⬆️
То есть мы в целом можем констатировать, и это важно, что человек больше в контакте с образом, с идеализацией в своей голове, нежели с реальным человеком. И также, что в голове включается своеобразный фильтр, который отбрасывает на входе всю информацию, противоречащую сложившейся картине. Как не трудно догадаться тут легко могут страдать отношения с друзьями и близкими, которые в афиге наблюдают эту картину и пытаются «донести, открыть глаза и спасти». Крайне сложно здесь и терапевтам, поскольку тут включается противоречие. Поддерживать игру клиента в «что я могу сделать чтобы его заполучить», в «доктор, что со мной не так», в «доктор, как мне его починить», или даже просто молча сочувственно кивать, пока человек у тебя в кабинете рыдает — это явно не то что поможет. Но прямой то «запрос» клиента именно на это - сделать хорошим и возможным нехорошее и невозможное. Тут необходима конфронтация, а ее терапевтические отношения могут и не выдержать.

Логично, что у человека в таких переживаниях страдает эмоциональная сфера, может развиться вполне себе натуральная депрессия, могут возникать суицидальные мысли, настроение — скакать как мячик. Может меняться и поведение, в крайних случаях переходя в нелициприятные формы сталкинга, шантажа, угроз, в том числе убийством и самоубийством. В самых тяжелых случаях эти угрозы могут реализоваться.

Есть еще ряд вещей, не всегда очевидных и учитываемых.

Первое. Состояние человека с любовным психозом на самом деле очень близко к состоянию человека в наркотической ломке. Только в роли наркотика выступают вещества, которые мозг вырабатывает самостоятельно — те самые эндогенные опиоиды и каннабиоиды, я раньше говорила о них в других постах. На полную катушку фигачит мозговая химия, в диких количествах вырабатывается дофамин, система вознаграждения сходит с ума. Любой знак внимания, улыбка, что-то, что трактуется в пользу «отношения все-таки возможны» включает... даже не эйфорическое состояние, хотя бывает и так, а наконец, просто нормальное. Отвержение, отсутствие внимания — и по всем признакам мы видим ломку, где в роли наркотика — романтические отношения с определенным человеком. Там в целом мозгу плохо — вся эта беда глушит функции префронталки, снижая способность к критическому мышлению, там на ушах стоит миндалина, усиливая эмоциональный дисбаланс, там нарушается связность работы сети по умолчанию...

Второе. Чаще такая беда случается, когда объект привязанности, в свою очередь, ведет себя странно и неоднозначно. То есть, если человек всем своим поведением, словами, эмоциями транслирует однозначное и, желательно, сочувственно-уважительное «нет», типа, чувак, с тобой все в порядке, но мы не совпали и этого не отменить — тогда, скорее, это состояние любовного психоза не разовьется до тяжелой степени, и довольно быстро закончиться. Беда, и прям беда-беда случается, когда объект привязанности транслирует непонятное. Он вроде говорит «нет», но не против при случае переспать. Или сперва он бурно строит совместные планы на будущую свадьбу, а потом без объяснения причин растворяется в тумане. Или просто мычит что-то невнятное, периодически то отталкивая, то проявляя сочувствие и совершая акты заботы. А кто-то откровенно наслаждается своей властью над человеком в таком состоянии, сознательно то притягивая его к себе, то отталкивая. Короче, чаще всего объекты такой «любви» сами имеют огромные проблемы с границами, говорением отчетливого «нет», а то и пограничные, нарциссичные и психопатичные черты.

И третье. Часто пропускается характерная черта в самоотношении людей в таком состоянии. А это часто провал в тотальное «я плохой и ничтожный». Вплоть до «я не заслуживаю жизни, если он оттолкнул меня». И здесь работает четкий паттерн, жесткая поляризация. Объект любви — всегда хороший и идеальный (и все в его поведении, доказывающее обратное игнорируется), и если он меня оттолкнул — то я невыносимо плох. А когда я невыносимо плох — ну и мне невыносимо плохо, и единственный способ вернуть себе хорошее самочувствие — это как-то так заставить его себя полюбить...
продолжение следует...

Но как мы все наверное догадываемся — любовь штука такая. Заставить выйти замуж человека можно, полюбить — нет.

Как с моей точки зрения примерно и везде, риск влететь в подобное состояние, а так же потенциальная тяжесть течения зависит минимум от двух групп факторов — средовых и интрапсихических. И если мы говорим о помощи людям в таком состоянии, мишенью терапии, конечно, должны быть именно причины.

Если говорить про средовые, то, как я и писала выше, тем вероятнее развитие состояния, чем более неоднозначны и неопределенны сигналы, подаваемые объектом такой «любви». Это всевозможные «я тебя люблю, но с тобой быть не могу». Уклончивые: «я люблю тебя, но не так как хочешь ты» - и это еще довольно явное послание, кстати. Это: «я не люблю тебя, отношения невозможны, приезжай в гости, пойдем потрахаемся». Это сегодня очень теплые душевные разговоры, а завтра необъяснимая холодность и бан в соцсетях. Отчетливый флирт — и резкое отвержение, стоит жертве реально втюриться. Крайне невнятное «нет», подменяемое эфемизмами и поведением формата «милый мой хороший, догадайся сам». Подставьте свое, все это называется перемежающейся валидацией.

Может быть еще беда в противоречивости сигналов, подаваемых по разным «каналам». На словах говорится одно, неважно, кстати, «люблю» или «не люблю», но вот поведенческие проявления могут противоречить. «Не люблю, отношения невозможны» - но встречу с ужином, поглажу рубашки, приготовлю кофе в постель, поцелую-обниму и опять на две недели исчезну. Или наоборот. Или что угодно, но что обязательно неопределенно, неоднозначно и ваще непонятно.

Источниками такого поведения у объектов обожания обычно являются их собственные проблемы с границами, собственной мотивационной сферой, системной неспособностью сказать внятное «нет», и все это вполне может сигналить о наличии «с той стороны» какой-то крупной проблемы — и чаще всего она там есть. Но если ненадолго убрать сострадательную терапевтическую призму и посмотреть непосредственно на то, о чем сигналит комплексное поведение человека... То вообще-то подобную неопределенность и эмоциональные качели, которым, пусть даже из собственной боли или из самых лучших побуждений подвергают человека с лимеренцией, назвать можно разве что отборным мудачеством. Как по мне нет ничего хуже чем говно, притворяющееся конфеткой, и ничего более ядовитого, чем мед с ложкой цианида. Говно само по себе хоть распознать можно и обойти по радиусу, а вот говно в шоколадной обертке, да голодному человеку... такое весьма и весьма.

В том и беда, что человек с любовным расстройством не может собрать картинку в единое целое в том числе, как раз из-за таких противоречий. Мозгу не хватает ресурса объединить эти противоречия в совокупность, единую картинку. Как я уже говорила, негативная, угрожающая привязанности, или, скорее, идее привязанности, информация игнорируется. Человек факторы, делающие отношения невозможными, как будто бы и видит, но не принимает в расчет. Отдельно цветочки и секс, отдельно алкоголизм, жестокость, оскорбительное поведение и даже насилие. Более того, переживание собственной идентичности поставлено в зависимость от того, как с человеком поступает объект привязанности. Ведет себя «хорошо» - я хороший, ведет «плохо» — я плохой, и плохо он ведет себя потому, что я что-то делаю не так. А не потому что он в целом мудак, который иногда дарит цветочки или перепуганная растерянная девушка, тотально не умеющая говорить «нет» и делающая из-за этого мозги.

Но в моем опыте именно объединение полярных и противоречивых черт другого в единую и непротиворечивую, хотя чаще очень неприглядную картину служит резкому разрешению ситуации и исцелению. Идеализированный объект как правило теряет привлекательность, обсессия заканчивается — и, более того, сам человек становится целостнее и здоровее, уходит внутреннее расщепление и страдание, возвращается позитивная самооценка. Как будто плоская картинка приобретает объем.
⬇️

⬆️
И фокус терапии, на мой вкус должен смещаться в том числе на эту самую целостность объекта и отношений. Вплоть до отказа работать по запросу «как мне сделать отношения с ним/ней хорошими?» Я не могу взяться за запрос как сделать хорошими отношения с половиной человека, это невозможно, человек целостен. Кроме того где он безусловно хорош — а, б, в, г, д — есть еще это и это, и это плохое тоже про него. Ваши отношения хороши в период времени, каковы они в другие периоды времени? Если рассматривать отношения целостно — каковы они? Его слова говорят вот это, но о чем говорит его поведение? А о чем говорят поведение и слова вместе? Всегда ли «нет» должно быть озвучено, или оно может выражаться отвержением и молчанием? Это сложно, и не всегда возможно, но если срабатывает дает отличный результат.

Вторая группа средовых факторов про острый стресс, причем стресс специфический, бьющей именно по системе привязанности. Одиночество, переживание тяжелой утраты, состояние после потери близкого, развода, депрессия — это факторы риска. Но и в целом любой другой сильный стресс на пользу не идет, и по моему взаимосвязь тут очевидна. Чем более нам тяжело — тем важнее нам поддержка близких людей, их помощь, их принятие. В целом сильный стресс и совокупность средовых факторов, которым мы не в силах противостоять, реально ли или только в нашей голове, отбрасывает нас на ранние стадии реагирования, ставит в уязвимую, нуждающуюся, «детскую» позицию. И тут, когда рядом появляется кто-то теплый, близкий, заботливый и поддерживающий, тот, в ком мы сейчас так сильно нуждаемся... Ну или кто-то кто кажется нам таковым, такая идеальная теплая мама, под крыло которой сейчас бессознательно хочется спрятаться — конечно, это очень сильное искушение. Моментальное срабатывание системы привязанности. Но потом, когда например, объект непредсказуемо и внезапно исчезает или выясняется что он «дружить хотел», когда внезапно начинает вести себя амбивалентно - что, кстати, свойственно родителям, так-то... ну, немудрено доломать и так подломленную систему. Психика щепится и имеем то что имеем.

И тогда мы, как терапевты, должны мне кажется думать про то, как сильно человеку в принципе тут нужна поддержка и утешение, теплое отношение, забота. Хорошее к нему отношение. Всевозможные ресурсы, позволяющие пережить горе утраты. В состоянии любовной обсессии человеку часто кажется что он тотально один, никому не нужен, и настоящие забота и тепло, то что «съедобно», может исходить только от объекта привязанности. Ему крайне сложно заметить тепло друзей, поддержку других близких, заботу непосредственно терапевта, как я уже говорила, психика крайне зацикленна на одном единственном и «неповторимом». И забота других людей кажется ненастоящей, недостаточно искренней, недостаточно теплой.

Здесь задача по возможности расширять фокус, подключать другие источники заботы и тепла, обращать внимание на их существование, может помочь и фарма. Главная цель - снизить общий стресс, часто, когда условия жизни в целом меняются на более благоприятные человека отпускает самостоятельно. Логично, что все это возможно только если клиент соглашается в принципе терапевта как-то слышать и сохраняет хоть какую-то критичность к собственному состоянию. А еще — если альянс состоялся и клиент терапевту верит и может на него полагаться, что ставит во главу угла еще и отношенческий аспект терапии.
продолжение следует...

Теперь про факторы интрапсихические. Вероятность влипнуть в любовную зависимость значимо выше у людей с ПРЛ и прочими расстройствами личности, с кПТСР, с дезорганизованной привязанностью, у людей находящихся в остром стрессе, особенно стрессе разрыва значимой связи. Из этого, как по мне, практически прямо следует наличие у человека большого количества неблагоприятного детского опыта.

Который, в том числе приводит к тому, что ребенок усваивает то, что он не имеет значения сам по себе, что хорошее отношение к себе надо заслуживать, что он хороший только тогда, когда удобный для родителя, когда отрекается от своих потребностей и своих хочу и посвящает свою жизнь родителям (значимым другим). В опыте таких детей очень часто много насилия и жестокого обращения как нормы воспитания. Постоянного неуважения к личности ребенка и нарушения его границ. И отказа от своих потребностей в интересах другого ради выживания. И это очень важно для меня, и вот почему.

Симптоматика состояния любовной зависимости прямо соответствует диагностическим критериям пограничного расстройства: интенсивные усилия избежать реального или воображаемого покидания, и нестабильные и крайне интенсивные эмоциональные отношения, а если симптоматика любовного психоза яркая и тяжелая, тот там и суицидальные мысли и поведение будут, и импульсивное поведение, и аффективная нестабильность и реактивность настроения, и чувство внутренней пустоты и в целом проблемы с идентичностью). Но я бы не спешила ставить между ПРЛ и любовной зависимостью знак равенства, так же как и между ней же и дезорганизованной привязанностью или любым другим диагнозом.

Да, это состояние указывает на наличие проблем с привязанностью... Но, камон, у кого этих нарушений привязанности нет? Точных цифр, увы, нет, зависит от выборок, но «в среднем по больнице» людей со здоровой привязанностью в популяции не более половины, а вторая половина — это избегающий, тревожный и дезорганизованный (тревожно-избегающий) стили привязанностей. КПТСР и другие диагнозы — ну, это просто диагнозы, они удобны в использовании и сообщают о том, в какие группы какие симптомы у нас собраны. Но с точки зрения практики — с чем мне работать? Мы не лечим диагнозы, нам надо найти их причину и работать с ней.

И из таких интрапсихических причин, свойственных людям с неблагоприятным детским опытом, я бы выделила в первую очередь плохое самоотношение (низкую самооценку, интернализованный стыд) и слабую способность распознавать сигналы опасности или толерантность к плохому отношению к себе. В случае любовной зависимости эти интрапсихические факторы отчетливо прослеживаются, достаточно прислушаться к тому, что люди в лимеренции говорят о себе и о другом.

Я всегда все порчу. Это я во всем виноват(а). Наверное, это я веду себя как-то не так. Я думаю что я чем-то заслужил(а) такое отношение. Меня нельзя любить просто так. Мне все равно, если он делает мне плохо — я просто хочу быть рядом. Да, я вижу, что он(а) мудак — но я ее/его и такого люблю. Так со мной и надо. Что я делаю не так? Я все готов(а) отдать лишь бы он(а) был(а) рядом и хоть иногда говорил(а) что любит меня. Я готов(а) унизиться, лишь бы получить его внимание. Что мне в себе изменить, чтобы понравиться? Я никому больше не буду нужна. Никто никогда не любил меня так как он (те 2 дня что мы были вместе). Если не с ним, то только на панель/в петлю.

При этом человек, который вот все это говорит, часто просто не замечает, как много в этих высказываниях аутоагрессии, самообесценивания, привычки к плохому отношению, заложенной в саму формулу «ты только будь рядом и говори иногда что любишь» готовности вынести ради этого любое унижение.
⬇️

⬆️
И это действительно плохо осознается. Я писала ранее про роль инсулы, или островка в процессе развития толерантности к отвращению. Это действительно сбой на уровне мозга, это нейробиология. Она же лежит в основе полярного мышления, структурной диссоциации, недостаточности интегрированности психики, связности опыта. Мы говорим тут о гипосвязности или гиперсвязности нейросетей, гипер- или гипоактивности тех или иных зон мозга, что является следствием хронического, хронического острого или ситуативно острого стресса. Но мозг in vivo мы чинить тоже не научились еще, перед психотерапевтом по сути стоит задача отрегулировать всю эту систему заново, используя доступные ему пути.

Мне близок тут язык «частей», его используют, называя так или иначе, очень многие подходы. IFS, схема-терапия с ее режимами, психодрама с ее ролями. Система отношений с другими людьми приходит в норму тогда, когда приходит в норму система самоотношения. Если удается переключить внимание человека, одержимого другим, на самого себя, зачастую обнаружится огромное количество стыда, порой трудноосознаваемого, порой недоступного контакту. Где стыд, там всегда стыдящая часть и та, которую стыдят, уже части, уже диссоциация. Внутреннее безусловно Плохое Я, внутреннее Карающее Я. Огромное количество жестких требований по отношению к самому себе, глубокая убежденность в собственной ущербности и недостаточности. Недостаточность самоподдержки. Хорошее самовосприятие зачастую поставлено в прямую зависимость от оценки окружающими. Неразрывность связи между собой и своим поступком — если ты делаешь что-то, что другому, пусть даже кому-то одному не нравится — ты безусловно плохой. Не другой какой-то не подходящий, не поступок не айс — нет, это прямой удар в идентичность. И так же любой чужой отказ часто воспринимается как отвержение всего тебя.

И вот именно с этим, по сути, надо бы работать и разбираться. Выстраивание достаточно хороших и искренних человеческих отношений терапевта и клиента — не идеальных, не безупречных, в которых есть место как уязвимостям и ограничениям клиента, так и уязвимостям и ограничениям терапевта, здесь может играть определяющую роль. Хорошие отношения с другими рождаются из хороших отношений с собой. Хорошие отношения с собой могут родиться лишь из хорошего отношения другого, а где его взять-то, если его не было в детстве? И это важная часть работы и ответственность, которую берет на себя терапевт. Это, а не пачка протоколов, определяет исцеление.

И, конечно, разворот внимания клиента на себя. На различение подходящего и неподходящего, на различение внутренних конфликтов, на поиск путей их разрешения. На отращивание себе «взрослой» части. На постепенное, порой на это требуются годы, принятие ответственности за хорошее отношение к себе, за самозащиту, за самоподдержку. С постепенным разбором, различением, разлеплением всего того, что комом унаследовано из детства. Где там была настоящая родительская любовь, а что ей притворялось, и являлось насилием? И в этом, именно в этом процессе отрастают границы, появляется способность динамически держать дистанцию и в целом выдерживать динамику отдаления-сближения в отношениях, способность не растворять свою жизнь в другом и не разрушаться полностью в одиночестве. Та самая - «сперва кислородная маска надевается на себя».

Ну вот, в целом и все. В заключение просто наблюдение. Хоть и писала я сейчас именно про неразделенные любовные переживания, зачастую та же каша, только в профиль, у нас существует и в реализованных отношениях, которые почти всегда можно назвать токсичными и зависимыми, но не всегда так уж любовными. А симптоматика вся та же. С практической же точки зрения грустно замечу, что по моим наблюдениям, в этом случае помочь клиенту развернуться к себе бывает куда сложнее. Объект привязанности все время рядом, а сложно отказаться от наркотика и начать лечить себя, когда он все время в доступе.

Мнда, хочешь рассмешить Господа — расскажи ему о своих планах. Решила Маша канал вести дальше регулярно, тексты писать хоть по два в неделю — ну, получи грипп у ребенка, высокую температуру, отсутствие сада и свободного времени как класса. И еще пачку неотложных дел.

Тем не менее, про саморегуляцию. Прочитала я под последним своим постом комментарий о том что «лимеренция — это способ саморегуляции, с упором на САМО» и глубоко задумалась. И мне есть, пожалуй, что сказать важного по этому вопросу. Ну, для начала, да, это так. Глубокая любовная обсессия — отличный способ избежать контакта с внутренней болью, неразрешенными внутренними конфликтами, снизить невыносимый аффект, и в этом смысле — да, это саморегуляция.

Так же туда же: супружеские измены, алкоголь, наркотики, рискованное поведение, переедание, сексоголизм, селфхарм и многое другое. Все это позволяет человеку не встречаться с ощущением внутренней пустоты, интенсивными и невыносимыми чувствами стыда, ужаса, вины, снижать уровень тревоги, который иначе просто может парализовать деятельность. Не сталкиваться с потерей смысла, игнорировать дефицит привязанности и низкую самооценку. Избегать осознания и принятия тех фактов реальности, которые про то, что живешь-то ты, вообще-то весьма хреново и небезопасно. Все это, строго говоря, таки является формами саморегуляции, поскольку таки выполняет регуляторную функцию - снижает невыносимый аффект.

Все это работает. Химические вещества прямо влияют на состояние, в которое приходит мозг, причем быстро и интенсивно. При лимеренции активируется система привязанности и лимбическая система, и эту самую химию в промышленных количествах начинает производить уже сам мозг, напрямую, я писала об этом. Переедание, рискованное поведение — все это вызывает выброс гормонов, нейрорегуляторов, дофамина, окситоцина, эндогенных опиоидов и каннабиноидов и несть им числа. Давая временное облегчение, меняя состояние человека, защищая — вроде бы — его от «вотэтоговсего»... и разрушая его и его жизнь. И усугубляя проблемы, ставшие источником того состояния, которое человек таким образом пытается отрегулировать.

Короче, да. Это саморегуляция, но проблема в том, что это дезадаптивная саморегуляция. Она направлена на следствие, а не на причину. Регулируется состояние, возникшие вследствие комплекса причин, но с самими причинами ничего не делается. И цена такой саморегуляции, к сожалению, очень высока. Чаще всего человеку, их практикующему, становится хуже, а не лучше по большому гамбургскому счету.

Да, я всегда держу в уме, что все это — попытки выживания психики. Что другие способы могут быть невозможны и недостижимы: слишком дороги, физически недоступны, неизвестны. Солдаты на фронте массово пьют и употребляют наркотики, потому что у них нет другого способа справиться с ужасом происходящего. Будем честны, помощь психотерапевта доступна далеко не всем и стоит дорого. Плюс — это часто долгий и болезненный путь. Очереди к психиатрам... на Западе уже довольно давно запись была за три месяца, в России нынешнего дня я порой ломаю голову, где мне найти врача к которому запись не за три месяца, который стоит не как крыло от самолета и который грамотно подбирает схему, относясь при этом к пациенту как к человеку и вникая в суть проблемы.

На определенном уровне тревоги, тогда, когда она зашкаливает так, что кожа покрывается на ровном месте сыпью и начинает зудеть, когда нарушен сон и деятельность в принципе — иногда 100 грамм коньяку максимально доступный и действенный способ хоть как-то начать шевелиться или наконец заснуть. И — минутка каминг-аута — порой я сама систематически переедаю, и совершенно не стыжу себя за это. Тогда, когда в текущих обстоятельствах нет у меня сил и времени на ЗОЖ, ЗОЖ для многих людей, будем так же честны, — недоступная роскошь.
⬇️

⬆️
И тем не менее, хотя я и отношусь с пониманием к ситуациям, в которых люди вынуждены прибегать к таким способам саморегуляции, и уважением к самим людям... Я точно не назову эти истории здоровыми, адаптивными и полезными, а с приставкой «само» в слове «саморегуляция» соглашусь очень сильно отчасти.

Саморегуляция в некотором психотерапевтическом, здоровом и адаптивном смысле предполагает:
а) способность человека самому распознавать свое внутреннее состояние, дифференцировать и рефлексировать его. То есть различать аффект, какой именно, какой интенсивности, предполагать его причины, чувствовать напряжение, тревогу, ощущение пустоты, находить внутренние конфликты,
б) уметь снижать интенсивность аффекта и модулировать свое состояние,
в) находить компромиссы, устанавливать приоритеты, снижая внутреннее напряжение, обращаться за целевой помощью, там где не хватает своего ресурса,
г) делать все это без разрушения себя, других и отношений.

Вот такой вот высший пилотаж. И это все максимально непросто.

В случае дезадаптивных способов «саморегуляции» - регулятором является всегда что-то внешнее по отношению к человеку. Вещество, другой человек, занятие. Часто этот внешний регулятор выбирается вообще неосознанно, и человек сам не знает, и не хочет знать, от какого, внешнего или внутреннего (или обоих сразу), пиздеца он бежит. Мутное «чо-то мне ебано, пойду водки с парнями выпью». Или «вау, какой мужчина»! - и понеслась.

Разные школы психотерапии разное ставят своей целью и задачей. Восстановление и развитие способности к здоровой саморегуляции является одной из главнейших задач психотерапии травмы. В целом, мои учителя прямо постулировали, и я с ними в этом очень согласна, что травмы, боль, неблагополучие, периоды чрезвычайного стресса — это норма человеческой жизни. Часть нашей жизни и нельзя ее избежать, да и не надо. Мы не можем навеки, как мухи в янтаре, застыть в стерильных инкубаторах, где роботы нас будут кормить с ложечки, развлекать и следить чтобы мы ненароком не расстроились. Вспомнился мне тут мультик ВАЛЛ-И....

Но что мы можем, и что нужно делать, и это часто именно то, на что тратятся часы в кабинетах терапевтов — так это как раз развивать и усиливать способности человека к символизации, то есть способности называть то, что с ним происходит, и осмысливать это. Соединять, казалось бы взаимоисключающие блоки информации в единую и связную осмысленную систему. Развивать чувствительность к происходящему внутри него самого, осваивать новые, более здоровые способы взаимодействия с миром и собой. Расширять то самое «окно толерантности» к аффекту — то есть способность выдерживать крайне интенсивные переживания внутренне не распадаясь, сохраняя способность рассудочно действовать и помогать себе. Снижать интенсивность переживаний, менять самоотношение и отношение к происходящему. Находить максимально безопасные, эффективные и адаптивные способы разобраться с причинами своего состояния из доступных. Кстати, тем самым мы «качаем» функции префронталки и добиваемся нормальной работы когнитивных сетей мозга.

Ну и если все получается, тогда вот, как по мне, и становится доступна нормальная и здоровая именно что саморегуляция, где я сама осознанно и обдуманно решаю, что, как и в какой последовательности мне с разболтавшейся собой делать. Чтоб было мне хотя б выносимо, если не хорошо.

Внезапное, пожалуй для меня самой. Навеяно фэйсбучной френдлентой, в которой пробежал замечательный текст про язык, смыслы и ИИ. Краткое содержание текста — отсылка к трудам Элана Баренгольца, когнитивиста, заинтересовавшегося связью понятий языка и смысла. Большие языковые модели, ИИ — отлично разговаривают, настолько хорошо, что многие уже прямо бросились использовать их вместо психологов и романтических партнеров, собеседников в часы одиночества. Они говорят... умно, эмпатично, и, казалось бы, осмысленно... но за этим ничего не стоит. За этим не стоит телесного опыта, эмоции и понимания мира в целом, с той стороны робот, просто очень связно подбирающий слова и языковые паттерны. Так что получается... почти идентично натуральному, живому собеседнику. Но нет.

Дальше — маленькая выдержка из того поста (горе мне, текст я себе бурундучно скопировала, но ссылку на автора и сам пост сохранить не додумалась, поди найди его снова). Итак, по словам автора, ключевая идея Баренгольца в том, что язык — это самодостаточная система форм, в которой слова могут быть связаны в сложные структуры, поддерживать друг друга и объяснять друг друга — но не отсылать ни к чему «вне языка». Поддерживать говорение без понимания, без чувственной и телесной связи. ИИ может прекрасно описать стул, нарисовать стул, но он не знает, что такое стул. Он не трогал его, не сидел на нем, не падал с него и не отшибал об его ножку мизинец босой ноги.

И тогда ключевой вопрос Баренгольца... «Если язык может работать без смысла в модели, то откуда тогда уверенность, что наш, человеческий язык всегда наполнен смыслом?» Что мы просто не повторяем то, чему когда то научились, не говорим то что «диктует ситуация», понимаем то, о чем говорим?

В этом месте я задумалась, и вспомнила, как сдавала выпускные экзамены в школе. Возможно, прозвучит это хвастливо или не совсем этично, но суть была в том что меня моя семья, пока я была ребенком, всегда пыталась «научить». То есть добиться понимания предмета, требуя, чтобы я сама могла найти ответ на вопрос «почему так?», «как одно с другим связано?», и в целом вывести вывод самостоятельно, опираясь порой на недостаточное знание. Причинно-следственные связи объяснялись и никогда не было достаточно просто «задолбить» правильные ответы. При этом ребенком я была страшно неусидчивым, с проблемами удержания внимания и весьма избирательной памятью.

Я была почти отличницей, регулярно выгребала за это «почти», но в целом считалась умненькой и подающей надежды на медаль. И училась я в одном классе с еще одной девочкой. Вот она была отличницей круглой, и была она моей полной противоположностью. Она отличалась огромной усидчивостью, терпением, обладала великолепной памятью и... тогда это называлось «прилежанием». И вот сдаем мы экзамен, выпускной, комиссии аж из нескольких учителей, отвечаем одновременно, обе получаем свои пятерки и отправляемся восвояси. Ей Богу, я не помню как, но дальше, по моему выходя из класса, что ли, я услышала за спиной от учителей что «У Корниловой знаний не хватает, но она понимает предмет, а у Х. знание — без понимания». Мне запомнилось и где-то я даже возгордилась, хотя сейчас я думаю что это было крайне неэтичным высказыванием и уж тем более нельзя было допускать ситуации, в которой ученик такое бы услышал.

Говорю я это, конечно, не с тем чтоб похвастаться, что вон какая я умная, а с тем, чтобы подсветить важный для меня момент. Предельно важный и в терапии же. Связи и их построение. Как много смысла за тем что я говорю? Тем что мне говорят? Какой смысл вкладывает в свои слова собеседник? Значат ли для него те слова, что он говорит — то что он чувствует? Какая цель преследуется говорением? Можно уметь говорить очень красиво, но так же красиво говорит и ИИ, для которого нет смысла в создаваемых им буквах и предложениях. И за сказанным порой скрывается противоположный смысл... Как именно поймете меня вы, читающие этот текст, и что для вас в нем окажется главным и важным? Какой вы придадите прочитанному смысл?
⬇️

⬆️
Ребенка можно научить читать, но если та информация, что доходит до меня, правдива — как минимум на Западе, где озадачились изучением этого вопроса, люди потихоньку приходят в ужас. Выпускники школ, отличники при этом — массово не понимают смысла прочитанного ими текста. Они могут запомнить его и воспроизвести, но не могут объяснить, сделать на основе текста свой вывод, предположить смысл, вкладываемый автором. Ребенка можно научить прилежанию, работать на оценку, за счет отличной памяти и терпения эту оценку получать. Но обучение пониманию, символизации, осмыслению знаний — это совершенно другое обучение.

И с вот этой рассинхронизацией слов и стоящего за ними смысла, понимания, чувственного опыта, постоянно приходится иметь дело в кабинете, рефлексируем мы это или нет. И если мы, как терапевты, остаемся только на уровне сказанного — наша полезность клиенту будет крайне ограничена.

Клиент может говорить прямо противоположное тому что он чувствует. И практически не иметь связи со своими ощущениями. Не иметь слов для того, чтобы описать то, что он чувствует и то, что с ним происходит. «Мне хуево» - и точка. Начинаешь копать это «хуево» — и начинают подниматься переживания, смутные ощущения, сцепленные клубком чувства. И в тот момент, когда всему этому находится название, когда этот опыт обретает смысл, клиент испытывает облегчение и иногда говорит - «ура, вы меня наконец понимаете!». Хотя дело не в том что я понимаю клиента - нет. Дело в том, что удалось помочь ему понять самого себя.

Клиент может говорить одно, например, чтобы остаться «хорошим». Клиентом, партнером, родителем. И делать, воплощать в реальности, совершенно другое. Отсюда знакомая многим семейным терапевтам игра в «да, которое нет». Когда клиент говорит партнеру — да, я согласен, я сделаю — и не делает, сливает, откладывает и подводит. И за этим стоит совсем другой пласт смысла, другой пласт реальности. Страх отказать и быть отвергнутым или наказанным. Уверенность в том, что будет не услышан. Отсутствие опыта говорить о самом себе, своих чувствах, желаниях, потребностях. На поверхности — да, я согласен, конечно! В глубине же парализующая вялость, отвращение, страх, приводящая к тому что человек моментом забывает, откладывает или делает на отъебись.

Все это в каком то смысле про способность к символизации. К осмыслению и приданию значения чувственному опыту, к тому, чтобы две (минимум две!) системы начали действовать согласованно и конгруэнтно, чтобы слова значили то что они значат. Реальность дана нам в ощущениях, а не словах, словами мы придаем ей смысл. В словах без связи с ощущениями его нет.

И от терапевта это требует внимания минимум еще к трем мирам клиента. Миру его чувств, миру его тела и телесных переживаний и миру его действий. Окей, ты говоришь вот это, а что ты чувствуешь при этом? Когда рассказываешь, когда вспоминаешь? И хорошо, если для описания этого чувственного опыта у клиента находятся слова, которые значат то что они значат. И он может сказать - «я боюсь, я стыжусь, мне тоскливо». Бывает что нет, и повторять как попугай «что ты чувствуешь» превращается в пытку над клиентом. Ок, ты вот так сидишь! Ты окаменел, у тебя сведены плечи, на лице застыла «маска», про что это для тебя? Как это соотносится со смыслом рассказа? Как ты ведешь себя, что делаешь?

Мне страшно не нравится то сейчас, что в мире постоянного информационного потока мы теряем порой нить того, что эта информация означает. Мы получаем ее, но не получаем прилагающегося к ней чувственного опыта, и тогда нет связи. И это прям беда, но не сфера моей ответственности. Но в рамках кабинета я б хотела заметить, что очень многие проблемы клиента именно там, где между реальностью его жизни и реальностью словесных конструкций есть разрыв. С потерей понятийности и связности, и вот на восстановление этой связности, на эту интеграцию нам так же надо во многом работать. И наша ответственность искать и восстанавливать эти разрывы.

Право на бессилие
Я тут, вслед за ребенком, загрипповала. Давно так паршиво мне не было, пожалуюсь я тут, но первые самые противные дни, когда озноб, температура и ломота в теле - отступили. И я обнаружила себя в растерянности, типа, лечиться надо, а я не знаю чем. Температуры нет — поэтому терафлю и прочие температуросбиватели бесполезны. Насморк есть, но нос дышит, поэтому капли в нос бесполезны. Ничего вроде не болит, так что не нужны и болеутоляющие. Покашливаю, но не так чтоб пить лекарства от кашля. Горло иногда побаливает, но вот не болит. Ничто не говорит пока в пользу антибиотиков, да я и в принципе их избегаю. Слабость и высокая утомляемость, ага. Короче. Чем лечиться, а?

И тут я задумалась. Ну правда, вот от этой всей симптоматики и общей слабости я не знаю действенных лекарств. Иных, чем принятие, смирение и пара-тройка дней в постели, да чай с малиной. Но обнаруживаю в себе прям неукротимое желание найти какой к себе приложить подорожник, чтоб подействовал вот прям сразу, и немедленно и безотлагательно снова сделал меня здоровым человеком. Желание взять болезнь под контроль, справиться, немедленно выздороветь. И осознание того, что мне нужно минимум пару дней поваляться и делать ничего вызывает прям тревогу и чуть ли не стыд и вину.

Не была б я психотерапевтом, если б немедленно не сделала из этого кучу далекоидущих выводов, коими спешу поделиться. Потому что прям на себе наблюдаю до чертиков распространенную сейчас картину про «у тебя нет права не справиться». Что значит не можешь? Да не не можешь, а не хочешь. Найди дополнительные ресурсы, сходи к врачу, ты просто недостаточно стараешься. «Проработай» проблему у терапевта. Посмотри, какие ресурсы ты еще не использовал. Ты должен быть успешным, эффективным, приложи усилия, займись самодисциплиной, наладь режим сна и дня. Поставь трекер задач. Не справляешься сам — попроси помощи. Придумай, как решить проблему. Выработай систему поощрений. Ставь галочки. Все культура сейчас с ее трекерами, рейтингами, умными часами, тасками и KPI — про это. И даже терапия.

Не буду утверждать что все КБТ — про это, но личный опыт такой личный... Кусочек личного общения с, без дураков, очень мощным и очень опытным кбтшником, преподавателем, действительно в своем деле хорошим терапевтом... «Если вы не починили ПРЛ за год — значит у меня вопросы к вашей работе» - чувак, как давно ты сам с ПРЛ работал?, «давайте 5-6 рескриптингов за сессию» - технически больше трех влезть не может, не мое мнение, консенсус, два — много, их же еще психике обрабатывать, ты куда?, «по протоколу достаточно пяти сессий на установление рабочего альянса» - ау, ты серьезно? Рили? А что будешь делать, если у тебя клиент первые два месяца просто разговаривает о погоде и ни о чем больше? Или молчит? Запишешь в «негодные» клиенты и откажешься от работы? Или задавишь авторитетом, дневниками самонаблюдений, которые не будут заполняться, и флеш-картами, от которых никакого толка не будет, дашь понять в очередной раз что человек это просто такой поломанный рабочий инструмент?

Вот бесит меня это порой нереально. И собственный опыт вспомнился, опыт когда устала дико и не вывозила, был у меня тогда диалог с кбтшником — ты делай это, ты делай то, ты просто вот это еще делай... практически до моих собственных слез, до крика - «Да услышь ты меня, я просто все это нужное, полезное, без вопросов работающее, если применять, не могу сейчас! Не могу. Устала. Сил хватает ровно на то что хватает и ничего больше. Я сама большая и умная и знаю как правильно и как справляться, но что блин делать, когда сил больше нет? Ну вот нет их и точка?»

Ну а не справился — значит плохо старался, плохой негодный, виноватый и ужасный. Фу на тебя. Уберем тебя из прекрасной статистики про то какой очешуительный наш метод, поставим на тебе крест. Укоризненно вздохнем. Упрекнем в несостоятельности — плевать какой, клиентской, родительской, рабочей, человеческой или личностной. С работы уволим, из школы выгоним... Что с тебя взять...
⬇️

⬆️
Да твою же мать. Психика и тело не являются бесконечно масштабируемыми системами. Ресурсы конечны. Уровень доступной поддержки ограничен и зависит от материального и социального положения, а так же самой системы. Где то медицина бесплатная и хорошая, а где то только платная и при этом плохая. Есть в конце концов биология, давайте не закрывать на нее глаза. У всех разный мозг, у кого-то нейротипичный, а кто-то живет с нейроотличиями. У кого-то было благополучное детство, а у кого-то травма на травме травмой погоняет. Уровень интеллекта не выдумка психологов, у кого то низкий, у кого то высокий. У всех разный опыт, уровень знаний и способностей этот опыт и знания использовать. Мы друг другу НЕ равны. И у всего этого есть предел, то самое «выше головы не прыгнуть». При всем моем порой неукротимом желании нельзя впихнуть невпихуемое. А еще мы стареем, такая вот неприятная новость, и сил становиться все меньше.

Регресс, срыв, истощение, отказ — это часть реальности, это норма, а не ошибка исполнения. Более того, это нормальная реакция на перегрузку. Нельзя выздороветь быстрее, чем справится до конца с болезнью моя иммунная система и восстановится организм, а если я при этом не в кроватке лежу, а обдолбавшись антигриппином бегаю по делам... ну, такое, 9 из 10 раз пронесет, но в случае более серьезной болячки это затягивает выздоровление или может привести к осложнениям. Если человек не может — он не может. Точка. И тогда обложи его «помощью» - будет она не помощью, а насилием и давлением. И вот эта реальность бессилия, неспособности, ограничения, слабости как по мне повсеместно сейчас становится слепым пятном, чем-то игнорируемым, недостойным, постыдным. Тем, чего быть не должно.

Да, человек, который не справляется сам, неудобен. Системы, в которые он включен, встают перед выбором — тратить на него дополнительные ресурсы — время, эмпатию, деньги, что-то для него придумывать. Нанимать отстающему школьнику репетитора или оставлять на второй год, родителям брать больничный и оставаться с заболевшим ребенком, работодателям оплачивать эти самые больничные или подбирать индивидуальный график сотруднику. Строить пандусы для инвалидов и мам с колясками. Или подвергнуть несправляющихся и слабых остракизму и исключить из полноправных членов общества.

Лишить права не справиться. И тогда у и так не справляющегося человека идет в нагрузку хронический стыд, вина, отчаяние, чувство изоляции от других людей — все вот справляются же как-то, а я нет. Я ужасный, я плохой, все пропало. Кошмарная порой совершенно аутоагрессия. Инструментальное к себе отношение — заставить себя, принудить, на пинках, на стиснутых зубах.

Самое паршивое, что вот отсутствие того самого права не справиться просто как реальности, на которую можно было бы опираться, часто усугубляет ситуацию. Так то мир устроен так, что в нем нет абсолюта. Абсолютного могущества, силы, власти и контроля, но и абсолютного бессилия, во всяком случае пока мы живы, тоже нет. С задачей этого уровня я не справляюсь, но вполне способна справиться с чем-то что проще. Еще проще. Если дать себе время, которое тоже ресурс, то что организм, что психика восстанавливаются и выздоравливают. Если я знаю, что могу, а что не могу, то в этом у меня появляется здоровая граница, на которую я могу опереться. Понимание, какого рода помощь из доступной мне мне тут пригодится. Я, в конце концов, понимаю как мало смысла в том, чтоб бесконечно стыдить себя и пинать ногой, и что от этого мне точно не становится лучше.

Но если этого права нет, то это, к сожалению, часто приводит к усилению чувства беспомощности, отказу выполнять даже посильные задачи, отрицанию самой возможности изменений. Помощь отвергается, или воспринимается как давление и насилие. Возникает замкнутый круг бессилия. Поэтому, считаю я, в работе с низкоресурсными, депрессивными, «не справляющимися» клиентами начинать надо не со списков задач и структуры, хотя и это полезно, а с признания их права не справляться. Реальности ограничения. И того, что ничего по настоящему ужасного и непоправимого в этом, пожалуй, нет.

В общем, долгий, красивый, продуманый текст сюда я явно напишу уже в следующем году :) Времени что-то нет совсем, увы мне :)

А пока - спасибо вам, что были со мной в уходящем, комментировали, лайкали, читали. Отличного вам всем наступающего года, и чтоб поменьше в нем было острого стресса, хронического стресса, диссоциации и травмы, а больше счастья, удовольствия, спокойствия и интеграции!

🎄🍾🎂🎉❤️‍🔥

Ну что, вперед в Новый год?
Я смогла за праздники немного отдохнуть, и идей для текстов носится много. Вообще, в продолжение прошлого текста, писать я собиралась о необходимости усилия, но считайте пока это анонсом. А сегодня мимо в ленте пролетело — в конец запутавшийся человек взмолился - «разъясните ж мне наконец разницу между психологом и психотерапевтом»? Для меня ответ на этот вопрос очевидный, хоть и долгий, для читающих меня психологов, скорее всего тоже, но пусть будет.

Итак, психиатр, психотерапевт и психолог, кто они и чем занимаются? Первый вопрос, которым тут надо задаться — в какой юрисдикции? В разных странах правила и традиции разные, и именно это создает путаницу. Как и то, что юридический статус абсолютно не всегда соответствует реальной квалификации и реальным возможностям специалиста. Начнем с того, что определимся с юридическими статусами принятыми в России, а унаследованы они из СССР.

Юридически в России психотерапевт — это всегда врач. И не просто врач, а врач-психиатр с переподготовкой по психотерапии, то есть, например, врач-психиатр, обучившийся КБТ, или какому-то психодинамическому подходу и т.п.

Кто такой психиатр сам по себе и зачем он нужен? Опять же, это всегда врач. Человек с высшим медицинским образованием, с ординатурой по психиатрии, прошедший практику в стационаре и с кучей других заморочек вроде необходимости подтверждать свою квалификацию, здесь я про тонкости не в курсе. Психиатр — единственный специалист, имеющий право назначать фармакотерапию и подбирать конкретные схемы. Так же это единственный специалист, который имеет право ставить официальный диагноз и может работать с тяжелыми расстройствами личности. Тяжелыми не по Кернбергу, и с ПРЛ и с НРЛ могут вполне успешно работать психологи. Тяжелые — это психотические состояния с потерей критичности, деменция, шизофрения. Сюда же отдельной строкой высокие суицидальные риски и БАР. БАР, биполярное аффективное расстройство, психотерапией не лечится, фарма необходима. Психотерапия при БАР — только как поддержка и способ смягчить фазы. Ну и понятно, вся госпитализация, справки, лечение в стационаре — это тоже сюда.

Вполне логично, что время от времени помощь врача-психиатра нужна и людям, относящимся к условной «норме», расфигачить может любого. Работать с клиентом в депрессии, когда клиент на антидепрессантах, и когда без них — поверьте, две большие разницы. Поэтому часто мы, психологи, работаем «в связке» с тщательно отобранными, человечными и высококвалифицированными психиатрами, ну, стараемся именно с такими, во всяком случае. И если нужен диагноз/подтверждение гипотезы про диагноз, если есть обоснованное мнение что тревога, депрессия, еще какой-то черт в ступе, кризисное состояние у клиента того уровня, что одной психотерапии мало — я направляю клиента к врачу. За диагнозом и фармакологической схемой. Порою без медикаментозной поддержки, даже если клиент относится к «норме», сама по себе терапия будет нерезультативна.

А вот к «системным» врачам-психотерапевтам за психотерапией не направляю никогда. Еще раз — именно в российской юрисдикции психотерапевт это просто врач-психиатр, имеющий переподготовку по психотерапии, чаще всего той же самой КБТ. Как врач он имеет право ставить диагнозы и назначать медикаменты, как психотерапевт — фигачить какую-нибудь психотерапию. В советские времена это чаще был медицинский гипноз, сейчас, сколь я знаю, «в моде» КБТ, и к тому и другому подходу лично я отношусь с большим скепсисом. На практике врачи-психотерапевты далеко не всегда сами назначают фарму, и так же передают это дело коллегам.

Плюс к тому, буду честна, у меня есть мое личное большое предубеждение относительно врачей-психотерапевтов, я предупредила. Строится оно вот на чем: у врачей и психологов, особенно работающих с людьми, — абсолютно разные профдеформации. Врач работает на потоке, с диагнозом — и лечит диагноз. У многих врачей на эмоциональное сопереживание — предохранитель. Они люди, и просто не смогут выжить, лечить, проводить часто крайне неприятные процедуры, делать операции, если не научатся эмоционально отстраняться.
⬇️

⬆️
У практикующего психолога, должно быть во всяком случае, в фокусе сам человек, его личность, и очень развита способность сопереживать и эмоционально включаться. Соприсутствовать не отстраняясь в сильном горе, ужасе, крахе, бессилии, разделять это состояние с клиентом. Вдолбленная мною аксиома — «мы не лечим диагноз, мы помогаем человеку», и совершенно неважно какие именно и сколько диагнозов у него при этом стоит. Плюс, честно скажем, от столкновений с врачами-психотерапевтами в системе, как личных, так и опосредованных, у меня крайне плачевный опыт.

Я знаю при этом абсолютно прекрасных практикующих психотерапевтов с базовым «врач». Я видела при этом в своих обучающих группах студентов-медиков, впадающих в ступор при виде слез клиента, с моментальным отстранением и «пожалуйста, только не плачь». В итоге, не выдерживающих обучения. Поэтому мною практикуемое личное мнение — никогда не обращаться к «системному» врачу-психотерапевту, при этом я вполне могу рекомендовать отдельных коллег, из врачей «вышедших».

Теперь про психологов, именно в юридическом смысле. Психолог — это человек с высшим психологическим образованием, точка. То есть бакалавр/специалитет/магистратура. И совершенно необязательно, что такой психолог работает с людьми, знает как и умеет это делать. Психологи бывают возрастные, психофизиологи, общие, производственные, социальные. Про то, чему учили на кафедре психологии труда в мои времена шутили, что это «наука о том почему падают самолеты и как это предотвратить».

Если опираться на усредненные программы вузов, то психолог-по-диплому, в среднем по больнице, обладает пачкой общих знаний о том как функционирует мозг, знаком с историей психологии, обладает базовыми знаниями о когнитивных процессах, знаком с азами матстатистики, логики, философии, биологии, особенно нервной системы, азами психологического эксперимента. Знает основы психологии личности, возрастной, социальной, производственной, психофизиологии, психодиагностики. Ознакомлен с методологией психологии. Более глубокие знания в одной из областей зависят от специализации. Фсе.

Отдельной строкой бегут клинические психологи. Те же психологи с базовой подготовкой, но с более глубокой специализацией по двум направлениям: патопсихология и нейропсихология. Вот именно этих товарищей уже во время обучения гораздо более тщательно учат отличать норму от патологии, тому каковы есть психические расстройства и пограничные состояния, замечать нарушения мышления, расстройства функций, выявлять поражения мозга, проводить экспериментально-психологическое обследование. Пожалуй только клиников уже на институтском уровне знакомят с азами реабилитации и психотерапевтических подходов. Клиники обязаны проходить практику в стационаре и исторически рассматриваются как «помощники» врачей-психиатров. Правда, есть капля безумия: обычно серьезной психодиагностикой занимаются именно они, но диагноз ставить — падам! - не могут.

И, скажу я вам, хорошо обученный клинический психолог в ряде случаев счастье, и единственный кто «могет». Например, с речевой апраксией моего сына успешно работает именно нейропсихолог.

Но в целом, психолог-по-диплому без дополнительного обучения практической психологии к работе с психологическими проблемами людей не подготовлен. И выпускать нас «в поле», работать с людьми, без дополнительного обучения «немедицинской психотерапии» нельзя. Психологи могут заниматься зубодробительной наукой или преподавать. Исследовать. Работать в «смежных» областях, например очень много психологов в HR и PR. Вообще работать не по профессии...

Но, по-любому, чтоб работать с людьми — нужно дополнительное обучение... той самой «психотерапии», которой в этой модели как видите, просто нет. Всем, и врачам-психиатрам, и психологам нужно дополнительное практическое образование. И вот тут и начинается та самая интереснейшая путаница...
продолжение следует...

Историческая справка...
Я, в общем недаром писала, про юрисдикции и про то, что российская юридическая система определений ху из ху полностью унаследована из СССР. В Советском Союзе не только секса не было. Еще там не было:
РАС, СДВГ, депрессий, тревожных расстройств, птср и кптср, осложненного горевания, кризисов семейных и личных, расстройств адаптации, профессионального выгорания и хронического стресса, суицидальных мыслей, селфхарма, экзистенциальной тревоги, созависимости, компульсивного поведения, избегающей, тревожной и дезорганизованной привязанности, детско-родительских трудностей и психосоматики. Что уж там говорить про такие тонкие сферы, как кризисы идентичности, поиск и исследование себя и некоторые трудности с границами.

Система как есть сложилась не просто так. В СССР была «норма» и «патология», и ты того, будь добр, вписывайся в эту самую «норму» хоть тушкой, хоть чучелком. Если не справляешься — то ты «просто» тупой, ленивый, неорганизованный, слабак, неудачник и вообще ходячий позор и посмешище. Соберись, подтянись, будь как все. Если не справляешься совсем — добро пожаловать в «паталогию». Тогда тобой будут заниматься врачи-психиатры.

А для всей «серой» зоны между «нормой», ну то есть отменным психологическим здоровьем, и «паталогией», то есть выраженной и «не поддающейся исправлению» дезадаптацией была трудотерапия, порой принудительная, и алкотерапия. К сожалению, самым доступным и дешевым способом «снять» стресс и «обезболиться» был и остается алкоголь. А для «лечения» алкоголизма путем «кодировки» как раз отлично подходит медицинский гипноз и профессия врача-психотерапевта.

Не, подвижники своего дела, вдумчивые и человечные врачи, конечно же были. Как и действительно сильнейшие ученые, но до сих пор, сорок лет спустя, найти «нормального» психиатра все еще далеко не просто, доверия «системным» врачам очень мало, больше «частникам», а очень многие люди психиатров боятся и категорически отказываются от приема таблеток, даже тогда когда это просто уже необходимо.

А психологи? Ну, психологи в СССР были. Чудом. Очень небольшое количество. Пытающиеся выжить под катком государственной идеологии, и разрешенные в целом, в основном чтобы эту идеологию обслуживать. С героическими и не всегда успешными попытками таки сохранить и развить науку. История развития советской психологии — тот еще триллер, но если не углубляться, то многие советские психологи были сильнейшими теоретиками и учеными, и многие их открытия гениальны и актуальны и сейчас.

Но практического применения психология почти не имела. Психоанализ, как буржуазный пережиток, был репрессивно запрещен в конце 20-х, своей школы психотерапии в СССР не было, зачем она советским «нормальным» людям? Патопсихология в помощь психиатрам, нейропсихология для специфических состояний, типа той же апраксии или дислексии, а так же после удаления опухолей мозга. Психологи труда — чтоб самолеты не падали. Психофизиологи если не двигать науку, то на первых полиграфах тоже надо работать. Выпускалось по всему СССР — в 80-е уже, после оттепели, ну пара сотен психологов в год, а раньше и того меньше. И образование, очевидно, было заточено на подготовку будущих ученых, исследователей, преподавателей, очень узких специалистов на Службе Государевой и Большой Медицины.

Ну, вот эту систему — и во многом эти же принципы подготовки студентов-психологов, унаследовала Россия, в которую пришли 90-е. Расстройство адаптации, как по моему мнению, случилось разом у всей страны, и запрос на психологическую помощь населению оказался колоссальным. Вот только специалистов, умеющих эту самую помощь оказывать, практически не было. Ну не считать же таковой, в самом деле, сеансы гипноза по телеку, которыми занимался один там известный врач-психотерапевт?

Ладно, запрос на психологическую помощь... очень во многих школах открылась ставка школьного психолога, психологи стали крайне востребованы в бизнесе, от HR и рекламы до просто поиска решений, позволяющих бизнесу функционировать эффективней, власти понадобились политтехнологи. А людей, способных заполнить этот дефицит, не было.
⬇️

⬆️
Тем не менее, открылось «окно возможностей», юридической регуляции не было никакой, ну и толком, кстати, до сих пор нет. Каждый был волен делать что хочет и строить свой бизнес как хочет. При этом, уже в 80-е примерно, ряд выпускников психфаков пытался изучать «западную» психотерапию, как раз предназначенную для работы с «несуществующим в СССР» широким кругом психологических проблем, по книжкам, «подпольно». И в виде «психологических кружков» или первой частной практики «по сарафану» ее практиковать. Конечно, эти умные, амбициозные и образованные люди тут же воспользовались ситуацией, стали приглашать зарубежных тренеров, проходить у них сертификацию сами. А вскоре открыли свои частные «институты психотерапии». Боюсь соврать, но в самом начале это не были даже всякие АНО ДПО, а просто «красивые вывески», без всяких лицензий на образовательную деятельность, а по факту обучения давались красивые бумажки-сертификаты, имеющие вес только в зарождавшемся профессиональном сообществе, но не имеющие ровно никакой юридической силы.

И тем не менее спрос оказался колоссальным, психотерапию «повезли» по всей стране, понадобились новые, уже «свои» тренеры. Бардак тоже творился колоссальный. Творится он, как по мне, во многом и до сих пор, но то что позволялось тогда, сейчас, как минимум «в приличных кругах», считается некошерным. Ну, например, пара очень мною уважаемых, очень квалифицированных учителей ностальгически вспоминали (причем независимо друг от друга), как тогда, когда они начинали учить психотерапии в 90-е, сами они едва знали вообще чему учат, не были в этой психотерапии сертифицированы и действовали во многом по наитию и озарению. Доучивались сами, «на ходу», всеми силами.

Исторически сложилось, что первыми психотерапиями, так завезенными в Россию, оказались психодрама, гештальт, психоанализ, экзистенциальная терапия, семейная системная терапия, эриксоновский гипноз, и, чуть позже, КБТ, процессуальная и телесные подходы.

Сложились именно тогда еще наши две российские «традиции». Первая — учиться брали буквально всех желающих, независимо от их первого высшего образования. Инженеров, педагогов, врачей любых специальностей... в общем — всех. Ну и «сертифицировали», соответственно всех, кто оплатил свое обучение и прошел его до конца, зря что ли, люди деньги платили? Вторая — работать так же приходилось буквально со всем возможным кругом проблем, вообще независимо от того, была ли базово заточена та психотерапия, которой ты учился, на этих проблем решение. Про эту заточку позже.

Привело это в итоге к тому, что, с одной стороны, некоторые бывшие инженеры очень быстро стали читать все по психотерапии и психологии, до чего только могли дотянуться, шли учиться еще вот тому, и еще вот этому, и в итоге превращались в очень квалифицированных специалистов, действительно умеющих профессионально помогать людям с широким кругом проблем. В разы лучше выпускников психфака. С другой — появилось немалое количество шарлатанов и просто слышавших звон, очень низкоквалифицированных «практиков», гордо называющих себя психологами и психотерапевтами.

Да, конечно, выпускники таких образовательных программ должны были себя как-то называть. А так как учились они, строго говоря, именно той или иной психотерапии, называть они стали себя именно что психотерапевтами.

Второй же веткой «отклика на запрос» было массовое появление первых «курсов переподготовки на психолога». Их выпускников наши преподаватели возмущенно называли «девятимесячными психологами», справедливо негодуя, что за девять месяцев освоить профессию невозможно, а давалась на таких курсах «галопом по Европам» весьма своеобразная выжимка психологических знаний. Но выданные такими курсами дипломы о профессиональной переподготовке давали «право на ведение профессиональной деятельности» в качестве «практикующего психолога», например. Но не квалификацию и не «вышку».
продолжение следует...

Психотерапия и с чем ее едят
Теперь, наверное, стоит написать, что ж такое это за зверь, та самая «западная» психотерапия, которой все побежали учиться?

Ну для начала, самое главное. Стоит развести терминологию. Психотерапия вообще — это способ оказания профессиональной помощи при психологическом страдании и нарушениях функционирования путем структурированного взаимодействия терапевта и клиента (пациента). Взаимодействие это не подразумевает применения медикаментов, практически всегда включает разговорный компонент, но так же может включать в себя другие техники: упражнения, домашние задания, экспозиции, работу с телом, групповую динамику, арт-терапию, переживания, работу с системой отношений и так далее. Зависит от конкретного направления терапии.

А этих направлений очень много. Каждое из таких направлений является одним из способов «делать психотерапию», имеет свои сильные стороны и ограничения, преимущественно применяемые техники, свою методологию и историю возникновения и развития. И является психотерапией. Но какой-то конкретной. Школой. Направлением.

Каждая школа из-чего-то да выросла. И тут стоит отметить, что на Западе, где становление психотерапии и ее традиция имеют более чем столетнюю историю «все не как у нас». Есть психотерапевтические подходы, основанные врачами-психиатрами. Начиная с психоанализа Фрейда. Туда же гештальт Перлза, туда же КБТ Бека, эриксоновский гипноз Эриксона, экзистенциальная терапия Ялома, экзистенциальный анализ Франкла, психодрама Морено, биоэнергетика Лоуэна. Есть подходы, созданные психологами: DBT Марши Линехан, ACT Хейза, схема Янга, IFS Шварца, клиент-центрированная Роджерса, биосинтез Боаделлы, бодинамика Марчер и даже EMDR Шапиро. Часть терапий создавали «вообще-не-психологи», например нарративку создали социальные работники Уайт и Эпстон.

Стоит прям явно оговориться, что часть терапий, как минимум изначально, рассчитана только и исключительно для работы с «нормой и проблемами невротического уровня», другая часть подходит для работы с так называемой «малой психиатрией», что-то может и то и это. Давайте и это разведу точнее.

«Малая психиатрия», или клиника - это такая зона между «нормой» и грубыми нарушениями работы психики, довольно широкая, надо сказать. Сюда попадают расстройства работы психики без психоза, без грубого нарушения тестирования реальности, без грубых органических поражений мозга, но с явными и заметными нарушениями адаптации, выраженным страданием, нарушением функционирования. То есть «страдание/сбой адаптации» не ситуативно, а устойчиво, повторяется длительно и в разных ситуациях, интенсивно, явно выражен дистресс, затронуты разные сферы жизни.

Это все расстройства личности без психоза, выраженные и длительные расстройства адаптации, тревожные расстройства, длительные депрессивные состояния без психоза, ОКР, моя любимая травма, т.е. ПТСР и кПТСР, сюда же суицидальные мысли, селфхарм и кое-что из психосоматики. Отчасти ряд нейроотличий, про них оговорка — здесь психотерапия не метод лечения, а метод поддержки и в каком-то смысле дообучения.

Проблемы нормы отличаются ситуативностью возникновения, довольно легкой обратимостью, тем, что цепляют меньшее количество сфер жизни. К ним, чаще всего, относятся такие штуки как кризис идентичности, потеря смысла, возрастные кризисы, ситуативная тревожность, ряд проблем в отношениях, перфекционизм, выгорание, трудности при смене ролей, прокрастинация.

Соответственно, в работе с «нормой» психотерапия рассматривается как форма сопровождения, поддержки, развития клиента, при работе с более тяжелым кругом проблем — она является формой лечения.
⬇️

⬆️
И ряд терапий базово и прямо совершенно не заточен на работу с клиникой, и в работе с ней, при прямом следовании методу, будет бесполезен, а порой и вреден.

Гештальт, к примеру, базово и изначально, разработан для работы с «нормой», его основная формула — работаем на повышение осознанности клиента. Клиент с ПРЛ, при этом, может быть очень осознанным и рефлексивным, он все давным давно понимает, он сделать ничего не может. Проблема на другом уровне, подобраться к ней через базовые техники гештальта сложно, если не невозможно. Туда же работа с травмой. Доосознаваться можно до нехорошего, а клиент уйдет в бешенстве. Психодрама as is с ее спонтанностью и катарсисом того же пограничника с его высокой импульсивностью и эмоциональной дисрегуляцией может только еще сильнее «раскачать». КБТ как есть абсолютно бесполезна при ПРЛ (и не только), но очень неплохо справляется с депрессией и тревожностью. Не заточены ни разу в базе своей на работу с клиникой ни клиент-центрированный подход, ни нарративка, ни ряд других терапий, включая новомодный майндфулнесс.

И, наоборот. DBT и EMDR, например, в принципе не нужны людям, у которых нет ПТСР, ПРЛ, суицидального поведения.

Ну и есть терапии, которые, в принципе, подходят для работы с широким кругом проблем, как «клинических», так и «нормы», да и те же гештальт и психодрама, как минимум сейчас, имеют свои «клинические расширения». Но точно нет одной единственной терапии «для всего». Не говоря уже о роли в процессе самого терапевта, его личности, подготовленности, готовности работать с тем или этим кругом проблем, и вообще много чего. Но о роли терапевта в другой раз.

Есть вещи, базовые для всей психотерапии вообще, и общие для всех школ и направлений. Необходимость альянса для успешной работы, способность терапевта к эмпатии и точности понимания, терапевтическая этика и ее соблюдение, структурированный сеттинг, имеющий понятные границы, необходимость регулярных встреч, терапевтический контракт.

Есть довольно сильно различающиеся. Фактически, у каждого направления есть своя «теория всего».
Какая именно теория личности лежит в основе подхода?
Что является причиной проблемы? Глубинные убеждения, травма, глубинные конфликты, дисфункция семейной системы, дефицит навыков...
Что является причиной изменения? Инсайт, переработка памяти, изменение системы отношений, новые навыки, интеграция...
Что первично, техника или отношения терапевта и клиента?
Какова роль терапевта в процессе, что он может, что не может, а к чему он обязан? Недирективный поддерживающий стиль или директивный, с сильным вмешательством терапевта?
Какие техники используются и допустимы?
Какой используется формат работы? Индивидуальный, семейный, групповой?
Как мы замечаем и контролируем результат?
Работаем «по протоколу» или в живом и свободном стиле, «от ситуации»?
Как регулируется работа терапевта?

В общем, если подбивать итог, то психотерапий много и разных, их общая цель помогать людям справляться с очень широким кругом самых разных психологических проблем, какие-то из них методологически и технически больше подходят для работы с клиникой, какие-то для работы с нормой, какие-то применимы и там и там.

Вот ряд таких психотерапий и пришел в Россию 90-х, и стал использоваться, а так же «обтесываться» под наши условия и развиваться.
продолжение следует....

Психотерапевты, и с чем есть их...
Итак, психотерапия сама по себе — это структурированное взаимодействие клиента и терапевта. Сама по себе, как система знаний, например, или набор упражнений — она не помогает. По книжкам «вылечиться» невозможно, даже самым умным, отсюда мое весьма критичное отношение к любому селфхэлпу, включая новомодную историю с чатомгпт.

Шоб система заработала и польза была, нужно сочетание следующих факторов в удачной конфигурации: клиент — альянс и сеттинг — терапевт — терапия. Лечит/помогает не только сама терапия как система, не ее техники — а сам процесс, в котором действуют все эти участники, убери что-то одно — и все развалится.

По идее тогда психотерапевт — это человек, который знает свое направление терапии, ее техники, ее методологическую модель и умеет это использовать. Причем тут тогда его базовое высшее образование, насколько важно каково оно, и почему психотерапии нельзя научиться по книжкам и учебникам, и пойти фигачить — людям помогать? Зачем вообще — и сколько — учиться? Попытаюсь ответить на эти вопросы, ну и коснусь заодно что нашего, родного, бардака, что общемирового...

Мое аргументированное и обоснованное мнение — психотерапевта, абсолютно в любом случае, надо готовить очень долго и совершенно определенным образом. И сама по себе усвоенная система знаний человека не делает психотерапевтом. Кроме того, как дать знания и обучить техникам, крайне важно развить у студента совершенно определенные качества и личностные особенности, помочь пройти через кризисы становления, убедиться в том, что человек будет максимально безопасен для своих будущих клиентов и не будет злоупотреблять своими знаниями... и не-знаниями.

Если говорить про ветку безопасности... Давайте честно, психологические знания сами по себе в «неправильных» руках опасны. Я не буду сильно углубляться в эту тему, но вся таргетированная реклама, все наши «пузыри» в соцсеточках, политехнологии и пропаганда, маркетинг, любые культы и «тренинги личностного роста» — все это дело эксплуатирует психологические знания о нас совершенно без нашего на это запроса и явно не с целью нам помочь.

Когда психотехники используются без запроса и информированного согласия, в целях получения выгоды, власти и контроля — может быть нанесен нешуточный вред. Поэтому важно убедиться, что будущий терапевт даже неосознанно не пытается самоутвердиться за счет клиента, финансово его поэксплуатировать — нет, это не когда мы, жадины такие, деньги за работу берем, это когда работа идет «вхолостую», а «терапевт» исподволь человека в терапии удерживает, внушает что только тут и с ним возможно получение помощи, или там клиенту машину-квартиру продает. Не продает иллюзии и «исцеление за пять встреч», не навязывает свои ценности как истину в последней инстанции, короче что любая личная выгода, секс там, власть, «хочу быть необходимым», за вычетом достойной оплаты за работу, отсутствует.

Если говорить про личные качества, то нетолерантно заявляю, что в первую очередь, кроме «нулевой и главной», базовой мотивации помогать, необходим высокий интеллект. И не в смысле эрудиции, а в смысле способности к анализу и синтезу, удержанию многомерных моделей психики, высокой способности к абстракции, способности распределять внимание. А так же для того, что бы терапевт сумел развить у себя следующие качества:
🔹Долго и на постоянной основе мог выдерживать, не уходя в защиты, прямой контакт с чужим страданием.
🔹Обладал развитыми навыкам собственной эмоциональной регуляции.
🔹Обладал терпимостью к неопределенности, способностью «не знать заранее».
🔹Очень высоким уровнем рефлексии и развитой ментализацией, чтобы отделять «свое от чужого», отслеживать свои реакции и контрпереносы, быстро анализировать информацию, ну и много для чего другого.
🔹Обладал открытостью, когнитивной гибкостью, терпимостью к отличиям.
🔹Способностью к творческому поиску, аутентичностью, твердому знанию своих ограничений.
🔹Способностью быть искренним и адекватным в оценке самого себя.
⬇️

⬆️
Есть еще ряд явно полезных терапевту личностных качеств. Определенные качества внимания и способность его длительно удерживать на клиенте, способность искренне тепло относиться к клиенту, даже если он сильно отличается от самого терапевта, развитая интуиция и богатое воображение, чуткость, отзывчивость, любознательность, доброжелательность, наблюдательность, уравновешенность, навыки невербального общения и много чего еще, это основное, что вспомнилось.

Все это важно, и определяет успех работы не в меньшей, если не в большей степени, чем используемый психотерапевтический подход. По сути сама личность терапевта является инструментом работы. И эта личность должна быть определенным образом сформирована и отточена, и добиться такой трансформации у студентов, просто читая им лекции или давая умные книжки, — невозможно. Необходим длительный трансформирующий личный опыт.

На Западе, откуда родом практически все направления психотерапии, подготовка будущего психотерапевта занимает от 6 до 10 лет минимум, плюс к этому профессия практически везде юридически регулируется, для работы необходима лицензия. Образовательные треки разные, есть условный «медицинский» трек, есть «психологический». То есть, допустим, высшее медицинское образование, 4 года, потом 4 года резидентуры (аналог нашей интернатуры+ординатуры) с обучением тому или иному направлению в терапии, обязательная практика в клинике, супервизии, лицензирование. Европейский стандарт — не менее 3200 часов обучения, не менее 7 лет, первые три года — аналог высшего образования, следующие четыре года — профессиональная подготовка по психотерапии. Или мастер по психологии, с обязательной практикой в клинике, 2000+ часов практики под супервизией.

То есть, психотерапевтом может работать только человек имеющий законченное высшее образование подходящего профиля, т.е. или психиатрическое, или психологическое, в редких случаях это могут быть соцработники и педагоги. Далее получающий длительное практическое многолетнее обучение, с практически обязательной клинической практикой и длительной работой под супервизией, в обязательном порядке включающее личную терапию. Ну и сдавший специальный экзамен, дающий ему право на получение лицензии на работу, строго в рамках того направления терапии, которому он выучился. Очень долго, очень дорого, в целом качественно, а заботу о безопасности клиентов и том, что знания терапевтов не будут использованы их клиентам во вред берут на себя государство и профессиональные ассоциации, как раз выдающие лицензии. Ну и этическая комиссия и риск потерять лицензию на работу вообще не профанация, как в нашем, российском случае, а реальный риск терапевта.

У такой подготовки и такого пути профессионального развития много плюсов, но и минусов тоже немало. Терапевты реже берутся за сложные случаи, меньше рискуют с одной стороны, чаще предпочитают передавать в стационар. С другой — терапия с настолько подготовленным специалистом, отдавшим как правило очень немало денег за свое обучение, в принципе не может быть дешевой. Поэтому ценник «частным образом» позволить себе могут только хорошо зарабатывающие люди, а за остальных, как раз чаще нуждающихся в помощи, вчера, срочно, должен платить кто-то другой, и это чаще всего страховые компании, которым платить много и долго абсолютно не выгодно. А терапия — это процесс с непредсказуемой длительностью. Может быть полгода, год, пять лет. Иногда больше, но редко.

В итоге имеем кучу нерешенных и действительно плохо решаемых проблем. Хочется удешевить и ускорить подготовку, но теряем качество. Хочется укоротить длительность терапии — давайте придумаем и максимально отпиарим КБТ, и начнем делать терапию по контролируемому протоколу. А для того с чем КБТ не справляется придумаем ворох узкоспециализированных терапий на каждый конкретный диагноз, ужасно «доказательных». В общем все это ужасно интересно, но это не «наша» реальность.
А про нашу и профессиональные кризисы - в следующий раз...