Прислали в личку неплохой ролик про РАС. Попытка показать разницу в поведении и игре детей с нейротипичным развитием и с РАС
https://youtu.be/fQ_Zily0kpo
Резанула слух ошибка перевода на 8мин 3сек про то что РАС якобы "нейродегенеративное расстройство" - конечно же это не так. Тут банальная ошибка перевода. В оригинале "neurodevelopmental disorder", а авторы перевода слово development (развитие) заменяют словом degenerate (дегенерация). Но в остальном неплохая попытка показать главные признаки на которые врач и педагог ориентируются чтобы вовремя заподозрить РАС.

Я удалил свой пост о несправедливых уголовных преследованиях врачей на примере погибшего от миокардита мальчика. Пояснений о причинах этого решения - не будет.

Пандемия снова на подъеме, ситуация ухудшается.

1) Нет, Швеция не "всех переиграла", отказавшись весной от карантинов - теперь это ясно окончательно
https://news.1rj.ru/str/kamenschiki/487

2) Да, это пресловутая вторая волна, и нам снова пора ограничивать себя так, как мы делали это весной (маски, санитайзеры, отказ от необязательных поездок и гостей, самоизоляция и легкая паранойя)
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3357446180958538&id=100000795665039

3) Нет, никаких новых мер лечения легких/начальных форм ковида не придумали. Лечимся симптоматически, надеемся что организм справится сам, если сильно захужеет - сдаёмся в стационар за интенсивной (но той же симптоматической, и совсем немножко патогенетической) терапией
https://vk.com/wall-141911698_2864
https://facebook.com/story.php?story_fbid=3169138013144015&id=100001435419817

Не ведитесь на бредни ковид-диссидентов, осторожность важна.

Загадка коллегам. На прием обратились родители с ребенком трех лет. Жалобы на яркое покраснение кожи вокруг ануса, которое не проходит несколько месяцев подряд, несмотря на идеальную гигиену и заживляющие кремы. Педиатр до вас предположил пищевую аллергию, назначил элиминационные диеты - без эффекта. Гиперемия может на несколько дней нарастать до очень яркой и даже покрываться небольшими эрозиями, а может заметно ослабевать и почти исчезать - но полностью не проходит, и вскоре опять усиливается "волной". Зуд умеренный или отсутствует, явных указаний на боль нет, но начал часто сопротивляться дефекации, удерживать стул в себе. Других жалоб нет. Использование местных раздражающих веществ (гигиенические салфетки) отрицают. Энкопрез, кровь при подтирании и в кале, частое почесывание ануса ребенком - отрицают.

Физикальный осмотр - норма. Локальный статус: в радиусе 1-2 см вокруг ануса видна яркая гиперемия с четкой границей здоровой кожи, с некоторым уплотнением пораженного участка кожи, слабоболезненная при касании, на поверхности сыпи имеется небольшое количество мутной слизи, до 2 капель объемом. Фотографии интимной зоны приложить не смогу - по правилам соцсетей, и из уважения к читающим немедикам.

Назовите наиболее перспективный анализ или обследование, которое подтвердит/исключит наиболее вероятный в этом случае диагноз. Ответ, как обычно, дам завтра вечером.

#Бутрий_загадки

Итак, ответ на вчерашнюю загадку.
Еще раз напоминаю, что как и в реальной медицине, на клинические загадки не бывает однозначного ответа (только так и никак иначе); ответ чаще не наверняка, или ответов может быть более одного, или ситуация до конца остаётся неясной, даже после выздоровления, и тд. Но я загадал здесь стрептококковый перианальный дерматит.

На приеме этого ребенка я выполнил стрептатест с перианальной слизи и он оказался положительным, назначил 10 дней амоксициллина + мазь с мупироцином, ждем результат, надеюсь этого будет достаточно.

Разумеется, можно спорить с тем что именно эта этиология является самой частой, но если вы даже введете в Гугле запрос "persistent perianal rash in a child" то весь топ будет забит ссылками именно на эту болезнь:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547663/
https://dermnetnz.org/topics/perianal-streptococcal-dermatitis/
https://basicmedicalkey.com/diaper-rash-and-perianal-dermatitis/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6321840/
И везде БГСА - основной возбудитель.

В комментариях фб предложили ещё вот такую толковую русскоязычную ссылку на статьи трех блогеров https://vk.com/wall-151105280_638

... раньше в загадках я вставлял в варианты ответов заведомо неверные или каверзные варианты, но в этот раз на них просто не хватило места. Поэтому все до одного варианта верные, обо всем этом надо думать у ребенка с таким анамнезом. Но разумеется, не все эти варианты равновероятны.

Стрептококк, Кандида и острицы, думаю, наиболее актуально выявлять с самого начала, это можно включить в назначения при первом визите. Несмотря на то, что для кожного кандидоза нам не хватает сателлитных бляшек, а для остриц - выраженного зуда и жалобы на "не вынимает руку из трусиков"; строго говоря, для БГСА нам тоже не хватает выраженной болезненности и хотя бы иногда кровавых выделений.

Псориаз, энтеропатический акродерматит (генетически обусловленный дефицит цинка), атопия, целиакия и воспалительные заболевания кишечника - я бы стал исключать скорее со второго-третьего приема, после получения отрицательных анализов и/или отсутствия эффекта от пробной терапии антибиотиком, или противогрибковым препаратом, или противопаразитарным. И не все одновременно, а скорее по намекам в анамнезе выстроил бы некую последовательность от более вероятного к менее.

О самом ужасном (сексуальном насилии над ребенком) я бы подумал на любом из приемов, только если заметил бы красные флаги, которые должен знать каждый педиатр
https://pediatrics.aappublications.org/content/124/3/992.full
https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/resilience/Pages/Sexual-Abuse.aspx

Все, подробнее читайте по ссылкам выше, они интересные.

Моя последняя загадка спровоцировала ряд вопросов у пациентов и подписчиков про "а может и у моего ребенка так?" Но гораздо чаще у детей (особенно до года) встречается обычный пеленочный дерматит. О нем можно почитать тут
https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/

Коллегам. Очередной пост против бездумного использования антибиотиков

Антибиотики в России всегда лились рекой. Безрецептурная продажа антибиотиков в аптеках, привычка наших пациентов к самолечению, "следственныйкомитет-ориентированное мышление" у врачей и их крайняя забюрократизированность (приводящая к привычке перестраховываться, "сгущать" диагнозы, и "с запасом" назначать лечение) привела к закреплению в обществе универсальной формулы: "В любой непонятной ситуации принимай/назначай антибиотики; если примешь зря - невелика беда, если не примешь зря - последствия плачевны". Эта формула очень порочна.

За рубежом эту проблему осознали раньше нас, глубже нас, и ввели строго рецептурную продажу антибиотиков, а те остатки, которые бережливые пациенты сохраняют после проведенного курса - настойчиво рекомендовали не передаривать другим заболевшим, а правильно утилизировать. Но до нашей страны все эти прогрессивные изменения докатывались, пожалуй, только стараниями разрозненных и хилых блогеров, даже для СМИ они почти не были интересны, не говоря уже о грамотной социальной рекламе:
https://vk.com/wall-141911698_1520
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2035428353181659

И раз антибиотики лились рекой до ковида, то абсолютно никаким усилием невозможно было предотвратить невероятный взлет частоты применения антибиотиков во время пандемии. Для этого были созданы абсолютно все предпосылки. Сейчас думающие врачи и ученые с ужасом взирают на курсы из трех антибиотиков при амбулаторном (домашнем, Карл!) лечении легкого ковида. Про стационар и подумать страшно.

При этом даже российские рекомендации говорят вполне четко: "Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10*109 /л, появление гнойной мокроты)." То есть ковид НЕ ЛЕЧИТСЯ антибиотиками https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/051/777/original/030902020_COVID-19_v8.pdf Но эту инерцию уже не остановить даже строгими формулировками, пациенты жаждут антибиотиков, врачи не представляют лечение ПНЕВМОНИИ без них.

Очередная попытка воззвать к здравому смыслу хотя бы врачей - этот свежеопубликованный документ:

«О ПРИМЕНЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19»
Совместное обращение к врачебному сообществу России
- Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины
- Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
- Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
- Российского респираторного общества
- Педиатрического респираторного общества
- Ассоциации детских врачей Московской области

пдф тут: https://vk.com/doc10208768_571601196?hash=bfea5795566ed71480&dl=a5500e3226df641293

Эра тотальной устойчивости бактерий к антибиотикам - неотвратима, и наступит раньше чем мы прогнозировали до пандемии
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance Ее уже не избежать, но хоть не ускорять бы. Имеющий уши да услышит.

PS Не меньше, чем регресс с антибиотиками, меня гнетет регресс с фуфломицинами. Помнится, всего каких-то два года назад мы так радовались публикации новых отечественных клинреков по ОРВИ, где было написано «Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно», отменялась гомеопатия, и было еще много чего полезного
https://vk.com/wall-141911698_1348
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1960082417382920
и вдруг БАЦ, "война все спишет" - выпускают клинреки (вроде как обнуляющие предыдущие, но это не точно) "ОРВИ в условиях КОВИД", и там все фуфломицины всплывают обратно, в более ультимативной форме чем раньше (умифеновир = арбидол, индукторы интерферона = кагоцел, препараты интерферона = виферон и тд, для тех кто не в теме)
https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/033/original/RESP_REC_V2.pdf

Шаг вперед - два назад, одним словом. А не назначишь, будешь противоречить российским клинрекам - в случ

ае неблагоприятного исхода любая экспертиза найдет несоответствие твоих назначений с действующими рекомендациями - и сядешь в тюрьму. А с 2022 года все клинреки станут вообще истиной в последней инстанции, от них законодательно запретят отклоняться врачам. https://medvestnik.ru/content/news/Prezident-RF-podpisal-zakon-o-klinicheskih-rekomendaciyah.html Как прикажете работать в таких условиях?

Примеры не заставили себя ждать. Эти чудные назначения при домашнем лечении легкого ковида (даже сатурация не снизилась пока) выложили у меня в фб, в комментах. Обнять и плакать

Когда мы в августе записывали подкаст с "Без шапки" мы подняли тему грудного вскармливания, и я высказался об обратной стороне активной популяризации ГВ - о чувстве вины матерей, у которых не получилось кормить грудью, несмотря на все старания. Я сказал, что популяризация ГВ, при всех очевидных плюсах ГВ и популяризации, все же имеет как минимум один очевидный минус - она явно топит матерей, кормящих младенцев адаптированными смесями, в чувстве вины. Мне, как педиатру, часто приходится с этим сталкиваться, и исправлять этот крен: говорить что смесь не настолько хуже грудного молока чтобы считать из-за нее себя недоматерью, говорить "умри, но корми - не наш метод", "это всего лишь еда", поддерживать их и тд. Обычно за такое вольнодумство, за такие высказывания в публичном пространстве, мне "прилетает" много негатива в комменты и в личку от "правильных" родителей и от консультантов по ГВ.

Таких "вторых сторон медали" и "непопулярных тем" в родительстве и воспитании детей - очень много, за каждую из них может прилететь менее или более жестко. Их страшно поднимать всем: родителям, популяризаторам, врачам - это взрывоопасные темы, такой разговор может аукнуться очень негативным резонансом. Это как в политике: есть проблемы, решение которых совершенно необходимо, но все варианты решения настолько непопулярные, что могут погубить карьеру политика - поэтому их решение старательно откладывают, заметают под ковер - никто не хочет сам вынимать змею из дыры. Но кому-то все же придется, рано или поздно.

...Одной из самых болезненных и непопулярных тем в современном обществе является тема чайлдфри, и тема выгоревших родителей, жалеющих что они стали родителями. Стоит затеять этот разговор, как мгновенно набежит толпа морализаторов, рассуждающих резко, категорично и с большой злобой. Стоит кому-то признаться, что будь у него машина времени - он отмотал бы назад и отказался бы от рождения детей - его непременно зашеймят в сети. Такое положение вещей не позволяет обозначить проблему открыто, обсуждать ее, и наметить хоть какие-то пути ее решения. Но эта проблема существует, она не рассосется "как-нибудь сама", и уж точно ее решению не помогут столь привычные в России запреты, штрафы, наказания, высокопарные речи политиков, проповеди РПЦ и социальное осуждение - напротив, все это как раз и накаляет градус этой проблемы.

Попалась сильная статья на эту тему. Постарайтесь прочесть ее без осуждения, непредвзято - просто поставить себя на место этих женщин https://holod.media/postpartum

Пара цитат из статьи:

Социолог Жанна Чернова убеждена, что представления о нормальном материнстве или семейной жизни в обществе очень узкие. На самом деле мало кто вписывается в эту норму, опыт людей гораздо богаче. «Навязанные обществом и культурой, поддерживаемые государственной политикой жесткие стереотипы заставляют многих оценивать разные жизненные ситуации как девиации. Если мы дадим голос женщинам и услышим различные истории, то сделаем важную работу и покажем, что глянцевая картинка материнства — это только плоский фасад. Мы поймем, что границы нормы гораздо шире, люди живут по-разному».

«...Это и правда важный ресурс социальной и материальной поддержки, но это также приводит к тому, что в обществе существует “тирания материнства". Женщин принуждают к тому, чтобы они были матерями, через культурные нормы и предписания. Основная идея “тирании материнства" — что все женщины хотят детей, что все матери любят своих детей и должны быть счастливы, и вообще это самое главное в жизни».