نسخه جدید (یازدهم و برای دی ماه) از دستورالعمل کمیته علمی کشوری کووید-۱۹ برای تشخیص و درمان این بیماری به تازگی (؟) منتشر شده است که در پایین این پست، فایل پی دی اف آن قرار دارد و من خلاصه ای از آن را اینجا قرار می‌دهم:

✅ از مهمترین نکات، پایش مداوم سیر بیماری مثل کنترل تشدید، تداوم و یا برگشت مجدد تب، سچوریشن اکسیژن، ‌اختلال همودینامیک و … است.

✅ برای بیماران کووید-۱۹ در هیچ مرحله ای از بیماری، استفاده از هیدروکسی کلر‌وکین، فاویپیراویر، ایورمکتین، ترکیب سوفوسبوویر و داکلاتاسویر، اینترفرون ها و‌ پلاسمای دوره نقاهت توصیه نشده است.

✅ همچنین استفاده از آنتی بیوتیک ها (مثل آزیترومایسین، داکسی سایکلین، تاوانکس و …) توصیه نشده است، مگر این که دلیل دیگری برای استفاده از آن وجود داشته باشد.

✅ در بیماران با شدت خفیف بیماری هم، استفاده از کورتیکواستروئید توصیه نشده است.

✅ گفته شده که برای پیشگیری از ابتلا، قبل یا بعد از مواجهه، مستندی برای استفاده از هیچ دارویی وجود ندارد. این هم درست نیست و در شرایط حتی با واریانت امیکرون هم ترکیب tixagevimab plus cilgavimab (Evusheld)می تواند (NIH)به عنوان پروفیلاکسی قبل از مواجهه در شرایطی و به شکل عضلانی تزریق شود.

✅ در بیماران سرپایی، با در نظر گرفتن سابقه واکسیناسیون و‌ شرایط و فاکتورهای خطر مطرح (سن بالا، بدخیمی ها، بیماری های قلبی، بیماری های کلیوی مزمن، بیماری های ریوی مزمن، دیابت، نقص ایمنی یا دریافت کنندگان داروهای ایمونوساپرسیو، چاقی، آنمی سیکل سل)، درمان سه روزه ی رمدسیویر پیشنهاد شده است. درمان رمدسیویر برای افراد با تست مثبت و حداکثر‌ هفت روز از شروع علائم توصیه شده است.

✅ بر اساس جمع بندی کمته علمی، گقته شده که تاکنون کمیته توصیه ای برای استفاده از سه داروی مولنوپیرواویر، پکس لووید و آنتی بادی مونوکلونال (شامل سوتروویمب) ندارد. در حالی که آمریکا و کشورهای اروپایی به این داروها حتی برای امیکرون هم مجوز داده اند. عجیب آنکه در ابتدای این دستورالعمل هم مطرح شده که تاکنون هیچ داروی ضد ویروس ثابت شده ای در درمان بیماری کووید-۱۹ مطرح نشده ولی داروهای مختلفی معرفی شده‌اند که ممکن است در شرایطی مورد استفاده قرار بگیرند! به هر صورت این راهنما هم‌ برای دی ماه است و در آذرماه تصویب شده و نیاز به بروز رسانی سریع دارد.

✅ بیماران با شدت متوسط و شدید و بحرانی باید بستری شوند و برای آنها استفاده از اکسیژن، کورتیکواستروئید، رمدسیویر (تا قبل از ده روز از شروع علائم)، توسیلیزومب، باریسیتینیب و پروفیلاکسی ترموبوز (با هپارین و یا انوکساپارین) به تناسب مرحله بیماری و … توصیه شده است.

✅ این اولین باری است که در گایدلاین ایران، باریسیتینیب توصیه می‌شود. این دارو مدتهاست که در گایدلاین NIH قرار دارد.

✅ از طرفی بنابر مقالات مهم منتشر شده در مجلات معتبر دنیا، در گایدلاین NIH توصیه شده تا در شرایطی از دز درمانی هپارین (در نبود PTE یا DVT) هم استفاده شود که متاسفانه چنین توصیه ای در گایدلاین ایران دیده نمی‌شود. موثر بودن این روش در کاهش مرگ بیماران کووید-۱۹ در چندین ترایال مهم و قوی نشان داده شده که در همین کانال قبلا بررسی شده است.


✅ حداقل دوره جداسازی بیمار، ۱۰ روز گفته شده است. اگر فردی بدون علامت است و فقط با تست پی سی آر، ابتلای وی تشخیص داده شده، بعد از ده روز از تست مثبت می‌تواند جدابودن و ایزولاسیون را خاتمه دهد.
برای خاتمه جداسازی در افراد با بیماری علامت دار سرپایی، سه شرط لازم است: حداقل ده روز گذشته باشد، تب برای ۲۴ ساعت بدون استفاده از تب بر قطع شده باشد و بقیه علائم هم برطرف شده باشد (قطع یا کاهش واضح سرفه ها و نبود تنگی نفس)
نکته آخر در این مورد این است که برای هر نوع بازگشت زودتر به محل کار نیاز به انجام دو پی سی آر با جواب منفی به فاصله ی ۲۴ ساعت است. برای امیکرون البته، کشورهای اروپایی و آمریکایی دوران جداسازی را با رعایت ماسک و یا انجام تستهای آنتی ژنی، کوتاه‌تر اعلام کرده اند.
توصیه اخیر دبیر کمیته علمی کووید-۱۹ را در مورد مرخصی کادر درمان برای دوران ایزولاسیون را از اینجا ببینید.

✅ در پایان هم قویا توصیه شده به توصیه های پیشگیرانه و درمان های کمک کننده طب ایرانی در کووید-۱۹ مراجعه شود و برای علائم مختلف درمانهایی گیاهی، بدون ارائه مستندات آن، ذکر شده است!

✅ نکته آخر این که خیلی از‌ محققین واکسنها و داروهای مورد استفاده برای درمان کووید-۱۹ جزو کمتیه علمی هستند اما هیچ گونه تضاد منافعی در این دستور العمل ذکر نشده است. برخی اعضا قبلا به خاطر تضاد منافع از کمیته کنار گذاشته شده بودند که مجددا به آن اضافه شدند!

کانال تلگرامی @Scientometric

احتمالا فایزر برای کودکان سن ۶ ماه تا پنج سال، تا نهایتا فردا از غذا و داروی آمریکا، برای کاندید واکسن کووید-۱۹ خود، درخواست مجوز اضطراری می‌کند و این شاید بتواند واکسن را برای این گروه سنی تا پایان فوریه در اختیار بگذارد.

آخرین دستورالعمل موسسه ملی سلامت آمریکا برای درمان و مدیریت بیماران سرپایی کووید-۱۹

برای همه بیماران سرپایی کووید-۱۹ که نیاز به بستری و اکسیژن مکمل ندارند، باید درمان علامتی پیشنهاد شود. برای این بیماران دگزامتازون و دیگر کورتیکواستروئید ها، کلروکین، هیدروکسی کلروکین، کلترا، آزیترومایسین، داکسی سایکلین، درمان ضد انعقاد و ضد پلاکتی توصیه نمی‌شود.

این بیماران اگر در ریسک پیشرفت و بدتر شدن بیماری باشند، درمان های زیر می‌تواند برایشان به ترتیب استفاده شود. ترتیب درمان ها بر اساس تاثیرگذاری و همچنین راحتی در استفاده (تجویز وریدی و یا خوراکی) است.

✅ پکسلوید (داروی فایزر به شکل خوراکی که باید تداخلات دارویی مهم آن در نظر گرفته شود و در کمتر از پنج روز از شروع علائم، درمان باید شروع شود. )

✅ سوتروویمب (فعلا تنها آنتی بادی مونوکلونال است که روی امیکرون هم موثر است و تزریق وریدی شامل ۵۰۰ میلی‌گرم و تک دز دارد و در کمتر از ده روز از شروع علائم، درمان باید شروع شود.)

کانال تلگرامی @Scientometric

ادامه در پست بعد⬇️

ادامه از پست قبل⬇️

✅ رمدسیویر (داروی گیلیاد به شکل وریدی که برای سه روز تزریق می‌شود. روز اول ۲۰۰ میلی‌گرم‌ و سپس‌۱۰۰ میلی‌گرم. در کمتر از هفت روز از شروع علائم درمان باید شروع شود.)

✅ مولنوپیراویر(داروی خوراکی مرک که تاثیرگذاری آن از بقیه کمتر است و فقط وقتی استفاده می‌شود که دیگر درمان ها در دسترس نباشد. ۸۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز و برای پنج‌روز. در کمتر از پنج روز از شروع علائم درمان باید شروع شود. )

برای سه درمان پکسلووید، مولنوپیراویر و رمدسیویر، اگر حین درمان، بیمار بستری شود، دوره کامل درمان می‌تواند ادامه پیدا کند.

🔴مهم

چون تعداد بیماران زیاد و تعداد داروی ضد ویروسی کم‌ است، برای استفاده از داروها اولویت بندی مطرح شده است. استفاده از این اولویت بندی برای ایران هم که از رمدسیویر در بیماران سرپایی استفاده می‌کند، کمک کننده است.

در این اولویت بندی به ترتیب، وضعیت نقص ایمنی، واکسیناسیون، سن (بالای ۶۵ و ۷۵ سال) و دیگر ریسک فاکتورها مد نظر قرار گرفته است.

✅ اولویت اول:

افراد با نقص ایمنی که واکسیناسیون یا ایتلای قبلی نمی‌تواند در آنها ایمنی کافی ایجاد کند. (صرف نظر از سابقه واکسیناسیون)

افراد غیر واکسینه با سن بالای ۷۵ سال (با و بدون دیگر ریسک فاکتورها)

افراد غیر واکسینه با سن بالای ۶۵ سال و وجود دیگر ریسک فاکتورها

✅ اولویت دوم:

افراد غیر واکسینه با سن بالای ۶۵ سال (صرف نظر از وجود دیگر ریسک فاکتورها)

افراد غیر واکسینه با سن کمتر از ۶۵ سال و ریسک فاکتورهای بالینی

✅ اولویت سوم:

افراد واکسینه با سن بالای ۷۵ سال (با و بدون دیگر ریسک فاکتورها)

افراد واکسینه با سن بالای ۶۵ سال و دیگر ریسک فاکتورها

افراد در این گروه که دز بوستر هم نزده‌اند باید در اولویت قرار بگیرند.

✅ اولویت چهارم:

افراد واکسینه با سن بالای ۶۵ سال (صرف نظر از وجود دیگر ریسک فاکتورها)

افراد واکسینه با سن کمتر از ۶۵ سال و ریسک فاکتورهای بالینی

افراد در این گروه که دز بوستر هم نزده‌اند باید در اولویت قرار بگیرند.

در مورد ریسک فاکتورها هم من برخی مهمترین‌ها را اینجا قرار داده ام:

سرطان، بیماری عروق مغزی (Cerebrovascular)بیماری کلیوی مزمن، بیماری های ریوی مزمن (محدود به ILD، آمبولی ریه، فشار خون ریوی، دیس پلازی برونکوپولموناری، برونشکتازی و COPD)، بیماری کبدی مزمن (محدود به سیروز، کبد چرب غیر الکلی، بیماری کبدی الکلی، هپاتیت اتوایمیون)، دیابت، مشکلات قلبی از قبیل نارسایی قلبی، بیماری عروق کرونر و کاردیومایوپاتی، اختلالات روانپزشکی (محدود به اختلالات مود شامل افسردگی، اختلالات طیف اسکیزوفرنی)، چاقی و شاخص توده بدنی حداقل ۳۰، حاملگی و حاملگی اخیر، مصرف فعلی یا قبلی سیگار و سل

ریسک فاکتورهای دیگری با احتمال کمتر هم هستند که از اینجا می‌توانید ببینید. همچنین برای اولویت بندی خود بیماران نقص ایمنی هم ترتیبی مطرح شده که از اینجا می‌توانید ببینید.

کانال تلگرامی @Scientometric

فایزر ارسال درخواستش را آغاز کرده و غذا و داروی آمریکا هم اعلام کرده که در تاریخ ۱۵ فوریه، جلسه کمیته مشورتی واکسن برای گروه سنی شش ماه تا پنج سال را خواهد داشت که به صورت آنلاین پخش خواهد شد.

پیش مقاله ای از اسرائیل با بررسی بیش از ۱/۱ میلیون نفر بالای ۶۰ سال نشان می‌دهد که از ۱۲ روز بعد از تزریق دز چهارم، ابتلا به کووید-۱۹ و بیماری شدید آن به ترتیب ۲ و ۴/۳ برابر نسبت به افراد با دریافت فقط سه دز واکسن کووید-۱۹ کمتر بوده است.

کانال تلگرامی @Scientometric

سرعت درصد مثبت شدن شدن تستهای روزانه در موج جدید در ایران از نگاهی دیگر!

کانال تلگرامی @Scientometric

بعد از سازمان بهداشت جهانی و آژانس دارویی اروپا، حالا واکسن کووید-۱۹ از نوواوکس با نام Nuvaxovid در انگلستان هم تایید شد.

سازمان غذا و داروی ایران، استفاده از دز سوم رازی کووپارس را تایید کرده است.

“مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو: مطالعه مشخص کرد دُز بوستر واکسن رازی در افرادی که دُزهای اولیه را از واکسن های غیر فعال(سینوفارم،برکت)، وکتور ویروسی(اسپوتنیک و آسترازنکا) و پروتئین نوترکیب (رازی کووپارس) دریافت کرده اند، اثربخشی مطلوبی داشته و بیشترین اثر بخشی در افرادی است که واکسن های غیر فعال را در دوزهای اولیه دریافت کرده اند.”

🔴 تیترهای خبری را دیده اید که مثلا عنوان می‌کنند که نیمی از افراد فوت شده ناشی از کووید-۱۹، واکسینه شده بوده اند؟

‏این روش نمی‌تواند در مورد آگاهی یافتن از میزان موثر‌ بودن واکسنها به ما کمکی کند. یک مثال ساده: یک جمعیت ۶۰ نفره را در نظر بگیرید (تصویر اول پایین همین پست)

فرص کنید (اعداد فرضی هستند و فقط برای راحتی محاسبه به این شکل در نظر گرفته شده اند) گفته می‌شود که از ده نفر فوت شده ناشی از کووید-۱۹، نیمی از آنها واکسینه شده بوده اند (پنج نفر از ده نفر فوت شده) (تصویر دوم پایین همین پست)

اینجا به ما گفته شده که پنجاه درصد از افراد فوت شده، واکسینه شده بوده اند. اما برای بررسی اثر واکسیناسیون بر مرگ، چیزی که لازم است بدانیم این است که چند درصد از افراد واکسینه شده و نشده فوت شده اند و بعد این دو را با هم مقایسه کنیم.

پس باید وضعیت واکسیناسیون کل ۶۰ نفر را بدانیم. به تصویر زیر دقت کنید. از ده نفر غیر واکسینه، پنج نفر فوت شده اند. یعنی پنجاه درصد از غیر واکسینه شده ها فوت شده اند. در صورتی که از پنجاه نفر واکسینه شده فقط پنج نفر فوت شده اند (۱۰٪) (تصویر سوم)

در نتیجه میزان مرگ ناشی از کووید-۱۹ در گروه واکسینه شده ۱۰٪ و در گروه بدون دریافت واکسن، ۵۰٪ بوده است. به عبارتی مرگ در گروه بدون واکسن پنج برابر بیشتر از گروه واکسینه شده بوده است.

مهم است که به جای گزارش مقدار مطلق مرگ، میزان مرگ در هر گروه گزارش شود تا از یک اشتباه در آمار (base rate fallacy) جلوگیری شود. این اشتباه زمانی اتفاقی می‌افتد که این واقعیت که یکی از گروهها (واکسینه شده ها) نسبت به گروه دیگر (واسینه نشده) خیلی بزرگتر است، نادیده گرفته می‌شود.

‏و در شرایط کنونی هم تعداد افراد واکسینه شده در خیلی کشورها از جمله کشور خودمان بیشتر است. همین طور ممکن است متاسفانه فردی در محلی شاهد فوت یک فرد واکسینه شده در اثر کووید-۱۹ باشد، ولی باید در نظر داشت قضاوت بر این اساس نادرست است.

اینجا به چند مثال از میزان مرگ به صورت هفتگی در هر گروه واکسینه شده و غیر واکسینه شده توجه کنید. در واقع مرگ برای تمام سنین (استاندارد شده) و در هر ۱۰۰ هزار نفر جمعیت به تفکیک دریافت و یا عدم دریافت واکسن گزارش شده است.

✅ برای آمریکا که اکثرا از فایزر و مودرنا استفاده کرده است. برای مثال در زمانی (۲۱ آگوست)، میزان مرگ در واکسینه نشده ها، حدودا ۶/۵ برابر بیشتر از واکسینه شده ها بوده است. (تصویر چهارم)

✅ برای انگلستان که اکثرا از استرازنکا و فایزر استفاده کرده و مثلا در ۲۴ سپتامبر، مرگ در واکسینه نشده ها حدودا پنج برابر بیشتر از واکسنه شده ها بوده است. (تصویر پنجم)

✅ برای سوئیس که اکثرا از واکسنهای فایزر و مودرنا استفاده کرده و مثلا در ۲۷ نوامبر، مرگ در گروه واکسینه نشده، بیشتر از ۹ برابر نسبت به گروه واکسینه شده بوده است. (تصویر ششم)

✅ برای شیلی که اکثرا واکسن با پلتفورم ویروس غیر فعال (سینووک) استفاده کرده، و مثلا در ۲۷ نوامبر، نسبت مرگ واکسینه نشده ها به واکسینه شده ها نزدیک به ۳ برابر بوده. از طرفی افرادی که دز بوستر را هم دریافت کرده اند، نزدیک به ۳۴ برابر مرگ کمتری نسبت به واکسینه نشده ها داشته اند.نسبت میزان مرگ در گروه واکسینه شده ی دو دز به گروه واکسینه شده با بوستر (سه دز)، ۱۲ برابر بیشتر بوده است. (تصویر هفتم)

✅ برای ایران هم در یک زمانی (فاصله پنجم تیر تا ۲۲ آبان) آمار مشابهی داده شد و مرگ به صورت هفتگی و به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت در گروه واکسینه نشده (قرمز)، واکسینه شده با گذشت کمتر از دو‌هفته زمان از آن (آبی) و واکسینه شده با گذشت بیش از دو هفته (سبز) و به تفکیک سن ارائه شد (مراجعه به پست مربوطه)

ادامه در پست بعد⬇️

کانال تلگرام @Scientometric

ادامه از پست قبل ⬇️

🔴 در نتیجه یک فاکتور مهم برای درک چگونگی روند پاندمی، بررسی وضعیت مرگ ناشی از کووید-۱۹ به تفکیک دریافت و یا عدم دریافت واکسیناسیون است. البته خود این فاکتور تحت تاثیر عوامل مختلفی مثل میزان شیوع کووید-۱۹ در طول زمان، کاهش پاسخ سیستم ایمنی به علت گذشت زمان از دریافت واکسن، نوع و مقدار واکسن به کار رفته و تزریق دز بوستر آن و همچینن پدیدار شدن واریانت های جدید از ویروس و ... بستگی دارد.

🔴 معمولا اختلاف میزان مرگ در بین هر کدام از گروهها زمانی بیشتر دیده می‌شود که فراوانی ابتلا هم در جامعه بیشتر باشد (مثلا در میانه یک پیک). در نظر داشته باشیم که واکسیناسیون می‌تواند به افراد واکسن نزده هم سود برساند (نزدیک شدن به ایمنی جمعی). در نهایت وقتی یک پیک رو به کاهش می‌گذارد و ابتلا کمتر می‌شود، اختلاف مرگ در بین گروهها هم کمتر می‌شود، اما حتی در آن زمان هم مرگ در بین واکسینه شده ها کمتر است. (نمودارهای ایران). الان چهار روز متوالی است که اسرائیل صفر مرگ ناشی از کووید-۱۹ را گزارش می‌کند.

مرگ ناشی از کووید-۱۹ در گروه با و بدون واکسن اینجا برابر صفر بوده اما پر واضح است که این موثر بودن واکسن و دز بوستر را در کنار سایر موارد نشان می‌دهد!
شواهد علمی معتبرنشان می‌دهند که تزریق دز بوستر به شکل قابل توجهی بر کاهش ابتلا، بیماری شدید و‌ مرگ‌ ناشی از کووید-۱۹ موثر است و باید هر چه بیشتر سرعت تزریق واکسیناسیون اولیه و دز بوستر را افزایش دهیم.امیدوارم با در دستور کار قرار گرفتن روش علمی،با کیفیت ترین واکسن ها وارد شوند.

من این پست و تصاویر آن را (به جز نمودار ایران که از وزارت بهداشت است) از این وبسایت نوشتم و تهیه کردم (با خلاصه و جابه‌جایی و مقداری اضافه کردن)

کانال تلگرام @Scientometric