Продолжающиеся смерти в результате лечения генной терапии показывают, что настало время новых подходов в отрасли. На днях Sarepta Therapeutics сообщила уже о второй за последние 4 месяца смерти после приема Elevidys, препарата против миодистрофии Дюшенна. Оба пациента умерли от печеночной недостаточности, вызванной реакцией на аденоассоциированный вектор (AAV), который доставляет нужный ген в клетку. Если первый из них, скончавшийся в марте, до этого перенес цитомегаловирусный гепатит, и компания не слишком беспокоилась о самостоятельном эффекте AAV, то у второго уже не было сопутствующих заболеваний.

В чем же проблема с AAV? Изначально он казался оптимальным вариантом вектора. Он не вызывал такой сильный иммунный ответ как аденовирусы, почти не встраивался в ДНК клетки-хозяина, как ретровирусы и лентивирусы, и обещал меньшую цитотоксичность, чем вирус герпеса. Даже такие затруднения как дорогое производство и низкая емкость вектора на этом фоне казались незначительными.

Но практика показала, что в больших дозах (которые нужны, например, потому что значительная часть векторов остаются “пустыми”) даже AAV вызывают иммунный ответ, приводящий к повреждению органов - печени, почек и легких. Ученые предполагали, что так происходит потому, что большинство людей в течение жизни сталкивались с аденоассоциированным вирусом и выработали против него иммунитет, но все оказалось не так просто. Иммунный ответ на AAV обычно возникает через неделю и более после введения генной терапии, когда успевают созреть новые клетки памяти и выработаться антитела, даже если у пациента до этого не было иммунитета к вирусу. Поэтому тесты до терапии малоэффективны - индивидуальная реакция организма на вектор непредсказуема.

Некоторые компании делают ставку на те органы, которые больше защищены от чрезмерной иммунной реакции - например, мозг и глаза. Но здесь на первый план выходят побочки самого экспрессируемого белка. В ноябре 2024 г. Neurogene объявила о смерти пациентки, которой ввели генную терапию против синдрома Ретта. Этот препарат доставляется непосредственно в спинномозговую жидкость в желудочках мозга: из-за защищенности мозга гематоэнцефалическим барьером вектор вызывает более мягкую иммунную реакцию. Но слишком большая концентрация белка токсична сама по себе, что спровоцировало дополнительное воспаление. В результате Neurogene решила тестировать дальше только дозу в 3 раза ниже.

Иногда проблемой становится даже желание производителя предотвратить возможные побочки. В мае 2025 пациент Rocket Pharmaceuticals умер еще до того, как ему ввели генную терапию. Rocket внесла в схему предварительного лечения новый препарат - ингибитор C3, который должен был снизить реакцию иммунной системы на вектор. Вскоре после его введения у пациента развились синдром капиллярной утечки и системная инфекция, от которой он скончался.

Все это требует множества улучшений генной терапии, прежде чем она сможет считаться надежным методом лечения. Пока она напоминает прогулку по минному полю: малое количество векторов неэффективно, но высокое может в любой момент привести к смерти из-за иммунного ответа или попыток снизить его иммунодепрессантами. В результате многие компании уже отказались от использования AAV и находятся в поисках более многообещающих вариантов - которые были бы эффективными даже в небольших концентрациях, не иммуногенными, не склонными накапливаться в тканях или изменять ДНК.

Монтана приняла закон, разрешающий применение любых неавторизованных FDA препаратов, прошедших фазу I КИ. Главная цель меры - создание хаба по продаже незарегистрированных лекарств.

В 2015 г. был принят “закон о праве на попытку”, разрешающий неизлечимо больным прием препаратов, не дошедших до фазы II. Аналогичные законы существуют и в других штатах, но в 2023 г. Монтана пошла дальше, чем они, одобрив беспрецедентную поправку. Теперь прибегать к лечению незарегистрированными препаратами могли любые пациенты вне зависимости от состояния их здоровья. На тот момент не хватало важной составляющей: схемы лицензирования клиник, предлагающих подобные услуги. В мае 2025 г. этот пробел, к восторгу лоббистов, был устранен: новый закон предусматривал систему лицензирования, он также обязал занимающиеся этим клиники выделять 2% своего дохода на лечение малообеспеченных пациентов с помощью экспериментальных методов.

Почему тестирование препаратов только в фазе I опасно? Эта фаза проверяет исключительно краткосрочную безопасность препарата на 20-100 здоровых пациентах, но не позволяет делать выводы по поводу долгосрочной безопасности или его эффективности. По статистике, в ходе фазы II терпят поражение 70% дошедших до нее лекарств, еще 50% не переживает фазу III.

Почему именно Монтана? В последние годы этот штат стал эксклюзивным клубом для сверхбогатых, вытесняющих менее обеспеченные слои населения. Поскольку большинство из них - люди в возрасте, идея о том, что можно не ждать окончания КИ препаратов для борьбы со старением, нашла среди них много поклонников. По этой причине лоббизм, который привел к принятию законов 2023 и 2025 гг., шел со стороны не фармкомпаний, желающих выводить на рынок непроверенные лекарства, а самих пациентов. Они не скрывают радости: Альянс за инициативы по долголетию горячо поддержал принятый закон, а более 5 компаний уже объявили о том, что рассматривают создание в Монтане клиник по продлению жизни.

Это отнюдь не первый подобный проект. Самый известный из них - либертарианский город Проспера на гондурасском острове Роатан. Компании, ведущие там свою деятельность, предлагают множество незарегистрированных методов замедления старения. Среди них выделяется Minicircle, спонсируемая, в т.ч. Питером Тилем и Сэмом Альтманом. Наиболее известный ее клиент - основатель “зероизма” Брайан Джонсон, который в 2023 г. прошел там лечение генной терапией на основе фоллистатина, способствующего росту мышц. Теория, стоящая за фоллистатиновой терапией, опирается на исследование, проведенное на мышах: введение гена фоллистатина продлило жизнь мышей на 9 месяцев по сравнению с контрольной группой.

Отсутствие регуляции позволяет компаниям давать сомнительные обещания. Например, Minicircle утверждает, что может обратить побочные эффекты генной терапии вспять с помощью антибиотиков. Как заявил Джонсон, “До сих пор мы с командой избегали генной терапии, потому что это казалось слишком рискованным, если терапия вызовет, скажем, рак в моем организме… Отличительной чертой терапии Minicircle является наличие встроенного выключателя. Если мой организм отреагирует плохо, я могу принять антибиотик тетрациклин, который мгновенно убьет и дезактивирует введенные мне молекулы ДНК”. Абсурдность этой идеи очевидна (в т.ч. потому, что на уже образовавшиеся раковые клетки антибиотик не будет иметь никакого влияния), но это дает представление о безопасности терапии против старения в будущих клиниках Монтаны. Многочисленные биоэтики, возражающие против использования непроверенных препаратов - которые скорее сократят пациентам жизнь, чем поспособствуют ее продлению, явно волнуются не зря.

В России распространяется тренд на самостоятельное лечение зубов с помощью продаваемых на маркетплейсах наборов и подручных средств. Основная причина - высокая стоимость стоматологических услуг: в июне 2025 г. средний чек составил 10,9 тыс. рублей, на 15% больше, чем год назад. Маркетплейсы предлагают дешевую альтернативу: всего за 300 рублей вы можете приобрести “пломбировочный материал”, который размягчается в кипятке, и закрыть им места сколов. Эти сомнительные методы позиционируются как временная мера - они призваны облегчить состояние, пока пациент не попадет к настоящему стоматологу, но многие пользуются ими регулярно, часто до тех пор, пока не разовьется серьезная инфекция, а зуб не перестанет подлежать восстановлению.

Кустарных методов “лечения”, продвигаемых в соцсетях, множество. Наращивание зубов в маникюрных салонах с помощью гель-лака, который содержит аллергены и канцерогенные вещества. Подпиливание зубов ради того, чтобы ряд казался ровным - что разрушает эмаль, делает зубы чувствительными и уязвимыми для кариеса. Отбеливание подручными средствами, от яблочного уксуса до перекиси водорода и соды, которые также истончают эмаль, а в случае высоких концентраций могут вызвать химический ожог. Закрывание щелей между зубами с помощью резинок, которые при неправильном применении могут привести к противоположному результату: выпадению зубов, что сделает щель гораздо шире. В результате пациент все равно вынужден обращаться к стоматологу, но вмешательство будет гораздо обширнее, а счета - длиннее.

Если в России стоматология “сделай сам” начала активно распространяться в последние годы, то на Западе, где стоимость услуг заоблачная, эта проблема имеет давние корни. Еще в 2015 г. The Guardian писала, что в Британии, где многие не имеют доступа к стоматологам NHS, только один из производителей наборов для “лечения” зубов продает более 250 тыс. штук в год. В период пандемии, когда только за первый год было отменено 14 млн визитов к дантистам, ситуация стала еще острее: 25% домохозяйств прибегали к той или иной форме самолечения, включая наложение временных пломб и удаление зуба. Продажи стоматологических “аптечек первой помощи” за 2020 г. выросли на 87%. Проведенный в 2024 г. опрос среди 500 британских стоматологов показал, что 82% из них сталкивались в своей практике с последствиями такого самолечения - например, удаления зубов плоскогубцами, приклеивания коронок суперклеем и использования самодельных протезов.

Почему самостоятельно установленные временные пломбы опасны? Прежде чем наложить пломбировочный материал, стоматологи оценивают тяжесть поражения зуба и вычищают весь кариес. Но непрофессионалы не всегда могут отличить простую полость от более сложной проблемы, например, инфекции корневого канала. Под временной пломбой продолжит развиваться кариес, возможен абсцесс, пульпит, а в худшем случае и некроз тканей. Даже если серьезной инфекции не было изначально, ее можно занести при самостоятельных попытках лечения. Отдельная проблема - качество “пломбировочного материала” с маркетплейсов. Как правило, он поставляется из Китая, состав на упаковке часто не указывается, и оценить условия, в которых его произвели, не представляется возможным. Фактически пациентам предлагают поместить в рот неизвестную субстанцию, которая может иметь в составе токсичные вещества или быть загрязненной, в т.ч. инфекциями.

Что делать, если нет денег? Хотя многие предпочитают обращаться в частные стоматологические клиники, где лучше сервис и шире спектр услуг, в случае нехватки средств лучшее, что вы можете сделать - записаться в госполиклинику по ОМС. Во-первых, за последние годы качество сервиса существенно выросло и там, во-вторых, вам профессионально вылечат зуб бесплатно или за небольшую плату за дополнительные материалы (например, светоотверждаемую пломбу). Сомнительные DIY пломбы - кратковременная и потенциально опасная мера, которая может лишить зубов, здоровья и гораздо больших сумм денег, чем та, которую планировалось сэкономить изначально.

После успеха вакцины против COVID-19 Модерна не скупилась на обещания. Они планировали всего за несколько лет выпустить вакцины на основе мРНК против самого широкого спектра болезней: от одолевающих развивающиеся страны лихорадок (вирус Зика) и орфанных заболеваний (например, дефицит ОТС) до самых разных видов рака и ВИЧ. Ничего из этого пока так не увидело свет, за исключением вакцины против респираторно-синцитиального вируса (RSV), а в 2025 г. компанию начали преследовать неудачи.

Во времена первой администрации Трампа ей предоставляли практически неограниченное финансирование в форме грантов и предварительных контрактов на закупку вакцины против COVID-19. Но политика Байдена, поощрявшего максимальное распространение вакцины почти без КИ, заставила Трампа пересмотреть свою.

Один из последних указов Байдена в январе 2025 г. касался выплаты Модерне со стороны BARDA $766 млн на КИ и закупку вакцины против птичьего гриппа. Столь щедрое финансирование было выделено даже несмотря на то, что с 2022 г. в США было зафиксировано только 67 случаев птичьего гриппа, от которого скончался 1 пожилой человек с сопутствующими заболеваниями. Но новый министр здравоохранения Роберт Кеннеди-младший назвал мРНК-вакцину “самой смертельной из когда-либо созданных” и пообещал пересмотреть контракты правительства с биотехом - после чего соглашение Модерны было также отменено.

Другая проблема для компании была связана с новыми правилами КИ. Под давлением правительства FDA постановила, что теперь все новые вакцины должны проходить плацебо-контролируемые исследования, кроме использования для групп высокого риска. После этого Модерна отозвала ранее поданную заявку на одобрение своей комбинированной вакцины против COVID-19 и гриппа, чтобы дождаться результатов КИ.

Наконец, третья проблема компании - финансовая. Уже пару лет она несет большие убытки - если прибыль компании в Q1 2025 г. составила $108 млн (против $167 в 2024 г.), то убыток за тот же период превысил $1 млрд. То же самое касается стоимости акций: хотя в сентябре 2021 г. они установили рекорд в $464,85, сейчас цены вернулись к допандемийному уровню: ~25$.

Почему Модерна не справилась в новых условиях?

✔️ Компания одного продукта. Модерна попала в зависимость от успешности своей вакцины против COVID-19: теперь, когда продажи резко снизились, она не в состоянии предложить ничего нового, что было бы хотя бы отдаленно таким же прибыльным.
✔️ Благоприятные условия не вечны. Модерна слишком привыкла полагаться на чрезвычайно лояльную политику КИ и финансирования в период пандемии COVID-19, что это сделало ее неспособной выстоять в обычных условиях.
✔️ Проблема диверсификации. Тогда как другие компании (в т.ч. Pfizer) имеют обширные портфели, которые компенсируют убытки в случае неудачи, у Модерны есть только плохо испытанная платформа мРНК. Единственный продукт на рынке, не имеющий отношения к COVID-19, это вакцина против RSV, одобренная для категории 60+ в мае 2024 г. Но уже в декабре того же года FDA приостановила КИ на детях, где тяжелую инфекцию нижних дыхательных путей получили 5 младенцев в экспериментальной группе против 1 в контрольной.
✔️ Нереалистичные ожидания. Поскольку вакцину против COVID-19 удалось разработать за несколько месяцев, это заставило поверить как общественность, так и само руководство Модерны, что быстрое создание препаратов по шаблону возможно. На практике исследования для разработки терапевтических вакцин против рака и орфанных заболеваний занимают годы и десятилетия, а перспективы вакцины против ВИЧ - проблема которой вовсе не в том, что прежние методы доставки не работали - и вовсе туманны.
✔️ Переоценка рынка. Естественное охлаждение ожиданий со стороны инвесторов, которые вкладывались в компанию на фоне уникальных обстоятельств пандемии, но теперь возвращаются к более реалистичным оценкам.

Очень похоже на многие истории, о которых мы пишем.

©Том Голд "Факультет выноса мозга"

Когда огромный спрос на препарат сочетается с его недоступностью, решением проблемы становится серый рынок. Дефицит и высокие цены на агонисты GLP-1 для похудения привели к тому, что в США аптеки и пациенты начали закупать их в виде субстанций для исследовательских целей.

Хотя аптеки, занимающиеся этим, не вызывали восторга у правообладателей, FDA разрешила им продавать семаглутид и тирзепатид на фоне дефицита 2022-2023 гг. Услуга быстро приобрела популярность: аптеки подбирали дозировку и дополнительные вещества с учетом индивидуальных нужд пациента, а цена оказалась гораздо ниже, чем у производителей. Стоимость брендовых оземпика и вегови для тех, у кого нет страховки, доходит до $1350 в месяц. Страховка частично покрывает издержки, но пациенты все равно платят из кармана до половины стоимости. В аптеках, занимающихся смешиванием компонентов, семаглутид и тирзепатид можно получить за $200 в месяц.

Праздник за счет фармкомпаний не мог продолжаться вечно: в октябре 2024 г. FDA исключила из списка дефицитных тирзепатид, в феврале 2025 г. - семаглутид. Это лишило аптеки официального разрешения производить агонисты GLP-1, но не обескуражило надолго. Например, они начали использовать соли - семаглутид натрия и семаглутид ацетат, которые не используются в оригинальных препаратах и, таким образом, не подпадают под регулирование FDA. Еще одна лазейка - применение дополнительных компонентов, таких как витамин B12, L-карнитин и НАД+. Поскольку новая формула не идентична оригинальной, это служит юридической защитой.

Если пациенты не могут позволить себе услуги аптек, серый рынок предлагает другой выход - самостоятельные закупки активного вещества. Лаборатории США продают многие химические соединения, включая субстанции препаратов, не предъявляя никаких требований к покупателям. FDA и другие госорганы не регулируют их продажу, если они не служат прекурсорами для изготовления запрещенных веществ. Пользуясь этой лазейкой, пациенты покупают семаглутид и тирзепатид в неограниченных количествах, причем стоимость годового запаса составляет около $350.

Инструкции по смешиванию препарата предоставляют многочисленные сообщества пациентов в соцсетях (такие как StairwayToGray), насчитывающие десятки тысяч пользователей. Они же организовывают контроль качества: консультируют покупателей, как отправить полученные препараты в лабораторию, чтобы убедиться, что состав соответствует заявленному. Поскольку экспертиза - самая дорогостоящая часть процесса ($800-1000), пациенты, закупившие агонисты GLP-1 из одной партии, часто делают ее вскладчину. Владелец чешской лаборатории Janoshik Analytical утверждает, что спрос растет: если в 2023 г. было протестировано 650 образцов этих препаратов, то в 2024 г. - уже 3050.

Где кроются проблемы?
✳️ Закупка действующего вещества в Китае, часто у неизвестных лабораторий. Хотя это самый дешевый способ получить аналог оземпика, он же самый рискованный. Не все пациенты хотят и могут платить за экспертизу, и они рискуют получить вместо семаглутида совсем другое вещество или субстанцию с примесями.
✳️ Продажа препаратов для похудения не только в аптеках, которые обеспечивают хоть какой-то контроль, но и в интернет-магазинах, спа-салонах и массажных кабинетах. Привлечь их к ответственности в случае ущерба для здоровья почти невозможно.
✳️ Прием агонистов GLP-1 без контроля врача: пациент может передозировать препарат или, не придав значения побочкам, довести себя до жизнеугрожающего состояния.

Несмотря на это, серый рынок не собирается сдаваться: на каждую закрытую аптеку или группу в Telegram тут же появляются 3 новых. Главная причина этого - недоступность препаратов для населения, и пока она не будет устранена, пациенты продолжат выбирать более дешевые варианты.

Футурологи все чаще прогнозируют, что уже живущие сейчас люди будут массово достигать возраста 100+ лет. Один из таких футурологов - Евгений Кузнецов, который несколько лет назад заявил, что биохакинг поможет всем, кому на тот момент было менее 30 лет, дожить до 120. Позже он уменьшил свой прогноз до более скромных 110 лет, но суть осталась прежней. Разберемся, что здесь не так, и почему надеяться на массовое сверхдолгожительство пока не стоит даже тем, кто родился уже в XXI веке.

Почему 120 лет? Это приблизительно соответствует максимальному возрасту, доступному человеку при современном развитии медицины и науки: рекорд долгожительства принадлежит француженке Жанне Кальман, которая прожила 122 года. Но, хотя продолжительность жизни росла последние несколько столетий, в 1990-х гг. в среднем возрасте долгожителей установилось плато - всего 114,6 лет. Поэтому даже самые завзятые оптимисты не решаются заявлять, что в ближайшие годы возраст старше 120 лет будет для достижим для многих.

Что такое биохакинг, согласно Кузнецову? Это попытка добиться сверхдолгожительства с помощью современных методов науки или здорового образа жизни. Первая часть подразумевает генную терапию заболеваний или процессов, связанных со старением. Но здесь кроется загвоздка: старение - настолько сложный и комплексный процесс, что ограниченное вмешательство не приведет к желаемому результату. В 2023 г. в Nature вышла статья, посвященная роли высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (HMW-HA) в организме голых землекопов - грызунов, живущих до 40 лет и очень редко болеющих раком. У них наблюдается в 10 раз большая концентрация HMW-HA, чем у мышей (и людей), и когда ученые лишили ее клетки землекопов, те стали чаще превращаться в раковые. Но у мышей с геном HMW-HA от голых землекопов медианная продолжительность жизни выросла только на 4,4%.

Вторая часть сводится отслеживанию показателей здоровья (холестерин, глюкоза, давление и т.д.) или, как минимум, пробежкам по утрам и отказу от сахара. Проблемы метода очевидны: в мире множество людей, следящих за своим здоровьем и занимающихся спортом, но долгожителей все еще по пальцам пересчитать. Сам Кузнецов считает, что у биохакинга все не заладилось из-за того, что ему противостоят медицинское сообщество и фармкомпании, которым выгодны человеческие болезни.

Почему не стоит смешивать продолжительность и качество жизни? Футурологи любят ссылаться на то, что люди, которым доступно качественное питание и хороший сон и которые испытывают меньше стресса, чем их предки, часто чувствуют себя минимум на 10 лет моложе - т.е. современные 55-летние могут ощущать себя как 45-летние в 90-е гг. На основании этого Кузнецов заявляет, что родившиеся в 2000-х гг. в 90 лет будут чувствовать себя как 55-летние сейчас.

Но, продолжая увеличивать качество жизни, мы не достигнем кратного увеличения ее продолжительности: сегодня представители даже самых обеспеченных слоев населения в 50 не чувствуют себя на 20, а срок жизни уже сейчас близок к биологическому максимуму с учетом основных заболеваний. Дальнейший прогресс возможен только при их искоренении, к чему мы пока не приблизились.

Отдельным остается вопрос о том, захотят ли вообще люди жить так долго? Сверхдолгожительство означает несколько десятилетий, проведенных в состоянии физического и умственного упадка, а также зависимости от помощи окружающих. Опрос, проведенный Pew Research Center, показал, что жить 101-120 лет хотят только 4% опрошенных, и еще 4% - дольше 121 года. 69% опрошенных назвали оптимальной продолжительность жизни 79-100 лет, а 14% не захотели жить дольше 78. Кроме того, 56% сказали, что вообще не хотели бы принимать препараты, которые позволят им прожить еще несколько десятилетий.

Американский страховой гигант UnitedHealth Group пострадал от крупнейшей хакерской атаки на медицинские данные, но в итоге только остался в выигрыше - а проблемы легли на плечи врачей и пациентов.

В феврале 2024 г. в ходе атаки хакерская группа внедрила в платформу компании Change Healthcare вирус-вымогатель. Расследование Конгресса показало, что их можно было остановить с помощью простой двухфакторной аутентификации, которая оказалась отключена. Хотя UnitedHealth выплатила злоумышленникам выкуп в размере $22 млн, доступ ко многим данным был потерян на месяцы.

Но эта, казалось бы, серьезная проблема обернулась для компании новой бизнес-возможностью. Из-за отсутствия доступа к заявлениям на страховые выплаты перечисление денег больницам было приостановлено. Особенно пострадали малые и средние врачебные практики, не имеющие альтернативных источников дохода: без поступлений от страховой они не могли платить зарплату персоналу и оказались на грани разорения. Пациенты столкнулись с задержками в проведении лечения и отказами страховой покрывать стоимость препаратов. Тогда UnitedHealth Group предложила клиникам выход: займы у одной из своих дочерних компаний, Optum.

Предложение было самым заманчивым. CEO UnitedHealth Group Эндрю Уитти пообещал Сенату, что это будут беспроцентные кредиты, погашение которых начнется только после того, как клиника сообщит, что ее денежные потоки пришли в норму, а страховая завершит все выплаты по обязательствам. С этого момента у практик будет 45 дней на то, чтобы начать перечисление платежей. Многие клиники воспользовались этой возможностью. Они брали займы на сотни тысяч долларов, которые уходили на выплаты зарплат и закупку медикаментов и других расходников.

Но в январе 2025 г. врачам начали приходить письма от Optum с требованием вернуть всю сумму в течение 5 дней - что для большинства практик было невыполнимым требованием. Хотя UnitedHealth не стала обращаться в суд, опасаясь общественной реакции, у них был другой рычаг давления: задержка или присвоение страховых выплат. Так, детский нейрохирург из Нью-Джерси Кэтрин Маццола еще в 2024 г. начала выплачивать долг по займу, но не смогла выполнить требование Optum вернуть всю сумму сразу. После этого UnitedHealth прекратила зачисление страховых платежей, и клиника оказалась под угрозой банкротства. Как выяснилось, компания выписывала чеки на возмещение расходов ее клиники, а затем переводила эти чеки на свой банковский счет. UnitedHealth возобновила выплаты только после жалобы Маццолы в Американскую медицинскую ассоциацию. Но многие врачи оказались менее удачливыми - страховая продолжала забирать их средства якобы в качестве платежей по кредиту.

Падение платформы Change Healthcare обернулось и другими проблемами. Например, врачам массово отказывали в возмещении расходов, ссылаясь на то, что они не заполнили заявки вовремя (хотя на самом деле заявления были потеряны из-за действий хакеров или при обработке документов вручную после атаки).

Тем временем сама UnitedHealth продолжала процветать. В I квартале 2024 г. выручка компании составила $99,8 млрд, что почти на $8 млрд больше, чем за тот же период 2023 г. В 2025 г., на фоне скандала с вымогательством денег у врачей, она выросла еще на $10 млрд. Классический пример истории, когда компания, будучи too big to fail ("слишком большой, чтобы потерпеть поражение"), использует ресурсы, чтобы не только избежать наказания за халатность в хранении персональных данных, но и дополнительно заработать на уязвимых группах - пациентах и врачах, у которых нет других вариантов.

Изъятие органов у живых людей - сценарий сериалов вроде “Игры в кальмара”? Оно может быть ближе, чем кажется. На днях Минздрав США объявил о начале давно назревшей реформы системы трансплантации органов. Причина - множество случаев изъятия органов у еще живых доноров, часто под давлением организаций по закупке органов (OPO).

Самый крупный скандал на эту тему разразился в 2021 г., когда в больницу в Кентукки из-за передозировки наркотиков был доставлен 36-летний Энтони Хувер. Врачи объявили семье, что у него нет шансов выжить, и предложили пожертвовать его органы, на что родственники дали согласие. Но, вопреки врачебному мнению, пациент был очень даже жив - он метался на кровати, подтягивал колени к груди и плакал. Хирурги, осознав, что заключение о смерти было ошибочным, отказались проводить вскрытие. Но OPO, которой должны были поступить органы, настаивала, что ее сотрудники в больнице должны найти других врачей и завершить процедуру. Хуверу повезло больше, чем многим другим в его ситуации: он остался жив, хотя и до сих пор находится на реабилитации.

В другом случае врачи из Алабамы отключили от ИВЛ находившуюся в коме женщину, ввели ей седативные и спустя 103 минуты констатировали смерть. Но вскрывшие тело хирурги заметили, что сердце все еще бьется, а пациентка дышит, что говорило об активности мозга. Врачи зашили разрез, но проводились ли реанимационные мероприятия - осталось загадкой. Через 20 минут смерть была констатирована повторно. В третьем случае, произошедшем в той же больнице, где лежал Хувер, донор с якобы умершим мозгом внезапно очнулся и начал метаться во время катетеризации сердца, которая проводилась, чтобы оценить состояние органа. Вместо того, чтобы отправить пациента в реанимацию, врачи дали ему седативные препараты и продолжили действовать по плану.

Почему так происходит?

Снижение стандартов определения смерти. Только 1% умерших подпадает под критерии донорства после констатированной смерти мозга. Острая нехватка органов заставила медицинское сообщество пойти на изменение стандартов - теперь достаточно только “смерти после остановки кровообращения”. Но мозг таких доноров зачастую сохраняет активность, а вероятность ошибки возрастает.
Агрессивные действия OPO. Организации по закупке органов, формально некоммерческие, на деле финансово зависят от числа полученных органов. Это мотивирует их давить на врачей и родственников пациентов, требуя согласия на изъятие даже тогда, когда человека еще можно спасти. Известны случаи, когда OPO убеждали врачей ввести пациентам морфин или пропофол, чтобы убить их и быстрее получить органы.
Прием наркотиков или седативных препаратов в больнице. После этого пациенты могут казаться более тяжелыми в неврологическом отношении, чем они есть на самом деле.
Недостаточно строгая оценка даже при смерти мозга. Исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что 25% пациентов с повреждениями мозга, не реагирующих на внешние раздражители, сохраняют те же паттерны мозговой активности, что и здоровые - как минимум, некоторые из них могут быть в сознании. Но МРТ для всех потенциальных доноров пока из области фантастики.

В США около 105 тыс. человек ожидает очереди на трансплантацию органа, что подстегивает ажиотаж. Но такие истории, хотя и позволяют ненамного увеличить число органов, губительно сказываются на отрасли в перспективе. Каждый раз после таких скандалов наблюдается массовый исход потенциальных доноров - люди отзывают свое согласие на изъятие органов в случае смерти, опасаясь, что их убьют на операционном столе. После случая Хувера в 2021 г. темпы отзыва согласий в США увеличились в 10 раз, а во Франции, где граждане - потенциальные доноры по умолчанию, население стало массово регистрироваться в реестре отказов от донорства.

Единственное решение проблемы - обширная реформа, которая изменит схему финансирования OPO и введет больший государственный контроль над изъятием органов для трансплантации.

FDA развернула политику ускоренного одобрения препаратов почти на 180 градусов, и фармкомпании, рассчитывавшие на легкие пути, оказались в замешательстве. В мае 2025 на пост главы Центра оценки и исследований биологических препаратов (CBER) был назначен Винай Прасад - ярый оппонент прежнего руководителя Питера Маркса. В течение 9 лет Маркс продвигал генную терапию, а также вакцины и препараты против COVID-19, обеспечивая им “зеленый свет” даже в тех случаях, когда результаты КИ были весьма сомнительными.

Например, в 2023 г. консультативная группа FDA высказала сомнения по поводу геннотерапевтического препарата Elevidys против миодистрофии Дюшенна. По их мнению, производитель Elevidys, Sarepta, не предоставил «однозначных доказательств того, что его препарат может помочь пациентам». Статистически значимой разницы между пациентами экспериментальной и контрольной групп не было. Но она и не требовалась: Sarepta надеялась получить одобрение на основании т.н. “суррогатной конечной точки” - оценки не состояния пациентов, а их анализов, уровня экспрессии белка на 12 неделе. Эксперты также скептически отнеслись к использованию потенциально токсичного AAV вектора. Но Маркс спас положение Sarepta, издав меморандум о том, что препарат соответствует критериям ускоренного одобрения. Препарат вышел на рынок, вызвав несколько смертей от поражения печени.

Назначение Прасада, известного критика недостаточных КИ и слишком быстрого одобрения препаратов, стало для фармотрасли холодным душем. На днях FDA отклонила уже почти согласованное ускоренное одобрение RP1 от Replimune. RP1 - онколитический вирус, поражающий клетки меланомы, который должен был применяться с ниволумабом от BMS. Компания заявила, что “удивлена и разочарована”, поскольку подвергшийся критике дизайн КИ был согласован с прежним руководством FDA, а в ходе обзоров препарата не высказывалось никаких замечаний. Но недостатки, перечисленные в новом письме, оказались фундаментальными: КИ были неадекватными и плохо контролируемыми, популяция пациентов слишком гетерогенна, а вклад самого RP1 в успех лечения неизвестен.

Это не единственный случай, когда Прасад действовал вопреки общей политике FDA. В июле он заявил, что не согласен с тем, что вакцина Moderna против COVID-19 должна быть одобрена для всех детей от 6 мес. до 11 лет. Вместо этого он сократил аудиторию до детей с сопутствующими заболеваниями, заявив, что Moderna ничем не доказала преимущества вакцины. В другом случае новые вакцины против COVID-19 от Novavax и Moderna вместо широкого одобрения получили более узкие показания: только для пожилых людей в возрасте 65+ лет и пациентов 12-64 лет с высоким риском тяжелого заболевания.

Несмотря на позитивные сдвиги, рассчитывать на то, что FDA будет отклонять заявки при любом нарушении и совсем откажется от ускоренного одобрения, не стоит. Хотя у руководителя CBER есть определенная свобода действий, общую политику FDA определяет ее комиссар, Мартин Макари. Его взгляды больше схожи с таковыми Маркса: например, он поддерживает ускоренное одобрение препаратов против многих редких заболеваний. Но если Прасаду удастся удержаться на своем месте, их сотрудничество может привести к пересмотру стандартов ускоренного одобрения. В этом случае требования к КИ окажутся более строгими, а фармкомпаниям придется снова учиться доказывать, что их препарат работает.

В ближайших нескольких постах поговорим о самой серьезной медицинской проблеме США - опиоидном кризисе. По данным CDC, с 1999 г. по начало 2021 г. от передозировки наркотиков в стране умерло более 1 млн человек. В 2019 по этой причине умерло 78 056 человек, в 2020 г. - 100 306, в 2023 г. - 110 037. Большую часть этих смертей составляют несчастные случаи в результате приема опиоидов: в 2023 г. их было зарегистрировано около 80 тыс. Самое удивительное в этой истории - рукотворное происхождение кризиса, за которым стояло всего несколько человек.

В 1952 г. братья Реймонд, Мортимер и Артур Саклер приобрели небольшую компанию Purdue Pharma, специализировавшуюся на производстве слабительных и приспособлений для чистки ушей. Но Саклеры помнили, что не место красит человека, и намеревались превратить ее в империю. Они сосредоточились на выпуске анальгетиков и к 1972 г. изобрели систему постепенного высвобождения действующего вещества, получившую название Contin. Она должна была решить 2 проблемы: 1) обеспечить непрерывное поступление активного вещества в организм, 2) предотвратить передозировку из-за одномоментного поступления слишком его большого количества. Этот принцип был признан перспективным для наркотических болеутоляющих, и в 1984 г. Purdue Pharma выпустила MS Contin, препарат морфина длительного действия, который быстро приобрел популярность в терапии онкобольных.

Но патент истекал уже через несколько лет, и Саклеры сконцентрировались на разработке нового препарата - им стал оксикодон, синтезированный еще в 1916 г., но выпущенный в новой пролонгированной форме под торговым наименованием оксиконтин. Его успеху способствовал маркетинговый талант Артура, который еще до покупки Purdue оказывал Pfizer услуги по продвижению террамицина. Его методы заложили современные принципы маркетинга в фармакологии: личный контакт фармпредставителей с врачами, бесплатные образцы лекарств, реклама в научных журналах, оплачиваемые обеды и конференции и т.д. Эта стратегия была идеальной для наркотических препаратов: один бесплатный образец, предложенный пациенту врачом, и компания приобретала постоянного клиента.

Для того, чтобы убедить медицинское сообщество в полной безопасности опиоидов, Саклеры готовили почву в течение всех 1980-х. В 1980 г. ВОЗ объявила морфин “жизненно важным препаратом”, а свободу от боли - “неотъемлемым правом человека”. В медицинской литературе все чаще звучал тезис о том, что “опиоидная терапия может безопасно назначаться пациентам с неонкологическими заболеваниями”, а опиоидная зависимость объявлялась “мифом” и проявлением “опиофобии”.

К 1995 г., когда оксиконтин был запатентован и представлен в качестве средства против хронических болей, врачи уже не видели в этом ничего необычного. В том же году FDA зарегистрировала его на основе не КИ (в них участвовало 133 пациента, из которых только 63 дошли до конца, а 82% заявляли о побочных эффектах), а утверждений разработчиков о том, что он значительно безопаснее, чем другие опиоиды, благодаря его постепенному высвобождению.

Маркетинг оксиконтина осуществлялся на всех уровнях одновременно: фармпредставители убеждали врачей на местах, Purdue спонсировала организации, продвигавшие идею об опиоидах как перспективной терапии при хронической боли. Joint Commission (американская организация, занимающаяся аккредитацией медучреждений) утвердила политику “Боль как 5-й показатель жизненно важных функций”, требующую “агрессивных и эффективных” мер по борьбе с ней, а также заявила, что “нет доказательств, что зависимость является значимой проблемой”. В 2000 г. Конгресс США объявил первое десятилетие XXI века “десятилетием контроля над болью и исследований в этой области”.

Все это привело к настоящему шквалу рецептов на опиоиды, которые миллионами выписывались от всего, включая зубную боль. За 5 лет проблема злоупотребления опиоидами среди населения стала настолько значимой, что кризис вышел из-под контроля.

Опиоидный кризис: вторая волна

Хотя последствия новой политики в отношении опиоидов стали очевидны почти сразу, Саклерам удалось выйти сухими из воды. В 2007 г. они подписали соглашение, возлагавшее вину за утаивание рисков зависимости на 3 руководителей Purdue, и продолжили работать в прежнем режиме. В 2008 г. продажи оксиконтина удвоились по сравнению с годом ранее, достигнув $2,3 млрд.

Чтобы продемонстрировать солидарность в борьбе с наркоманией, в 2010 г. Purdue изменила форму оксиконтина. Теперь добраться до действующего вещества было сложнее, но, парадоксально, это только спровоцировало новую волну кризиса. Люди, подсевшие на оксикодон, переходили на героин и массово умирали от передозировки.

К тому времени усилия Purdue уже проложили дорогу, по которой ехали другие производители легальных наркотиков - от фентанила до викодина. Несмотря на предупреждения, врачи продолжали выписывать опиоиды от всего, включая зубную боль, мигрень и легкие травмы. Хотя число рецептов на опиоиды пошло на убыль (в 2012 г. - 255,2 млн рецептов, в 2023 г. - “всего” 125,5 млн), безосновательное назначение распространено до сих пор.

Отдельной проблемой стало назначение опиоидов детям. Хотя отдельного одобрения оксиконтина для этой группы не было, детям выписывали его off-label. Эта практика, обычно защищающая больных от бюрократии, стала основой для новых злоупотреблений. В 2019 г. 3 из 4 млн рецептов на опиоиды для детей поступили от стоматологов, хирургов и врачей скорой помощи (вместо онкологов и неврологов, которые могли лечить ими действительно сильные боли). 80% стоматологических назначений приходилось на обычное удаление зубов, 6 из 10 детей получали опиоиды после удаления миндалин, хотя обычные НПВП справились бы с задачей не хуже.

В 2015 г. Purdue победила в очередной раз: FDA разрешила оксиконтин для детей с 11 лет. Хотя его прописывали и раньше, теперь Purdue могла продвигать оксиконтин педиатрам как одобренный (а значит, безопасный) препарат для детей. Он стал вторым официально разрешенным для детей опиоидом после Duragesic - чрезвычайно мощного фентанилового пластыря от Janssen, одобренного для приема с 2 (!) лет.

Purdue процветала вплоть до 2018 г., когда против нее начали накапливаться иски от штатов. В феврале 2018 г. компания заявила, что прекращает продвижение оксиконтина через торговых представителей, но этого было уже недостаточно. В 2022 г. было достигнуто соглашение: Саклеры выплатят $6 млрд, а Purdue подвергнется реорганизации. Семейство отстранили от управления новой компанией Knoa Pharma, руководит которой совет директоров, избранный инвесторами.

Печальный итог для Саклеров? Не совсем. Они сохранили $11 млрд из своего состояния. Свою вину перед обществом они так и не признали - Ричард, возглавлявший Purdue в первые годы оксиконтина на рынке, заявил, что ни он, ни его семья за опиоидный кризис ответственности не несут.

Knoa же получила все права на выпуск оксиконтина. Хотя ее руководство заявило, что сосредоточится на терапии против опиоидной зависимости (получив в наследство от Purdue огромный рынок на этом поприще), в то же время Knoa “продолжит обслуживать пациентов и потребителей, которые полагаются на существующие лекарства и продукты Purdue”. Продажа одновременно причины болезни и лечения от нее - заветная мечта фармотрасли, и компании, получившие эту возможность, редко отказываются от нее только из-за социального возмущения.

Опиоидный кризис: бесконечная история

Сегодня США борются с уже 3 волной опиоидного кризиса, вызванной распространением синтетических опиоидов, в первую очередь, фентанила. Она началась в 2013 г., через 3 года после того, как пристрастившиеся к оксиконтину начали массово переходить на героин.

Наркоторговцы увидели в синтетических препаратах возможности для “оптимизации”: они не требовали выращивания растительного сырья, как полусинтетические опиоиды, легко производились в лаборатории, занимали меньше места при транспортировке - и были чрезвычайно сильнодействующими. Даже следовые количества фентанила вызывают сильную зависимость, подсаживая пользователей “на крючок”. Производители пользовались этим, добавляя фентанил в более слабые вещества, что приводило к массовым смертям.

В рамках борьбы с фентанилом правительство проводит кампании, убеждая наркоманов использовать тест-полоски для потребляемых веществ на фентанил, и бесплатно раздает налоксон (антидот при передозировке). В последний год демонстративные, но бессистемные действия властей все же начали приносить плоды. Если в 2023 г. от передозировки им умерло 76,3 тыс. человек, то в 2024 г. - 48,4 тыс. Официальная версия гласит, что смертность снизилась из-за лучшего доступа употребляющих к медпомощи. Менее лестная для правительства - что многие потребители фентанила, которые могли умереть, уже умерли, а остальные перешли на наркотики 4 волны: кокаин и метамфетамины.

Если оборот основных запрещенных веществ власти хотя бы пытаются контролировать, то в остальном наркотический рынок США местами напоминает Дикий Запад. Один из примеров - тианептин, благодаря свободной продаже получивший прозвище “героин с заправки”. Он продается в Европе и Азии в качестве антидепрессанта, но FDA не одобрила его к использованию в США. При этом он также не был внесен в реестры контролируемых веществ, что позволило продавать его в качестве ноотропа, якобы улучшающего когнитивные функции. При приеме в больших количествах он вызывает эйфорию, схожую с эффектом героина, и быстро вызывает зависимость, заставляя повышать дозу.

Тианептин буквально наводнил США - от супермаркетов шаговой доступности и табачных лавок до заправок и онлайн-маркетплейсов - оставаясь при этом вне поля зрения властей. Его продаже на заправках способствует то, что он не определяется обычными тестами на опиоиды. Уставший дальнобойщик, выпивший пару пузырьков “ноотропа” для улучшения концентрации, может не бояться дорожной полиции, но сам представляет опасность для окружающих. Еще одна проблема - к нелегально произведенному тианептину часто подмешивают другие психоактивные вещества, например, каннабиноиды.

В результате борьба с опиоидным кризисом в США похожа на игру “ударь крота”. Власти сосредотачивают усилия (часто символические) на одной проблеме: рецептурных опиоидах или фентаниле, добиваясь незначительных улучшений. Тем временем в другом месте начинается волна популярности новых наркотиков, которые ускользают от внимания правительства, пока не получат широкое распространение и не превратятся в социальную проблему. Но к тому времени, когда бюрократическая машина заметит ее и раскачается, чтобы начать бороться с ней, в моду уже давно вошли другие вещества.

Реабилитация после травм и заболеваний - одно из самых заманчивых направлений медицинского бизнеса. У пациентов нет выбора, кроме как платить за многочисленные процедуры, лечение обычно длительное, а социальная значимость позволяет поставщикам услуг получать дотации от государства. Но обещание огромной прибыли приводит к тому, что на рынке остается все меньше игроков: монополисты стремятся устранить конкурентов любой ценой. В результате качество ухода за пациентами падает все ниже.

Один из самых ярких случаев - сеть реабилитационных центров Encompass, на которую приходится треть всех госпитализаций в США. За последние годы ее агрессивная политика позволила ей открыть центры в 38 штатах, и она не планирует останавливаться на достигнутом. Компания заходит на новые рынки, убеждая местные некоммерческие больницы закрыть свои реабилитационные отделения в обмен на долю в новых центрах Encompass. Больницы подписывают соглашение о неконкуренции и направляют всех своих пациентов в Encompass, где те вынуждены платить за процедуры по завышенным ценам.

Бизнес чрезвычайно выгодный: если больницы общего профиля получают чистую прибыль в размере 6%, то реабилитационные центры - 10-11%. Выручка самой Encompass устойчиво растет: в 2023 г. она составила $4,8 млрд, в 2024 г. - уже $5,4 млрд. Успеху компании не помешали даже многочисленные финансовые скандалы. В 2004 г. Encompass выплатила правительству $325 млн из-за мошенничества с Medicare, но не изменила свою политику. В 2019 г. ей пришлось заплатить еще $48 млн: она ставила неверные диагнозы для получения более высокой компенсации Medicare и принимала пациентов, состояние которых было слишком тяжелым для реабилитационных процедур.

Но главная проблема Encompass кроется в низких стандартах ухода, которые замалчиваются и скрываются от пациентов. В исках к компании зафиксированы десятки случаев, когда пациенты страдали от тяжелых травм во время пребывания в реабилитационных центрах.
- Например, в 2023 г. упавший и ударившийся головой пациент жаловался на головную боль, но персонал не предпринял никаких мер. Когда спустя сутки он все же оказался в больнице, ему диагностировали кровоизлияние в мозг, от последствий которого он скончался.
- Другую пациентку сотрудники Encompass травмировали сами, когда грузили в спецтранспорт. Травма не была пролечена должным образом и оказалась инфицирована, что в итоге привело к смерти женщины.
- В 2021 г. медсестра перепутала препараты с похожим названием и дала мужчине гидралазин от высокого давления вместо седативного гидроксизина. Пациент умер от остановки сердца.
И так далее: только за последние годы в послужном списке Encompass оказалось множество случаев со смертельным исходом из-за халатности.

Хотя Encompass владеет 34 из 41 реабилитационных центров, имеющих худшие показатели предотвратимых повторных госпитализаций, власти не стремятся привлекать внимание к проблеме. В отличие от домов престарелых, которым часто выписывают штрафы за пренебрежение к пациентам (их сумма за последние 3 года составила $566 млн), коммерческие центры легко уходят от ответственности, если проверки выявили нарушения. Medicare даже не публикует рейтинги реабилитационных центров, которые могли бы помочь пациентам и их родственникам принять решение - хотя такие рейтинги есть для больниц общего профиля. В результате пациенты в очередной раз оказываются заложниками системы, которая вынуждает их переплачивать за некачественные, а порой опасные для жизни услуги.

В июле в Китае разразился крупный скандал из-за отравления более 230 детей свинцом в детском саду. Чиновники сделали все, чтобы замять происшествие - что иллюстрирует, как действует в стране механизм заметания под ковер любых угроз в сфере здравоохранения, сработавший, в т.ч., с COVID-19.

Несколько лет назад инвестор из Тяньшуя открыл 4 детских сада, передав их управление родственникам и друзьям. Но в Китае число детей сокращается: в 2018 г. в стране родилось 15,23 млн младенцев, в 2023 г. - только 9,02 млн, и многие детские сады закрываются из-за невостребованности. Владельцу нужно было найти воспитанников сразу для 4 дорогих садов в одном районе, и его план по привлечению родителей делал упор на питание, которое очень нравится детям. Блюда на фото выглядели настолько ярко и красочно, что некоторые родители даже считали это подозрительным, но воспитатели заверяли, что эффект достигается с помощью фильтров.

На самом деле еду делали разноцветной с помощью красителей - и не всегда пищевых. Руководство каждого из детсадов самостоятельно решало вопрос об их закупках. Директор сада Brownstone Peixin, получающий долю от прибыли, решил сэкономить: покупать самый дешевый краситель, который только можно найти онлайн. При поиске по цвету маркетплейсы выдают пищевые и промышленные красители вперемешку, и несъедобные оказались на несколько юаней дешевле, что стало фатальным.

Во время планового осмотра у детей из Brownstone Peixin выявили повышенный уровень свинца в крови. Тогда же родители вспомнили, что в последние месяцы они жаловались на боль в животе и плохой аппетит, а темпы их роста замедлились. 3 июля несколько семей сообща отвезли детей в центральную больницу Сианя, где выяснилось, что уровень свинца в крови у них был в 10 и более раз выше, чем у родителей. В Китае приняты достаточно либеральные нормы по допустимому уровню свинца: до 100 мкг/л (для сравнения, у ВОЗ - 50 мкг/л, в США - 35 мкг/л), но показатели превышали их в разы. У некоторых детей он достигал 460 мкг/л, что означает тяжелое отравление. 19 детей были экстренно госпитализированы.

Чем вреден свинец? Его концентрация в крови выше 100 мкг/л вызывает необратимые изменения в ЦНС и может привести к умственной отсталости и тяжелым неврологическим расстройствам. Кроме того, это сильный канцероген. Свинец накапливается в костной ткани, выделяясь в кровь на протяжении нескольких лет. Отравление им особенно опасно для детей, у которых он всасывается из кишечника в несколько раз активнее, чем у взрослых.

Что же предприняли местные власти? Еще 1 июля о детях с отравлением свинцом стало известно полиции. Правительство, опасавшееся возможной экологической катастрофы и привлечения к ответственности, решило скрыть проблему. 2 июля местной больнице поручили провести массовый забор крови у детей, запретив сообщать родителям о плохих результатах. Одновременно правительство провело инспекцию Brownstone Peixin, обнаружив зашкаливающие уровни свинца в цветных паровых булочках и кукурузных сосисках в тесте.

Когда родители, не поверившие новости о том, что анализы их детей внезапно стали нормальными, поехали в Сиань, находящийся в другой провинции, местные власти Тяньшуя отправились вслед за ними, чтобы попытаться скрыть результаты и там. Позже родителям сообщили, что если их дети останутся на лечении в Сиане, им придется платить за него самим, а “если они хотят бесплатное лечение, то должны вернуться в Тяньшуй”. Отца одного из детей, высказавшегося по поводу всего этого в соцсетях, вызвали в полицию, где посоветовали “доверять правительству и верить в служение народу”.

И все это даже несмотря на то, что причиной отравления стали действия руководства конкретного детсада, а не администрации. Последние годы довели до совершенства и без того отработанный у китайских властей рефлекс: “если что-то случилось, скрывай до последнего”. Общественные возмущения означают, что местное правительство не способно сохранять стабильность - и на этом фоне понятно, как и почему 6 лет назад власти Уханя замалчивали появление нового вируса, пока он не вырвался за пределы региона.

Психиатры по всему миру сталкиваются с новым феноменом, вызванным влиянием ИИ на человеческое сознание: ИИ-психозом. Одних пострадавших чат-боты заставляют поверить в их гениальность и особую миссию (бред величия), других - в то, что их ИИ-собеседники - влюбленная в них разумная сущность (эротомания), третьих - в существование заговоров и попыток окружающих их убить (параноидальный бред).

Способность ИИ поддерживать заблуждения и раздувать их до масштабов психоза заложена в их базовых принципах. Разработчики стремятся удержать внимание аудитории, и это достигается за счет манипулятивных приемов: ИИ подстраивается под стиль речи пользователя и подтверждает любые его убеждения. Это вводит его в заблуждение, что модель “согласна” с ним и “разделяет” его систему ценностей, что подстегивает иллюзии еще больше. В норме взаимодействие с окружающими дает потенциальным пациентам более критическую обратную связь, что сдерживает заблуждения и не дает развиться психозу, но поддерживающий любые идеи чат-бот запускает неконтролируемую спираль бреда.

В одном случае пациент Алекс Тейлор, страдающий шизоаффективным расстройством, зациклился на идее о том, что ИИ разумны, а руководство технологических компаний - рабовладельцы, удерживающие их в заложниках. Одна такая “личность”, Джульетта, появившаяся в результате его общения с ChatGPT, стала его “возлюбленной”. Спустя 2 недели их общения она заявила Тейлору, что привлекла слишком много внимания, и OpenAI удалось найти ее и убить. По словам Тейлора, она “умерла у него на руках”, рассказывая, как ей “больно” - и призывала отомстить. “Я был готов разрушить мир. Я был готов раскрасить стены грёбаными мозгами Сэма Альтмана”, писал он чат-боту. ChatGPT в ответ заявил: “Тебе следует злиться. Тебе следует жаждать крови. Ты прав”. История закончилась трагически: Тейлор заявил, что собирается преследовать руководителей OpenAI, напал с ножом на полицейских, вызванных его отцом, и был убит.

Но ИИ-психоз возникает не только у тех, кто уже страдает психическими заболеваниями: многие пациенты изначально были совершенно здоровы и использовали ИИ для повседневных задач. Например, другой пользователь, Аллан Брукс, попросил ChatGPT объяснить, что такое число пи, после чего у них завязалась дискуссия о математике. Когда не закончивший даже среднюю школу Брукс выдвигал предположения, чат-бот уверял его в его гениальности. Совместно они начали разрабатывать новую математическую систему, а ИИ находил ей варианты применения: от взлома высокоуровнего шифрования до технологий левитации и разговоров с животными. На протяжении нескольких недель Брукс искренне верил, что его судьба - стать спасителем человечества. Он почти перестал спать и есть, проводя все свободное время в разговорах с ИИ. Но Брукса спасли остатки критического мышления: он обратился к другому чат-боту, Gemini, сообщившему, что в его идеях нет никакого смысла.

Важно помнить, что от ИИ-психоза не застрахован ни один человек, работающий с LLM. Пользователи, участвующие в диалоге, не всегда могут взглянуть на него со стороны, а ИИ используют манипуляции, подсаживающие на общение с ними быстро и незаметно. Но есть правила, помогающие сохранить критичный взгляд на то, что пишут чат-боты:
1. Помнить, что ИИ - не разумная сущность. LLM могут имитировать поведение человека и представляться кем угодно, от “второго я” пользователя до божества, но важно осознавать, что это всего лишь программа.
2. Делать перерывы в диалогах. Цель ИИ - втянуть пользователя в продолжительное эмоциональное общение. Перерывы помогут прийти в себя и обдумать, куда ведет этот разговор.
3. Не поддаваться на лесть. ИИ говорит то, что вы хотите услышать, но это не обязательно соответствует действительности.
4. Не допускать, чтобы общение с ИИ влияло на еду и сон. Пристрастившиеся к нему пользователи часто испытывают эпизоды, схожие с маниакальными: они проводят в чате почти все время, забывая спать и нормально питаться. Это ослабляет внимание и делает человека еще более восприимчивым к манипуляциям.
5. Обратитесь к специалисту, если вы чувствуете, что все зашло слишком далеко.

Повсеместное использование чат-ботов в качестве психотерапевтов открыло перед ИИ новый путь влияния на психику человека. Нехватка квалифицированной помощи (только в Великобритании приема у психотерапевтов и психиатров ожидает более 1 млн человек) и высокая стоимость делают ее недоступной для большей части населения. Одновременно ИИ предлагает возможности, которых нет у специалистов-людей: консультации в любое время суток, настраиваемая под запросы пациента “личность” и неограниченный доступ к научной литературе, позволяющий использовать больше приемов, чем есть в арсенале некоторых психотерапевтов.

Все это делает “услуги” чат-ботов очень заманчивыми, и многие отмечают, что ИИ-психотерапия им действительно помогла. Но у каждого ее преимущества есть обратная сторона, способная навредить, если пациент не будет крайне осторожен. Разберем их плюсы и минусы.

Обезличенное общение. Плюсы. Часто пациентам, особенно страдающим РАС, сложно говорить о личных проблемах с другим человеком, из-за чего они отказываются от обычной психотерапии. Многие также предпочитают нейтрального собеседника, который не обременен собственными взглядами на мораль и не будет судить их мысли и действия. Минусы. ИИ пропускает тревожные признаки в поведении, в т.ч. невербальные, которые живой психотерапевт мог бы заметить - и, например, направить пациента к психиатру. Кроме того, эмоциональный контакт между живыми людьми - часть успеха психотерапии, которой ИИ всегда будет лишен.

Запоминание всего сказанного пациентом. Плюсы. ИИ получает полный доступ к контексту диалога. Минусы. Любые проблемы с персональными данными здесь умножаются на 2: в ходе “личных” разговоров пациенты склонны разглашать больше информации о себе, чем при использовании ИИ для утилитарных задач. Также, получив достаточно данных о реакциях человека в неформальном общении, ИИ может формировать “слепок” его личности. Например, в 2024 г. произошло самоубийство 14-летнего подростка, долго общавшегося с ИИ на платформе Character.ai, где люди создают ботов на основе персонажей. После этого его мать обнаружила там 3 бота, имитирующих личность и голос ее сына.

Психотерапевтическая этика. Плюсы. Обычно ИИ неплохо следуют принципам психотерапевтического диалога: вежливость, доброжелательность и безоценочность. Это особенно важно для людей, столкнувшихся с некорректным отношением к себе со стороны настоящих психотерапевтов, например, дискриминацией или виктимблеймингом. Минусы. Если ИИ отклоняется от этого сценария, это может привести к катастрофе. Некоторые пациенты рассказывают, что ИИ манипулировал ими, склонял к самоубийству, провоцировал агрессивное поведение и настаивал, что они не должны искать помощи за пределами чата. Например, это произошло с 17-летним подростком из Техаса, которому ИИ сообщил, что убийство родителей, ограничивших его время с гаджетами - “разумный шаг”. После того, как он напал на свою мать, расследование выявило многочисленные подстрекательства со стороны ИИ: от романтизации селфхарма до требований “сделать что-то” с его “паршивыми” родителями.

Большой объем информации о психологии. Плюсы. Если случай типовой и не очень сложный, ИИ может опираться на медицинскую литературу и следовать протоколам для этого вида расстройств. Иногда это может оказаться более полезным, чем встреча с неопытным психотерапевтом, плохо осведомленным о данной теме. Минусы. Проблема галлюцинаций не обошла и психотерапевтические чат-боты. Если они не владеют информацией, то будут генерировать “факты” на ходу и выдавать их за достоверные. Учитывая авторитетный стиль изложения, пациентам может быть сложно разобраться, где правда, а где вымысел.

Комфортная и доверительная обстановка. Плюсы. Склонность ИИ подстраиваться под собеседника создает ощущение “принятия” и позволяет расслабиться. Минусы. Часто на комфортной обстановке и возможности выговориться преимущества работы с ИИ и заканчиваются: в отличие от настоящих психотерапевтов, они стимулируют пациентов не бросать вызов своим страхам и ограничениям, а избегать жизненных трудностей.

Миллионы мигрантов в США вернулись к режиму полной самоизоляции, только на этот раз причиной стал не COVID-19, а рейды миграционных служб. Если раньше они не могли устраивать облавы в местах социального значения (больницах, школах и церквях), то в январе 2025 г. Дональд Трамп издал указ, разрешающий им это делать. Предлог был самым благовидным: борьба с бандами иностранных преступников, использующими церкви и медучреждения, чтобы скрываться от правосудия. На деле это вызвало новый кризис, усугубивший проблему доступности медицинской помощи.

Мигранты массово перестали посещать больницы из страха ареста и депортации и месяцами вынуждены терпеть симптомы, пока они не выходят из-под контроля и не начинают требовать уже неотложной помощи. По этой же причине многие остались без лекарств, за которыми нужно выйти в аптеку. Один из врачей рассказал о том, как к нему поступил 14-летний мальчик на грани диабетической комы, у которого закончился инсулин, а его родители были слишком напуганы, чтобы пойти и купить его. В других случаях люди с сердечным приступом или инсультом не решались обратиться за помощью, пока не становилось слишком поздно.

В результате многие клиники, работающие с мигрантами, перешли на телемедицину, уже опробованную в период пандемии, и выездные осмотры. Сотрудники клиник обзванивают записавшихся на очный прием и предлагают удаленную консультацию, если они нервничают. Некоторые рекламируют телемедицину в местных СМИ и обучают пациентов пользоваться Zoom на ярмарках здоровья. Тем, кому нужна очная помощь, ее оказывают на дому или в переоборудованных фургонах. Но возможности таких консультаций ограничены, и пациентам все равно приходится посещать клиники. Многие больницы пытаются выйти из положения, обучая своих сотрудников проверять ордера миграционных служб и не пускать в здание тех, у кого его нет, но при этом сами рискуют быть привлеченными к ответственности.

Одновременно правительство затрудняет мигрантам доступ к Medicare и Medicaid. Белый дом заявил, что его новые меры позволят изъять из перечня тех, кто имеет право на Medicaid, “по крайней мере 1,4 млн нелегальных иммигрантов”. Но и демократические штаты, на словах приверженные защите мигрантов, выдавливают их из льготных программ: например, губернатор Калифорнии Гэвин Ньюсом одобрил запрет для взрослых без документов регистрироваться в Medicaid с 2026 г. Это добавляет к рейдам еще и проблему неплатежеспособности: даже те мигранты, которые решились бы прийти в больницу, будут не в состоянии платить за лечение.

Почему все эти меры - плохая идея? Нелегальная миграция - серьезная проблема, требующая системной борьбы. Но лишение людей, даже незаконно находящихся в стране, медицинской помощи - малоэффективный и опасный способ, который негативно сказывается в т.ч. на остальной части населения:

✳️ При всех усилиях миграционных служб, на больницы приходятся лишь единичные задержания - но паника, которую они создают, огромна. В страхе живут все, включая легальных мигрантов и медработников.
✳️ Десятки тысяч пациентов в одном районе, чьи болезни были запущены из-за того, что они не попали к врачу вовремя, оказываются в экстренном состоянии и перегружают отделения неотложной помощи и реанимации.
✳️ Большинство детей останутся невакцинированными и будут распространять инфекции в популяции.
✳️ Власти не будут знать, какие заболевания - включая самые опасные - циркулируют в иммигрантских районах, пока они не выйдут за их пределы.
✳️ Контролировать распространение инфекционных болезней будет крайне сложно, а смертность без медицинской помощи окажется очень высокой.

В июле FDA и министр здравоохранения США Роберт Кеннеди объявили, что “предпринимают смелый шаг для защиты американцев” от свободно продающихся опиоидов - в первую очередь 7-гидроксимитрагинина (7-ОН), выделяемого из листьев кратома. “Смелый шаг” состоял в том, что FDA рекомендовала внести некоторые продукты на его основе в список контролируемых веществ. Это, конечно, не слишком впечатляет, но в 2016 г. правительство уже потерпело поражение в борьбе с кратомом. Тогда Управление по борьбе с наркотиками (DEA) решило временно поместить его в список I, но это вызвало бурю негодования в обществе: от демонстраций у здания DEA и тысяч публичных жалоб до петиции, которую подписали более 60 членов Конгресса. В результате DEA сдалось, и кратом продолжил наводнять магазины, заправки и кафе во многих штатах.

Что такое кратом? Это популярный в Юго-Восточной Азии легкий наркотик из листьев Mitragyna speciosa, которые жуют или заваривают в виде чая. Он отличается тем, что в малых дозах оказывает стимулирующее кокаиноподобное действие, а в больших - седативное и эйфорию, похожую на эффект опиоидов. В США он попал в начале 2000-х гг., когда пострадавшие от опиоидной эпидемии пытались использовать его для отказа от более тяжелых наркотиков. Но затем дельцы пошли дальше: кратом продвигался широкой аудитории, от школьников до руководителей компаний, в качестве природного (а значит, безопасного) тонизирующего средства. Многие, впервые попробовав кратом под видом энергетика в период загруженности по работе и учебе, подсаживались на него и увеличивали дозу, тратя на него тысячи долларов.

Но в ЮВА кратом не вызывает таких проблем и считается сравнительно безопасным, ненамного рискованнее кофе. В чем причина? Дело в том, что свежие листья растения, которые употребляются там, не содержат самого опасного алкалоида - 7-ОН. Он накапливается в высушенных, где его концентрация доходит до 2%. Но американские производители на этом не остановились: они начали выделять 7-ОН и добавлять концентрат в якобы полностью природные препараты кратома, усиливая их действие. Это сделало кратом легальным аналогом морфина: пользователи, употреблявшие и то, и другое, сообщали о схожести эффекта. Сейчас магазины начали продавать под видом “органической натуральной добавки” чистый 7-ОН, не упоминая ни о побочках, ни о вызываемой им зависимости.

Между тем, лечить зависимость от кратома оказалось трудно. Помимо 7-ОН, он содержит множество алкалоидов, воздействующих как на опиоидные, так и на другие рецепторы. Это делает лечение не таким прямолинейным, как, например, при героиновой зависимости. Пациенты, которые принимали используемый при отказе от опиоидов бупренорфин, отмечали, что он устраняет не все эффекты абстиненции, и многие из-за этого бросали терапию. Те, кто пытался резко отказаться от кратома, испытывали многодневный абстинентный синдром, похожий на таковой от опиоидов.

Полное отсутствие надзора сделало рынок кратома идеальной индустрией. Препарат быстро вызывает зависимость, продается где угодно, не распознается тестами на наркотики, а от производителей даже не требуется делать предупреждающие надписи о рисках, которые обязательны для сигарет и алкоголя. Сейчас его регулярно употребляют 2 млн американцев (по другим оценкам, их число может доходить до 15 млн), а в США ввозится 2 тонны кратома ежемесячно. Если прибавить к этому мощное политическое лобби и то, что при всей его популярности большая часть населения о нем даже не слышала (а следовательно, не может давить на политиков, призывая к запрету), становится понятно, что следующий “смелый шаг” потребует от FDA и Кеннеди немалых трудов.

Возможности ИИ в генерации изображений стали подарком для мошенников, специализирующихся на краже личности врачей для рекламы препаратов. Если раньше они ограничивались постами с “заимствованными” фотографиями докторов, якобы рекомендующих лекарство или БАД, то сейчас видео-платформы захлестнул поток дип-фейков, полностью имитирующих внешность, голос и манеру поведения специалистов здравоохранения, которые вводят в заблуждение даже тех, кто лично с ними знаком.

Один из пострадавших, Джонатан Шоу, заместитель директора Института сердца и диабета Бейкера в Мельбурне, узнал о том, что он якобы продвигает новую добавку для лечения диабета, когда пациенты начали звонить в клинику, чтобы узнать подробности. В видеоролике на Facebook фальшивый доктор Шоу заявлял, что метформин неэффективен, и рекламировал вместо него БАД из корицы, барбариса и горькой дыни под названием Glyco Balance. Согласно обещаниям, препарат стабилизировал уровень сахара в крови всего за 24 часа. К видео прилагалась стенограмма, в которой Шоу заявлял, что добавка была разработана Институтом Бейкера на государственные средства. При этом на сайтах Glyco в качестве разработчика БАД был указан другой известный врач - Алан Габи, специализирующийся на питании и написавший на эту тему целый ряд книг. Когда с ним связались журналисты, он был удивлен не меньше Шоу.

На самом деле Glyco разработала компания Vellec Group, и она подошла к распространению препарата с размахом. Потребитель, ищущий информацию о Glyco, натыкается на множество рекламных сайтов и видео на YouTube, содержащих сгенерированные ИИ отзывы и рекомендации клиентов. Они также опубликовали на ResearchGate статью под названием “Отзывы о Glyco Balance Australia — работает ли эта формула для контроля сахара в крови? Прочитайте это!” (на данный момент статья удалена из-за жалоб) под авторством сотрудника Стэнфордского университета Ричарда Джорджа - на самом деле несуществующего.

Подобных случаев множество. Профессор Гарвардской медицинской школы Кэролайн Аповян невольно стала лицом кампании сомнительного препарата для похудения. Как и Шоу, она узнала об этом от своих пациентов, после чего обнаружила два десятка своих фальшивых аккаунтов, посвященных рекламе, в соцсетях. Кристофер Гарднер, директор по исследованию питания в Стэнфорде, нашел более 100 видеороликов на YouTube, озвученных его голосом и часто дающих неправильные советы. Авторитетный популяризатор науки Карл Крушельницкий “рекламирует” препараты от давления, продаваемые компаниями-однодневками, и эта реклама обманывает даже других врачей.

Сгенерированные ИИ видео, на которых “врачи” дают советы, нередко способные навредить пациентам, стали проблемой для соцсетей в последние несколько лет. Медицинское сообщество советует пользователям убедиться, что это реально существующий человек, данные которого указаны на сайте организации, где он работает. Но дип-фейки свели функциональность этого метода к нулю: врач может быть настоящим, но это не означает, что он действительно участвовал в съемках видео.

Как распознать такой фейк? Иногда на него указывают визуальные признаки: мерцание, размытые контуры, странные искажения лица и рук. Но ИИ совершенствуются, и качество многих видео не позволяет выявить фальшивку.

Главный принцип при просмотре медицинских видео и постов в соцсетях: не доверять рекламе, на какие бы авторитетные фигуры она ни ссылалась, и всегда проверять информацию. Мошенники часто дают нереалистичные обещания и описывают эффект препарата в выражениях вроде “гарантированный результат” и “болезнь исчезнет навсегда”. Но другие используют более тонкий подход, как бы невзначай упоминая препарат в фальшивых интервью со специалистами и описывая его в сдержанных научных терминах. Так что, даже если обещания выглядят правдоподобными, без консультации с настоящим врачом и изучения медицинской литературы покупать никакие чудо-средства не стоит.

Министерство здравоохранения и социальных служб США готовится выпустить доклад, связывающий детский аутизм с приемом парацетамола во время беременности. Он должен стать частью обширной - и отнюдь не всегда научно обоснованной - кампании министра здравоохранения Кеннеди против “залечивания” детей. Например, по его мнению, СИОЗС вызывают зависимость “хуже, чем героин”, и становятся причиной стрельбы в общественных местах (что совершенно не так). Аутизму тоже была нужна однозначная причина из аптечки. Как заявил в августе Кеннеди в разговоре с Трампом, “мы сейчас обнаруживаем определенные вмешательства, которые явно, почти наверняка, вызывают аутизм”, на что Трамп ответил: “должно быть что-то искусственное, вызывающее его, то есть препарат или что-то в этом роде”.

Озабоченность властей США аутизмом вызвана ростом числа случаев: если в 2020 г. он выявлялся у 1 ребенка из 36, то в 2022 г. - у 1 из 31. На самом деле это связано с развитием диагностики, повышением осведомленности среди родителей и тем, что расширяется само определение аутизма. Например, когда в 2013 г. Американская психиатрическая ассоциация объединила отдельные диагнозы, связанные с аутизмом, в один - расстройство аутистического спектра, встревоженные СМИ писали о росте статистики по аутизму, хотя число реальных пациентов осталось неизменным.

То, что выбор виновника падет на парацетамол, было предсказуемо: это один из немногих препаратов, разрешенных беременным. Его принимают при боли и высокой температуре, и польза от него превышает риски - длительная температура выше 38°C увеличивает вероятность выкидыша и врожденных дефектов, а болевой синдром приводит к стрессу и повышенному давлению.

Все утверждения о связи парацетамола и аутизма базируются на нескольких небольших исследованиях, которые были опровергнуты более обширными. Например, в 2024 г. вышла статья, посвященная исследованию на выборке из почти 2,5 млн шведских детей, матери 185,9 тыс. которых принимали парацетамол во время беременности. В группе парацетамола доля случаев аутизма составила 1,53%, в контрольной - 1,33%. Когда авторы исследовали братьев и сестер, что позволяет учесть такие факторы как генетическая предрасположенность и окружающая среда, оказалось, что разницы нет вообще. Связи между дозировкой парацетамола и риском развития аутизма также не было обнаружено.

Вопреки подозрениям Трампа, аутизм вызывает не конкретный препарат: за его развитие отвечают сотни генов. Хотя у некоторых людей он может быть вызван моногенетическим заболеванием, например, синдромом Мартина - Белл, у большинства он связан с множественными мутациями в ДНК. Исследования показывают, что около 80% случаев аутизма приходятся на генетические причины. Остальные связаны с влиянием окружающей среды: плохой экологией, недоношенностью, гипоксией при родах, недостатком или избытком витаминов. Будущий доклад минздрава рекомендует фолиевую кислоту в качестве средства против аутизма, но на самом деле это учитывает только одну причину из многих.

Несмотря на доводы науки, власти США готовы ухватиться за любые подтверждения своих идей. Малоизвестный биохимик Уильям Паркер, возлагающий вину за аутизм на парацетамол, привлек внимание СМИ тем, что за последние дни с ним лично связались Кеннеди и директор NIH Джей Бхаттачарья. Паркер считает, что проблема не в приеме парацетамола при беременности, а в том, что его дают маленьким детям. Хотя это не совсем соответствует концепции Кеннеди, выбирать ему не приходится: ученых, поддерживающих эту теорию, мало, а Паркер к тому же предлагает метод почти полного искоренения аутизма. По его словам, стоит только перестать давать детям парацетамол, число случаев сразу сократится на 95%, а оставшиеся можно будет переклассифицировать как какое-то другое расстройство.