❤️ #EMH_Кардиология

Применение морфина при отёке лёгких: парадокс или обоснованная терапия?

Кажется нелогичным: морфин — опиоид, угнетающий дыхание, но он остается препаратом выбора при кардиогенном отёке лёгких.

И вот почему:

1. Механизм действия при отёке лёгких: Морфин работает через 4 ключевых эффекта (смотри таблицу)

2. Почему угнетение дыхания не критично?
- Дозировки при отёке лёгких малы (2–5 мг в/в), что минимизирует риск апноэ.
- Гипоксия стимулирует дыхание – даже на фоне морфина дыхательный центр остаётся активным.
- Парадоксально, но: снижение работы дыхательной мускулатуры уменьшает энергозатраты организма, что полезно при декомпенсации сердца.

3. Когда морфин опасен?
Препарат не применяют при:
- Некардиогенном отёке (например, при травме или сепсисе).
- Остановке дыхания или брадипноэ (ЧД <10 в мин).
- ЧМТ, бронхиальной астме, ХОБЛ (риск усугубления гипоксии).
- Гипотензии (АД <90 мм рт.ст.) – морфин дополнительно снижает давление.

4. Альтернативы при противопоказаниях
- Нитроглицерин (венодилатация без угнетения дыхания).
- Фуросемид (снижает объём циркулирующей крови).
- НПВП (Кеторолак) – только при сопутствующем болевом синдроме.

5. Протокол введения:
1. Доза: 2–5 мг в/в медленно (развести в 10 мл физраствора).
2. Мониторинг:
- ЧД (не допускать <12 в мин).
- SpO₂ (поддерживать >90%).
- АД (контроль гипотензии).
3. Антидот: Налоксон 0,4 мг в/в (при передозировке).

Вывод:
Морфин при отёке лёгких – палка о двух концах:
✔ Польза: быстро уменьшает пред- и постнагрузку, купирует панику.
✖ Риск: требует точного дозирования и готовности к ИВЛ.

Важно! В современных рекомендациях (например, ESC 2023) морфин относят к препаратам второй линии после нитратов и диуретиков, но он сохраняет роль при выраженном дистрессе.

❤️ #EMH_Инфекция

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Как уютно сидеть с коллегами
На рабочей кухне жёлтой,
Запивая проблемы чаем,
Посылая усталость к чёрту.

Поболтать тихо о наболевшем,
Перемыть пациентам кости,
Погрустить о давно ушедшем,
Помечтать обо всём, что после.

Хохотать, в унисон сливаясь,
Прослезиться, задев больное,
И делиться, ничуть не стесняясь,
Уменьшая невзгоды вдвое.

Как бесценно на кухне жёлтой
Посидеть, обо всём забывая.
И послать все проблемы к чёрту.
И запить всю усталость чаем.

❤️ #EMH_Фармакология

Показания для применения фентанила на скорой помощи
(Согласно клиническим рекомендациям РФ, ESC, ERC 2021-2023 гг.)

1. Острая боль (тяжелая/умеренная)
- Травмы:
- Множественные переломы (рёбер, таза, бедра, включая перелом+травма живота) – 1–2 мкг/кг в/в.
- Ожоги >15% тела – 0.5–1 мкг/кг + кетамин (для седации).
- Онкологические боли (при неэффективности морфина) – 25–50 мкг в/в болюсно.

Применение фентанила при закрытой травме живота с сопутствующими переломами допустимо, но с осторожностью и соблюдением строгих условий:
— Стабильная гемодинамика (АД ≥90 мм рт.ст., ЧСС <120).
— Отсутствие признаков перитонита.

2. Кардиология
- Инфаркт миокарда (при непереносимости морфина) – 0.5–1 мкг/кг в/в.
- Перикардит – 1 мкг/кг + НПВС.

3. Неврология
- Черепно-мозговая травма (только при ИВЛ!) – 1–3 мкг/кг/час инфузионно.
- Инсульт с психомоторным возбуждением – 0.5–1 мкг/кг + диазепам.

4. Анестезиология и реанимация
- Быстрая последовательная индукция (RSI) перед интубацией – 2–3 мкг/кг + пропофол/мидазолам.
- Транспортировка на ИВЛ – инфузия 0.5–2 мкг/кг/час.

5. Педиатрия
- Ожоги/травмы у детей – 0.5–1 мкг/кг в/в (макс. 50 мкг).
- Синдром удлинённого QT (альтернатива морфину) – 0.5 мкг/кг.

Когда НЕЛЬЗЯ применять?
- Без ИВЛ/реанимационного оборудования (риск апноэ!).
- Гиповолемический шок (АД <90 мм рт.ст.).
- Бронхиальная астма/ХОБЛ (угнетение дыхания + ригидность грудной клетки).
- Отравление опиоидами/алкоголем (синергизм угнетения ЦНС).

Дозировки и контроль: смотри таблицу.

Чем заменить при противопоказаниях?
- Кетамин – при бронхоспазме/гипотонии (0.5 мг/кг).
- Морфин – в кардиологии (2–5 мг).
- Трамадол – при умеренной боли (50–100 мг).

Важно! Фентанил вводят только при готовности к ИВЛ. Антидот – налоксон 0.4 мг в/в (повторять до восстановления дыхания).

Разве можно при черепно-мозговой травме?
Ответим на этот вопрос в следующем посте.

❤️ #EMH_Фармакология

Разве можно применять Фентанил при черепно-мозговой травме?

Вы абсолютно правы, что обратили внимание на этот пункт! При черепно-мозговой травме (ЧМТ) применение фентанила действительно крайне ограничено и требует особых условий.

Разъясняю нюансы:

Почему фентанил опасен при ЧМТ?
1. Угнетение дыхания → гиперкапния → усиление внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
2. Маскировка неврологической симптоматики (например, миоза).
3. Риск рвоты и аспирации (при отсутствии интубации).

Когда фентанил МОЖНО использовать при ЧМТ?
Только при одновременном выполнении всех условий:
1. Пациент интубирован и на ИВЛ (контроль РаО₂ и РаСО₂).
2. Есть мониторинг ВЧД (в стационаре) или признаки тяжелой боли (например, сопутствующие переломы).
3. Доза минимальна:
- 1–2 мкг/кг/час инфузионно (не болюсно!).
- Альтернатива – пропофол для седации.

Когда категорически НЕЛЬЗЯ?
- Нет интубации (даже при коме!).
- Подозрение на повышение ВЧГ (ригидность затылочных мышц, анизокория).
- Гипотензия (АД <90 мм рт.ст.) – фентанил усугубит ишемию мозга.

Чем заменить при ЧМТ без ИВЛ?
1. Кетамин (0.5 мг/кг в/в) – не повышает ВЧД, поддерживает АД.
2. Лидокаин (1.5 мг/кг до интубации) – снижает рефлексы на ларингоскоп, но есть нюансы.
3. Морфин (только при сопутствующем отёке лёгких, 2–5 мг в/в).

Протокол для бригад скорой помощи (усреднённый):
1. Оценить ABCDE (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
2. При угрозе ВЧГ:
- Седация пропофолом (1–2 мг/кг) + мидазоламом (0.1 мг/кг).
- Гипервентиляция (если SpO₂ >95%).
3. Фентанил – только после интубации и стабилизации АД.

Важно: При подозрении на ЧМТ – приоритет седации без угнетения дыхания. Фентанил – крайняя мера.

❤️ #EMH_Хирургия

Гангренозный и перфорированный дивертикул Меккеля.

Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом; это наиболее распространенная врожденная аномалия ЖКТ, встречающаяся примерно у 2% населения. Он вызван неполной облитерацией желточного протока и представляет собой врожденное мешотчатое образование, расположенное по противобрыжеечному краю подвздошной кишки. Как правило, он расположен в пределах 100 см от илеоцекального клапана, часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы.

Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2–3 раза выше.

Осложнения дивертикула Меккеля:
- Кровотечение
- Непроходимость
- Дивертикулит
- Перфорация
- Опухоли

Симптомы проявляются редко, однако могут присутствовать кровотечение, кишечная непроходимость, воспаление (дивертикулит).

Диагностика сложна и часто включает радионуклидное сканирование, а иногда и другие методы визуализации.

Лечение обычно подразумевает проведение резекции.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Такая вот она, скоропомощная романтика!
Встречая рассветы. Ладно, что хоть не в одиночестве...

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Трёхфалангизм первого пальца кисти - когда большой палец имеет 3 фаланги вместо двух. Сравнительно редкая врожденная аномалия.

Код по МКБ-10:
Q74.0 Врождённый трёхфалангизм I пальца кисти.

❤️ #EMH_Аппаратура

Техника регистрации стандартной экг, точки наложения электродов.

❤️ #EMH_Фармакология

Нейролептаналгезия и её альтернативы в неотложной медицине.

Нейролептаналгезия (НЛА) — метод сочетанного применения нейролептика + опиоидного анальгетика, но в современных протоколах есть и другие варианты обезболивания и седации.

1. Классическая нейролептаналгезия
Состав:
- Нейролептик: Дроперидол 2.5–5 мг в/в (угнетает рвотный центр, дает седацию).
- Опиоид: Фентанил 0.05–0.1 мг в/в (аналгезия).

Когда применяют:
- Травмы с возбуждением (например, множественные переломы).
- Подготовка к болезненным манипуляциям (вправление вывиха, транспортировка).

Минусы:
- Риск гипотензии (дроперидол снижает АД).
- Экстрапирамидные расстройства (дистония, акатизия).

2. Современные альтернативы НЛА

А. Атаралгезия
Состав:
- Бензодиазепин (Мидазолам 2–5 мг в/в) + Опиоид (Фентанил 0.05–0.1 мг).
Плюсы:
- Меньше риска гипотензии vs дроперидол.
- Подходит для кратковременной седации (например, при кардиоверсии).

Б. Кетаминовая седация
Состав:
- Кетамин 0.5–1 мг/кг в/в + Мидазолам (для профилактики галлюцинаций).
Плюсы:
- Сохраняет спонтанное дыхание.
- Не снижает АД (можно при шоке), но лучше снизить дозу до 0.25–0.5 мг/кг (из-за симпатической стимуляции).

Минусы:

- Повышает ВЧД (противопоказан при ЧМТ, хотя есть нюансы и применение возможно).
- Гиперсаливация (можно добавить атропин или гликопирролат).

В. Пропофольная седация
Состав:
- Пропофол 0.5–1 мг/кг в/в болюсно + Фентанил 0.05 мг.
Плюсы:
- Быстрое начало/окончание действия.
- Идеально для коротких процедур (интубация, дренирование).

Г. Дексмедетомидин
Состав:
- Дексмедетомидин 0.5–1 мкг/кг в/в (без угнетения дыхания).
Плюсы:
- «Бодрящая седация» (пациент спокоен, но контактен).
- Подходит для ИВЛ-ассоциированной седации.

3. Выбор метода по ситуации
Смотри таблицу.

4. Что лучше избегать?
- Чистые опиоиды без седации (риск паники, рвоты).
- Барбитураты (тиопентал) — высокий риск гипотензии.
- Изолированный дроперидол (без анальгезии).

Важно! Все методы требуют:
✔ Мониторинга SpO₂, АД, ЧД.
✔ Готовности к ИВЛ (кроме дексмедетомидина).

— Дроперидол сейчас применяют редко.
— Кетамин — золотой стандарт при шоке.
— Пропофол опасен при гиповолемии.
— Дексмедетомидин хорош, но не для экстренных случаев.

Расширенный список альтернатив нейролептаналгезии в неотложной медицине смотри в наших следующих публикациях.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

Что нужно каждой девочке для счастья?
Наверное, чаек и тёплый плед,
Пижама в виде зверя любой масти,
Любых цветов подаренный букет.

Нутэллы банка чтоб была в запасе,
Ещё каких печенек или торт,
И платьев больше, чем минуток в часе,
Шампанское (ну, чем не шутит черт).

Чтоб есть, что хочешь, вовсе не полнея,
Чтоб волосы росли быстрей раз в пять,
Чтоб можно было, после не жалея,
На все забить и попросту проспать.

Чтоб был медведик плюшевый и тёплый,
Чтоб стрелки рисовались без проблем,
Чтоб никогда не "ехали" колготки,
Чтоб "что ж надеть-то?" не было дилемм.

Что нужно каждой девочке для счастья?
Об этом можно долго говорить.
Но все это поможет лишь отчасти.
Ведь все, что нужно девочке - любить.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Инфекция

Коклю́ш — острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель. Опасное инфекционное заболевание дыхательных путей. Очень опасен для детей младше двух лет.
До широкого распространения вакцины в 1950-х годах коклюш был одной из самых распространённых болезней среди детей.

❤️ #EMH_Право

Как быть, если подросток или его законные представители (родители) отказываются расписаться в бланке об отказе от оказания медицинской помощи или медэвакуации?

Ситуация с отказом от медицинской помощи или эвакуации – крайне сложная и требует от бригады скорой помощи предельной внимательности и грамотности. Вот как фельдшеру можно обезопасить себя и минимизировать юридические риски:

1. Документация и фиксация:

Подробное описание ситуации: В карте вызова скорой помощи необходимо максимально подробно описать всю ситуацию:
- Причина вызова.
- Жалобы пациента/родителей.
- Результаты осмотра, обследования (АД, пульс, сатурация, ЭКГ и т.д.).
- Предложенный план лечения/эвакуации.
- Причины отказа пациента/родителей (записать дословно).
- Информацию, предоставленную пациенту/родителям о возможных последствиях отказа.
- Психическое состояние пациента/родителей (адекватность, ориентированность во времени и пространстве).

Отказ от медицинской помощи/эвакуации:
Настаивайте на письменном отказе. Предоставьте бланк отказа.
Если пациент/родитель отказывается писать отказ, сделайте отметку об этом в карте вызова/акте.
Обязательно укажите, что отказ подписать письменный отказ тоже был.
По возможности, получите подписи свидетелей (например, соседей, сотрудников полиции). Если это невозможно, укажите причины отсутствия свидетелей.

2. Разъяснение и предупреждение:

Объясните доступным языком: Донесите до пациента/родителей информацию о состоянии здоровья, необходимости предлагаемого лечения/эвакуации и возможных последствиях отказа. Избегайте сложной медицинской терминологии.

Акцент на риски: Подчеркните риски для жизни и здоровья, особенно в случае отказа от госпитализации при серьезных состояниях (например, инфаркт, инсульт, тяжелые травмы).

Информированное согласие/отказ: Убедитесь, что пациент/родители осознают последствия своего решения. Задавайте уточняющие вопросы, чтобы понять, насколько они поняли информацию.
Пример: “Правильно ли я понимаю, что вы осознаете, что без госпитализации ваше состояние может ухудшиться?”

3. Действия в критических ситуациях:

Несовершеннолетние: Если речь идет о ребенке и родители отказываются от необходимой медицинской помощи, а состояние ребенка угрожает его жизни, необходимо действовать в интересах ребенка.
Сообщите старшему врачу смены, в диспетчерскую, вызывайте полицию (или представителей органов опеки), и, если есть такая возможность, получите разрешение на медицинское вмешательство от медицинского юриста станции. Обязательно задокументируйте все предпринятые действия.

Недееспособные пациенты: Если пациент недееспособен (например, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, психического расстройства), и отказ от помощи может привести к серьезным последствиям, действуйте, как описано выше для несовершеннолетних, привлекая органы опеки или полицию.

Состояние, угрожающее жизни: В ситуациях, когда состояние пациента явно угрожает жизни (вне зависимости от отказа), и он не может адекватно оценивать ситуацию (например, находится в бессознательном состоянии), действуйте согласно 54 ФЗ (“Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”). Статья 20 этого закона позволяет оказывать медицинскую помощь без согласия гражданина (или его законного представителя), если это необходимо для спасения его жизни и здоровья.

❤️ #EMH_Травматология

Техника выполнения экстренной плевральной пункции при напряженном клапанном / напряженном закрытом пневмотораксе в условия СМП.

❤️ #EMH_Фармакология

Расширенный список альтернатив нейролептаналгезии в неотложной медицине.

1. Комбинированные методики
(Смотри таблицу)

2. Инновационные подходы
A. Ингаляционная седация:
- Севофлуран через маску (педиатрия)
- Закись азота (50% смесь с O₂) — при родах, догоспитальной помощи

B. Таргетная анальгоседация:
- Эскетамин (Spravato®) — депрессия+боль (6 мг/кг в/в)
- Алфентанил — сверхкороткий опиоид (30 сек действие)

C. Регионарные методы:
- Ультразвук-навигация (блокады нервов при переломах)
- Интратекальный фентанил (в родах вместо эпидуральной анестезии)

3. Специфические клинические сценарии
При судорогах+боли:
- Пропофол 1% + Лидокаин 2% (1:1) в/в — купирует и боль, и эпиактивность

При аллергии на опиоиды:
- Магния сульфат 40 мг/кг + Лидокаин 1.5 мг/кг в/в

В педиатрии:
- Интраназальный дексмедетомидин (2 мкг/кг) + сукральфат-гель (для снижения дискомфорта)

4. Экспериментальные методы
- Ксенон (ингаляционно) — нейропротекция+анальгезия
- Декстрометорфан (в комбинации с морфином) — усиление анальгезии
- Каннабидиол (CBD) инфузии — при хронической боли в хосписах

Критерии выбора метода
1. Время действия
- Экстренные случаи → Пропофол/Кетамин
- Длительная седация → Дексмедетомидин

2. Гемодинамика
- Стабильная → Любые комбинации
- Нестабильная → Кетамин/Дексмедетомидин

3. Оснащение
- Без ИВЛ → Кетамин/Дексмедетомидин
- С ИВЛ → Пропофол+Ремифентанил

Важно! Все альтернативы требуют:
✔ Контроля EtCO₂ (капнография)
✔ Готовности к интубации
✔ Учета лекарственных взаимодействий

❤️ #EMH_Лайф

Хотели бы такой подарок?