Рецидив нарушений и длительный приём антидепрессантов

🖋 История из практики. В 2022 году обращается девушка. Диагностировал ОКР + ГТР + синдром раздраженного кишечника (с точки зрения психиатрии – соматоформное расстройство). Выраженность симптомов тяжелая, из-за интенсивных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта потеряла работу, практически не может выходить из дома: "чтобы выйти нужно не меньше 3 таблеток лоперамида" (средство от диареи). В силу активных симптомов ОКР (страх причинить вред близким) избегает находиться с ребенком наедине, "спрятала все ножи", перестала водить машину – "сверну с дороги, убью пассажиров". И ещё много-много проявлений

💊 Стартуем терапию эсциталопрамом, дозу доведена до 20 мг/сут (при ОКР меньше крайне редко работает). Плюс 14 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии. Результат: заметное улучшение приблизительно через 2 месяца, полноценная ремиссия приблизительно через полгода. До обращения нарушения существовали около 9 лет. Интересная деталь: гастроэнтеролог физических нарушений не выявил, но лечил "глистов", которых и близко не было – здравствуй, мракобесие

🔥 Далее на фоне продолжающегося приема эсциталопрама 20 мг фактически полная ремиссия: тревожность отсутствует, "про навязчивости вообще забыла, на ножи даже внимания не обращала", вернулась к работе, путешествовала (сравним: "не могу выйти из дома" и "еду в другую страну"), чувствовала себя здоровой. Переносимость эсциталопрама отличная, фактически ноль побочных (легкая сонливость, на самочувствие не влияет)

😢 На этом "сказка" заканчивается. Курс терапии продолжался около 2 лет, затем отмена. После отмены симптомы возобновились примерно через 1,5-2 месяца. На момент обращения симптомы ниже, чем исходно, но есть их явное нарастание. Возникает вопрос: а что теперь делать? Ответ достаточно очевидный: нужно возобновить прием препарата

Комментарии по этому случаю:

🔅 С учетом полноценного эффекта и хорошей переносимости менять лекарство не имеет смысла, едва ли мы можем ожидать лучшего результата на иной терапии. Поэтому следует возобновить прием эсциталопрама. Дозу тоже сомнительно менять, т.к. проявления ОКР "опять поднимают голову", а при ОКР низкие дозы малоэффективны

🔅 В большинстве случаев после отмены мы ожидаем, что ремиссия (стабильное состояние) будет сохраняются. Но, к сожалению, так бывает не всегда и в части случаев, даже отличный эффект препарата – не гарантия стабильности после отмены

🔅 Если симптомы быстро вернулись, то следует рассмотреть продлённый курс терапии – 3-5 лет непрерывного приёма. И нет, это не "привыкание". И нет, это не "подсела на препараты" – до этого было 9 лет без "подсаживания", но и без работы, в страхе перед ножами и вождением автомобиля, с невозможностью нормально выйти из дома, пачкой лоперамида в неделю и "прикована к унитазу". Так лучше антидепрессант или вот это всё?

🔅 Очень сомневаюсь, что при такой выраженности и длительном существовании симптомов можно было бы получить эффект только от психотерапии. Но! Для достижения полноценного эффекта психотерапия полезна и явно давала плюс в процессе лечения

🔅 Длительный приём антидепрессантов (включая неопределённо долгий) достаточно безопасен, значимых негативных последствий не установлено. Мы можем рассчитывать, что после продлённого курса терапии (напр., 5 лет) всё же будет ремиссия без препаратов. Но если симптомы быстро вернутся, то следует подумать про "с антидепрессантом по жизни". Подробнее про сроки лечения 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

На первый-второй-третий рассчитаемся?

Так просто оно не работает, но цифра-то достаточно реалистична и заставляет задуматься

Вот 👉 здесь запись про распространенность нарушений психики. Исследование не новое, но одно из самых масштабных

ОКР: история из жизни

🔅Я довольно часто пишу заметки с приёма, но эта история отличается тем, что она с продолжением: исходное состояние, анализ чужих назначений, непростой процесс лечения и полученные результаты

🔅 Текст 👉 здесь

🎓 А коллегам напоминаю, что скоро стартует наш семинар о проблеме ОКР. Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Можно ли предотвратить ПТСР?

☝️Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается после тяжелой психической травматизации: события либо серии событий угрожающего или ужасающего характера (военные действия, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, криминальные события и др.).

☝️Ключевые признаки ПТСР (должны быть все три):

1️⃣ Повторное переживание травматических событий в настоящее время в виде флешбэков, ярких навязчивых воспоминаний или кошмаров

2️⃣ Избегание мыслей и воспоминаний о травме, а также предметов, ситуаций или людей, напоминающих о ней

3️⃣ Стойкое ощущение повышенной угрозы (сверхбдительность, повышенная реакция на внешние провокаторы, не несущие прямой угрозы)

🤔 Ситуация: у человека серьезное травматичное событие, симптомов ПТСР (пока) нет. Это зона риска. У части людей, столкнувшихся с подобным опытом, разовьется ПТСР, и заранее затруднительно сказать у кого именно (примерно 10-30%, столкнувшихся с тяжелой травмой). Логичный вопрос: вот группа риска, можем ли мы предотвратить развитие ПТСР?

😢 Пока всё не очень оптимистично

🤷‍♂️ Надёжных средств лекарственной профилактики ПТСР не установлено. Исследовались: бензодиазепины, эсциталопрам, пропранолол, габапентин, окситоцин и ни один не обнаружил свойства предотвращать ПТСР. Внезапно: есть данные по гидрокортизону (синтетический гормон надпочечников), снижал риск развития ПТСР, но данные слабые, нужны дальнейшие исследования. Есть предварительные данные о снижении риска ПТСР при использовании наркотических анальгетиков (речь о боевых действиях, контролируемый препарат, использование ограничено)

🙂‍↕️ Есть исследования психотерапии, показан эффект когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на травме. Надёжность данных невелика, но всё же психотерапия потенциально может быть рассмотрена, как опция профилактики ПТСР

✅ В соответствии с текущими рекомендациями (NICE):

🔅 целесообразно активное наблюдение людей с травматичным опытом

🔅 медикаментозная профилактика не рекомендуется

🔅 допустима "превентивная" психотерапия (TF-CBT), особенно для людей с отдельными симптомами (без полной картины ПТСР) или картиной острого стрессового расстройства

😐 По другим видам психотерапии (EMDR, Exposure-based therapies, ДБТ) данные слабее, для коррекции ПТСР могут быть рассмотрены, в качестве профилактики не изучались. Твёрдо НЕ рекомендуется "дебрифинг" (обсуждение травматичной ситуации), который ранее активно предлагался в "острой фазе" после травмы

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Телеграм в очереди? Не знаю 🤷🏻‍♂️

На всякий случай делюсь альтернативными площадками, где я присутствую

👉 канал в MAX

👉 группа ВКонтакте

Обсуждения закрыл, запись для информации. Моя реакция 🤬🤬

Гарантии в медицине

🫤 Недавно в комментариях появилось сообщение, где упоминались "гарантии безопасности" при использовании антидепрессантов

❓Не анализирую конкретную ситуацию, но если в целом: а может ли врач давать гарантию?

🥺 Получается, что нет.

🔆 Медицина оперирует вероятностями. Если мы видим симптомы, то с определённой долей уверенности это такой-то диагноз. Назначение препарата даст эффект многим, но не всем. Побочные эффекты могут быть, а могут и отсутствовать

💊 Медицинское вмешательство может дать плюс, но всегда несёт риски. А без вмешательства риски могут быть намного выше. Если есть показания, то назначение лечения оправдано

👌 Так что же хороший врач может если не гарантировать, то хоть твёрдо обещать?

🔹 диагностировать в соответствии с современными данными, не пользоваться устаревшими диагнозами

🔹 назначать препараты с оптимальным соотношением эффективности и безопасности, в адекватных дозах и сроках

🔹 отслеживать возможные побочные и корректировать их

🔹 не назначать сомнительные лекарства и необоснованные исследования

✅ При разумном подходе давать гарантии не получится, но вероятность хорошего результата высокая

PS: если в медицине вам "дают гарантию" - обычно это сомнительный признак, зачастую прямое шарлатанство

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Ситуация на приеме: пациентка 30 лет, проявления генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

👨‍⚕️ Первое обращение к психиатру: назначают эсциталопрам 10 мг + кветиапин, получен положительный эффект, переносимость хорошая. Медикаменты назначены на 3 месяца, затем отмена. Стабильное самочувствие несколько месяцев после отмены, в дальнейшем возобновление симптомов.

👩‍⚕️ При повторном обращении (другой врач) назначено: флувоксамин 50 мг + кветиапин + депакин. Кветиапин вскоре отменяют из-за побочных. Состояние частично улучшается. Отмена флувоксамина и кветиапина через 6 месяцев. Спустя два месяца симптомы усиливаются (полноценного улучшения не было)

😕 Что не так в лечении? Напрашивается ответ: почти всё

👌 Пожалуй, единственный верный ход – назначение эсциталопрама в качестве стартового препарата. Это первая линия терапии ГТР, один из оптимальных препаратов. Начальный положительный эффект именно его заслуга и здесь всё разумно.

😕 Но! Почему назначен на 3 месяца? Нет таких состояний, где была бы обоснована такая продолжительность. При депрессиях не менее 6 месяцев, при тревожных расстройствах и ОКР – не менее 12 месяцев (считая от нормализации состояния, что требует времени). Подробнее о сроках терапии 👉 в записи

😕 Зачем сразу же назначать кветиапин (сероквель)? Да, он включен в рекомендации по терапии ГТР, но в качестве третьей линии с указанием, что эффективность достаточно высока, но высокий уровень побочных эффектов. Допустимо использовать, если антидепрессанты не дают достаточного эффекта. Но в данном случае не было никаких оснований: первичный пациент, нет данных о резистентности (устойчивости) к антидепрессантам. Назначать кветиапин сходу – ошибка

😕 При втором обращении рекомендован флувоксамин (феварин). Зачем менять антидепрессант, если эсциталопрам давал хороший результат и не было побочных эффектов? Флувоксамин хуже исследован при ГТР и относится к "запасным" препаратам. Плюс доза 50 мг хотя и указана в инструкции, как минимальная, но эффективность её сомнительна. В клинических рекомендациях указаны дозы от 100 мг/сут

😞 Назначение дополнительных препаратов опять-таки не имеет оснований. Про кветиапин уже изложил. С вальпроатами (депакин) ещё хуже: вообще-то они не имеют эффективности при ГТР, зато могут вызвать значимые побочные. Для женщин детородного возраста – только при отсутствии эффекта других препаратов. Писал об этом 👉 здесь

✅ Что я сделал? Очень простой ход: назначил эсциталопрам в минимальной дозе (10 мг). Дальше надо оценить результат, при необходимости скорректировать дозу. Но если в первый раз помогал в минимальной дозировке, то, скорее всего, сработает и сейчас. Важен разумный срок. При ГТР – не менее 12 месяцев от достижения стабильности.

PS: я понимаю, что любой доктор может допустить ошибку, что бывают сложные случаи в которых нелегко разобраться... Но реально руки опускаются, когда во вполне стандартной ситуации вижу целую серию ошибок "на пустом месте" 🤦‍♂️

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Не забываем про обратную связь, когда даём задание в рамках психотерапии

Полечим электричеством?

⚡️ Электросудорожная терапия (ЭСТ): метод лечения, основанный на кратковременном воздействии электрического тока на головной мозг. Сегодня наткнулся на заметку, где коллега указывает, что раньше это было в рамках "карательной психиатрии", а современный подход вполне гуманный и безопасный

⚡️ Мысли про ЭСТ, карательную психиатрию и пси-просвещении 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Что там с ВСД?

👌 О хорошем: заключение "вегето-сосудистая дистония" стало встречаться заметно реже (субъективная оценка на собственном приёме). Думаю, здесь заметную роль сыграло активное просветительство. Энное количество разумных докторов писали и говорили, что ВСД – псевдо диагноз, устаревшая концепция, которая не нашла подтверждения в исследованиях и появление её связано с изоляцией советской (ранней пост-советской) медицины от мировой науки.

🔆 Есть подозрение, что повышение грамотности пациентов и информирование докторов дало свои плоды. "Неудобно" писать ВСД, если это ред флаг для энного количества пациентов. Подробнее про ВСД изложил 👉 здесь

😢 О сложном: конечно же, ещё остались адепты данного диагноза, которые его используют и предлагают "лечиться" весьма странными способами. Здесь мы не берем ситуации, когда невролог пишет "вегетативная дисфункция" по установкам чиновников от медицины (фактически невозможно официально писать диагноз вне "своей" специальности), речь про "верю в этот диагноз и пишу его с уверенностью"

🖋 Днями обращается пациентка с типичными паническими атаками, симптомы "как по учебнику". Плюсом есть тревога ожидания и "защитное поведение", т.е. признаки панического расстройства. Дополнительно проявления ипохондрии ("двойной диагноз"). Ранее получала эсциталопрам 10 мг, был хороший эффект в отношении панического расстройства и частичное улучшение по ипохондрии. Результат ожидаемый, т.к. панические атаки зачастую уходят на небольших дозах антидепрессантов, а при ипохондрическом расстройстве обычно нужны высокие дозировки.

😕 После отмены эсциталопрама симптомы быстро рецидивируют. Это тоже не удивительно, т.к. полной ремиссии не было, плюс срок терапии был недостаточный (менее года).

😭 Дальше всё плохо

😖 Неведомо зачем назначают вортиоксетин (бринтелликс). С чего бы вдруг назначать его при тревожном расстройстве/ ипохондрии – совершенно непонятно, нет на это оснований, он не эффективен при таких нарушениях. Результат нулевой, симптомы без изменений.

😖 Кардиолог (частная клиника, к.м.н – всё по красоте) пишет в заключении "нейроциркуляторная астения" (прямой аналог ВСД, одно из альтернативных наименований) и утверждает, что "приступы сердцебиения и подъемы давления" с тревогой не связаны. Якобы эти симптомы (которые на самом деле проявления панической атаки) обусловлены проблемами с сосудами шеи. Назначения: остеопатия (откровенно антинаучный подход) и пантогам (нет признаков эффективности). Плюсом пройти МРТ и ЭЭГ, которые совершенно не показаны, и кроме облегчения кошелька не имеют смысловой нагрузки

✅ А что же мы посоветуем в этой ситуации? Ответ достаточно простой: антидепрессант группы СИОЗС и психотерапия (когнитивно-поведенческая). Предложил сертралин (т.к. на эсциталопраме был умеренный набор веса). Психотерапия должна учитывать как проявления панического расстройства, так и наличие ипохондрии. Прогноз хороший 👍

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Биполярное расстройство: типичные ошибки

Так случилось, что в один день обратились две пациентки с биполярным расстройством

1️⃣ Пациентка, возраст 50 лет. Многократные депрессивные эпизоды, в том числе тяжелые с суицидальными мыслями. Получала терапию антидепрессантами, отмечала улучшение, но нет стабильности, в последние 10 лет явная тенденция к учащению депрессий, увеличению их продолжительности и антидепрессанты работают "всё хуже".

Буквально на первых минутах приёма (даже без моего вопроса) произносит фразу "у моего отца были депрессии и маниакальные эпизоды". Задаю элементарный вопрос: "а у вас бывают беспричинные подъемы настроения"? Ответ положительный, чёткое описание эпизодов гипоманий (подтверждается дочерью). Тем не менее, многие годы наблюдается с "эндогенной депрессией", получает только антидепрессанты (при биполярном расстройстве они используются, как исключение, не рекомендованы в качестве основой терапии), не назначаются нормотимики (стабилизаторы настроения)

2️⃣ Пациентка, возраст 22 года. Начало нарушений в 17 лет, развернутые депрессии с суицидальными попытками + тяжелые мании. На высоте эпизодов мании – психотические симптомы (болезненные идеи). Наблюдается с диагнозом "шизоаффективное расстройство", предлагали "сменить на шизофрению и дать группу инвалидности" (предположу по описанию, что лечащий врач думает о шизофрении, но "пока пусть будет шизоафффективное"). Менялось много препаратов, одно из назначений: вальпроаты (депакин) в низкой дозе + клозапин (азалептин) – стабильности нет, выраженная сонливость, десятки (!) килограммов лишнего веса

Пожалуй, две наиболее типичных ошибки в диагностике, которые приводят к некорректному лечению:

😥 "пропустить" наличие маний или гипоманий и диагностировать рекуррентную депрессию

😥 при психотических симптомах (которые часто при биполярном, это выявлено во множестве исследований и чётко изложено в критериях МКБ) сразу же думать о шизоаффективном расстройстве или шизофрении

🔅 Оба случаи довольно тяжелые, корректировать будет непросто, но есть неплохой шанс на достижение стабильного результата. Если верной оценки нет, то невозможно выбрать подходящее лечение, и тогда вероятность нормализации состояния стремится к нулю

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

"Психосоматика": что это?

🔆 Слово "психосоматика" довольно часто используется в медицине, психологии и в обычной жизни. Какой смысл вкладывается в этот понятие и какие у него ограничения? А когда "психосоматика" становится явно антинаучной?

Изложил 👉 в записи

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Когда психиатр не прав (а вы врач другого профиля или психолог)

🔆 Ситуация: вы невролог (гастроэнтеролог, терапевт) или психолог, обратился пациент с пси-нарушениями и видите явно сомнительное заключение психиатра

Что может навести на такую мысль? (список не полный)

1️⃣ Диагноз, который явно не соответствует современным классификациям. Например, "невроз навязчивых состояний" или "вялотекущая шизофрения"

2️⃣ Отсутствие диагноза. Невозможно полноценно планировать терапию и выстраивать отношения с пациентом, если врач не указывает оценку его состояния. Подробнее писал 👉 здесь

3️⃣ Рекомендовано чрезмерное количество исследований или сомнительные обследования

4️⃣ Назначены препараты без доказанной эффективности. Список есть 👉 по ссылке. Здесь могут быть детали. Допустим, если тревожное расстройство и назначен антидепрессант + стрезам – это не совсем по докмед, но желтый, а не красный флаг. Если назначен стрезам, как единственный препарат (или в комбинации с другими сомнительными) – точно не корректно

5️⃣ Назначен разумный препарат, но явно не соответствует доза или срок. Допустим, "половинка эсциталопрама (ципралекс) на 3 месяца".

6️⃣ Рекомендованы явно сомнительные подходы (остеопатия, расстановки по Хеллингеру, только психотерапия или занятия йогой при тяжелой депрессии с суицидальными мыслями)

❓Что делать, если вы столкнулись с таким? Честно и открыто сказать пациенту о своих сомнениях и обосновать это.

👌 Всё же правильный подход в медицине (в большинстве случаев, как минимум) – это сотрудничество. Пациент вовсе не должен "молчать, слушать врача и беспрекословно выполнять всё назначенное". Нет, он(она) полноценный участник процесса, имеет право знать диагноз, почему назначено то или другое, каких результатов мы ожидаем и какие сложности возможны.

🔆 Соответственно, если вы корректно говорите и приводите обоснования, то дальше у пациента выбор. Можно следовать первым назначениям с риском потери времени и ухудшения состояния (если они явно не корректны), либо обратиться к другому специалисту и получить второе мнение. Желательно порекомендовать (по возможности) несколько специалистов подходящего профиля.

🔆 Как я сам действую на примере недавно описанного мною случая (👉 вот этот). Я не кардиолог, но сказал пациентке:

Диагноз нейроциркуляторная астения (дистония) был предложен в середине XX века, в дальнейшем эта концепция не подтвердилась, и в современных классификациях такого термина нет. Остеопатия не имеет научных оснований, пытаться корректировать повышение давление таким способом бесперспективно. Пантогам – препарат без подтвержденного эффекта, он не входит в рекомендации по лечению чего бы то ни было. Наконец, делать МРТ и ЭЭГ нет оснований, у вас типичные признаки панического расстройства и ипохондрии, эти обследования не дадут дополнительной информации, лишь потеря денег и подкрепление ипохондрического расстройства.

✅ Итог: в диагностике и терапии расстройств психики ведущая роль принадлежит профильным специалистам (психиатрам, психотерапевтам). Если вы сталкиваетесь с сомнительными рекомендациями психиатра, но являетесь психологом или врачом другой специальности, то вполне можно (корректно и обоснованно) высказать свои сомнения и рекомендовать получить второе мнение

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Куда исчез Сероквель?

😥 Сероквель практически недоступен в аптеках. Вероятно, он вернётся (производство передано другой фармкомпании), сроки неизвестны. Заменить можно, но не всё просто

Подробности в статье с моими комментариями 👉 читать

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Главное не опускать руки

И всё получится

Семинары: планы и записи

В первом полугодии 2026 года планируем (в рамках проекта PsyDocMed) онлайн-семинары и конференцию (возможны некоторые изменения по датам):

▪️ Трихотилломания и экскориационное расстройство (31 января)

▪️Онлайн-конференция: "Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии" (21 - 22 февраля)

▪️Диагностика и лечение депрессивных расстройств (21-22 марта)

▪️Диагностика и лечение биполярных расстройств (25-26 апреля)

Подробные описания и анонсы ближе к дате мероприятия

✅ Доступны к приобретению семинары в записи:

🔆 ОКР: диагностика и лечение

🔆 РДВГ (СДВГ) у детей и взрослых

Будем рады вашему участию ♥️

Миртазапин при тревоге?

🔆 Приходится видеть назначения миртазапина (каликста) при тревожных расстройствах. Предположу, что мысль врача работает так: этот препарат имеет седативный ("успокаивающий", затормаживающий) эффект, значит может снижать тревожность.

😕 На самом деле эффективность миртазапина при тревожных расстройствах фактически не обнаружена, использовать его при этих нарушениях нецелесообразно. Нет данных об эффективности миртазапина при ГТР и паническом расстройстве, не рекомендуется в таких случаях. Упомянут в рекомендациях WFSBP при социальном тревожном расстройстве, но лишь на основании одного исследования (это сомнительно, нет воспроизводимости, т.е. подтверждения из разных источников)

🤔 Как мы можем определить место миртазапина при тревожных расстройствах? Не используется практически никогда, назначение "в первых рядах" явно не корректно. Иногда возможно в качестве дополнительного препарата для коррекции стойкой бессонницы или значимых желудочно-кишечных симптомов на фоне антидепрессантов СИОЗС или ИОЗСН, но помним о частой сонливости и потенциальном наборе веса

😏 В единичных случаях допускается назначение миртазапина, когда не дали результата или не переносятся препараты, рекомендованные в качестве 1-3 линии (антидепрессанты групп СИОЗС/ ИОЗСН, трициклические антидепрессанаты, прегабалин и кветиапин для ГТР и др.). Но это по сути "терапия отчаяния" – "ничего не получается, попробуем хоть так", и вероятность эффекта весьма низкая

✅ Итог: при тревожных расстройствах миртазапин фактически не назначается. Основная точка приложения этого препарата – депрессии (преимущественно тяжелые, обычно вторая линия терапии)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ