже важное достижение.

Что ж, все прошло, но в воздухе висел вопрос – а что это вообще было? Прокуратура не приходит по своему желанию, для этого нужно чье-то заявление. Разумеется, напрямую нам никто ничего не сказал, но я сумел применить свои тайные экстрасенсорные способности и связаться с духами (докмед – это хорошо, но я еще и колдун 80 уровня).

Они рассказали мне, что в прокуратуру пришел депутатский запрос в интересах некоего директора некоего РОО по имени Василий Г – видимо, связанный с детьми с РАС, коли уж это был первый и главный вопрос от проверяющих. К сожалению, духи не смогли прошептать мне фамилию этого человека, так что расследование зашло в тупик, а истинная личность этого человека останется неизвестной. Я даже был готов объявить награду за любые сведения об этом таинственном благодетеле, но все деньги ушли на новогодний отпуск.

Что в итоге? Вася захотел злоупотребить своим правом, напряг знакомого депутата и решил занять сотрудников государственных органов бессмысленной работой по выдуманным причинам. А в итоге получилось так, что теперь даже госслужащие знают, какая клиника в Москве творит мракобесие, а в какой клинике в Санкт-Петербурге все соответствует необходимым требованиям. Как говорил известный историк, «переиграл и уничтожил».

Когда речь заходит о том, не нужно ли ребенку с РАС «простимулировать мозг», улучшив его развитие, в голове проносятся ситуации, в которых эта самая стимуляция пошла не по плану.

Буквально вчера добавился еще один пример: мальчик, в течение года демонстрировавший неплохой прогресс по навыкам и поведению, вдруг стал напряженным, беспокойным, кричащим и не поддающимся никаким уговорам и успокаиваниям. Не на час и не на день – уже на несколько недель.

Да, расторможенность и напряжение - известный «побочный эффект» таких процедур, как ТКМП, БАК, Томатис и ноотропных препаратов. Проблема кроется в том, что никто не изучал эти методы согласно современным протоколам, нет ни четкого понимания вероятности побочных эффектов, ни способов их решить. Собственно, поэтому эти методы в детской практике и не рекомендованы практически нигде, за исключением нашей необъятной страны и пары государств.

Вот и смотришь на ребенка, которому что-то «сломали», только вот как «сломали» – непонятно, а в таком случае неясно, а что «чинить». Может, время поможет, но кто знает – бывали и ребята, которые даже спустя годы не возвращались к изначальному состоянию.

Обычно после таких приемов я злюсь на тех, кто впаривает эту дичь родителям, но в этот раз задумался: а почему это вообще происходит?

Почему впаривают, вполне понятно: для одних врачей это хороший бизнес, а другие действительно верят в то, что делают.

Почему родители соглашаются, я тоже прекрасно понимаю – будь я в такой ситуации, то тоже хватался бы даже за призрачные возможности улучшить состояние своего ребенка, который болеет.

Вот в этом «болеет» и кроется проблема. Последние десятилетия происходит переход от медицинской парадигмы «болезни» к модели «расстройства». Болезнь нужно лечить, а расстройство (или состояние) требует помощи. И пока в мире наступает понимание, что таким людям нужно больше помощи, поддержки и обучения необходимым навыкам, мы все еще бродим по темному лабиринту в поисках лечения. Но, как известно, трудно найти черную кошку в темной комнате, особенно если ее там нет.

Но почему мозг нужно именно стимулировать? Думаю, дело в том, что всем без разбора жалоб штампуется диагноз «задержка психического/психоречевого развития», она же ЗПР/ЗПРР. Общий диагноз, который логично может направить педиатр и направить на дообследование к психиатру. Слабоватый диагноз для невролога, который обычно тоже обладает нужными компетенциями для установления более точных диагнозов. И уж точно неправомерный диагноз для психиатра, потому что такого диагноза в нашей классификации болезней просто нет.

Шифр F83 означает «смешанные специфические расстройства психологического развития». Что специфичного в таком диагнозе? Что я могу понять о проблемах ребенка, которому поставлен ЗПР? Что с ним нужно делать? Какую задержку исправлять? Задержку чего? Коммуникации, контроля внимания, эмоциональной регуляции, интеллекта, экспрессивной или импрессивной речи, сенсорной дезинтеграции?

Зато из-за такого диагноза становится логично, что раз ребенок задерживается – значит, его мозг не успевает в темпах развития за сверстниками. Стало быть, надо подтолкнуть, простимулировать, как завести машину «с толкача» - и дальше все поедет само собой.

Жаль только, что это не работает ни в теории, ни на практике – почему-то ни одного ребенка с врожденными нейроотличиями (РАС, СДВГ, расстройства интеллекта, расстройства учебных навыков) так и не вылечили с помощью стимуляций.

Но если это не работает – так может, дело не в задержке? Да, на данный момент благодаря науке мы уже знаем, что дело не в том, что развитие тормозит, а в том, что оно в принципе происходит иначе. Не влево-вправо или вниз-вверх, а вбок. А вот с тем, как конкретно иначе, возникают сложности.

Но что, если пойти от обратного? Что, если мозг ребенка с РАС развивается не слишком медленно, а, напротив, слишком быстро? И вот тут начинается рубрика «нейробиология для чайников».

Итак, в регуляции нейронных связей есть три важных процесса:

1. Нейрогенез, то есть создание новых клеток головного мозга

2. Нейропластичность, то есть изменчивость и способность переорганизовывать связи между нейронами

3. Синаптический прунинг, то есть избавление от старых нейронных связей

Получается типичный цикл жизни – родился, поработал, умер. Все как у людей. И, говоря про задержку, мы подразумеваем проблемы в первых двух процессах и почему-то не думаем о том, что нарушение может скрываться именно в прунинге.

Согласно некоторым исследованиям, мозг человека с РАС развивается слишком быстро, что может проявляться даже в избыточном объеме мозга по сравнению с нормотипичным. Вероятно, мозг просто не успевает «обрубать» старые нейронные связи, из-за чего организм просто перегружается. Это, кстати, неплохо объясняло бы сенсорные перегрузки.

Как бы это подтвердить? Генная инженерия на людях имеет свои ограничения по этике, так что ученые попробовали заблокировать гены, отвечающие за прунинг, мышам. Нейронные связи стали развиваться слишком быстро, переплетаться между собой – и мыши стали вести себя иррационально, стереотипно и перестали взаимодействовать друг с другом привычным образом. Знакомые симптомы, не правда ли?

При этом, когда процесс обратили, все вернулось на круги своя. Конечно, это всего лишь опыты на мышах, но все же это дает пищу для размышлений.
Ссылка на исследование.

Кстати, на активность прунинга могут влиять как раз процессы нейровоспаления – те самые, которые изучают интегративные врачи и пытаются повлиять на них диетами, гормонами и миллионами БАДов. Получается, пока консервативные врачи «стимуляторы» пытаются заставить мозг сформировать новые нейронные связи, инновационные врачи «обрезаторы» пытаются избавиться от избыточных связей. Только вот почему-то ни у тех, ни у других не получается добиться результата в виде достижения полностью «нейротипичного» состояния у изначально нейроотличного человека.

А ведь есть еще и теория избыточного прунинга, которая говорит о том, что мозг может, напротив, обрезать слишком много необходимых нейронных связей…

Так что с прунингом? Много его или мало? Эту вашу медицину еще и наукой называют.

Скорее всего, правда, как и всегда, находится где-то посередине. Судя по научным данным, в одних областях нейронных связей слишком много, тогда как в других избыточному прунингу подвергаются даже необходимые нейронные связи. Поэтому не сработает ни один из этих радикальных подходов, хоть своя логика есть у обеих сторон.

А что делать простым людям? Смотреть новые исследования, обращать внимание на пометки «не рекомендуется использовать в клинической практике» и не экспериментировать над ребенком, залезая неэффективными инструментами туда, что еще никто толком не изучил. Пока нет эффективного лечения, стоит обратить свое внимание на те способы, которые доказано помогают – и лежат они в области педагогической коррекции, а не медицинского лечения.

Подумал, что раз у меня много пациентов с СДВГ, надо бы проверить различные дженерики - благо, показания для приема у меня есть (не надо пить таблетки, если им некуда работать!)

Так что прилично так закупился всем, до чего смог дотянуться (оригинальная Страттера из старых запасов, ее уже нигде не найти), приятного мне аппетита.

Через пару-тройку месяцев смогу сделать выводы, что и как работает. Понятное дело, что единичный опыт нельзя экстраполировать на всех пациентов, кто-то и индийские таблетки без побочек умудряется принимать, но мне самому интересно. Может, и вам эта информация будет полезной.

Так что эксперимента ради потерплю пару месяцев побочек, а люди вокруг потерпят скучного меня. Зато смогу называть себя биохакером!

При обсуждении РАС мы часто фокусируемся на негативных аспектах диагноза, но это не единственная точка зрения. Кто-то, напротив, заявляет о том, что аутизм – это не проблема и не бремя, а преимущество и суперспособность.

Не так давно «дедушка российского докмеда» и специалист, популяризовавший это направление в нашей стране Никита Жуков рассказал о том, что у него диагностирован РАС и в серии видеороликов рассказал о том, как это здорово. Приведу пару цитат:

Аутизм – это клево

Мой друг с аутизмом – умный, очень находчивый, креативный и успешный человек, просто с некоторыми особенностями («друг» - это сам Никита)

Быть взрослым аутистом – это просто ох**но

Я вообще не страдаю от этого, вообще никаких проблем

Сначала от этих цитат у меня закипела кровь (так что если это был кликбейтный троллинг – снимаю шляпу), но потом я подумал о том, что эта точка зрения может быть не единичной. Хотя, честно говоря, такой радости от диагноза я не слышал еще ни от одного человека. Стоит порадоваться, что Никита доволен своим диагнозом, но насколько такая точка зрения вообще репрезентативна? Действительно ли РАС подразумевает какие-то преимущества?

С точки зрения современных классификаций, любое психическое расстройство должно вызывать дезадаптацию, то есть выраженные трудности с личной и социальной жизнью. «Все круто, но некоторые особенности» - это не аутизм. Аутизм – это наличие проблем.

С эмоциональной точки зрения хочется отметить, что у меня язык не повернется сказать родителям ребенка с РАС что-то вроде «Да ладно вам, аутизм – это клево». Я знаю, что даже в случае слабой выраженности симптомов и хорошей компенсации им придется выстраивать свою жизнь иначе, чем в случае жизни с нейротипичным ребенком. Что уж говорить о тех, чьи симптомы выражены сильно – ближайшие годы семье предстоит очень интенсивная, трудная и изматывающая работа по развитию недостающих навыков у ребенка. Это испытание, которое не пожелаешь никому.

Кроме того, такие суждения возвращают нас к эпохе «Человека дождя», когда люди считали, что аутизм – это какая-то особая одаренность и ожидали от людей с РАС достижения каких-то невероятных академических высот. Стоит ли говорить, что ожидания совершенно не совпадали с реальностью.

Но, раз уж мы за докмед, давайте обратимся к исследованиям. Что говорят ученые насчет преимуществ и недостатков наличия РАС у человека во взрослом возрасте?

Согласно исследованиям, люди с РАС действительно:

1. Часто показывают улучшенные способности в визуальной, эпизодической и долговременной памяти, что помогает лучше запоминать различные данные, структуры, даты и факты - как те трехлетние дети, которые наизусть знают все знаки дорожного движения.

2. Глубокие знания в узкоспециализированных областях – это приносит как пользу, если специальный интерес можно применить в реальной жизни, так еще и удовольствие от самого процесса изучения определенной сферы интересов.

3. Внимание к деталям и сосредоточенность – люди с РАС часто фокусируются не на общей картине, а на деталях, что может помочь выполнить интересующую их работу более тщательно. Правда, загвоздка тут именно в «интересующей».

4. Прямолинейность и честность – люди с РАС не очень ориентируются в социальных конструктах, так что от таких людей можно получить более объективные данные. Однако зачастую такое поведение воспринимается окружающими как грубость и нетактичность (и тут, на мой взгляд, проблема больше в обществе, чем в аутистах).

Вот, собственно, и все, что я смог придумать и откопать в исследованиях. Неплохо, конечно, но негусто. А какие минусы?

1. Люди с РАС в среднем живут на 16 лет меньше, чем
в среднем по популяции. Люди с РАС и расстройством интеллекта в среднем недоживают до 40 лет. Самые распространенные причины смерти – это эпилепсия и *роскомнадзор*.
(Hirvikovski et al.,2016)

2. Сопутствующие расстройства. Аутизм – это такой «магнит», притягивающий к себе все остальные психические (да и соматические) нарушения. Среди самых
распространенных можно выделить:
· Эпилепсия – 10-20%
· Расстройство интеллектуального развития(по-старому – умственная отсталость) – 30-40%
· Тики – 15-30%
· СДВГ – 30-40%
· Расстройства сна – 50-80%
· Обсессивно-компульсивное расстройство – 10-20%
· Тревожные расстройства – 40-50%
· Депрессия – 30-40%
· Самоповреждающее поведение – около 50%

Как можно заметить, вероятность хотя бы одного сопутствующего расстройства довольно высока, а чаще всего можно встретить сразу несколько. (Lai et al, 2014, Lancet; Lever et al, 2016)

3. Качество жизни. Очевидно, что из-за имеющихся нарушений (как от самого РАС, так и от сопутствующих расстройств) включенность в социальную жизнь ниже, чем в среднем по популяции. Те 30-40%, что имеют сопутствующие нарушения интеллекта, не могут вести самостоятельную жизнь и должны находиться под опекой, то есть полной самостоятельности и автономности они достигнуть не могут.

В целом среди всех людей с РАС меньше 35% имеют оплачиваемую работу, а субъективная оценка благополучия и эмоциональной удовлетворенности значительно ниже, чем у общей популяции. То есть да, для большинства семей аутизм – это проблема и несчастье.

Получается, что для того, чтобы реализовать преимущества РАС, усредненному аутисту необходимо выполнить как можно больше следующих пунктов:
1. Выиграть в генетическую лотерею только одно расстройство, увернувшись от всех остальных.

2. Родиться в финансово благополучной семье, которая может обеспечить ребенку необходимую медицинскую и педагогическую поддержку – думаю, все родители детей с РАС знают, насколько это ДОРОГО. Желательно еще иметь помощников – родственников, нянь и гувернантов.

3. Семье желательно проживать в стране и обществе, поддерживающей не изоляцию нейроотличных людей, а их инклюзию в социум.

4. Получить диагноз очень рано (от 1.5 до 3 лет) и максимально быстро развить недостающие навыки, чтобы не отставать от сверстников.

5. Иметь доступ к адекватным адаптированным обучающим и образовательным программам в школах и садах. Много таких вы знаете в своем регионе?

И вот тогда, при соблюдении такого минимума условий, человек с РАС сможет проявить и свои сильные стороны. Только вот такая картинка кажется слишком уж утопичной по сравнению с тем, что мы видим в реальности.

В целом я согласен с тем, что нужно видеть свет в конце тоннеля, а самая темная ночь происходит перед рассветом. Но для того, чтобы все было хорошо, нужно проделать огромное количество работы и умножить это на эфемерную и неуловимую удачу. Хорошо, к сожалению, будет не у всех.

Тысячи семей с РАС, чьи дети стали совершенно разными людьми, научили меня, что аутизм – это не клево. Аутизм – это проблема. И сангвинический позитив поможет лишь закрыть глаза на эту проблему, а не решить ее.

Атомоксетин – единственное зарегистрированное на территории РФ лекарство для снижения симптомов СДВГ (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью), прошедшее достаточное количество исследований для признания его эффективным и безопасным и внесенное в стандарты лечения по всему миру.

В 2002 году он был одобрен для терапии СДВГ, и фармацевтическая компания Eli Lilly производила его под торговым названием Страттера. В 2017 году патент закончился, на рынок стали выходить дженерики, а уже в 2023 году оригинальную Страттеру перестали производить. Кое-где на рынке все еще можно было найти остатки, однако сейчас, два года спустя, искать оригинал нет смысла – сроки годности последней партии уже прошли.

Исследований, сравнивающих дженерики между собой, никто не проводит, поэтому возникает вопрос – а какой из них лучше брать? Есть общепринятый консенсус в том, что при выборе оригинала и дженерика лучше выбирать первое, но что делать, если его больше нет? Как понять, какая копия будет близка к оригиналу, а может, и превзойдет его? Приходится ориентироваться только на свои наблюдения и опыт, спрашивая пациентов об их состоянии при приеме лекарств и делая какие-то выводы, которые у каждого врача и пациента будут свои.

Полтора года назад я уже писал свои впечатления об основных дженериках атомоксетина по результатам их назначений детям и взрослым, но так уж вышло, что атомоксетин прописали мне самому. Я решил, что это отличная возможность проверить их самостоятельно и сравнить опыт пациентов и личным опытом.

Я решил взять четыре самых распространенных варианта атомоксетина и начать прием каждого из них. Долгосрочный эффект меня интересовал меньше побочных эффектов, проявляющихся в первые 14 дней приема. Поэтому каждый препарат я принимал 15 дней в обычных дозировках для взрослого человека: 5 дней 40 мг, 5 дней 60 мг, 5 дней 80 мг. Затем прекращал прием, ждал две недели (чтобы следующий прием был «как первый») и начинал новый. Обычно с 40 мг рекомендуется сразу переходить на 80, но сам я советую более плавный переход.

Внимание: пить любые лекарства без показаний – плохая идея, не делайте этого без назначения врача. Если у вас нет СДВГ, атомоксетин не даст никаких преимуществ, а побочные эффекты вполне могут быть. Мой личный опыт и мои наблюдения не являются непогрешимой истиной, поэтому у вас могут быть другие мнения по этому поводу.

Текст вышел объемным, поэтому спрятал его по ссылке ниже:

http://teletype.in/@dockras/atomoxetine

Проблемы со сном преследуют человечество с давних времен – правда, если раньше спать мешали мамонты и вечная зима, то сейчас отвлекающим фактором может стать экран смартфона, мысли о неопределенном будущем или горящий дедлайн по работе.

Статистика по нарушениям сна сильно разнится в зависимости от конкретного исследования, но в целом около 30-50% человек вот прямо сейчас смело может пожаловаться на проблемы со сном. Думаю, что в течение жизни практически каждый сталкивался либо с бессонницей, либо с недостаточным качеством сна.

Классификаций нарушений сна довольно много, как и конкретных проявлений, и большая часть рекомендаций по их коррекции состоит из психотерапии и гигиены сна, но что делать, если человек последовательно выполнил все рекомендации, но сон все еще не улучшился?

В таких случаях можно применять и лекарства. Гипнотики, седативные, снотворные – как вы уже поняли, с терминологией в этой сфере все совсем непонятно, даже по меркам психиатрии. Принимать их можно недолго, но этого времени должно быть достаточно, чтобы человек успел «починить» свой сон.

А как насчет ситуаций, когда человек плохо спит всегда? Вот прямо с самого детства и до седых волос? Как починить то, что нормально и не работало-то никогда? Четырех недель приема снотворных явно будет маловато.

Мы часто говорим о том, что нейроотличия мешают человеку самыми неожиданными способами. Иногда мы обсуждаем преимущества «необычного» мозга – и они тоже есть.

Только вот довольно редко мы упоминаем, что люди с нейроотличиями вообще-то довольно плохо спят.

На этот счет тоже есть примерная статистика:

• 60-80% людей с СДВГ испытывают проблемы со сном
• 60-70% людей с РАС испытывают проблемы со сном

Больше половины! Больше половины людей с нейроотличиями просто не знают, что такое нормальный человеческий сон, потому что они никогда не спали нормально. И все советы по образу жизни, конечно, помогут им… не до конца. Ведь врожденные биологически обусловленные проблемы этим полностью не решить.

Как обычно, никто не знает, в чем конкретная причина. Но, судя по текущим научным данным, во многом проблема в нарушении регуляции мелатонина, который управляет циркадными ритмами – циклом дня и ночи. То есть, как минимум отчасти, у большинства людей с РАС и СДВГ «сбиты» биологические часы.

Раз уж организм не умеет нормально управлять мелатонином (эпифиз, это камень в твой огород), было бы здорово, если бы мы могли как-нибудь дать его извне! И как повезло, что мелатонин продается по миру в самых разных формах и дозировках. Вот оно, решение проблемы, только руку протяни.

Прямые показания мелатонина невелики – джет-лаг (смена часовых поясов) и кратковременная терапия бессонницы у людей старше 55 лет.

Но по исследованиям он эффективен и для других проблем – и в них как раз входят бессонница и нарушения циркадного ритма, что и характерно для нейроотличников.

Нейротипичные люди, простите, вам мелатонин не поможет – но вы и без него нормально спите.