ضمن آرزوی سلامتی برای مردم عزیز و همه کادر محترم درمان. فایل فوق توسط سرکار خانم دکتر هانیه حسینی از اساتید گروه داخلی بيمارستان امام برای من ارسال شده در ارتباط با دستورات بیماران #رابدومیلیز و #آسیبهای_استنشاقی از #آپتودیت که ضمن تشکر از ایشان در کانال قرار میدهم

@emedupdates

#تریاژ در #بحران
یکی از اصول مسلم در اداره بحران تخصیص بهینه منابع به بیشترین تعداد بیمار است. پروتوکل های زیادی برای تریاژ در بحران ایجاد شده اند. پروتوکل #استارت معمولا بیشتر کاربرد دارد.
START= Simple Triage and Rapid Treatment
پروتوکل های جانبی دیگری نیز در خصوص اطفال تدوین شده اند.‌من برای راحتی شما کلیه گروه های سنی را در الگوریتم استارت ترکیب کردم تا روش استفاده از آن راحت باشد. اول باید بگویم که از این پروتوکل باید در زمانی استفاده شود که تعداد بیمار ورودی بیش از توان پاسخدهی بخش اورژانس باشد. شما بیماران را به ۴ دسته سبز(سرپایی یا انتظار) ، زرد( درمان با تاخیر) ، قرمز (درمان فوری) و سیاه (فوت شده) تقسیم می کنید و بر اساس برچسب تریاژ به منطقه مشخص شده در بخش اورژانس تریاژ می کنید. منطقه سبز میتواند بر اساس تعداد بیمار در خارج از بخش اورژانس باشد. اولویت رسیدگی با بیماران قرمز است.
توضیح: در گروه سنی اطفال چنانچه پس از مانور راه هوایی نفس برنگردد پالس چک میشود و درصورت وجود ۵ تنفس کمکی داده شده و چنانچه نفس برگردد تگ قرمز داده میشود.
امیدوارم مطلب فوق مورد استفاده شما عزیزان قرار گیرد
@emedupdates

همانطور که در مورد ویرایش یازدهم دستنامه ATLS گفتیم، مهمترین تغییر این است که کنترل خونریزی خارجی اولویت پیدا نموده است. بهتر است در این باره توضیح بیشتری بدهیم. خونریزی ای اهمیت دارد که حجم بالا داشته باشد و فعال باشد. لذا رسیدگی به خونریری های خارجی کم اهمیت در اولویت نیست. برای کنترل خونریزی خارجی سه مرحله به ترتیب انجام میشود و در صورت عدم کفایت وارد مرحله بعدی میشویم:

1⃣ - فشار مستقیم: اولین مرحله آن است که فشار مستقیم با کمک دست با دسته ای گاز روی خونریزی آورده شود.

2⃣ - پکینگ: در صورتی که خونریزی عمیق و بزرگ باشد ممکن است فشار مستقیم به تنهایی کفایت نکند. در این صورت علاوه بر فشار مستقیم با مقداری گاز داخل زخم را پک می کنیم. چنانچه با هر کدام از مراحل فوق خونریزی متوقف شود پانسمان فشاری انجام میشود

3⃣- بستن تورنیکه: آخرین مرحله از کنترل خونریزی بستن تورنیکه است. اگر خونریزی اندام با مراحل فوق قابل کنترل نباشد و یا اندام آمپوته یا نزدیک به آمپوتاسیون باشد و یا خونریزی شریانی جهشی قابل توجه دیده شود بستن تورنیکه اندیکاسیون دارد.
☑️ تورنیکه 5 تا 8 سانتی متر بالای محل خونریزی به شرطی که روی مفصل نباشد بسته میشود و بالاتر از فشار سیستول باد میشود (250 میلیمتر جیوه برای اندام فوقانی و 400 میلیمتر جیوه برای اندام تحتانی). زمان دقیق بستن تورنیکه یادداشت میشود و به سایر امور بیمار رسیدگی میشود. اگر با تورنیکه خونریزی کنترل نشود تورنیکه دوم 5 تا 8 بالاتر بسته میشود. معمولا 90 تا 120 دقیقه بعد تورنیکه باز میشود تا وضعیت خونریزی مجدد بررسی شده و خونرسانی برقرار شود.
@emedupdates

#تعیین_تکلیف بیمار با #سنکوپ در بخش اورژانس

جایی که من کار میکنم تقریبا شیفتی نیست که حداقل یک مورد بیمار سنکوپ را نبینم. لذا بهتر است کمی در مورد تعیین تکلیف بیماری که با علامت سنکوپ یعنی کاهش هوشیاری گذرا به بخش اورژانس مراجعه نموده است بحث کنیم. قاعدتا اخذ شرح حال، معاینه دقیق، انجام نوار قلب، تصویربرداری و پاره ای آزمایشات (همه با هم یا موارد انتخابی بر اساس شرح حال و معاینه) جزو مواردی است که در برخورد با بیمار سنکوپ انجام میدهیم. اگر مورد جدی در بررسی های انجام شده پیدا کنیم درمان بر اساس آن انجام می پذیرد.
خیلی از موارد بیمارانی هستند که ممکن است علت دقیق پیدا نشود و بیمار هم در ظاهر خوب باشد و ما باید بدانیم که این بیمار را چگونه تعیین تکلیف کنیم. در این موارد باید ریسک بندی انجام دهیم و بیماران کم خطر را برای ترخیص مشخص کنیم. گرچه سیستم های ریسک بندی زیادی هستند دو مورد را اینجا ذکر می کنیم:

✅ Canadian Syncope Risk Score:

1- استعداد سنکوپ وازوواگال (1-)
2- سابقه بیماری قلبی (1)
3- فشار سیستولیک در بخش اورژانس زیر 90 یا بالای 180 میلیمتر جیوه(2)
4- تروپونین مثبت (2)
5- محور QRS غیرطبیعی ( زیر 30- یا بالای 110 درجه) (1)
6- فاصله QRS بیش از 130 میلی ثانیه (2)
7- فاصله QT بیش از 480 میلی ثانیه (2)
8- تشخیص سنکوپ وازواگال (2-)
9- تشخیص سنکوپ قلبی (2)
👈 کم خطر: صفر یا کمتر خطر متوسط: 3-1 پرخطر: بیش از 3

✅ San Francisco Syncope Risk Score:
1- سابقه نارسایی احتقانی قلب
2- هماتوکریت زیر 30%
3- نوار قلب غیر طبیعی
4- وجود تنگی نفس
5- فشار سیستول زیر 90 میلیمتر جیوه در تریاژ
👈 کم خطر: عدم وجود هیچکدام از موارد بالا

🔖 توضیح 1: موارد کم خطر را میتوانیم ترخیص کنیم و موارد پرخطر را بستری می کنیم. مواردیکه خطر متوسط دارند را بر اساس قضاوت بالینی خود تصمیم می گیریم.

🔖 توضیح 2: سنکوپ وازوگال معمولا مرتبط با یک محرک هیجانی یا درد و میتواند همراه با نشانه هایی مثل تعریق، گرگرفتگی یا تهوع و یا ناشی از حضور در محیط های گرم و یا پرجمعیت باشد. همچنین سنکوپ پس از صرف غذای سنگین، ایستادن طولانی مدت، مرتبط با دفع ادرار یا مدفوع هم میتواند جزو همین دسته کم ریسک قرار داده شود. در این موارد اگر بیمار نکته قابل توجهی در شرح حال یا معاینه ندارد شاید بتوان با اخذ یک نوار قلب و در صورت نرمال بودن بیمار را با اطمینان بخشی و ذکر علایم هشدار ترخیص نمود.


@emedupdates

لطفا پس از مشاهده تصویر فوق در #کویز بعدی شرکت فرمایید:

الگوریتم #تریاژ ESI ویرایش پنجم

اکثریت شما با الگوریتم تریاژ به روش ESI که هم اکنون تقریبا در تمام اورژانس های کشور استفاده می شود آشنایی دارید. در سال 2023 این الگوریتم بروز شد و در تصویر فوق الگوریتم بروز شده را مشاهده می کنید.
مهمترین تغییرات الگوریتم جدید :

✅ در ویرایش چهارم در نقطه تصمیم گیری ج و د صرفا ارزیابی علایم حیاتی برای سطح 3 الزامی بود و در الگوریتم جدید به درستی کلیه بیماران سطوح 3 تا 5 قبل از تعیین سطح تریاژ یک بررسی از نظر علایم حیاتی میشوند و در صورتی که در زون پرخطر قرار داشتند در مورد آپ تریاژ به سطح دو تصمیم گیری میشود.

✅ تابلوی علایم حیاتی در زون پرخطر نیز به روز شده و طیف های مختلف گروه سنی اطفال که در اکثر موارد علایم حیاتی در آنها چالش برانگیز است در این جدول مورد توجه قرار گرفته اند.

✅ در دستنامه توضیحات و مثالهای بیشتری در مورد درک فرایند و سطح بندی تریاژ آمده تا نکات مبهم را برای پرستاران برطرف نماید.

👈 فایل کامل دستنامه در پست بعدی گذاشته خواهد شد.

@emedupdates

فایل کامل دستنامه #تریاژ ESI ویرایش پنجم
تغییرات نسبت به ویرایش قبلی

@emedupdates

برخورد با #سرگیجه در بخش اورژانس

سرگیجه (#Vertigo) و احساس سبکی سر (ِ#Dizziness) جزو شکایات شایعی هستند که معمولا در شیفت ها زیاد می بینیم. اجازه بدهید بحث جمع و جوری در این رابطه داشته باشیم تا تعیین تکلیف بیمار را به درستی انجام دهیم.
همه ما میدانیم که بیماران معمولا به هر دوی این موارد سرگیجه می گویند. سرگیجه به اصطلاح علمی معمولا در مواقعی که توهم حرکت وجود داشته باشد گفته می شود. بهتر است اصرار زیادی به جدا کردن این دو نداشته باشیم و مهمترین هنر ما در بخش اورژانس این است که ان دسته ای که علت جدی و مهم دارند را جدا کنیم و بقیه را با درمان علامتی مرخص کنیم.
با ما در چند پست بعدی همراه باشید:
@emedupdates

مثل همه موارد باید ابتدا شرح حال و معاینه دقیق انجام شود تا ادامه مسیر شفاف تر گردد. قاعدتا هیپوتانسیون، رنگ پریدگی (آنمی)، هیپوگلیسیمی (گلوکومتری)، دهیدراسیون، دیس ریتمی قلب (نوار قلب) و شرح حال دارویی بسیار مهم هستند و بخصوص میتوانند باعث احساس سبکی سر یا ِDizziness شوند و باید همان ابتدا بررسی شوند. اگر سرگیجه واضحی وجود دارد نکته مهم تعیین آن است که این سرگیجه ناشی از استروک خلفی نباشد. در شرح حال و معاینه چگونگی شروع علایم و شدت آن ها، سابقه استروک قبلی، سن بالا، سابقه بیماری عروقی، وجود نقص نورولوژیک، اختلال راه رفتن و توانایی ایستادن بسیار مهم هستند.
@emedupdates

سرگیجه حمله ای وضعیتی خوش خیم یا #BPPV
اگر سرگیجه الگوی محیطی دارد و با تغییر وضعیت سر مرتبط است خیلی احتمال دارد که BPPV باشد. این بیماری ناشی حرکت سنگریزه های کلسیمی گوش داخلی به نام Otoconia است. شایعترین حالت از نوع جابجایی در مجاری نیم دایره ای خلفی است ( Posterior Canal BPPV) که تشخیص آن با مانور هال پایک (Hallpike) و درمان با مانور اپلی (Epley) است. اگر بیمار معاینات نورولوژیک نرمال دارد و سرگیجه با تغییر وضعیت سر مرتبط است معمولا با این مانورها تشخیص داده میشود و تصویربرداری نیاز ندارد.
@emedupdates

مانور دیس هالپایک یا هالپایک برای تشخیص BPPV با منشا مجاری نیم دایره ای خلفی:
همانطور که در تصویر مشخص شده بیمار از وضعیت نشسته به وضعیت خوابیده قرار داده میشود و سر در وضعیت اکستند و با چرخش 45 درجه ای به یک طرف قرار داده میشود. هر سمت که علامت ایجاد شود علت مربوط به همان گوش هست. معمولا پس از چند ثانیه در صورت مثبت بودن نیستاگموس نیز ایجاد میشود که بین 5 تا 30 ثانیه طول می کشد( فاز سریع به سمت بالا و سپس چرخش به سمت گوش درگیر). معمولا یک طرفه است. و برای درمان مانور اپلی انجام میشود. اگر دوطرفه باشد و یا منفی باشد برای BPPV با منشا مجاری نیم دایره ای افقی باید supine roll test انجام گردد.
@emedupdates

مانور اپلی درصورتی که تست هالپایک مثبت باشد انجام میشود. دو بخش اول مثل هالپایک است. هر طرف که مثبت شد 45 درجه به سمت مقابل چرخانده شده و سپس بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو قرار می گیرد و سپس نشانده میشود.
@emedupdates

یک بررسی مهم دیگر در تشخیص علل مرکزی از محیطی #سرگیجه انجام مجموعه معاینات #HINTS است.
HI= Head Impulse Test
N= Nistagmus
TS= Test of Skew Deviation
برای انجام تست Head Impulse باید روبروی فرد قرار بگیرید و با دو دست سر بیمار را به طرفین بچرخانید. در حالت نرمال چشم ها باید در حال چرخش سر به سمت بینی شما بچرخند. چنانچه با چرخش سر چشمها ثابت باشند و سپس با حرکت ناگهانی به سمت شما بچرخند تست مثبت میشود و معمولا در موارد vestibular neuritis مثبت میشود که یک علت خوش خیم برای سرگیجه محیطی محسوب میشود.
معاینه بعدی یعنی نیستاگموس به این صورت است که بیمار در هنگام نگاه به طرفین اگر جهت نیستاگموس افقی تغییر کند به نفع علل مرکزی سرگیجه است. یعنی مثلا در هنگام نگاه به چپ جهت نیستاگموس به چپ و هنگام نگاه به راست جهت نیستاگموس به راست تغییر کند. عدم تغییر جهت به نفع علل محیطی است.
و معاینه آخر یعنی تست انحراف چشم (Test of Skew) به این صورت هست که معمولا در هر نوبت یک چشم کاور میشود و اگر حرکات عمودی در چشم مقابل مشاهده شده تست مثبت میشود که معمولا ناشی از استروک ساقه مغز است.
@emedupdates

تست Head Impulse برای بررسی Vestibular Neuritis
@emedupdates

تست Skew Deviation برای بررسی استروک ساقه مغز
@emedupdates

بررسی تصویربرداری در بیماران #سرگیجه

همانطور که قبلا گفتیم اگر بیماری الگوی سرگیجه وضعیتی دارد و معاینات نورولوژیک هم طبیعی است نیازی به تصویر برداری در بخش اورژانس ندارد. در تصمیم به انجام تصویربرداری توجه به ریسک فاکتورها مهم است که عبارتند از:
سن بالا، جنس مرد، فشارخون بالا، سابقه استروک قبلی، سابقه بیماری کوروناری، دیابت و فیبریلاسیون دهلیزی
هرگونه شک به استروک نیاز به انجام تصویربرداری دارد. قاعدتا در موارد شک به خونریزی سی تی اسکن و سایر موارد با توجه درگیری Posterior Fossa انجام MRI ارجحیت دارد.
@emedupdates

درمان علامتی سرگیجه و تعیین تکلیف بیمار در بخش اورژانس

#پرومتازین عضلانی معمولا بیشترین دارویی است که برای درمان علامتی سرگیجه در بخش اورژانس استفاده میشود. مراقب باشید که به هیچ وجه تزریق بصورت وریدی انجام نگیرد. سایر داروها نیز قابل استفاده اند که اسامی و دوزاژ آنها در تصویر فوق قابل مشاهده اند.
حواسمان باشد که دادن ساپرس کننده های وستیبولار به بیماران دچار سبکی سر (بدون توهم حرکت) ممکن است باعث تشدید علایم گردد.
در موارد نوریت وستیبولار که ناشی از التهاب عصب هشتم است، درمان با #استروئید به مدت دو تا سه هفته (پردنیزون 60 میلی گرم و تدریجا کاهش تا 10 میلی گرم) مورد اختلاف نظر است.
اگر سرگیجه محیطی است و بیمار به درمان علامتی پاسخ مناسبی داده است میتوان بیمار را با ارجاع به درمانگاه مرخص نمود. به بیمار باید گفت که اگر علایم پس از 72 ساعت بهبود نیابد به درمانگاه مراجعه نماید. در صورت شک به استروک یا عدم پاسخ به درمان علامتی بیمار بستری می گردد.
مجموعه مطالب برخورد با سرگیجه در بخش اورژانس به پایان رسید. اگر از مطالب این کانال استفاده کرده اید آنرا به دوستان و همکاران خود نیز معرفی بفرمایید.

@emedupdates