В чем причина хронической диареи?

Разберем, какие состояния будет исключать врач, если у пациента жидкий стул более 3 раз в сутки продолжается более 4 недель:

• Прием медикаментов
• Более 700 лекарственных препаратов способны провоцировать развитие диареи в качестве побочного эффекта.

• Наиболее часто диарея ассоциирована с применением слабительных, антибиотиков, магний-содержащих антацидов, препаратов железа, метформина, НПВС, цитотоксических препаратов, антисекреторных средств (ИПП, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов), пищевых добавок, витаминов, микроэлементов (витамин С, магний).

• Антибиотики могут провоцировать Clostridium difficile-ассоциированную диарею

• Злокачественные новообразования
• Рак ободочной кишки и другие злокачественные опухоли ЖКТ

• Системные заболевания
• Гипертиреоз, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и другие

• Воспалительные заболевания кишечника
• Язвенный колит и болезнь Крона

• Микроскопический колит (коллагеновый, лимфоцитарный) сопровождается хронической диареей (без примеси крови в кале) Важно! Микроскопический колит диагностируют по результатам биопсии, взятой при колоноскопии из неизмененной слизистой.

• Хронический панкреатит (Диагностика: оценка активности эластазы кала), карцинома поджелудочной железы, муковисцидоз.

• Хологенная диарея, в том числе, может встречаться у 25-50% пациентов, страдающих функциональной диареей или СРК с преобладанием диареи.

• Целиакия

• Хроническая диарея (более 4х недель) редко бывает вызвана инфекцией (за исключением случаев иммунодефицита и лечения иммунодепрессантами).

• Самыми частыми причинами хронической диареи инфекционного и паразитарного происхождения являются паразитозы (амебиаз, лямблиоз, критоспоридиоз, бластоцитоз)
• Кишечные гельминтозы: аскариды, анкилостома, власоглав, широкий лентец
• Хроническую диарею могут вызывать следующие бактерии: иерсинии, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis и Tropheryma whipplei (вызывает болезнь Уиппла).
• Вирусы и грибы крайне редко вызывают хроническую диарею. Цитомегаловирусная инфекция может быть причиной хронической диареи у пациентов с ослабленным иммунитетом.

• Избыточный рост бактерий в тонкой кишке.

• Перенесенные хирургические вмешательства (ваготомия, гастрэктомия, холецистэктомия, резекция кишечника).

• Лучевая терапия на область живота.

• Ишемический колит: часто у таких пациентов наблюдаются фоновые заболевания - атеросклероз, болезни периферических артерий, сердечная недостаточность, гиповолемия (например, при приеме мочегонных). Начало обычно острое с появлением схваткообразной боли в животе и примеси крови в кале.

• Факторы питания:
• Лактазная недостаточность
• Нарушение всасывания фруктозы
• злоупотребление алкоголем
• пищевая аллергия у взрослых встречается редко. Диарея возможна при аллергии на латекс, фрукты, овощи

• Синдром раздраженного кишечника (СРК) - самая частая причина рецидивирующей диареи. Перенесённая кишечная инфекция (гастроэнтерит) у 2-10% пациентов провоцирует развитие СРК с преобладанием диареи, у 50% из них - в течение ближайших двух лет.

• Функциональная диарея характеризуется наличием жидкого или водянистого стула в 75% дефекаций. Это заболевание отличается от СРК с преобладанием диареи отсутствием боли в животе.

• Искусственно спровоцированная диарея может развиваться при злоупотреблении слабительными.

Внушительный список получился. Естественно, не все эти заболевания будут исключаться у каждого пациента с диареей более 4х недель, это не имеет смысла. Нужен грамотный подход и одному пациенту, например, будет достаточно отследить реакцию на молочные продукты, чтобы разобраться с диареей, а другому потребуется исключать микроскопический колит или в сложных случаях, даже болезнь Уиппла.

Берегите здоровье!

Как обследоваться при диарее?

Да, легко! Надо сдать копрограмму, кал на дисбактериоз…

Не согласны?

Читайте, как обследоваться при хронической диарее на самом деле (о ее причинах пост выше). Но помните, что объём обследования определяет лечащий врач. Не всем и не всегда нужно выполнять весь этот список:

Лабораторные исследования:

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, С-реактивный белок, биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь (не сдавать во время менструации и при обострении геморроя), ИФА на токсины А и В Cl. difficile.

На этапе первичной медицинской помощи проводят исследование на целиакию и исследование функции щитовидной железы.

Лактазная недостаточность. С целью оценки переносимости молочных продуктов можно рекомендовать соблюдение элиминационной/ провокационной диеты (исключение молочных продуктов на 2 недели, а затем пробное введение их в рацион и оценка симптомов).

При подозрении на воспалительные заболевания кишечника на этапе до проведения колоноскопии рекомендуется анализ на фекальный кальпротектин. Он также информативен для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника и синдрома раздраженного кишечника.

По показаниям: дыхательный тест на СИБР, оценка эластазы кала, кал на жёлчные кислоты, обследование для исключения паразитоза.

Диагностические критерии:

Примесь крови в кале

• Хроническая диарея с примесью крови в кале может наблюдаться при язвенном колите, болезни Крона, ишемическом или лучевом колите, опухоли прямой кишки, васкулите.

• Хроническая диарея без примеси крови в кале может быть проявлением воспалительного заболевания кишечника (болезни Крона), микроскопического колита, мальабсорбции желчных кислот, синдрома избыточного бактериального роста, синдрома раздраженного кишечника, непереносимости лактозы, целиакии, хронического панкреатита, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, нежелательного действия лекарственных препаратов, опухолей (лимфомы кишечника, ворсинчатой аденомы, нейроэндокринной опухоли).

Лихорадка и другие признаки возможной инфекции

• Повышение температуры тела, повышение концентрации С-реактивного белка и СОЭ часто наблюдаются на начальном этапе развития инфекционной диареи и при болезни Крона.
• При язвенном колите эти признаки наблюдаются только при наиболее тяжелых формах.
• У пожилых пациентов Clostridium difficile нередко вызывает тяжелое заболевание с нарушением общего состояния, повышением температуры тела и повышением концентрации С-реактивного белка.

Внушительный список. И заметьте, ни в одном пункте нет упоминания про копрограмму, кал на дисбактериоз, хмс по Осипову, потому что не помогут нам они определить причину диареи.

Показаны ли гастроскопия и колоноскопия?

Да, показаны, но не всем и не всегда. Назначение каждого метода исследования должно быть обоснованно, а не для «посмотреть нет ли гастродуоденита с Хеликобактером». Даже если есть, это не причина диареи более 4х недель.

Например, молодая девушка жалуется на вздутие и периодически жидкий стул. При этом любит сырники и капуччино. Обследуемся на лактазную недостаточность, немного шаманим с молочными продуктами в рационе, чтобы они не вызывали симптомов и проблема ликвидирована. Зачем лезть гастро и колоноскопией? Не понятно.

Такая же молодая девушка, тоже любит капуччино и сырники и тоже вздутие и жидкий стул. Только в анализах анемия и менструации скудные. Обследуемся на целиакию (маркеры, не генетика, это важно) и оказывается, что маркеры целиакии повышены. А дальше… а дальше гастроскопия с биопсией из залуковичных отделов 12-перстной кишки. Да, обязательно. И да, даже если гастроскопия была месяц назад и там все было идеально (были такие ситуации) И нет, не колоноскопия с биопсией из подвздошной кишки, так целиакию не выявить (и такие попытки тоже встречались)

Ну и снова молодая девушка и тоже она любит сырники и капуччино, только в анализах у неё анемия и повышен кальпротектин до 500, при норме 50, но никакого указания на кишечную инфекцию в недавнее время и НПВС она не принимает. И вот ей мы сделаем колоноскопию.

Это очень примитивные примеры. На самом деле, все гораздо сложнее. Но что я хочу сказать: Для любого обследования должны быть показания. Если я что-то назначаю, я знаю и могу объяснить какое именно заболевание планирую исключить или подтвердить. А не просто «посмотреть» - это пустая трата времени и денег.

Берегите здоровье.

Песок в жёлчном: что делаем?

Билиарный сладж (песок, взвесь, осадок в жёлчном пузыре) образуется из-за перенасыщения желчи кристаллами холестерина.

Он может быть 3х видов:

• взвесь микролитов в жёлчном пузыре (встречается чаще всего)
• сгустки замазкообразной желчи
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами

Недавно у меня была пациентка, которой в заключении узи было написано: «застойное содержимое жёлчного пузыря», как это интерпретировать - не понятно, фото не приложено: это взвесь или сгустки или что? Нужно человеку на 3 месяца назначать препараты в немалой дозировке или нет? Пришлось направить на узи жёлчного пузыря повторно, чтобы было описание - есть взвесь/сгустки, которые надо растворять, или минимальный осадок, с которым не нужно ничего делать.

И кстати, ещё важный момент: УЗИ для выявления сладжа выполняем БЕЗ нагрузки.

Факторы риска образования сладжа:

• женский пол.
• беременность. ( особенно при повторных беременностях)
• заместительная гормональная терапия в период постменопаузы
• камни в жёлчном пузыре у близких родственников
• избыточный вес
• сахарный диабет
• быстрое снижение веса
(>1,5 кг/неделя)
• Циклические изменения массы тела (чередование снижения и набора веса)

Согласно наблюдениям, в течение ближайших 2 лет сладж в 18% случаев исчезает, в 60% — исчезает и появляется вновь, в 14% — образуются жёлчные камни, в 6% случаев возникают приступы желчной колики.

Как обнаружить сладж?

При выполнении УЗИ органов брюшной полости.

Как убрать билиарный сладж?

Скажу сразу: не тюбажи. Эта методика может быть опасной и в настоящее время не должна применяться.

Для растворения билиарного сладжа применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Почему именно их, а не аллохол какой-нибудь? Потому что группа препаратов УДХК (а это именно группа, коммерческих названий более 100) уменьшает секрецию холестерина в желчь, а так же подавляет его обратное всасывание в кишечнике, в результате «растворяется» основа сладжа (кристаллы холестерина), желчь становится более текучей.

Препараты назначаются по весу пациента, вся доза принимается на ночь или делится на 2 приема: в вечернее время и на ночь. Это важно! Поскольку встречала в назначениях прием препаратов УДХК 3 раза в день с целью растворения взвеси.

Длительность приема 3 месяца, затем контроль УЗИ жёлчного пузыря для оценки растворения сладжа.

Очень важно соблюдать режим приёма, длительность курса и дозировку, рекомендованную врачом. Если какое-то из этих условий будет нарушено, ожидаемого растворения сладжа будет добиться труднее.

Как профилактировать сладж:

• физическая нагрузка. Снижение физической активности увеличивает риск образования не только билиарного сладжа, но и камней в жёлчном пузыре.

• питание. Вероятность возникновения сладжа повышается при потреблении типичной для западных стран избыточно калорийной пищи поэтому полезным для его профилактики может оказаться уменьшение общей калорийности пищи, а так же включение в питание поли- и мононенасыщенных жиров, в том числе орехов и пищевых волокон: овощей, фруктов, круп, поскольку пищевые волокна снижают содержание в желчи гидрофобных желчных кислот.

• важен не только рацион, но и регулярность приема пищи, поскольку регулярное питание уменьшает застой в желчном пузыре за счет увеличения частоты его опорожнения.

Берегите здоровье!

Врачи доказательной медицины тоже назначают БАДы. И я не исключение.

Иногда меня пациенты просят намешать коктейль из БАДов или порекомендовать, какие БАДы принимать лучше для них. Мой ответ на это - нет. Я не знаю как на вас подействует лецитин, масло чёрного тмина, чёрный орех и т.д.

Тем не менее, порекомендую всем, кто любит мешать себе коктейли из БАДов, как минимум, контролировать печеночные ферменты: АЛТ и АСТ. И если они повышены, то отменить все БАД и ещё раз проконтролировать анализ.

И все-таки, я тоже назначаю БАД в своей практике. Только не намешиваю из них коктейли и не расписываю сложные схемы их приема на листах А4.

В своей практике я назначаю только 2 БАДа:

Фитомуцил норм - это псиллиум. Есть и зарегистрированный лекарственный препарат псиллиума - Мукофальк. Но не всем нравится апельсиновый ароматизатор в его составе. А в составе фитомуцила, кроме псиллиума, входит слива. Работают они одинаково, никому из них предпочтение не отдаю, а пишу через запятую: можно мукофальк, можно фитомуцил норм.

Лактазар - это фермент лактаза. В России нет лактазы, зарегистрированной в качестве лекарственного препарата. Просто не существует. Тем не менее, некоторым пациентам с выраженной лактазной недостаточностью, которые попили в кафе капучино и побежали в туалет или которые хотят есть молочные продукты без вздутия и урчания, лактазар здорово облегчает жизнь.

Вот и все. Никаких других БАДов, кроме этих 2х я не назначаю.

Если бы была доступна качественная перечная мята в капсулах, скорее всего, я назначала бы ее пациентам с синдромом раздраженного кишечника, поскольку в исследованиях она показала хорошее спазмолитическое действие и была даже эффективнее, чем спазмолитики. Но к сожалению, та мята в капсулах, которая доступна у нас, не работает. А то, что заведомо не работает, я не назначаю.

Даже пробиотики, которые я рекомендую принимать пациентам, это не БАД, а лекарственные препараты, чтобы тот состав, который написан на коробке совпадал с тем, что внутри.

Поэтому за назначением БАД - не ко мне, кроме фитомуцила и лактазара и, естественно, только тем пациентам, у кого есть для этого показания я никаких других БАДов не назначаю. И, кстати, сама тоже не принимаю.

А если увлекаетесь приемом БАД, контролируйте биохимию крови, потому что они могут обладать гепатотоксичным действием.

Берегите здоровье.

Практические рекомендации Всемирной организации здравоохранения по здоровому питанию

Фрукты и овощи

Ежедневное потребление, по меньшей мере, 400 г, или пяти порций, фруктов и овощей снижает риск развития неинфекционных заболеваний (сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака) и помогает обеспечить ежедневное поступление клетчатки.

Для этого необходимо:

• всегда включать в рацион овощи;

• употреблять в качестве закуски свежие фрукты и овощи; 

• потреблять сезонные фрукты и овощи;

• потреблять разнообразные фрукты и овощи.

Жиры

Снижение общего потребления жиров менее 30% от общей калорийности рациона помогает предотвратить нездоровую прибавку веса у взрослых людей.

Потребление жиров, особенно насыщенных жиров и трансжиров промышленного производства, можно сократить следующими путями:

• готовить пищу на пару или варить, а не жарить и не запекать;

• заменять сливочное масло, свиное сало и гхи на растительные масла, богатые полиненасыщенными жирами, такие как соевое, рапсовое, кукурузное, сафлоровое и подсолнечное масло;

• употреблять в пищу молочную продукцию со сниженным содержанием жиров и постное мясо или обрезать видимый жир с мяса;

• ограничивать потребление запеченных и жареных продуктов, а также заранее приготовленных закусочных и других продуктов (например, пончиков, кексов, пирогов, печенья и вафель), содержащих трансжиры промышленного производства.

Соль, натрий и калий

Многие люди потребляют слишком много натрия, поступающего с солью (в среднем, 9-12 г соли в день), и недостаточно калия (менее 3,5 г). Это способствует повышению артериального давления, что увеличивает риск развития болезней сердца и инсульта.

Сокращение потребления соли до рекомендуемого уровня, то есть, менее 5 г в день, могло бы способствовать предотвращению 1,7 миллиона случаев смертей в год. 

Люди зачастую не знают, какое количество соли они потребляют, поскольку основное количество соли поступает в организм из переработанных продуктов (бекон, ветчина и салями, сыр, соленые закуски) или из пищевых продуктов, часто потребляемых в больших количествах (например, хлеб).

Соль также добавляют в пищу во время ее приготовления (например, путем добавления бульонных кубиков, соевого соуса и рыбного соуса) или во время еды (досаливание пищи).

Потребление соли можно сократить следующими путями:

• ограничить количество соли и приправ с высоким содержанием натрия (например, соевого соуса, рыбного соуса и бульона), добавляемых во время приготовления еды;

• не ставить на стол соль и соусы с высоким содержанием натрия;

• ограничить потребление соленых закусок;

• выбирать продукты с низким содержанием натрия.
Калий может смягчать негативное воздействие избыточного потребления натрия на кровяное давление. Поступление в организм калия можно увеличить путем потребления свежих фруктов и овощей.

Сахара

Потребление сахаров как среди взрослых людей, так и среди детей необходимо уменьшить менее 10% от общей калорийности рациона.

Потребление свободных сахаров повышает риск развития кариеса. Избыток свободных сахаров способствуют прибавке веса, повышает артериальное давление и липиды сыворотки крови.

Свободные сахара – это все сахара, добавляемые в пищевые продукты или напитки производителем, поваром или потребителем, а также сахара, естественным образом присутствующие в меде, сиропах, фруктовых соках и их концентратах. 

Потребление сахаров можно сократить следующими путями:

• ограничить потребление пищевых продуктов и напитков с высоким содержанием сахаров, таких как сладости, конфеты и подслащенные напитки (газированные и негазированные напитки, фруктовые и овощные соки, жидкие и порошковые концентраты, воды со вкусовыми добавками, энергетические и спортивные напитки, готовый чай, готовый кофе и молочные напитки со вкусовыми добавками)

• заменять сладости на свежие фрукты и овощи.

Берегите здоровье!

Топ-5 мифов про жёлчный пузырь, с которыми я сталкиваюсь у пациентов.

1. У меня по УЗИ перегиб/деформация жёлчного пузыря, значит желчь плохо «отходит» из жёлчного пузыря и надо принимать курсами желчегонные препараты.

Правда:

Перегиб жёлчного пузыря - это не патология, а просто вариант формы. Он не вызывает ни боли, ни горечи во рту, ни желтого налёта на языке , ни застоя желчи. Не пытайтесь расправить его разными методами, не получится. Курсовой приём желчегонных тоже не нужен, как и диета, и «специальный питьевой режим». Если же у вас какие-то симптомы в правом подреберье есть, то надо искать их причину, и это 100% не перегиб.

2. У меня по УЗИ дискинезия желчного пузыря, поэтому я ощущаю тяжесть в правом подреберье.

Правда:

Основным и обязательным проявлением дискинезии желчного пузыря и желчных путей служат приступы интенсивной билиарной боли.

Характерные признаки билиарной боли (должны определяться все признаки):

⁃ возникает в верхних отделах живота/ правом подреберье; возможно распространение в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область

⁃ длительность 30 мин и более, стойкая (быстро нарастает, достигая плато)

⁃ повторяется с разными интервалами (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна)

⁃ тягостная, приводит к снижению активности пациента, нередко требуется незамедлительное обращение за медицинской помощью

⁃ не уменьшается после приема антацидов/ антисекреторных средств

⁃ не уменьшается после стула и отхождения газов

⁃ не имеет явной связи с изменением положения тела.

Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения.

Ну что, кто снял себе диагноз «дискинезия»? Кидайте реакцию на этот пост.

3. Мне ставили диагноз «хронический холецистит». А камни в жёлчном пузыре есть? Нет, камней нет и никогда не было.

Человек годами наблюдается и лечится от хронического бескаменного холецистита. Возможно ли такое? Невозможно. Бескаменный холнецистит может возникнуть только у очень тяжелых пациентов, например, в реанимации. Если вы пьёте, едите и ходите на работу, у вас нет бескаменного холецистита, даже если, о ужас, толщина стенки жёлчного пузыря по УЗИ 4 мм.

4. Узи с нагрузкой показало, что у меня жёлчный плохо сокращается. Прекрасно, а каким был «пробный завтрак»? Банан…

Я собираю коллекцию пробных завтраков, с которыми пациенты делают узи. Среди них: плитка шоколада, банан, йогурт, бутерброд, яйцо, и из классики: банка Сметаны разной жирности, сливки…

Учитывая, что индивидуальный разброс сократимости жёлчного пузыря у одного и того же человека составляет 40% в течение суток, что мы можем ожидать, если каждому человеку рекомендуют разный «пробный завтрак», да ещё и в разных количествах.

У одного и того же человека, если он съест банан и сделает УЗИ и если он съест банку сметаны и сделает УЗИ, жёлчный пузырь сократится по-разному. Я не против УЗИ с нагрузкой, но пока все едят разное на пробный завтрак, говорить о том, что по результатам этого исследования можно сделать какие-то объективные выводы невозможно.

5. Диетический стол № 5 полезен для здоровья жёлчного пузыря.

Почему же жёлчный пузырь сократится по-разному после банана и банки сметаны? Потому что жёлчный пузырь лучше всего сокращается на жиры, хорошо сокращается на белки и многокомпонентную пищу, состоящую из белков, жиров и углеводов. Диета №5 предусматривает ограничение жиров. Что происходит?

Если сильно ограничить жиры, жёлчный пузырь не будет хорошо сокращаться, в результате желчь будет застаиваться, а если она насыщена кристаллами холестерина, то они будут выпадать в осадок с формированием сладжа, из которого в дальнейшем могут сформироваться и камни. Для жёлчного пузыря действительно не полезны насыщенные жиры, а вот ненасыщенные в рационе должны быть обязательно. Но это уже другая история.

Было полезно? Ставьте реакции.

Зачем идут учиться в медицинский институт?

Ответ очевиден — чтобы помогать людям. Но редкий выпускник меда действительно способен это делать. Одна из причин — то, как построена программа обучения.

Она строится от конкретных заболеваний. Например, язвенная болезнь, камни в жёлчном пузыре, синдром раздраженного кишечника...

При этом, когда на приём приходит реальный пациент, у него на лбу не написан диагноз. Он выдает набор жалоб: вздутие, боль в животе, нарушение стула, отрыжка, неприятный привкус во рту и т.д.

И вот эти жалобы, история заболевания и результаты уже сделанных обследований должны сложиться в пазл вероятных диагнозов, которые врач будет исключать с помощью обследования.

Женщины меня поймут. Это так же как в кулинарных книгах есть рецепт со списком ингредиентов. А готовишь ты исходя из содержимого твоего холодильника и кухонных шкафов. И никогда — никогда! — этот набор не совпадает на 100% со списком из рецепта.

В кулинарии можно себе позволить творчество, то в медицине все строже.

Например, приходит пациент и рассказывает, что его беспокоит вздутие живота, кашицеобразный стул и изжога. Если неправильно его опросить, то можно назначить лечение ингибиторами протонной помпы, что приведет к ухудшению состояния и даже вынужденному приему антибиотиков.

Это в американских сериалах целая команда врачей всю серию обсуждает версии заболевания, а у врача в обычной российской поликлинике всего 20 минут на то, чтобы опросить и осмотреть пациента, сопоставить в голове все симптомы, которых обычно хватает на ворох диагнозов и предположить наиболее вероятный диагноз, чтобы назначить все нужные анализы и обследования. Этого времени катастрофически мало в условиях недостатка информации.

Что же делать? Нужно убедиться, что врач использует алгоритмы обследования, которые простроены от симптомов. Потому что на приёме мы идём от симптома к диагнозу, а не наоборот. Только так врач может быть уверен, что не назначит бесполезные и ненужные анализы, которые приведут к постановке ложных диагнозов. Используя такие алгоритмы врач будет как Шерлок Холмс вычислять наиболее вероятный диагноз на основе жалоб и проводить по-снайперски точную диагностику с последующим излечением. И главное — такой врач будет действительно помогать пациентам, а не становиться очередным именем в медицинской карте.

Этот алгоритм я пошагово даю в своем материале «Рекомендации для медицинских работников по ведению пациентов со вздутием и метеоризмом» https://clck.ru/338S9H

Внутри более 30 страниц максимально подробной информации, которая включает:

- Перечень заболеваний и состояний, которые действительно могут провоцировать вздутие живота у пациента
- Алгоритм назначения анализов и обследований для диагностики причины вздутия основанный на частоте распространенности причин вздутия, а также имеющейся клинической картины конкретного пациента
- Рекомендации по назначениям после постановки диагноза, основанные на российских клинических рекомендациях (то есть ваше лечение не только поможет, но и будет соответствовать требованиям законодательства РФ)

Чтобы оформить заказ, перейдите по ссылке https://clck.ru/338S9H

ТОП-7 ошибок врачей в ведении пациентов со вздутием живота:

Ошибка №1

Назначают некорректное обследование: копрограммы, анализ кала на дисбактериоз, ХМС по Осипову.

Результат копрограммы зависит от того, какой у человека рацион. Например, если в нем много овощей и фруктов в копрограмме будет переваренная и непереваренная клетчатка. И это говорит только о том, что в рационе ее много и ни о чем другом.

Анализ на дисбактериоз оценивает 20-30 видов бактерий, а разнообразие микроорганизмов в кишечнике составляет от 1000 до 2500 видов. Пытаться оценить состав микробиоты, зная только 0,1% ее состава - сомнительная идея.

ХМС по Осипову - это авторская методика, не признанная международным сообществом и не включенная ни в одни Российские рекомендации. Поскольку отсутствует стандартизация и адекватный контроль качества выдаваемых результатов анализа.


Ошибка №2

Не уточняют переносимость молочных продуктов.

Часто причина вздутия - лактазная недостаточность. Многие думают, что достаточно не пить молоко и проблема решена. А если творог вызывает вздутие, то сырники есть можно. Но термическая обработка молока и творога никак не влияет на количество лактозы и вздутие они тоже могут вызывать. Плюс лактазная недостаточность - это не всегда выпил молока и побежал в туалет, она может проявляться и вздутием и оставаться нераспознанной годами.

Ошибка №3

Пациенту со вздутием живота ставят диагноз «дискинезия желчного пузыря» и «хронический панкреатит», ориентируясь на периодическую боль в правом или левом подреберье.

Газ может скапливаться в том или ином отделе кишечника, у этого есть названия: «синдром печеночного угла», «синдром селезеночного угла», а также есть «синдром слепой кишки». Пациенты со вздутием рассказывают, что у них «болело там, где аппендикс и они вызывали скорую, думая, что у них аппендицит». Поэтому прежде, чем ставить дискинезию жёлчного, стоит убедиться, не газ ли в кишечнике вызывает боль в правом подреберье.

Ошибка №4

Считают, что нехватка ферментов является частой причиной вздутия.

Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью может сопровождаться вздутием. Но обычно оно присоединяется на поздней стадии, когда у пациента уже выраженная диарея и потеря веса без диеты. Ну и хронический панкреатит мы не ставим по нейтральному жиру в копрограмме.

Ошибка №5

У пациента с запором лечат вздутие живота, не добавляя слабительные препараты.

Запор часто лечат чем угодно, кроме слабительных, в ход идут ферменты, желчегонные, пробиотики, в общем, все, кроме слабительных, инулин ещё, который сам по себе усиливает вздутие. Но пока мы не нормализуем транзит по кишке при запоре, со вздутием мы не справимся. А чем его нормализовать? Слабительными. Лечение вздутия при запорах начинаем с них.

Ошибка №6

Назначают при вздутии ферменты и пробиотики.

Если вздутие беспокоит человека пару недель, например, после кишечной инфекции, приём пробиотика, может оказать долгосрочный эффект. Но если вздутие уже не первый месяц, то улучшение будет только на время приема пробиотиков, а после отмены симптомы вернутся.

Ферменты же будут эффективны только при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной, что является редкой причиной вздутия. В других ситуациях, эффективность ферментов при вздутии сопоставима с эффектом плацебо. Уменьшить тяжесть после переедания можно, вылечить ими вздутие - нет.

Ошибка №7

Полностью исключают целые группы продуктов из питания пациента.

Обычно это бобовые, продукты из кукурузы и овса, хлебобулочные изделия из пшеницы, некоторые овощи и фрукты, молочные продукты и др.

Некоторые продукты действительно могут провоцировать вздутие, но иногда пациенты слишком сильно ограничивают свой рацион буквально до воды, гречки и курицы. Потому что один врач запретил молочку, другой - сладкое, третий - овощи и фрукты, в результате, убрали все, а вздутие даже на воду осталось.

Друзья мои, в связи с последними новостями напоминаю про пост, написанный полгода назад:
https://news.1rj.ru/str/gastrogram/6
Думаю, сейчас снова будет актуально в связи с усилением симптомов ЖКТ на фоне повышенной тревоги и стресса

Панкреатит. Ответы на ваши вопросы.
⠀
Лечится ли хронический панкреатит?
⠀
Главное, что нужно знать о хроническом панкреатите - это серьёзное, неизлечимое заболевание. Утраченную функцию поджелудочной железы можно только компенсировать постоянным, пожизненным приемом ферментов, но восстановить «как было» уже не получится.

Поэтому далеко не каждый диагноз «хронический панкреатит» - настоящий панкреатит. Например, большие сомнения вызывает подобный диагноз у молодой женщины, поставленный только на основании данных узи:
⠀
Диффузные изменения - это панкреатит?
⠀
Крайне неправильно ставить диагноз только на основании «диффузных изменений и повышенной эхогенности» поджелудочной железы по узи.

Процитирую клинические рекомендации РФ по хроническому панкреатиту: «Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита.»
⠀
А вот если по УЗИ будут обнаружены кальцинаты или псевдокисты поджелудочной железы - это уже косвенные признаки хронического панкреатита, но на поздней стадии, как правило.
⠀
Повышена амилаза/липаза, это хронический панкреатит?
⠀
При остром панкреатите - вопросов нет. Амилаза и липаза повышаются в десятки раз. При адекватном лечении уровень ферментов нормализуется на 4-5 день (может и раньше). стойкое, постоянное повышение ферментов крови не характерно для хронического панкреатита.
⠀
Причины повышенной амилазы крови (не все, их очень много):
Приём гормональных контрацептивов
Беременность
Холецистит
Пневмония
Опухоли и кисты яичников
Ожоги
Патология слюнных желез
⠀
Липаза, в отличие от амилазы, содержится только в поджелудочной железе, но и она может повышаться при приеме лекарственных препаратов или почечной недостаточности.
⠀
Поэтому, ориентироваться только на уровень ферментов в крови при хроническом панкреатите нельзя. При выраженном хроническом панкреатите их уровень может быть в норме и даже снижен.
⠀
Более точный метод - определение панкреатической эластазы кала. Если она снижена - можно говорить о хроническом панкреатите.

Сколько вы наберете факторов риска образования камней в желчном?

Камни в желчном пузыре в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия) выявляют у 10–15% людей.

С одной стороны, это связано с особенностями питания — большим количеством простых углеводов в рационе.

Но есть и другие важные факторы риска:

1. возраст: частота выявления камней в желчном в пожилом возрасте достигает 30%;

2. женский пол: риск развития камней в желчном у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов.

Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются:

в возрасте 30–39 лет соотношение риска развития камней в желчном у женщин и мужчин составляет 2,9:1,
в возрасте 40–49 лет — 1,6:1,
в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;

3. беременность: риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз).

Сладж в желчном пузыре образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;

4. заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск образования камней повышается в 3,7 раза);

5. прием эстрогенов — у лиц обоих полов;

6. камни в желчном пузыре у близких родственников (родители, бабушки, дедушки, братья, сестры. Напоминаю: муж/жена - не родственники), риск повышен в 4–5 раз;

7. ожирение, дислипидемия;

8. сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);

9. цирроз печени (риск повышен в 10 раз);

10. применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);

11. быстрое похудание, бариатрические операции (вероятность развития ЖКБ более 30%);

12. поражение терминальных отделов подвздошной кишки;

13. достаточно продолжительное полное парентеральное питание.

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела»

? Почему тяжесть в правом подреберье, тошнота и горечь во рту не имеют ничего общего с дискинезией желчного пузыря? И чем вызваны эти симптомы?

? Перегиб желчного пузыря. Надо ли расправлять жёлчный ?

? Камни желчного пузыря: оставить, растворить или удалить, а может, раздробить?

? Как питаться при наличии камней в желчном пузыре.

? Если желчный пузырь удалён:
Как наблюдаться?
Какой диеты придерживаться? Нужно ли принимать какие-либо препараты?
Физическая нагрузка: когда можно?

? Полипы желчного пузыря. Как не пропустить рак?

Эти вопросы нередко ставят в тупик не только пациентов, но и врачей. Если тема заболеваний желчного пузыря для вас актуальна, то приходите на конференцию OpenMedConf «Желчный пузырь», которая пройдет с 18 по 20 октября.

Программа конференции:

— Дискинезия ЖВП.
— Хронический холецистит.
— Постхолецистэктомический синдром: правда или вымысел?
— Билиарный панкреатит.
— Сладж желчи в жёлчном пузыре.
— Желчный пузырь: удалить нельзя оставить. Что нужно спросить у хирурга, если вам назначили холецистэктомию.
— Камни в желчном: оставить, растворить или пойти к хирургу?
— Полипы желчного пузыря
— Рекомендации после удаления жёлчного.

Спикеры конференции:

• Заботина Екатерина Евгеньевна, гастроэнтеролог-гепатолог, вирусолог, кмн
• Амеличкина Маргарита Константиновна, гастроэнтеролог
• Медведко Сергей Александрович, гастроэнтеролог.
• Харитонов Андрей Геннадьевич, гастроэнтеролог, кмн.
• Наумова Наталья Андреевна, гастроэнтеролог
• Соболев Владимир Евгеньевич, хирург, дмн
• Пургина Даниэла Сергеевна, детский и взрослый гастроэнтеролог, диетолог
• Матевосов Давид Юрьевич, гастроэнтеролог, гепатолог, кмн
• и я, Лопатина Мария Владимировна, гастроэнтеролог

Каждый участник получает после регистрации бонус
«Рекомендации по профилактике образования камней в желчном».

UPDATE. Конференция уже прошла, вы можете купить записи всех выступлений (включают лекцию и все ответы на вопросы) по ссылке: https://clck.ru/32GCpK

Полипы жёлчного пузыря. Что делать?

Полипы желчного пузыря наблюдаются у 1,5-4,5% пациентов по результатам УЗИ жёлчного пузыря.

Если у вас выявили полип, что делать:

- Полипы >20 мм

Полипы желчного пузыря >20 мм обычно злокачественны, необходима консультация хирурга и проведение расширенной холецистэктомии (не лапароскопически).

- Полипы от 10 до 20 мм

Полипы диаметром от 10 до 20 мм следует рассматривать как возможно злокачественные. Рак такого размера обычно находится на ранней стадии, поэтому таким пациентам рекомендуется лапароскопическая холецистэктомия.

- Первичный склерозирующий холангит

Пациентам с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) с циррозом печени показана холецистэктомия при полипах желчного пузыря >8 мм.

У пациентов, которые не могут или не хотят подвергаться хирургическому вмешательству, а также у пациентов с полипом желчного пузыря ≤8 мм контроль узи каждые 3-6 месяцев.

- У пациентов С НАЛИЧИЕМ ФАКТОРОВ РИСКА развития рака желчного пузыря:

* возрастом >50 лет
* индийской национальностью
* наличием полипов на широком основании с очаговой толщиной стенки желчного пузыря >4 мм

лечение основано на размере полипа:

* При полипах размером от 6 до 9 мм рекомендована холецистэктомия.

Для пациентов, которые не могут или не хотят подвергаться холецистэктомии, рекомендовано контрольное УЗИ через 6 месяцев, а затем, если размер остается стабильным, 1 раз в год.

* Для полипов ≤5 мм рекомендовано контрольное УЗИ через 6 месяцев, а затем, если размер стабилен, ежегодно.

- Бессимптомные пациенты БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА рака желчного пузыря, у них рекомендации по наблюдению зависят от размера полипа:

* Бессимптомным пациентам с полипом желчного пузыря размером от 6 до 9 мм  рекомендовано УЗИ каждые 6 месяцев в течение года, затем, при стабильных размерах, ежегодно.

Увеличение размера полипа более чем на 2 мм при обследовании представляет собой клинически значимое увеличение размера, и требует направления к хирургу для решения вопроса о холецистэктомии.

* Полипы ≤5 мм обычно доброкачественные и чаще всего представляют собой холестероз. УЗИ-контроль проводится 1 раз в 12 месяцев.

Более подробно про полипы и другие заболевания желчного - в записях онлайн-конференции для пациентов и врачей. Ссылка https://clck.ru/32GCpK

Рис, гречка, курица и вода.

Вот примерный список продуктов, который остается в рационе пациента, после посещения врачей и безуспешных попыток избавиться от надоедливого вздутия и урчания живота. Но самое обидное, что даже такая строгая диета не помогает. Что же делать? Как найти баланс между полноценным рационом и хорошим самочувствием?

Специально для пациентов со вздутием я подготовила «Рекомендации по питанию и образу жизни при вздутии живота».
Они бесплатные, чтобы получить их перейдите по ссылке: https://clck.ru/32KehG

Кстати, если вы врач, то вы тоже можете скачать их, чтобы распечатать и давать своим пациентам.

Мне не помогло.

Мало какая фраза способна заставить врача растеряться и впасть в ступор так же сильно, как эта. В голове сразу обезьяна с тарелками делает «Бум-бум-бум». Ты начинаешь сомневаться не только в своих назначениях, но и в том, что решение пойти в мед было правильным.

Но это не вина врачей. Зачастую сложности в ведении пациентов вызваны тем, что знания, которые получают врачи на курсах повышениях квалификации успевают устареть еще на этапе утверждения программы. Единственный способ поддерживать актуальную квалификацию — это помимо основной работы заниматься еще и научной — копать UpToDate, следить за выходом клинических рекомендаций и изучать массу других источников. В общем-то не всегда на это есть время и силы, особенно если у тебя по 15 человек в день на приеме и всё, о чем ты мечтаешь после работы — чтобы никто тебя не трогал.

И вот приходит к вам на прием пациент с СИБР. Если не знать все нюансы диагностики, лечения и ведения этого заболевания, то встреча с обезьяной в голове неизбежна. Потому что половина из них будет жаловаться на то, что не помогло, а некоторые на такие побочные реакции на препараты, что лучше прекратить лечение, чем их терпеть. А ты при этом назначаешь один курс антибиотиков за другим и молишься, чтобы не пришлось отвечать на вопрос «Почему так много антибиотиков», поскольку у тебя самого нет ответа.

Но можно сделать иначе. Разобраться в вопросе и получить уверенность в своей тактике лечения и понимание, как правильно общаться с такими пациентами, чтобы не только снимать их сомнения, но и делать пациентов полноценными участниками процесса лечения, давая понимание того, что и почему происходит с их организмом и почему выбрано именно такое лечение.

Тогда на заявление «Мне не помогло» вы будете отвечать «Да, я вам сразу сказала на первом приеме. Это нормальная ситуация. А если не поможет, то вот что еще мы сделаем и вот почему...»
А пациент, в свою очередь, вместо «Мне не помогло» скорей всего расскажет о том, как конкретно менялась картина симптомов, давая вам возможность назначить корректную вторую линию лечения, которая полностью зависит от ответа организма на первую линию.

Все это возможно благодаря моей лекции «СИБР: актуальные рекомендации по обследованию и лечению для медицинских работников»

С ее помощью вы разберётесь:

? Как заподозрить, что причина вздутия и метеоризма у пациента — избыточный бактериальный рост?
? Какие вопросы задать пациенту и на что обратить внимание при осмотре?
? Как правильно обследовать пациента и что делать, если в вашем городе недоступны методы обследования для исключения СИБР?
? Можно ли поставить диагноз без обследования и как это сделать?
? Как корректно поставить диагноз согласно текущим клиническим рекомендациям и какие препараты выбрать для терапии первой и второй линии?
? Как общаться с пациентом, чтобы он понимал, что происходит и доверял вашим назначениям.

Чтобы оформить заказ перейдите по ссылке: https://clck.ru/32LgvZ

Топ-3 ошибок при лечении СИБР

1) Использование препаратов, не обладающих доказанной эффективностью при синдроме избыточного бактериального роста: пробиотики, ферменты, спазмолитики.

Спазмолитики снимут болевой синдром, но не более того.

Ферменты не помогут, поскольку их действие помогает при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, которая является редкой причиной СИБР.

А пробиотики, хоть и могут немного облегчать состояние, но после окончания их приема симптомы вернутся.

2) Использовать для диагностики бесполезные анализы: ХМС по Осипову, копрограмму, анализ кала на дизбактериоз.

Мало того, что они неинформативны, так еще и приводят к бесполезной трате времени и денег пациента. При этом по их результатам нельзя объяснить симптомы у пациента. Если адекватная диагностика недоступна –допустимо, хоть и не оптимально, назначать лечение без обследования, но никак не оправдывать назначение лечения бессмысленными анализами.

3) Полностью исключать из питания фрукты и овощи.

Эта мера может немного облегчить состояние, однако длительное соблюдение обедненного клетчаткой рациона приводит к таким негативным последствиям, как замедление транзита по кишечнику, и возникновение запоров, а также другим неприятным последствиям, которые не могут оправдывать длительные строгие ограничения в питании.
__
Рекомендации для медицинских работников по ведению пациентов с СИБР https://clck.ru/3C7Gwp

Мария Владимировна ,благодарность Вам за ваши труды и умение доносить информацию до пациента !Вы очень грамотный и красивый доктор .Я была у Вас на приёме и очень осталась довольна приемом и общению с Вами .Мне нравится ваш подход к лечению и доскональность к обследованиям .Вы просто нереальный доктор ,которого я так давно искала .Спасибо большое !