Вестибулярная гимнастика, часть 4. Продвинутый уровень 2

📹Оригинальное видео

◀️ К списку упражнений
1 • 2 • 3 • 4 • 5

К поиску по каналу

Реабилитация для пациентов с мозжечковой атаксией

📹Оригинальное видео

◀️ К списку упражнений
1 • 2 • 3 • 4 • 5

К поиску по каналу

Добрый вечер, доктор!  Теряю слух , может ли это быть причиной зажатости сосудов шеи? Анализы крови норма, шумит в голове и в ухе! На одно ухо не слышу с детства, на второе сурдолог ставит нейросенсорную тугоухость второй слой (степени?)

#QA
Нет, шум в ушах (#тиннитус) и снижение слуха не связаны с "зажатостью сосудов шеи". Напоминаю, что данная фраза является 🚩 красным флагом, и если ваш врач объясняет что-либо "зажатыми сосудами шеи", это повод как минимум напрячься, и задуматься ещё раз, всё ли вас устраивает в объяснениях вашего состояния.

Вы можете также считать, что приёма не было, и пора искать другого врача, если в качестве коррекции ваших "зажатых сосудов" предлагают уколы / капельницы / таблетки с ноотропами / антигипоксантами / антиоксидантами / чем угодно "для сосудов мозга".

У пациента с тиннитусом "в голове и ухе" с анамнезом двусторонней тугоухости разной степени, причина, чаще всего, кроется в другом. Я уже писал, как формируется шум в ушах, и что с ним делать, однако повторим основные моменты:

📍Зачастую, хоть и не всегда (посетите отоневролога, если ещё не), тиннитус генерируется нейронами слуховой коры и слуховых подкорковых путей, поддерживается циркулирующей петлёй возбуждения между этими структурами ♾
📍При нейросенсорной тугоухости (не знаю, ваш ли этот случай, фантазирую) его можно сравнить с фантомной болью в ампутированной конечности или помехами в телевизоре с выключенной антенной. Недостаток восходящей в мозг информации иногда заставляет нас слышать помехи вместо сигнала, то есть шум.
📍У двух пациентов с одинаковой тугоухостью может быть совершенно разный по интенсивности тиннитус. Всё дело в том, что мозг каждого конкретного человека по разному фокусирует внимание на этом феномене, кто-то слышит его всегда и сильно, а кто-то лишь изредка. Вы сами можете убедиться, насколько ваш уровень внимания, обращённого внутрь, играет роль: замечали ли вы, что когда заняты делом, а вокруг происходит движ, шум не так заметно слышен, как в полной тишине при попытке заснуть?
📍На интенсивность восприятия тиннитуса влияет и наше настроение. Депрессивные симптомы, вроде подавленности и снижения энергии, ранних пробуждений, а также тревожные расстройства, если их не лечить, значимо усиливают эту петлю возбуждения.
📍Таким образом, в лечении пациентов с тиннитусом мы исходим из проблем каждого пациента индивидуально:
🟣Сниженный слух корректирует сурдолог. Больше сигнал ➡️ меньше шум
🟣Неосознанную, или тем более осознанную привычку прислушиваться к своим ощущениям корректирует сам пациент вместе с когнитивно-поведенческим психотерапевтом. Наше внимание - прожектор. Управлять им - вырабатываемый навык. 🔦
🟣Катострофизацию помогает снизить информирование пациента. Этим занимается отоневролог / лор / невролог. Меньше неоправданных негативных ожиданий ➡️ меньше подпитки петли возбуждения
🟣Аффективные (настроенческие) расстройства лечит, в идеальном мире, психиатр, используя фармакотерапию 💊 и психотерапию. В реальном мире таблетки назначает тот, кто умеет, а психотерапию пациент проходит там, где это доступно (или, к сожалению, отказывается проходить, что снижает шансы на успех лечения)
🟣Гиперфокус на тиннитусе помогает снизить и звуковая терапия. Если однообразный стимул привычен и понятен, мозг повышает порог восприятия к нему и снижает его значимость. Вспомните, как мы начинаем игнорировать звук настенных часов.

📍А вот таблетки или укола от тиннитуса нет 🙅‍♀. Совсем

🧠 Задать свой вопрос 

Про тиннитус:
🔎 1 • 2 • 3 • 4 • 5

К подборке "Тиннитус"
К поиску по каналу

Привет-привет. Тут телеграм сообщил о прекращении бота @donate и переходе на другой бот - @tribute. Пришлось обновить кнопку.
Если у кого-то будет желание поддержать канал донатом, вы можете сделать это в публикации выше 🌈

#разборполётов 🕊 #сприёма
Пару дней назад на приём обратилась пациентка с района с эссенциальным тремором📹. До меня она стандартно успела посетить невролога своей поликлиники, а затем областного невролога.

Ниже я дословно перепишу диагноз и назначения областного невролога 😭, потому что прикреплять фото будет излишней деанонимизацией

Ds: Данных за болезнь Паркинсона нет. ДЭ 2-3. Тревожное расстройство.
Рекомендации: -Клозапин 25 мг 1/2 т н/н 2 месяца
-психолог
-психотерапевт

Иными словами врач "исключил(а)" пациентке болезнь Паркинсона, супер. А диагноз то какой❔ Руки почему трясутся? Уж не из-за "ДЭ 2-3"?
🟢Выше имеется в виду "дисциркуляторная энцефалопатия". Диагноз не используется нигде в мире, кроме стран бывшего СНГ. Тут логика простая: не хочешь думать о симптомах пациента 50+, ставь "ДЭ". Если у диагноза нет общепринятых критериев, а те, что описаны в старых российских учебниках, максимально размыты, то шанса уйти без этого диагноза при желании врача у вас нет. Зачастую его используют, чтобы попросту сымитировать деятельность. За этим "сосудистым" заболеванием примерно в 99% случаев следует назначение ноотропов. Врач "полечил", пациент получил заветные уколы/таблетки без очевидных ожидаемых побочек. Все счастливы.

👩‍⚕️Пара слов о клозапине. Это серьёзный атипичный антипсихотик. Не входит в рекомендации по лечению никаких тревожных расстройств.
Кстати, "тревожное расстройство" - не диагноз, а группа заболеваний. Но, допустим, невролог за 30+ лет работы не обязан разбираться в том, с чем приходит примерно половина его/её пациентов. И тут он(а) прав(а), направив человека к психотерапевту.
Знаете в чём ирония? Клозапин эффективен при треморе при болезни паркинсона, (которой нет у пациентки), используется как непервая линия у малого числа больных.
Кроме того, клозапин требует мониторинга безопасности. Всем, кому он показан (нашей пациентке и близко нет), необходимо сдавать общий анализ крови еженедельно в течение первых 4,5 месяцев приёма.
🤷‍♀️Да, в РФ так сильно париться о низковероятном смертельно-опасном осложнении терапии - агранулоцитозе не принято, и так почти никто не делает (ну неудобно же!), но вообще-то об этой необходимости прямо говорит российская официальная инструкция

👨‍🏫Диагноз Эссенциальный тремор зачастую не является сложным. Всего 4 диагностических критерия. Правда и в том, что не каждый пациент требует лечения. Этот случай был как раз таким. Пациентка на момент осмотра могла писать и принимать пищу, не испытывая дискомфорт. А ей, в её пожилом возрасте, рекомендовали препарат, увеличивающий риск падений, деменции, агранулоцитоза, который не помог бы ей ничем, а только вызвал бы жуткую дневную сонливость, и это в лучшем случае.

🥺 Кстати, клозапин был оформлен на обычном 107 рецептурном бланке, что также является ошибкой. Для этого препарата нужен специальный номерной рецепт. Пациентке его попросту не продали бы.

🧠 Ни один врач не обязан знать свою специальность на 100%. Я и сам направляю пациентов с эпилепсией, рассеянным склерозом и нервномышечными заболеваниями к @dr_kuchi, просто потому, что она знает эти темы значительно лучше всех неврологов на 200 км вокруг на момент написания этого поста, имхо. Ну что мешало написать под "психологом" - "рекомендуется консультация специалиста по двигательным расстройствам". 😔

Будьте осторожнее в выборе врачей

Доктор здравствуйте! Что можно попринимать для памяти? Последнее время постоянно забываю, куда за чем пошла, имена людей :(

#QA #сприёма #разборполётов 🕊
К сожалению универсального ответа нет. Снижение памяти — симптом, под которым, помимо прочего, каждый понимает что-то свое. Иногда, в реальности, речь идет о трудности с концентрацией, или об исполнительной дисфункции. Предлагаю рассмотреть работу невролога с такой жалобой на примере:
 
Женщина 73 лет, жалуется на постоянное желание лежать из-за отсутствия сил, чувство вины без повода, общую слабость, забывчивость на текущие события (с сохранением памяти на прошедшие), на замедленную речь, тревогу о своем здоровье. Скорость развития симптомов — несколько месяцев.
 
Да, я тоже подумал в первую очередь о депрессии, и она вносит свой вклад, но погрузимся в контекст. 4 года назад пациентка перенесла оперативное лечение по поводу рака молочной железы и продолжает принимать химиотерапию по настоящий момент. За 2 месяца до манифестации жалоб пациентке заменили терапию: тамоксифен (временно пропавший из аптек льготного отпуска) → анастрозол.
 
В течение следующих месяцев девяти ее когнитивные функции снизились до выраженной деменции (МоСА тест от декабря 23 г — 5 баллов (норма — 26 из 30), а при осмотре определялись отдельные признаки паркинсонизма и даже флуктуации внимания и осознанности (10 минут человек тут и может ответить что-то связное, а в следующие 5 минут будто "завис" или "выпал"). Такие находки очень характерны для неизлечимого нейродегенеративного заболевания — Деменции с тельцами Леви, что я и принял как основную рабочую гипотезу и назначил соответствующую терапию без особых надежд.
Безусловно, метаболические и дефицитарные нарушения были исключены. МРТ пациентки будет ниже.
 
Какого было мое удивление, когда спустя 4 месяца после первой встречи пациентка и её сопровождающий пришли полные радости от наступившего выраженного улучшения.

За 4 месяца врач многое может забыть об отдельном пациенте (это нормально, за этим и ведутся карты). Врач с СДВГ может забыть даже свои рекомендации (хорошо, что я подробно пишу осмотры).
Родственник нашей героини напомнил мне, что на прошлом приёме я "что-то погуглил на английском и показывал в экран", а затем написал в рекомендациях просьбу к химиотерапевту пересмотреть Анастрозол, что и было сделано - Тамоксифен стал опять доступен.

Нарушения когнитивных функций на Анастрозоле описаны [1, 2]. Вообще многие наши препараты могут снижать когнитивные функции. Этот факт не означает, что вас лечат неверно, или что побочка обязательно вылезет у вас. Врачи вынуждены взвешивать пользу и ненулевой риск ежедневно.
При этом, если вам становится очевидным ухудшение состояния после каких-то изменений в лекарственной схеме - не тяните с обсуждением и обратитесь к врачу

Я был очень рад ошибиться с диагнозом в данном случае, и благодарен онкологу-химиотерапевту за оперативность. Замена препарата на старый помогла и с депрессивной симптоматикой, а противодементные таблетки, подобранные мной, оказались не нужны.

Как видите, от "нарушений памяти" нет одной универсалтьной таблетки или "курса капельниц 2 раза в год".

🧠 Задать свой вопрос 

К подборке "Деменции"
К поиску по каналу

Диффузное поражение белого вещества (здоровые светлые сливные пятна в полушариях прямо под корой) у пациентки 73 лет. Могут быть следствием противоопухолевого лечения (но это не точно 🤷‍♀️)

🔗Кейс

Выше представлено МРТ головного мозга пациентки 70 лет с кортикобазальным синдромом.
Женщина предъявляет жалобы на "тремор рук", из-за которого испытывает выраженные трудности с самообслуживанием.
⏳ Медленное прогрессирование изначально с относительно-быстрым ухудшением в течение 3 недель

#сприёма #двигательные_расстройства

При этом на осмотре тремора я не увидел, но нашёл другую причину невозможности приготовить себе еду и надеть одежду: апраксию обеих рук (хуже слева) - невозможность выполнить произвольное действие (организовать его "внутри головы") при отсутствии слабости в руках. В данном случае - повторить случайные жесты кистью 🤟🤙👌

Статус также был примечателен на леводоминантную брадикинезию (замедленность, прогрессирующую при быстром повторении однотипного движения 🤏), трудность встать из положения сидя (несколько попыток), выраженную постуральную неустойчивость (падение назад при 📹пулл тесте), а также незначительный полимиоклонус пальцев кистей (на 📹этом видео выражен сильнее). Тонус мышц пациентки не поддаётся объективной оценке из-за неспособности произвольно их расслабить.

Времени провести развёрнутое когнитивное тестирование не было, но создалось впечатление о лёгкой деменции с преимущественным вовлечением доменов внимания и исполнительной функции

Контекст: в начале прошлого года пациентка прошла комплексное лечение по поводу рака яичников

Размышления: интернет не то, что бы богат на описание кортикобазального синдрома, вторичного к опухоли головного мозга или метастазам, как в нашем случае, но что-то мне удалось найти [1, 2]
Пациентке было предложено симптоматическое лечение паркинсонизма, депрессии и деменции, а также (уже удалённо, после результатов МРТ) указание получить рецепт на системные кортикостеройды для контроля вазогенного отёка мозга.

Дальнейшую тактику определят, прежде всего, нейрохирург и онколог-радиолог

Апдейт по пациентке от сентября 25 г

К подборке "Деменции"
К поиску по каналу

Мигрень у женщин

#Латышева Н. В.

🔗Мигрень не любит эстрогены, а также 🔗второй пост на эту тему
🔗Пост о проблеме менструальной мигрени и её решении
🔗Что принимать при мигрени во время беременности?

#головнаяболь

О мигрени:
🔎1 • 2 • 3 • 4 • 5 • 6 • 7 • 8 • 9 • 10

К подборке "Головные боли"
К поиску по каналу

⭐️"Нормально")

Ниже мой полный ответ. Как водится, я не уверен, какую его часть решит оставить комитет цензуры продокторов.

Пишите пожалуйста, если остались какие-то впечатления с приёма. Отзывы помогают врачам развиваться 🫶

#вашиотзывы

К поиску по каналу

Добрый день. Илья Иванович, такая ситуация. На протяжении 1.5 лет при засыпании, как только начинаю расслабляться и засыпать, резко смыкается непроизвольно челюсть. При этом прикусываю щеки и язык очень сильно. Также это может быть и ночью, когда сплю. По стоматологии: снижение высоты прикуса, сильная истираемость и вообще челюсть смыкается некомфортно. Что это может быть?

#QA
Здравствуйте. Наиболее вероятный диагноз - ночной бруксизм. Напоминаю, что диагнозы не ставятся по описанию проблемы. Это состояние, при котором спящий испытывает короткие эпизоды возбуждения и активации автономной нервной системы во время сна, и как следствие непроизвольно напрягает жевательные мышцы.

Что стоит сделать до приёма врача:

🟣Пройти тесты на тревогу и депрессию и сохранить результат
🟣Отменить / снизить употребление разрешённых (алкоголь) и запрещённых ПАВ из группы симпатомиметиков (кокаин, амфетамин, метамфетамин, мефедрон, экстази), если вдруг да
🟣Начать соблюдать правила гигиены сна
🟣Записаться к гастроэнтерологу, если страдаете / страдали от ГЭРБ
🟣Записаться к стоматологу-ортопеду для изготовления индивидуальной каппы, снижающей травматизацию зубов. И нет, если вам скажут, что дело в прикусе, то не в нём.
🟣Записаться к ЛОР-врачу, разбирающемуся в проблеме ночного апноэ, если есть характерные симптомы и факторы риска (храп, дневная утомляемость и сонливость, ночная потливость, частые ночные мочеиспускания, повышение АД, ожирение)

Что стоит сделать с врачом на приёме:

🟣Оценить состояние зубов и жевательной мускулатуры, её триггерных точек, а также её тонуса (в среднем рот открывается в норме более, чем на 35-40 мм)
🟣Провести оценку риска ночного апноэ
🟣Обсудить отмену / замену / сижение доз антипсихотиков, антидепрессантов из групп СИОЗС, ИОЗСН, если вдруг принимаете их
🟣Обсудить стратегии лечения тревожных / депрессивных расстройств при их выявлении. В лёгких случаях и при желании пациента может быть предложена психотерапия, при более тяжёлом течении - антидепрессанты. Обычно группы первой линии (щас будет больно) - СИОЗС, ИОЗСН. От себя добавлю, что разумно брать не сертралин, из-за относительно более высокого риска развития бруксизма именно на нём
🟣Обсудить инъекции ботулотоксина в жевательные и височные мышцы📹
🟣Альтернативы, переносящиеся хуже, но стоящие значительно дешевле: клоназепам, клонидин

О проблеме ДВНЧС и бруксизме:
🔎 1 • 2

🧠 Задать свой вопрос 

К поиску по каналу

#вологдаврачи #в_терапевт
Зазулина Елена Николаевна, терапевт, Вологда.

📚Член экспертного сообщества Евразийской Ассоциации Терапевтов

💬 После окончания медицинского университета поняла, что кроме терапии ни к чему так сильно душа не лежит.
Поэтому сразу пошла работать в сельскую местность врачом-терапевтом. Терапия для меня очень интересна, многогранна и увлекательна.

С доказательной медициной познакомилась в 2020 году, начала интересоваться наукой и по сегодняшний день продолжаю этим заниматься.

В своей работе придерживаюсь принципов доказательной медицины в диагностике и лечении.

👩‍⚕Ко мне можно обратиться с:
- признаками ОРВИ;
- болью в спине, суставах;
- анемией, в том числе с жалобами на слабость, утомляемость, отсутствием сил и бодрости;
- заболеваниями сердечно-сосудистой системы: первичная и вторичная артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, помогу рассчитать сердечно-сосудистый риск, расскажу как можно повлиять на те или иные факторы риска, чтобы продлить свою жизнь;
- заболеваниями желудочно-кишечного тракта: лечение Helicobacter pylori, функциональные заболевания ЖКТ, диагностический поиск;
- неосложненными заболеваниями мочевыделительной системы: острый цистит, острый пиелонефрит;
- заболеваниями дыхательной системы: бронхиальная астма, ХОБЛ, острый и хронический бронхит, пневмония;
- вопросами вакцинации взрослых пациентов и беременных.

🏥Очный прием: Клиника "Ониона", г.Вологда ул.Планерная д.18
📞+7(8172)23-90-00

📖Продокторов
👩‍💻Онлайн консультации на Docma
❤Телеграм канал

К поиску по каналу