بیماریهای ناشی از گرما - قسمت اول

👈 ادم گرمایی (Heat Edema):
معمولا ناشی از وازودیلاسیون و تجمع ارتواستاتیک مایع در مچ و کف پا و دست ها پس از قرار گرفتن چند روزه در محیط گرم است. در صورت رد سایر علل ادم قرار گرفتن در محل خنک و بالا نگه داشتن اندام دچار ادم تنها درمان توصیه شده است.

👈 راش گرمایی یا عرق سوز شدن (Prickly heat) : بثورات ماکولوپاپولر و قرمزی هستند که ناشی از التهاب مجاری غدد عرق در مناطق پوشیده بدن ایجاد میشوند. پیشگیری با پوشیدن لباس های گشاد و پرهیز از تعریق بیش از حد است. درمان با لوسیون کالامین، استروئید موضعی و مصرف ویتامین C خوراکی کمک کننده است.

👈 کرامپ گرمایی (Heat cramps):
انقباض های عضلانی دردناک بیشتر در عضلات ساق پاست که بیشتر در فعالیتهای ورزشی در محیط های گرم در افرادی که جایگزینی مایع بدون الکترولیت را انجام میدهند دیده میشود. معمولا ناشی از کمبود سدیم و منیزیم و مایع در سطح عضله رخ می دهد. درمان جایگزینی مایع و نمک و استراحت در محیط خنک است. معمولا نوشیدن مایع نمک 0.1% بهترین راه است. برای تولید سالین 0.1% دو قرص نمک 650 میلی گرم در 250 سی سی آب حل میشود. در صورت شدید بودن کرامپ ها در صورت نیاز میتوان از انفوزیون نرمال سالین استفاده نمود.

👈 استرس گرمایی(Heat stress):
استرس گرمایی که فرم خفیف تر بیماری سیستمیک گرمایی است ناشی از کمبود آب و سدیم است و بدنبال قرار گرفتن طولانی مدت در محیط گرم و یا فعالیتهای ورزشی شدید بدون جایگزینی مناسب مایعات و نمک رخ میدهد.
سردرد، تهوع، استفراغ، احساس سبکی سر، کرامپ عضلانی، تاکیکاردی و افت فشار وضعیتی از علایم بیماری است. در استرس گرمایی دمای مرکزی بدن معمولا از 40 درجه سانتی گراد بالاتر نمی رود و علایم درگیری CNS هم دیده نمی شود. در آزمایشات تغلیظ خون و هیپرناترمی ممکن است دیده شود. درمان معمولا قرار گرفتن در محیط خنک و جایگزینی مایع و الکترولیت در صورت تحمل بصورت خوراکی و عدم تحمل بصورت وریدی با 1 یا 2 لیتر نرمال سالین انجام میشود. در این بیماران معمولا نیاز به بستری نمی باشد و دوره تحت نظر کوتاه مدت در بخش اورژانس کفایت میکند.
@emedupdates

بیماریهای ناشی از گرما - قسمت دوم

استروک گرمایی (Heat stroke):

👈 استروک گرمایی شدید ترین فرم گرمازدگی است و میتواند حیات بیمار را تهدید کند. علاوه بر علایمی که در سایر فرمهای گرمازدگی گفتیم علایم اصلی استروک گرمایی که باعث افتراق آن از سایرین میشود هیپرترمی بیش از 40 درجه سانتی گراد و تغییر وضعیت هوشیاری است.
علایم نورولوژیک از آتاکسی، تحریک پذیری، گیجی، رفتار خشن، توهم، همی پلژی و تشنج و کوما میتواند وجود داشته باشد.

👈کاهش فشار نسبی دی اکسیدکربن به علت هیپرونتیلاسبون، اسیدوز لاکتیک و هیپوگلیسمی ممکن است در بیماران یافت شود.

👈 درمان در فاز پیش بیمارستانی:
✅ خروج فوری بیمار از محیط گرم
✅ گلوکومتری در صورت وجود کاهش سطح هوشیاری
✅ اسپری آب روی بدن و قرار دادن در معرض هوا
✅ گذاشتن پتوی خیس یا یخ روی بیمار
✅ تجویز 1 تا 2 لیتر نرمال سالین در صورت هیپوتانسیون

👈 درمان در بخش اورژانس:
✅ هدف درمانی در اورژانس خنک کردن سریع بیمار با روش های مختلف و حفظ کارکرد ارگانهای حیاتی است.
✅ تجویز مایعات ایزوتونیک با هدف حفظ برون ده مناسب ادراری صورت می گیرد.
✅ چک گلوکوز و مانیتورینگ مداوم دمای مرکزی توصیه میشود.
✅ هدف اصلی خنک سازی پایین آوردن دما تا 39 درجه است. اولین روش استفاده از روشهای تبخیری است. به این منظور میتوان آب 15 درجه را روی بدن بیمار اسپری نمود و بیمار را در معرض پنکه گذاشت. در این روش ممکن است با پایین آمدن دما بیمار دچار لرز شدیدی شود. در روش خنک سازی مکه که معمولا در حاجیانی که دچار گرمازدگی شده اند استفاده میشود پس از اسپری آب 15 درجه، باد گرم 45 درجه با پنکه به بیمار رسانده میشود تا ریسک ایجاد لرز پایین بیاید.
✅ روش دیگر خنک سازی غوطه ور کردن در آب یخ است. در وانهای بزرگی که مخلوط آب و یخ وجود دارد بیمار غوطه ور شده بصورتیکه تنه و اندام در آب و سر در بیرون قرار گیرد. معمولا این روش ممکن است توسط بیمار بخوبی تحمل نشود.
✅ روشهای تهاجمی خنک سازی: اگر روشهای قبلی جوابگو نبود، در صورت همکاری بیمار میتوان از این روشها استفاده کرد. لاواژ گاستریک، مثانه و یا داخل صفاق با آب سرد جزو روشهای تهاجمی خنک سازی است.

👈 اگر هیپوتانسیون به بولوس اولیه مایعات پاسخ ندهد بهتر است از انفوزیون دوپامین یا دوبوتامین همزمان با پروسه خنک سازی استفاده شود. بهتر است ابتدا کاتتر ورید مرکزی تعبیه شود و در صورت رسیدن فشار ورید مرکزی به 12 تا 14 سانتی متر آب دوپامین و دوبوتامین شروع شود. با توجه به نیاز به وازودیلاتسیون عروق پوست برای دفع گرما استفاده از نوراپی نفرین توصیه نمیشود.

👈 وقوع هیپرناترمی (دهیدراتاسیون) ، هیپوناترمی (درمان با مایعات هیپوتونیک)، هیپوکالمی (تخلیه ذخایر پتاسیم بدن) و یا هیپر کالمی (نارسایی کلیه یا رابدومیولیز ) ممکن است.

👈 وقوع اختلال انعقادی، DIC و فیبرینولیز در بیماری شدید محتمل است.

👈 آسیب کبدی 24 تا 72 ساعت پس از استروک گرمایی ممکن است ایجاد شود که ثانویه به نکروز سنتری لوبولار است. آسیب کبدب معمولا برگشت پذیر است.

👈 بیماران استروک گرمایی حتما نیاز به بستری در بیمارستان دارند و اکثر آن ها بهتر است در ICU بستری شوند. مورتالیته در بیماران استروک گرمایی بالاست و تا حدود زیادی بستگی به دمای اولیه، موفقیت تکنیک های خنک سازی و وقوع نارسایی های ارگانی دارد.

@emedupdates

پیشگیری از گرمازدگی

این پست به درد همه ما میخورد. حال که فصل گرماست برای پیشگیری از گرمازدگی سعی کنیم این توصیه ها را رعایت کنیم:

✅ فعالیتهای بدنی شدید و ورزشی خود را به زمان های خنک روز محدود کنیم.
✅ لباس گشاد و راحت و سبک بپوشیم.
✅ دریافت کربوهیدرات را زیاد و دریافت پروتئین را کم کنیم تا تولید گرمای درونی توسط بدن کاهش یابد.
✅ مایعات زیاد بنوشیم حتی زمانی که تشنه نیستیم.
✅ در فعالیت های ورزشی از قرص های نمک همراه مایعات استفاده کنیم .
✅ در هوای گرم کودکان را داخل اتوموبیل رها نکنیم.
✅ از نور مستقیم خورشید بپرهیزیم و تا حد امکان از جاهایی که سایه دارند استفاده کنیم.

به این ترتیب مجموعه مطالب گرمازدگی به اتمام رسید. اگر مطالب کانال برایتان مفید بوده است، خواهشمندم آن را به دوستان و همکارانتان معرفی کنید.

@emedupdates

معاینات سریع اعصاب محیطی اندام فوقانی و آسیب های احتمالی شایع

@emedupdates

معاینات سریع اعصاب محیطی اندام تحتانی و آسیب های احتمالی شایع

@emedupdates

قبلا گفتیم که یکی از تغییرات در کتاب #ATLS ویرایش یازدهم در خصوص مایع درمانی #سوختگی بر اساس آخرین گایدلاینهای انجمن سوختگی آمریکاست. در این پست و چندپست بعدی قصد داریم تا این تغییرات را بررسی کنیم.

👈 مهمترین تغییری که در مایع درمانی سوختگی توصیه شده حذف هر گونه مایع بصورت بولوس هست که خطر تجمع در فضای سوم را تشدید می نماید. مگر بیمار در وضعیت شوک یا هیپوتانسیون به دست ما برسد که در این صورت مایع بولوس تجویز میشود. بنابراین اصول مایع درمانی در سوختگی تجویز ساعتی و اعمال تغییرات بر اساس برون ده ادراری است. توصیه های قبلی مبنی بر تجویز نصف مایع در 8 ساعت اول و بقیه در 16 ساعت بعدی حذف شده است.

👈 استفاده از فرمول ها معمولا برای سوختگی های بیشتر یا مساوی 20% توصیه شده است.

👈 محلول انتخابی #رینگر_لاکتات است که بهتر است بصورت گرم تجویز شود.

👈 تعبیه کاتتر ادراری برای تخمین کفایت مایع درمانی ضروری است.

👈 در صورت عدم موفقیت کاتتر ورید محیطی قدم بعدی تعبیه کاتتر داخل استخوانی است.

👈 در فاز پیش بیمارستانی و یا مرحله Primary Survey قبل از محاسبه درصد سوختگی میزان مایع درمانی به شکل زیر است:
✅ کمتر یا مساوی 5 سال: 125 سی سی در ساعت رینگر لاکتات
✅ بین 6 تا 12 سال: 250 سی سی در ساعت رینگر لاکتات
✅ بیشتر یا مساوی 13 سال: 500 سی سی در ساعت رینگر لاکتات
@emedupdates

برای محاسبه #درصد_سوختگی میتوانیم از قانون 9 ها مطابق با شکل فوق استفاده کنیم. در محاسبه خود، سوختگی های درجه اول در نظر گرفته نمی شوند. همچنین میتواند از سایز کف دست و انگشتان خود بیمار استفاده نمود که معادل 1 درصد می باشد.
@emedupdates

مطابق با جدول در تصویر میزان مایعات در ساعت در Secondary Survey محاسبه میشود. فرمول مدنظر، فرمول #پارکلند تغییر یافته است. باید به میزان خروجی ادرار توجه نمود و چنانچه خروجی ادرار از میزان مطلوب در جدول بالاتر باشد سرعت 10 تا 30 درصد کمتر و چنانچه برون ده ادراری کمتر باشد سرعت 10 تا 30 درصد بیشتر می شود. در کودکان زیر 30 کیلوگرم علاوه بر مایع درمانی فوق محلول D5RL هم با دوز نگهدارنده تجویز میشود.
بطور مثال اگر آقای 30 ساله با درصد سوختگی حرارتی 50 درصد و وزن 60 کیلوگرم داشته باشیم، ابتدا 500 سی سی در ساعت برایش مایع شروع میشود (در Primary Survey) و سپس میزان محاسبه در ارزیابی ثانویه برابر خواهد بود با:

(2*60*50) / 16 = 375 cc/h with 30 cc/h Urine Output

به این ترتیب مبحث مایع درمانی در سوختگی پایان یافت. امیدواریم مورد استفاده عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا ما را به همکاران و دوستان خود معرفی بفرمایید:

@emedupdates

آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در شکستگی های باز:

👈در بیمارانی که در معرض استافیلوکوک مقاوم به متی سیلین هستند (MRSA) به جای سفازولین بهتر است از وانکومایسین استفاده گردد.

👈بجای داکسی سایکلین میتوان از لووفلوکساسین یا سیپروفلوکساسین استفاده نمود.

👈 در شکستگی های نوع 1 یا 2 آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک تا 24 ساعت و در نوع 3 تا 72 ساعت بعد از بستن زخم ادامه می یابد.

دوز آنتی بیوتیک ها:

💉Cefazolin: <=120kg 2g IV Q8H, >120kg 3g IV Q8H
💉Ceftriaxone: 2g IV Q24h
💉Metronidazole: 500mg IV Q8H
💉Imipenem: 500mg IV Q6H
💉Meropenem: 1g IV Q8H
💉Doxycycline: 100mg IV/PO Q12H
💉Piperacillin/Tazobactam: 4.5g IV Q6H
💉Clindamycin: 900mg IV Q8H
💉Gentamicin: 5mg/kg IV Q24H
💉Vancomycin: Loading dose 20–35mg/kg, Maintenance dose: 15–20mg/kg Q8-12H

@emedupdates

ارزیابی #دلیریوم در بخش اورژانس

دلیریوم تغییرات ناگهانی در آگاهی (Awareness) و توجه (Attention) است. در بیماران جوان سوء مصرف مواد و سندرم های محرومیت و در بیماران مسن تر، عوارض داروها شایعترین علل ایجاد دلیریوم است. سایر علل شامل عفونتهای سیستمیک و مغزی، علل متابولیک ( هیپوگلیسمی، هیپوکسی و ... ) و استروک مغزی است. مهم آن است که هر وقت با بیمار دلیریوم مواجه شدیم به فکر یک علت زمینه ای فیزیولوژیک باشیم. دلیریوم معمولا در مقابل #دمانس قرار دارد که یک اختلال با وقوع و پیشرفت مزمن در وضعیت ذهنی است. در این پست و چند پست بعدی میخواهیم شما را با یکی از ابزارهای تشخیص دلیریوم در اورژانس آشنا کنیم.

@emedupdates

ابزار #bCAM برای ارزیابی وجود دلیریوم

روش کوتاه ارزیابی #کانفیوژن یا Brief Confusion Assessment Method روشی است که میتوان ظرف 1-2 دقیقه وجود دلیریوم در بیمار را ارزیابی نمود. این ابزار در 4 مرحله بیمار را ارزیابی می کند:

✅ دلیریوم وقتی وجود دارد که هر دو معیار مرحله اول و یکی از معیارهای مرحله سوم یا چهارم مثبت باشند

👈 مرحله اول: وجود تغییرات در وضعیت ذهنی (Mental Status) بصورت حاد یا نوسانی
👈 مرحله دوم: وجود اختلال توجه (شمارش برعکس ماه های سال از اسفند تا مهر - بیش از 1 اشتباه مثبت در نظر گرفته میشود).
👈 مرحله سوم: تغییر سطح هوشیاری با استفاده از معیار #RASS هر عددی غیر از 0 مثبت محسوب میشود. (این پست ملاحظه شود)
👈 مرحله چهارم: ارزیابی تفکر به هم ریخته (Disorganized thinking) با پرسیدن 4 سوال و اجرای یک دستور (این پست ملاحظه شود)

@emedupdates

مقیاس #RASS یا Richmond Agitation Sedation Scale برای ارزیابی سطح هوشیاری که در مرحله سوم ابزار #bCAM استفاده میشود.

در این مقیاس امتیازبندی از -5 تا +4 می باشد. امتیاز صفر به معنی نرمال بودن سطح هوشیاری است. در استفاده از این مقیاس برای بررسی #دلیریوم باید بدانیم اگر بیماری امتیاز -5 و -4 کسب نماید یعنی در #استوپور یا #کما باشد از نظر دلیریوم قابل ارزیابی نیست.

👈 4+ بیمار کاملا مهاجم (combative and violent) است و برای بقیه پرسنل خطرناک محسوب میشود.
👈 3+ : بسیار آشفته (agitated) است، کاتتر را از دست خود می کشد، رفتار تهاجمی (aggressive)
دارد.
👈 2+ : آشفته (agitated) است. حرکات غیر هدفمند تکراری انجام میدهد.
👈 1+ : بیقرار (restless) و مضطرب است اما حرکات تهاجمی انجام نمی دهد.
👈 0 : آرام (calm) و هوشیار (alert) است.
👈 1- : کمی خواب آلود است. اما بیشتر از 10 ثانیه بیدار میشود.
👈 2-: خواب آلود است و کمتر از 10 ثانیه بیدار می ماند.
👈 3- : کاملا خواب آلود است. با صدا پاسخ حرکتی دارد و یا چشمانش را باز می کند. اما تماس چشمی برقرار نمیکند.
👈 4- : به صدا پاسخ نمیدهد. اما با محرک فیزیکی (درد یا فشار) پاسخ حرکتی دارد و یا چشمانش را باز می کند.
👈 5-: به صدا و محرک فیزیکی پاسخ نمیدهد.

@emedupdates

ارزیابی تفکر به هم ریخته یا Disorganized Thinking که در مرحله چهارم ابزار #bCAM استفاده میشود.

برای ارزیابی تفکر به هم ریخته میتوان از دو سری سوال که پاسخ بله/خیر دارند استفاده نمود( سری اول یا دوم) و در پایان هم از بیمار خواست که دستوری را اجرا کند: هر اشتباهی این مرحله را مثبت میکند.

👈 سری اول سوالات:
1- آیا سنگ روی آب شناور می ماند؟
2- آیا ماهی در آب زندگی میکند؟
3- آیا 1 کیلوگرم از 2 کیلوگرم وزن بیشتر دارد؟
4- آیا برای گرفتن ناخن از چکش استفاده میشود؟

👈 سری دوم سوالات:
1- آیا برگ روی آب شناور می ماند؟
2- آیا فیل در آب زندگی میکند؟
3- آیا 2 کیلوگرم از 1 کیلوگرم وزن بیشتر دارد؟
4- آیا برای بریدن چوب از اره استفاده میشود؟

👈 اجرای دستور: به بیمار بگویید این تعداد انگشت خود را بالا نگه دارید: ( دو انگشت دست خود را مقابل بیمار نگه دارید). در مرحله دوم از بیمار بخواهید همین کار را با دست دیگر تکرار کند. چنانچه قادر به حرکت هر دو دست نیست از او بخواهید یک انگشت به این تعداد قبلی اضافه کند.


@emedupdates

به این ترتیب با ابزار #bCAM آشنا شدید. برای مطالعه بیشتر فایل ضمیمه این پست را می توانید ملاحظه بفرمایید.
@emedupdates

در یادبود دکتر پیتر روزن، از بنیانگذاران طب اورژانس

این پست و چند پست بعدی به پزشک نامداری اختصاص دارد که همه ما متخصصان طب اورژانس او را به خوبی میشناسیم. او بنیانگذار روزن، کتاب مرجعی است که همه ما آن را خوانده ایم و به اهمیت آن واقفیم. این مطلب ترجمه مطلبی از دکتر ریچارد وولف و دکتر ساموئل فاوست است که در 10 دسامبر 2019 در وبسایت کالج پزشکان اورژانس آمریکا به مناسبت یادبود درگذشت او درج شده است. امیدوارم مورد استفاده علاقه مندان قرار گیرد.

ادامه مطلب

منبع
@emedupdates

مقدمه

پیتر روزن که فرد صاحب نامی در رشته طب اورژانس بود در 11 نوامبر 2019 در توسان آریزونا بدنبال دوره مزمن بیماری قلبی و کلیوی در سن 84 سالگی درگذشت. زندگی حرفه ای او به دهه ها تلاش مستمر و موفقیت آمیز برای شناسایی رشته طب اورژانس به عنوان رشته تخصصی پزشکی گذشت. او صدها مقاله آکادمیک نوشت، مجله طب اورژانس (Journal of Emergency Medicine) را پایه گذاری نمود ، و اولین پزشک اورژانس بود که عضو موسسه پزشکی فرهنگستان ملی علوم آمریکا شد. او پایه گذار دو برنامه برجسته دستیاری طب اورژانس بود و به مدت 6 دهه در چند بیمارستان آموزشی به تدریس مشغول بود. همراه با دریافت تعداد زیادی جایزه به عنوان معلم طب، او یکی از بنیانگذاران اصلی شناخته شده ترین کتاب مرجع طب اورژانس یعنی «طب اورژانس روزن: مفاهیم و طبابت بالینی» است که بطور ساده به کتاب روزن معروف است.
مقاله شناخته شده او در سال 1979 با نام «بیولوژی طب اورژانس» حیطه تخصصی طب اورژانس و مهارتهای رقابتی پزشکان اورژانس خوب آموزش دیده را به این صورت تعریف میکند: تشخیص و درمان وضعیتهای تهدید کننده حیات و اندام از یک طرف و مهارت شناختی اطمینان بخشی و ترخیص بیمار خوش حال از طرف دیگر. او بصورت قانع کننده ای بحث می کند که مهارتهای منحصربفرد پزشک اورژانس با پزشکان از تخصص های دیگر که هر کدام در یک حیطه خاص طب اورژانس مهارت دارند قابل جایگزینی نیست.
دکتر روزن صدها پزشک اورژانس را تربیت کرد و هزاران نفر تحسین کننده او بودند. او که به یک اندازه روشنفکر و بی ملاحظه بود، در تمام طول عمرش نقل قول‌های به یاد ماندنی، هم سرگرم‌کننده و هم کنایه آمیز، برای همکاران و شاگردانش به یادگار گذاشت. بینش‌، کنایه‌ها و لطیفه‌های او از نسلی به نسل دیگر منتقل می‌شوند و او را به نوعی اوسلر امروزی تبدیل می‌کنند (اشاره به سر ویلیام اوسلر پزشک و پروفسور کانادایی).
از دکتر ریچارد وولف خواستم که خاطراتش با دکتر روزن را با ما به اشتراک بگذارد.
@emedupdates

پیتر روزن در شامگاه 11 نوامبر 2019 چشم از جهان فروبست و همسر و بهترین دوست خود «آن» که او را به مدت 60 سال زندگی مشترک همراهی کرده بود تنها گذاشت.
مرگ او تعجب آور نبود. به مدت طولانی با بیماری کوروناری و کاردیومیوپاتی ایسکمیک دست و پنجه نرم می کرد. در آخرین سال عمرش دیالیزی شده بود و بدون صندلی چرخدار نمیتوانست حرکت بکند. اما تا پایان حیاتش ذهنش درخشان، نافذ و سنت شکن باقی ماند. برای همه ما که او را می شناختیم مرگش نابهنگام بود.
پیتر روزن بزرگتر از حیات و در دیدگاه، زبان و شخصیت خارق العاده بود. تلاش او از طریق سخنرانی ها و نوشته ها الهام بخش و راهگشا بود و به تخصص ما شکل بخشید. او بطور مستقیم منتور تعداد زیادی از دانشجویان، دستیاران و پزشکان بود که تفکر و دیدگاه او را در طب اورژانس به ارث برده اند. با کارهای بی شمارش - کتاب ها، مقالات، سرمقاله ها، سخنرانی ها و راهبری ملی ـ رشته ما را به شکلی که حالا شناخته میشود تعریف کرد و خیلی ها او را به عنوان "پدر طب اورژانس" می شناسند. انتصاب او به عنوان اولین پزشک اورژانس عضو موسسه پزشکی فرهنگستان ملی علوم، قدردانی مناسبی از زندگی بود که فدای رشته تخصصی ما شد.
@emedupdates