Интересный комментарий хочу вынести на общее обсуждение.

Как вы считаете, по тому, как выглядит человек, можно определить, какое у него заболевание жкт?

Голосование по выбору лекции завершено.

Не зря гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается самой частой причиной обращения к гастроэнтерологу, в опросе эта тема победила с большим отрывом.

На этой неделе запишу для вас лекцию по ГЭРБ. Пишите свои вопросы по теме, чтобы я понимала, на чем сделать акцент.

У меня заболели дети и я немного выпала из онлайн жизни.

Тем не менее, периодически просматриваю чат и не перестаю удивляться, насколько вежливая, умная и интеллигентная аудитория собралась здесь. Вижу, как вы общаетесь со мной и друг с другом, как уважаете мнение друг друга, это просто невероятно.

Постараюсь сегодня выложить интересную информацию по постинфекционному синдрому раздражённого кишечника, а вечером начну делать презентацию для лекции по ГЭРБ, вопросы вы мне написали, по ним и сделаю план лекции.

Кто записан на прием на завтра не переживайте, он будет❤️

Постинфекционный синдром раздраженного кишечника (СРК) - это особая форма СРК, которая развивается после перенесенной острой кишечной инфекции.

Частота развития СРК через 12 месяцев после перенесённой кишечной инфекции составила 10,1 %, в более поздние сроки — 14,3 %

Обратите внимание, не 1-2 недели, а «через 12 месяцев», поэтому не удивляйтесь, когда я на приёме спрашиваю у вас, не было ли какой-то кишечной инфекции или «отравления» до начала симптомов, даже если симптомы длительное время.

Частота развития постинфекционного СРК спустя 5 месяцев, у пациентов после COVID-19 с кишечными симптомами (в том числе, диареей) составила—32,9%,при отсутствии диареи в острый период —19,2%

Факторы риска развития постинфекционного СРК:

👉женский пол
👉повышенный уровень тревоги, депрессии
👉наличие невротических реакций
👉прием антибиотиков при лечении острой кишечной инфекции

Имела также значение и тяжесть инфекционного заболевания. Риск возникновения постинфекционного СРК оказался выше при:

👉наличии болей в животе,
👉частоты стула более 7 раз в сутки
👉появлении крови в стуле

Наиболее часто, после перенесённой кишечной инфекции, развивается СРК преобладанием диареи (40 %); реже - (14 %) наблюдался СРК с запором.

👉Первая ступень лечения - разъяснение пациенту связи между
перенесенной кишечной инфекцией и последующим развитием постинфекционного СРК (уровень рекомендаций — высокий). Это нужно сделать обязательно.

👉Следует успокоить пациентов в отношении течения заболевания (особенно в случае развития СРК после перенесенной вирусной инфекции), сообщив им о возможности уменьшения с течением времени выраженности симптомов или их полного исчезновения.

👉Специальных лекарственных препаратов для терапии постинфекционного СРК не существует. Никакого универсального препарата не существует.
При ведении таких пациентов врач руководствуется общими рекомендациями по лечению СРК в зависимости от его варианта (с преобладанием диареи, запоров и смешанный вариант).

Сегодня у меня полный рабочий день.

Тем не менее, перед началом приема подниму важную тему, потому что «предупреждён, значит вооружён»

Рак желудка. Кто в группе высокого риска.

В России рак желудка выявляется более, чем в 50 % случаев на III и IV стадиях, пятилетняя выживаемость этой группы пациентов не превышает 20 %.

При этом, выявление заболевания на I стадии позволяет повысить 5-летнюю выживаемость до 90 % и выше.

Факторы риска, способствующие развитию рака желудка:

1. инфекция Helicobacter pylori

2. наследственная предрасположенность

3. избыточный вес, малая подвижность

4. злоупотребление алкоголем и курение

5. недостаточное употребление свежих овощей и фруктов (дефицит витамина С)

6. Вторая А(II) группа крови

7. избыточное потребление поваренной соли

8. высокое содержание нитратов в продуктах питания (например, 3,4-бензпиренов, выделяющихся при копчении мясных и рыбных продуктов).

В группе высокого риска:

1.пациенты старше 50 лет, имеющие наследственную отягощенность по Раку желудка, предъявляющие жалобы на диспепсию (боли, жжение, тяжесть и ощущение переполнения в верхних отделах живота, усиливающиеся после еды, тошноту и отрыжку), особенно недавно появившиеся и сопровождающиеся «симптомами тревоги»:

👉 возникновение симптомов ночью, от которых человек просыпается

👉 сопутствующее нарушение глотания

👉 Периодически повторяющаяся рвота

👉 Повышение температуры тела выше 37,2 на протяжении нескольких недель без видимой причины

👉 снижение массы тела, без соблюдения диеты

2. Пациенты, с гастритом культи желудка, у которых ранее (10–15 лет назад) проводилась резекция желудка по поводу язвенной болезни

3.пациенты с диагностированными прежде предраковыми заболеваниями (аутоиммунный гастрит, полипоз желудка (особенно аденоматозные полипы) и др.)

4.Пациенты с диспепсией, анемией и повышением СОЭ

В группе низкого риска:

пациенты моложе 40 лет, без наследственной предрасположенности к раку желудка, имеющие диспепсические жалобы, но не сопровождающиеся «симптомами тревоги», не инфицированные Helicobacter pylori.

👉 Как заподозрить рак желудка:

Первым делом, оценить наличие факторов риска рака желудка и предраковых заболеваний.

Если человек оказывается в группе высокого риска развития рака желудка, ему обязательно проводится ЭГДС. Если изменения слизистой не обнаружены- ЭГДС повторяется через 1 год.

Если пациент принадлежит к группе низкого риска и он старше 40 лет, ему рекомендуют проведение лабораторного анализа - гастропанель (определение уровней Пепсиногена I, Пепсиногена II, гастрина-17 в сыворотке крови)

Если у пациента выявляются косвенные признаки атрофического гастрита (снижение уровня Пепсиногена I и соотношения Пепсиноген I/Пепсиноген II, повышение уровня гастрина-17), он переводится в группу высокого риска и ему выполняется ЭГДС.

Кроме того, проводится тестирование на Helicobacter pylori, при обнаружении - эрадикационная терапия.

При отсутствии у человека факторов риска рака желудка, Helicobacter pylori и нормальных показателях гастропанели - исследование гастропанель проводится повторно через 3 года.

Берегите здоровье!

Вчера на приёме была интересная ситуация.

Заходит в кабинет пациент и говорит: «Здравствуйте, Мария Владимировна, а мы с вами уже встречались»

Я спрашиваю : «Где?»

А пациент говорит: «В 2017 году, в Подольске, помните?»

И я вспомнила. Но ещё в тот момент мелькнула мысль, что весь прошлый год шли бесконечные переговоры о реорганизации клиники, в которой мы и встретились с пациентом.

Мне предлагали взять весь этот процесс на себя, став медицинским директором, главным врачом и ещё много кем в одном лице.

С одной стороны, это было интересным предложением, эта возможность обеспечивала не только рост статуса, но и формирование своей команды, а так же повышение качества оказания медицинской помощи в системе частных центров Подольска.

Но потом я поняла, что огромное количество административных и хозяйственных вопросов, которые нужно будет бесконечно решать, не позволят мне сконцентрироваться на том, что я люблю больше всего на свете, а именно, лечить людей.

Мне нравится разбираться с историей каждого человека, мне нравится, когда ко мне приходят с огромными папками когда-то выполненных обследований от нескольких гастроэнтерологов и мы начинаем разбирать, что было сделано верно, а на что не нужно было тратить деньги. Мне нравится подбирать качественные схемы лечения и вникать в тонкости каждого заболевания.

Тогда я сделала выбор в пользу своих пациентов, понимая, что никакой статус «главного врача» не заменит мне удовлетворения от работы. И отказалась от этого предложения, вздохнув с облегчением, впервые за несколько месяцев.

А у вас в жизни были такие ситуации, когда вы делали непростой выбор в пользу того, что для вас, по-настоящему, важно?

Как вы думаете, расшифровываю ли я этот анализ и написано ли у меня об этом в профиле?😉

А ведь в профиле у меня есть информация: не назначаю бесполезных обследований.

Но, к сожалению, слишком часто вижу, что пациенты когда-то уже сдавали бессмысленный и дорогой анализ по Осипову.

Этот метод интерпретировать невозможно: во-первых у нас в организме есть транзиторная флора, проще говоря, микроорганизмы, которые попадают с заглатываемым воздухом, пищей, водой, они проходят транзитом и выводятся из организма, не причиняя ни пользы, ни вреда, но анализ их тоже покажет. Поэтому, если вы сдадите его сегодня- состав будет один, завтра - другой, и так далее.

Второй, более важный аргумент, анализ не позволяет дифференцировать микробиоту кишечника от микробиоты носоглотки, половых органов и т.д. Где находятся те бактерии, которые отражены в анализе - никто не знает, даже Осипов. В чем он сам, кстати, честно признаётся.

Поэтому если ваш врач рекомендует сдать этот анализ, а потом с умным видом его «расшифровывает», делая выводы и назначения, будьте уверены, назначения сделаны «пальцем в небо»

То чувство, когда постоянно рассказываешь пациентам и в блоге, что диеты по Певзнеру безнадежно устарели, и надо питаться вкусно, полноценно и разнообразно, даже с заболеваниями жкт. Но регулярно сталкиваешься с назначением этих диет.

Часто слышу от пациентов, что им был рекомендован «такой-то стол по Певзнеру» пожизненно. Ведь, так учили в институте: Гастрит - диета №1, дискинезия жёлчного - стол №5
⠀
И вот пациенты годами собирают отрывные диеты от разных гастроэнтерологов.
⠀
Правда в том, что лечебные столы по Певзнеру были разработаны в 1920-х годах. Когда речь идёт о лекарствах- мы выбираем наиболее современные.

Почему же подходы к питанию у нас 100-летней давности?

Они давно были пересмотрены и строгие диеты назначаются исключительно редко и не при гастрите, а дискинезия желчевыводящих путей - редкая патология (нет, это не 1 пациент в день, это 1-2 пациента в год) и ограничения в питании нужны только в период обострения 1-2 недели, не пожизненно.

Назначали вам столы по Певзнеру, соблюдаете?

Сегодня поговорим о дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Признавайтесь, кому ставили этот диагноз?

А теперь сравните его с реальной дискинезией. О, да, друзья мои, это совсем не тяжесть в правом подреберье и не горечь во рту после приема пищи 👇

Основным и ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ проявлением дискинезии желчного пузыря и желчных путей служат ПРИСТУПЫ интенсивной билиарной БОЛИ.

Характерные признаки билиарной боли (ДОЛЖНЫ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ ВСЕ ПРИЗНАКИ):

👉 возникает в верхних отделах живота/ правом подреберье; возможно распространение в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область

👉 длительность 30 мин и более, стойкая (быстро нарастает, достигая плато)

👉 повторяется с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна)

👉 тягостная, приводит к снижению активности пациента, нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью

👉 не уменьшается после приема антацидов/ антисекреторных средств

👉 не уменьшается после стула и отхождения газов

👉 не имеет явной связи с изменением положения тела.

Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения.

Резюмирую: пациент мечется от боли, готов вызвать скорую помощь и сделать что угодно, чтобы боль прекратилась.

Дискинезия- это мучительная боль.

Важно: При дискинезии желчных путей приступы боли далеко не всегда бывают спровоцированы погрешностями в диете, как это характерно, например, для желчнокаменной болезни.

Приступы могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема лекарственных средств, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

Ну а теперь рассказывайте, подтвердили у себя дискинезию жёлчного пузыря или желчевыводящих путей?

Я не удивлена, что в голосовании побеждают ложные диагнозы, которые годами ставят пациентам и списывают на них разные симптомы.

Например, перегиб жёлчного пузыря - это даже не диагноз, но им готовы объяснить и боль в правом подреберье, и тошноту, и горечь во рту и т.д.

Откуда я это знаю? Потому что на каждый приём обязательно придёт пациент, который доверительным голосом мне скажет: «ну, у меня же есть перегиб жёлчного пузыря»

Нет, друзья мои, перегиб жёлчного пузыря не вызывает никаких симптомов, точно также, как недостаточность кардии не приводит к ГЭРБ, а долихосигма не вызывает запоров.

Так вот👇

Если хотите узнать, что НЕ надо делать при наличии перегиба жёлчного пузыря, откройте Google и введите в строку поиска запрос «Перегиб жёлчного пузыря».

Вам откроется множество сайтов клиник с абсолютно недостоверной информацией о симптомах и методах лечения перегиба жёлчного пузыря.

Например:

«Наша клиника осуществляет лечение загиба желчного пузыря у взрослых и детей наиболее прогрессивными и эффективными методами»

И дальше перечисление методов лечения на том же сайте:

«эндоэкологическая реабилитация; сбалансированное дробное питание; питьевой режим; гомеопатия;
физиотерапия; гирудотерапия»

На одних сайтах написано, что перегиб повышает риск застоя желчи в жёлчном пузыре и надо принимать курсами желчегонные. На других, что перегиб - причина болей, тяжести в правом подреберье, тошноты и горечи во рту и в тяжелых случаях, жёлчный пузырь можно и удалить.

Как разобраться человеку без медицинского образования в этом потоке информации? Это невозможно. Сайт клиники мы интуитивно воспринимаем как источник достоверной информации.

Исследования показывают, что боль в животе, вызванная дискинезией (настоящей дискинезией) встречается с одинаковой частотой у людей с перегибом и без. Потому что причина болей при дискинезии совсем не перегиб пузыря.

Если желчь не перенасыщается кристаллами холестерина, а жёлчный пузырь нормально сокращается, то риск образования камней в жёлчном пузыре у людей с перегибом тоже не повышается.

Ни в одном научном руководстве по желчнокаменной болезни в мире нет указания на то, что перегиб может быть причиной образования взвеси и камней в полости жёлчного пузыря.

Так что же делать, если есть перегиб жёлчного пузыря?

Понимать, что это не патология, а просто вариант формы. Знать, что он не вызывает ни боли, ни горечи во рту, ни желтого налёта на языке. Не пытаться расправить его разными методами. Курсовой приём желчегонных тоже не нужен.

Рассказывайте, акцентировали ваше внимание, что у вас есть перегиб жёлчного?

Как вы думаете, что объединяет этих людей?

Подсказка: они появились в блоге гастроэнтеролога не просто так👌🏻

У вас было много версий, среди которых встречался ГЭРБ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь объединяет этих людей и, как видите, даже президенты США не застрахованы от него.

Ну и, по традиции, делитесь, рассказали бы незнакомому человеку о том, что у вас изжога или ГЭРБ?

Заметки с приема. Если вам ставят по колоноскопии «атрофический илеит» или «атрофический колит» - это не повод для беспокойства. Потому что такого диагноза нет. И это не требует специального наблюдения, регулярного выполнения колоноскопии и взятия биопсии.

Редко, но мелькают такие заключения эндоскопистов. Не надо так.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость нижнего отдела пищевода, желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, особенно, малых размеров, может не давать никаких симптомов и оказаться случайной находкой, например, при выполнении компьютерной томографии или рентгенографии грудной клетки.

Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в этом случае, в дополнение к изжоге может возникать ощущение тяжести за грудиной или боль в верхних отделах живота, которая может быть кратковременной или длиться несколько дней, распространяться в спину и подреберья и усиливаться при наклонах. При большом размере грыжи пациента может беспокоить одышка, кашель.

Кроме симптомов со стороны жкт, при ГПОД могут возникать необъяснимые приступы стенокардии. Такой пациент может годами лечиться у кардиолога и только постоянное отсутствие типичных изменений на регулярно проводимых ЭКГ приводит к дальнейшему поиску причины стенокардии. Кроме стенокардии, при ГПОД может возникать синусовая аритмия, экстрасистолия.

Методы обследования при грыже пищеводного отверстия диафрагмы на первом этапе:

ЭГДС (гастроскопия) – позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки

Рентген пищевода с бариевой взвесью – оценка размеров и расположения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациентам с одышкой, загрудинными болями или жжением за грудиной рекомендовано проводить ЭКГ - с целью исключения сердечной патологии

Расширенное обследование при ГПОД (по показаниям):

24-часовая РН-импедансометрия пищевода

Манометрия пищевода

КТ (компьютерная томография)

При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, гастроэнтеролог дает рекомендации:

1.Снижение массы тела при ИМТ ≥ 25,0
Важно отметить, что при нормальной массе тела (ИМТ < 25,0) снижение массы тела также может приводить к улучшению, если симптомы появились на фоне увеличения массы тела.

2.При возникновении симптомов в ночное время: вечерний прием пищи за 3 часа до сна, поднятие изголовья кровати на 10см, или использование специальных подушек

3.Отказ от ношения тесной одежды, ремней, сдавливающих талию

4.Частый прием пищи маленькими порциями, ведение пищевого дневника (при возникновении симптомов после еды)

Если ГПОД не сопровождается никакими симптомами, лечение не требуется.

При редких симптомах (1-2 раза в месяц и реже) прием антацидов по требованию

При возникновении симптомов более 2х раз в неделю -– подбор дозы ингибитора протонной помпы. Если за 4 недели лечения ингибитором протонной помпы симптомы не уменьшились, рекомедовано проведение 24-часовой рН-метрии.

 Кандидатами для хирургического лечения можно рассматривать:

• пациентов, которым не помогли модификация образа жизни и питания c сохранением симптоматики, влияющей на качество жизни
• пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД, рефрактерных к медикаментозной терапии
• пациентов, которые не хотят постоянно получать лекарства для контроля своих симптомов или имеются противопоказания к постоянному приему ИПП 
• пациентов с нерефлюксными симптомами ГПОД (болевым синдромом, аритмиями, дыхательными нарушениями, с признаками нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта, возникающими из-за смещения части желудка в грудную полость 
 
Решение о хирургическом лечении принимается совместно с пациентом после обсуждения всех нюансов, связанных с операцией. В идеале совместно - хирургом и гастроэнтерологом - после оценки эффективности медикаментозной терапии и модификации образа жизни.

Пост написан совместно с эндоскопическим хирургом НИИ Вишневского Джантухановой Седой Висадиевной