Разберём случай из практики. Обращается на прием к гастроэнтерологу человек со вздутием.

Ему смотрят копрограмму, по ней ставят диагноз СИБР и назначают:

Как вам? Реакции👇

И рекомендуют дополнительное обследование:

После этого диагноз и лечение корректируются. Ваше мнение (реакции)👇

А теперь мое мнение об этой ситуации:

Диагноз СИБР не ставится по результатам копрограммы, это бред. СИБР мы можем поставить либо по результатам водородного теста на СИБР, либо, если возможности сделать тест нет (во многих городах его сделать невозможно), то «клинически», при наличии веских подозрений, по симптомам.

Но не надо пытаться подменить этот тест копрограммой, дисбактериозом или ХМС по Осипову.

Раз уж в нашем случае СИБР был поставлен по копрограмме, а через месяц рекомендован ее контроль, то скажу, что копрограмма очень зависит от рациона человека. Попробуйте перед сдачей анализа питаться 3 дня только овощами и получите в копрограмме избыток растительной клетчатки. Или только булочками и конфетами и опа! Крахмал и йодофильная Флора в избытке, а если кето-диету пособлюдать, особо налегая, например, на жирное мясо, то нейтральный жир, жирные кислоты и мышечные волокна.

Возвращаемся к нашей ситуации. А что, если копрограмма через месяц снова будет с отклонениями? Опять макмирор, которым, кстати, СИБР не лечится.

Отдельно упомяну закофальк. Основная цель лечения при СИБР - уменьшение количества бактерий в кишечнике. В состав закофалька входит инулин - это пребиотик, то есть «корм» для флоры. Ее и так при СИБР избыток, куда кормить еще? Вот почему у пациентов с СИБР на фоне закофалька вздутие усиливается.

Далее: узи с нагрузкой, о том, что этот метод неинформативный сейчас не будем. В данной ситуации оно было назначено, потому что у пациента по Узи брюшной полости случайно обнаружен «маленький желчный пузырь». Казалось бы, какая проблема? Пациент худенький, даже боли в животе нет. Нет, надо дообследоваться, делайте узи с нагрузкой. Человек сделал, ему нарисован новый диагноз, которого нет (диагноза дисфункция, в принципе, не существует), назначен урсосан.

По поводу генетики на лактазную: не существует неполного типа лактазной недостаточности вообще. Ген Т доминантный , ген с рецессивный. Т подавляет с и не дает первичной лактазной недостаточности реализоваться. Что означает результат данного теста? У человека нет первичной лактазной недостаточности. Вторичная - возможно, но по генетическому тесту определить это нельзя.

Ну и что в итоге? Человек приходит снова и ему снова назначается кишечный антисептик, на этот раз, фуразолидон (как и макмирор, он тоже не используется в лечении СИБР) с закофальком. Толку ноль. Но денег потрачено море.

Ну и про диету «фудмар» - что бы это не значило. Fodmap, конечно, скорее всего, это просто опечатка, если нет, грустно. Так вот: пациент получил ее на отрывной бумажке (на которых столы 1,5 и проч раздают), без грамотного объяснения. В результате примерно через неделю у человека случился нервный срыв, потому что в разрешенных продуктах почти ничего нет, есть хочется, а нечего, вес теряется, а у человека каждый килограмм на счету.

Что могу сказать? Это вообще не уникальный случай. На каждом приеме у меня несколько похожих ситуаций. Это не просто частая история, и вы даже не представляете, насколько частая. Бесполезное обследование, куча препаратов, которые принимать нет смысла. «Сколько денег потрачено на аптеку», сказал мне пациент, а вздутие как было так и есть. Потому что искали и лечили вообще мимо.

Благодарю за внимание.

Знакомо,ставят СИБР без анализов,лечат 2 год, отправляют на гастроколоноскопию,благо к вам на прием иду к Вам и эти мучения и спонсирование аптек закончатся 👏🏻

Спасибо, дорогие, за доверие. Но скажу сразу, независимо от того, лечитесь вы у меня или у другого гастроэнтеролога, синдром избыточного бактериального роста не так прост, как кажется.

Например, когда я подозреваю, что у пациента СИБР, всегда рекомендую выполнить водородный дыхательный тест до начала лечения. Для чего? Чтобы определиться, нужно ли будет назначение антибиотиков.

Недавно ко мне обратился молодой мужчина, стул 5-6 раз в сутки, вздутие живота, на стрессе все симптомы усиливаются, на пробиотиках, вроде бы, чуть лучше. Похоже на СИБР? Очень. Делаем тест, а он отрицательный. И я понимаю, что тут ни разу не СИБР, и если накормить такого пациента антибиотиками, толку будет 0. Что сделали? Стали дообследоваться и выявили микроскопический колит.

А что могло бы быть? Без теста можно было бы накормить пациента антибиотиками, только эффекта он бы не отметил. «Хм… странно…», сказала бы я: «Ваши симптомы укладываются в СИБР, что ж… подождём месяц (перерыв между антибиотиками и тестом должен составлять месяц) и сделаем тест, посмотрим…» Почему так? Потому что в некоторых случаях, даже при подтвержденном СИБР, препарат первой линии может не сработать, бывает такое. Но в этом случае, были бы впустую потрачены деньги на препарат, время, и тест, все равно, делать пришлось.

Но, кстати, если у человека подтверждается СИБР, он проводит лечение и оно эффективно, то контролировать тест нет необходимости. Эффективность лечения оценивается по симптомам.

Еще один важный момент. У 40% пациентов (данные Американских рекомендаций) с синдромом избыточного бактериального роста в течение года симптомы рецидивируют, то есть лечение помогло, а через месяц (у кого-то больше, у других меньше) симптомы опа! и вернулись. И пациент приходит к врачу и говорит: «Мне не помогло».

Часто ли такие пациенты приходят ко мне на прием? В 40% случаев. Поэтому я сразу ориентирую пациента, что может быть рецидив и это нормально, что если симптомы возобновятся, мы сделаем вот это, а если не сработает, то поступим вот таким образом. И мои пациенты с самого начала в курсе, что да, возможно нам потребуется вторая линия и у нас есть понятная тактика, как действовать в этом случае.

Мы с вами разобрали только 2 нюанса в лечении пациентов с СИБР, но на самом деле, их гораздо больше. Поэтому если вы сталкиваетесь со сложностями в ведении таких пациентов, то у меня есть лекция, в которой я подробно разбираю все тонкости синдрома избыточного бактериального роста.

«СИБР: актуальные рекомендации по обследованию и лечению для медицинских работников»

С ее помощью вы разберётесь:

? Как заподозрить, что причина вздутия и метеоризма у пациента — избыточный бактериальный рост?
? Какие вопросы задать пациенту и на что обратить внимание при осмотре?
? Как правильно обследовать пациента и что делать, если в вашем городе недоступны методы обследования для исключения СИБР?
? Можно ли поставить диагноз без обследования и как это сделать?
? Как корректно поставить диагноз согласно текущим клиническим рекомендациям и какие препараты выбрать для терапии первой и второй линии?
? Как общаться с пациентом, чтобы он понимал, что происходит и доверял вашим назначениям.

Лекция состоит из 2 частей:
1) патогенез и диагностика - 18 минут
2) лечение - 27 минут

Помимо видео, вы получаете доступные для скачивания материалы:
1) презентацию к лекции
2) схему FODMAP-диеты

Чтобы оформить заказ перейдите по ссылке: https://clck.ru/32LgvZ

Первый же комментарий под постом: перечислено то, что НЕ нужно сдавать для диагностики СИБР, но при этом, абсолютное большинство пациентов рассказывают мне, что им ИМЕННО так СИБР и диагностировали. Хотя проще сразу выбросить деньги в мусорку, чем тратить время на такое обследование на СИБР.

Чтобы метод был информативен, как минимум, нагрузка должна быть одинаковой для всех, а что происходит у нас?

Только от моих пациентов я слышала, что во время УЗИ с нагрузкой им в качестве «нагрузки» рекомендовали сметану, йогурт, банан, банан и йогурт, бутерброд, шоколад, яйцо и «неважно что, съешьте что хотите». Надо ли говорить, что на разное количество разных продуктов желчный сократится по-разному?

Ну и для справки, объем желчного пузыря в течение дня у одного и того же человека может меняться на 40% и это нормально.

Так почему же узи с нагрузкой назначают каждому второму пациенту гастроэнтеролога?

Все просто. Потому что диагноз «дискинезия желчевыводящих путей» ставят каждому второму, а проведением узи с нагрузкой его «подтверждают», определяя типы дискинезии: по гипокинетическому или по гиперкинетическому типу.

Только вот тяжесть в правом подреберье, горечь во рту и тошнота - не имеют с дискинезией желчевыводящих путей ничего общего.

А понятия «по гипокинетическому» или «по гиперкинетическому» давно устарели и диагноз так не формулируют.

Могу сказать, что пациент с дискинезией - это головная боль для гастроэнтеролога. Я отлично помню моих пациентов с этим диагнозом: ноябрь 2019 и июль 2021, все больше пациентов с ДЖВП у меня не было.

Почему? Да потому что у заболевания жесткие критерии и, к счастью, оно редко встречается, а не у каждого второго.

Все. Ушла работать.

Место, где очень хорошо. Снимает стресс лучше, чем десяток психологов.

Работа над курсом по питанию выходит на финишную прямую. А работается здесь легко и с удовольствием, прямо в соляной комнате😁

Порекомендуйте, пожалуйста, любимые рестораны именно в Розе Хутор.

В Красной поляне смело рекомендую Co-co Chalet, тыквенный суп и «какое-то сложное название» пасты с гребешками там божественны. Но хочется разнообразия.

Плюсы и минусы желчегонных препаратов

Желчегонные препараты — это лекарственные средства, которые увеличивают выделение желчи. Они делятся на две основные группы:

• холеретики — увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи (Аллохол, Холосас, Лив-52, кукурузные рыльца и др.).
• холекинетики — способствуют выделению желчи в кишечник (Магния сульфат, сорбит, ксилит).

Данные препараты были широко распространены несколько десятилетий назад и активно использовались при лечении многих заболеваний. Даже сейчас некоторые врачи продолжают активно назначать их пациентам.

В каких случаях обычно назначают эти препараты:
• Острые и хронические гепатиты
• Холециститы
• Холангит (воспаление желчных протоков)
• Дискинезия желчевыводящих путей

Однако желчегонные препараты НЕ подтвердили своей эффективности в клинических исследованиях и НЕ входят в протоколы лечения заболеваний печени и желчного пузыря. Для этих целей существуют другие лекарственные вещества.

Кроме того, необходимо помнить о том, что все препараты имеют побочные эффекты.

С какими проблемами можно столкнуться при приеме желчегонных:
• Диарея — в основном за счет усиления моторики желудочно-кишечного тракта
• Аллергические реакции.
• Повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ, ГГТП) в сыворотке крови.

К сожалению, среди многих людей в нашей стране до сих пор сохраняется стойкое убеждение о необходимости «чистки» печени, выведения токсинов и избавления организма от всего ненужного путем усиления желчеоттока. Этим обусловлено сохранение большого спроса на препараты данной группы, которые пациенты зачастую назначают себе самостоятельно, чтобы «поддержать» печень.

Самой лучшей профилактикой застоя желчи и обеспечения нормального функционирования желчного пузыря является регулярное (как минимум 3-х кратный прием пищи) сбалансированное питание с достаточным количеством жиров и пищевых волокон, а также физическая активность.

Поэтому мой вам совет — не занимайтесь самолечением, не следуйте рекомендациям диетологов/нутрициологов без медицинского образования о необходимости бесконечных чисток и выведения токсинов, а обращайтесь к грамотным специалистам для выяснения причины жалоб (далеко не каждый дискомфорт в правом подреберье связан с желчным) и назначения адекватного лечения.

Больше про желчный - в видеолекции «Жёлчный пузырь: что не расскажет врач на приёме».