Пост-знакомство 

Меня зовут Сергей Бу‌трий, я педиатр. Помимо основной работы амбулаторным детским врачом, я веду блог о современной педиатрии, параллельно в трех разных соцсетях, иногда читаю лекции, даю интервью на свои профессиональные темы, и встречаюсь с коллегами и подписчиками на конференциях. За это журналисты иногда называют меня врач-просветитель. 

С ноября 2023 года я работаю только в клинике ДокДети.
Записаться на прием можно здесь: https://docdeti.ru/vrachi/sergey-butriy/ 

В последнее время в моей жизни произошло много перемен и я решил обновить информацию о себе.

Закончил Ивановскую медицинскую академию в 2009 году, ординатуру по педиатрии в 2011 году. Работал в Ивановской ЦРБ, офисе врача общей практики деревни Богданиха с 2011 по 2014 год. Работал в клинике Медис (Иваново) педиатром с 2011 по 2023 год. Работал в клинике Рассвет педиатром с 2018 по 2023 год, и главным врачом с 2021 по 2023. Затем переехал в Москву окончательно, подвыгорел на руководящей должности, и решил сосредоточиться на педиатрии и просветительстве. 

Я веду блог с 2017 года
https://vk.com/wall10208768_2972
написал две книги для родителей о педиатрии
https://eksmo.ru/authors/butriy-sergey-aleksandrovich-ITD30358/books/
и часто родители и коллеги говорят мне что моя склонность к графомании приносит им пользу и удовольствие, я получаю от них много благодарностей. Хейта (злословия) я тоже получаю немало, в том числе от коллег; сперва я сильно обжигался на этом, но позже привык и осознал что это неизбежная участь человека, имеющего хоть какую-то публичность, и любую позицию по болевым вопросам (прививки, аборты, воспитание детей и тд). 

Мой блог - некоммерческий, я не размещаю рекламу и максимально избегаю конфликта интересов, либо открыто заявляю о нем.

Первоочередная цель блога - написание и/или аккумуляция современной и адекватной медицинской информации в одном месте. Я пишу посты о некоторых болезнях детей (нередко я даю ссылки на свои посты пациентам: при дистанционных консультациях кидаю в текстовый чат, или печатаю в виде QR-кодов на бумажной справке после очных консультаций). Кроме того, в блоге я сообщаю анонсы обучающих курсов, которые собираюсь посетить сам или которым доверяю. Делюсь сложными/неординарными случаями из практики, найденными лайфхаками, своими мыслями. Комментарии почти везде закрыты, к сожалению, у меня нет времени их читать, модерировать, отвечать. 

Мне приятно, что количество подписчиков блога постепенно растет, многие семьи приходят ко мне на прием после прочтения поста по их проблеме (недержание кала, СДВГ, PFD/ARFID, графики догоняющей вакцинации у детей со сложной хронической патологией, тяжелое течение атопического дерматита, рецидивирующие ангины/отиты/бронхообструкции, длительный субфебрилитет и др). 

Я стараюсь освещать в блоге сложные в коммуникации темы (функциональные и соматоформные расстройства, коморбидные состояния, врачебные ошибки, выгорание медицинских работников и родителей, послеродовая депрессия, диагнозы требующие взаимодействия врачей разных специальностей с помогающими специалистами и тд), потому что именно этих знаний и навыков мне не хватало в начале моей врачебной практики. За это я нередко слышу благодарности от коллег, и рад что мои посты добавляют им профессионального азарта и здоровой дерзости, помогают смелее браться за сложные кейсы. 

Я горд, что моя публичная активность вносит вклад в повышение престижа профессии амбулаторного педиатра; многие молодые коллеги говорят мне что хотели выбрать другую специальность, но читая мой блог укрепились в мысли остаться “просто педиатром”, потому что “оказывается, это интересно и в этом есть свой драйв”. 

Ребенок слишком сильно потеет ночью, у него громко хрустят все суставы, он слишком часто болеет ОРВИ - РАЗВЕ ЭТО НОРМАЛЬНО? Пожалуй, не проходит ни одного приемного дня, чтобы мне не задали хотя бы один из этих вопросов. Давайте по порядку:

НОЧНАЯ ПОТЛИВОСТЬ

Очень многие дети (по моим ощущениям, каждый десятый младенец, тоддлер, или дошкольник) потеют в первую треть ночного сна, только кожей головы или всем телом. Иногда их перекутывают (жарко в комнате, слишком теплая пижамка и одеяло), но часто нет вообще никакой причины для потливости (в комнате может быть холодно, ребенок спит в одних трусиках, одеяло не признает принципиально - непременно раскутывается, и все равно потеет сильно, до мокрых разводов по наволочке и простыни).

Этот симптом рождает дурные ассоциации: многие помнят про проливные ночные поты при туберкулезе или лейкозе, и начинают подозревать худшее. Но есть два отличия патологической ночной потливости при большой болезни - от нормальной ночной потливости как безобидной особенности работы вегетативной нервной системы ребенка:
1) при болезни избыточная потливость появляется или многократно усиливается в какой-то момент, а при физиологической потливости - она есть всегда, с первых недель жизни ребенка (то чуть больше, то чуть меньше)
2) при болезни есть и другие симптомы (ночной кашель более месяца, беспричинная потеря веса более 10% за 3 месяца, увеличение лимфоузла более 3 см более 3 мес подряд, особенно асимметричное или вне зоны головы и шеи, частая кровь в стуле и тд), а при физиологической потливости - ребенок здоров, весел, бодр и счастлив - просто потеет так, что заботливая бабушка за ночь успевает восемь раз подушку перевернуть, три пижамки сменить, и дважды простыню перестелить.

Если ваш ребенок сильно потеет, если это появилось не с рождения, или усилилось многократно в последнее время, и если есть какие-то еще странные симптомы, кроме самой потливости - обратитесь с этим к педиатру, он осмотрит, возможно назначит общий анализ крови, общий анализ мочи и с-реактивный белок, и если в анализах что-то не так, начнет раскручивать этот кейс (рентгенограмма легких, или расширенные анализы крови, или консультации узких специалистов: гематолога, фтизиатра и тд), а если там все ок - успокоит вас и отпустит с миром. Если же ребенок внешне здоров, но очень потлив - знайте, что чаще всего такое бывает в норме, не требует лечения и с возрастом становится менее заметным или проходит полностью.

Чуть подробнее можно почитать тут (англ)
https://www.webmd.com/children/what-to-do-if-your-child-has-night-sweats
https://www.babycenter.com/child/sleep/is-it-normal-for-my-preschooler-to-wake-up-drenched-in-sweat_3652519
https://parenting.firstcry.com/articles/night-sweats-in-children-causes-symptoms-and-remedies/

Не путайте только ночную потливость с гипергидрозом (болеют взрослые с 25 лет, проявляется днем, ночью проходит)
https://www.rileychildrens.org/health-info/hyperhidrosis
https://care.choc.org/diagnosis-and-treatment-for-pediatric-hyperhidrosis/

ХРУСТ В СУСТАВАХ

На это жалуются родители детей любого возраста, от колких подростков ("он постоянно хрустит пальцами мне назло! скажите ему что будет артрит, если он не перестанет!"), до гуттаперчевых младенцев ("если я потягиваю за ручки, или делаю ножками велосипедные движения - многие суставы хрустят, что делать? может, кальция не хватает в организме, или витамина Д?!")

Обычно таким родителям я рассказываю что
1) Дональд Унгер в 2009 году получил Шнобелевскую премию, за то что 60 лет подряд ежедневно целенаправленно и ежедневно хрустел пальцами левой руки и совсем не хрустел пальцами правой; суставы на обеих его кистях были здоровы и не имели признаков артрита
https://www.livescience.com/9729-knuckle-cracking-ig-nobel-prize.html
2) если сустав хрустит, но нет никакой боли, ограничения движений, внешних признаков поражения сустава, и утренней скованности в суставе - то это норма и делать ничего не нужно.

Чуть подробнее (англ)
https://www.livescience.com/9729-knuckle-cracking-ig-nobel-prize.html
https://www.popsci.com/knuckle-cracking-health-myths/

Если уж что и подозревать у ребенка на основании повышенной склонности суставов к хрусту - так это дисплазию соединительной ткани:
https://vk.com/wall-141911698_3577
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/5588
Но иногда банан - это просто банан (с)

СЛИШКОМ ЧАСТЫЕ ОРВИ

Никакое количество ОРВИ не опасно само по себе, никакое не является "избыточно частым"; мы смотрим на частоту осложнений ОРВИ, а не на сами ОРВИ. Простудные респираторные инфекции снижают качество жизни и приносят ряд бытовых трудностей семье, но ничем не угрожают здоровью ребенка в долгосрочной перспективе. И нет, никакие витамины, иммуномодуляторы и закаливание не гарантируют снижения их частоты.

Об этом я уже писал, но в разгар сезона соплей не лишним будет напомнить:
https://vk.com/wall-141911698_2551
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/3478
Иммунодефициты, которые мерещатся родителям частоболеющих детей, выглядят вот так:
https://vk.com/wall-141911698_3171
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/4592
Алгоритм правильного лечения ОРВИ писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1380
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/1657

Заболеваемость корью в мире. Россия в достойной компании, я считаю
https://www.cdc.gov/globalhealth/measles/data/global-measles-outbreaks.html
А вакцину от кори найти все сложнее.

Линейный лихен у детей

Далее пост про линейный лихен — довольно нередкое кожное заболевание детского возраста.

В связи с невысокой информированностью врачей и родителей об этом состоянии, многие дети с линейным лихеном получают большое количество ненужных обследований и лечений.

Это линии Бляшко, они нам сейчас пригодятся

Это примеры кожных высыпаний у детей с линейным лихеном

Линейный лихен у детей

Что такое линейный лихен?

Линейный лихен — довольно распространенное самопроходящее воспалительное заболевание кожи у детей.

Начало заболевания часто внезапное и полное развитие высыпаний происходит в течение нескольких дней.

Проявляется кожными высыпаниями вдоль линий Бляшко. Линии Бляшко — невидимые линии, которые отражают миграцию клеток кожи во время эмбрионального развития.

Высыпания обычно представлены множественными отдельными красноватыми папулами размерами от 1 до 4 мм.

Наиболее часто такие линейные высыпания бывают на конечностях, реже бывают на туловище, ягодицах или лице. Наиболее типичны односторонние линейные высыпания от плеча до кисти или от бедра до стопы.

Кожного зуда чаще всего не бывает либо он умеренный.

У кого бывает линейный лихен?

Встречается у детей всех возрастов.

Почему возникает это состояние?

Причина неизвестна.

Как врачи устанавливают диагноз линейного лихена?

В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра.

Как протекает линейный лихен?

Линейный лихен — самопроходящее состояние. Эффективного лечения неизвестно.

Местные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина) могут уменьшать кожный зуд при его наличии, но обычно не влияют на длительность высыпаний.

Высыпания проходят в течение от нескольких недель до нескольких лет. В большинстве случаев длительность высыпаний от 6 до 12 месяцев.

После разрешения высыпаний на их месте нередко остаются участки кожи с пониженной пигментацией, которая обычно разрешается в течение до нескольких лет.

Повторные заболевания бывают крайне редко.

О ночном сафари пост (это про глистов, не советую читать за едой!)

Пожалуй, самым частым способом обнаружения/подтверждения энтеробиоза у ребенка, которым пользуются семьи, обращающиеся ко мне за лечением этого паразитоза - является ловля живых остриц в перианальных складках ребенка. То есть родители буквально находят (случайно или целенаправленно) тонких мелких белых червячков с заостренными кончиками, длиной 1 см, в анусе своего ребенка; видят как те заползают обратно в анус, иногда ловят их и фотографируют, или даже приносят мне в кабинет. Тут важно не спутать червячка с ниточкой или пищевыми волокнами пищи, но когда он двигается - спутать нереально.

Отдельного упоминания с улыбкой заслуживают родители, которые "охотятся" на остриц ночью (подозревают энтеробиоз по анальному зуду и несколько раз за ночь осматривают анус). Это я и называю “ночное сафари” ))) В середине ночного сна они включают свет и раздвигают ягодицы ребенка, с целью заметить остриц - и таки замечают )) Дело в том, что ночью острицы выползают из кишки на промежность, чтобы отложить свои яйца в перианальные складки, раздражают анус чтобы он зудел, и заползают обратно. А позже ребенок расчесывает его, и своими грязными руками заражает новых жертв; таков их способ распространения.

Когда я впервые столкнулся с таким способом ловли, я счел это сочетанием гипертревожности и случайности. Однако позже я изменил точку зрения, хотя бы потому что таких семей стало приходить все больше.

Я давно слышал от родителей и коллег про слабую информативность соскоба на энтеробиоз, мол, он слишком часто бывает ложноотрицательным. Тем не менее, во многих руководствах он упоминается как золотой стандарт диагностики. Если правильно выполнять его (проводить взятие материала липким шпателем, утром, до подмывания) то яйца остриц поймать вполне реально. Особенно если повторить анализ трижды, в три разных дня.

Кроме того, вылавливание живых особей хоть и информативнее, но подходит только для внутрисемейных контактов (когда мама ищет ребенку). Если нужно сдать скрининг в саду - то подойдет только соскоб (не будет же массово раздвигать ягодицы чужим спящим детям воспитатель детского сада).

Например, по действующему санпину, обследованию на энтеробиоз подлежат:
- дети дошкольных образовательных организаций;
- персонал дошкольных образовательных организаций;
- школьники младших классов (1-4);
- дети, подростки, лица, относящиеся к декретированному контингенту, при диспансеризации и профилактических осмотрах;
- дети, подростки по эпидемическим показаниям (часто болеющие острыми кишечными инфекциями, проживающие в антисанитарных условиях и социально неблагополучных семьях);
- дети, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные организации, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные организации;
- амбулаторные и стационарные больные детских поликлиник и больниц;
- декретированные и приравниваемый к ним контингент лиц;
- лица, контактные с больным (паразитоносителем) энтеробиозом;
- лица, получающие допуск для посещения плавательного бассейна.
https://vk.com/wall-141911698_3568
https://rg.ru/documents/2014/02/17/enterobioz-site-dok.html

Однако аптудейт все же считает поиск живых особей основным методом диагностики, а соскоб - вторым по значимости (см скриншоты). https://www.uptodate.com/contents/enterobiasis-pinworm-and-trichuriasis-whipworm#H10

Так что я прошел путь от “вы что, серьезно ловите ночами остриц в анусе своего ребенка? вы меня пугаете!” до “да, это нормальный, и наиболее удобный/информативный/незатратный метод верификации энтеробиоза, одобряю” за последние пару лет ))) Поэтому, если вы о нем не знали, сообщаю теперь и вам.

PS Мысль о червячках, живущих сотнями штук в кишечнике вашего ребенка, может сильно вас пугать, однако это совсем не так страшно как звучит или выглядит, поверьте )) Энтеробиоз редко приводит к значимым осложнениям, и легко лечится парой таблеток. Нет беды не замечать его несколько месяцев, и спохватиться только когда анальный зуд будет невыносимым. И уж точно не нужно давать 1-4 раза в год препараты против глистов профилактически, на всякий случай (препараты небезобидны и могут вызывать серьезные побочные эффекты; будет обидно получить их даже не будучи уверенным в диагнозе, пропив “на всякий случай") Подробнее можно почитать в интервью паразитолога, тут: https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/7913520-helminths_instruction

PPS По моим наблюдениям, перианальный зуд чаще связан с перианальным инфекционным (стрептококковым) дерматитом, чем с острицами:
https://vk.com/wall-141911698_3022
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/4250
Этот симптом может иметь и другие причины
https://vk.com/wall1918195_666
https://news.1rj.ru/str/DrButriy/4114