❤️ #EMH_Пульмонология

Вынужденное положение пациента: дифференциальная диагностика.

✅ Пациент занимает вынужденное положение лежа на больной стороне и при сухом плеврите и при экссудативном 🤷

🔍 Обоснование

Сухой плеврит — пациент лежит на больной стороне потому что:
- Ограничивает экскурсию пораженного легкого
- Уменьшает трение воспаленных листков плевры
- Снижает интенсивность болевого синдрома

Экссудативный плеврит:
- Лежание на больном боку → предотвращение смещения средостения
- Уменьшение компрессии здорового легкого
- Облегчение дыхания на здоровой стороне

В нашем опросе из представленных вариантов был и сухой и экссудативный плеврит одновременно. В идеале - выбор этих двух вариантов ответа.

📋 Дифференциальная диагностика

Бронхит — вынужденное положение не характерно, возможны эпизоды ортопноэ только при развитии бронхообструкции

Бронхиальная астма — характерно положение ортопноэ (сидя с упором на руки) для облегчения участия вспомогательной мускулатуры в дыхании

Бронхоэктатическая болезнь — типично положение с опущенным головным концом для улучшения дренажа мокроты

🩺 Дополнительные диагностические критерии

При сухом плеврите:
- Боль усиливается при глубоком вдохе и кашле
- Аускультативно: шум трения плевры
- Перкуторно: звук обычно не изменен
- Общее состояние часто страдает незначительно

❓ Вопрос:
Почему при массивном плевральном выпоте пациент тоже занимает положение на больной стороне?
📌 Ответ: Это предотвращает смещение средостения в здоровую сторону и уменьшает компрессию здорового легкого.

📜 Исторический факт:
Древнеримский врач Гален во II веке н.э. первым описал фенент вынужденного положения при плевральных болях, хотя сам термин "плеврит" ввел только в XVI веке французский анатом Жан Фернель.

📚 Источники:
- Национальные рекомендации по пульмонологии
- "Дифференциальная диагностика внутренних болезней" (В.И. Маколкин)
- Chest Journal, Vol. 161, 2022

❤️ #EMH_Акушерство

Лапароскопическая тубэктомия при внематочной беременности.

📋 Определение
Внематочная беременность — имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки.
Лапароскопическая тубэктомия — органоуносящая операция по удалению маточной трубы.

🎯 Показания к тубэктомии

Абсолютные показания:
- Разрыв маточной трубы
- Выраженное кровотечение в брюшную полость
- Повторная ВБ в той же трубе
- Необратимые изменения трубы (гематосальпинкс > 5 см)

Относительные показания:
- Желание пациентки выполнить стерилизацию
- Сопутствующая патология трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкс)

🔍 Диагностика перед операцией

Клиническая триада:
- Задержка менструации
- Боль внизу живота
- Кровянистые выделения из половых путей

Лабораторная диагностика:
- Прогестерон < 5 нг/мл
- ХГЧ динамика (+48 ч < 50%)
- УЗИ: отсутствие плодного яйца в матке

🛠️ Техника операции

Этапы лапароскопической тубэктомии:
1. Диссекция брыжейки трубы
2. Коагуляция маточных и яичниковых сосудов
3. Резекция трубы от угла матки до фимбрий
4. Гемостаз культи трубы
5. Санация брюшной полости

📊 Преимущества лапароскопии
- Снижение кровопотери (50-100 мл vs 300-500 мл при лапаротомии)
- Сокращение времени госпитализации (2-3 дня vs 5-7 дней)
- Меньший риск спайкообразования
- Лучший косметический эффект

⚠️ Послеоперационные риски
- Персистенция трофобласта (5-8%)
- Повторная ВБ (10-15%)
- Спаечная болезнь (15-20%)
- Бесплодие (зависит от состояния оставшейся трубы)

❓ Вопрос:
Почему при разрыве трубы предпочтительна тубэктомия, а не туботомия?
📌 Ответ: Тубэктомия исключает риск персистенции трофобласта и снижает частость повторной ВБ в этой же трубе.

📜 Исторический факт:
Первую успешную лапароскопическую тубэктомию выполнил швейцарский гинеколог Курт Семм в 1970 году. До этого при внематочной беременности выполнялась только лапаротомия с летальностью до 70%.

📚 Источники:
- Клинические рекомендации "Внематочная беременность"
- "Оперативная гинекология" (Кулаков)
- Fertility and Sterility Journal, 2023

❤️ #EMH_Кардиология

Изменения на ЭКГ: T.

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Травматология

Травма, полученная в результате случайного выстрела из огнестрельного оружия сверху вниз.

❤️ #EMH_Терапия

Клинический случай: под маской бронхиальной астмы.

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Подвиг в ледяной пустыне: хирург, который прооперировал сам себя.

💫 Предыстория

Молодой советский хирург Леонид Рогозов совершил невероятный подвиг, который прославил его на весь мир — он успешно прооперировал сам себя.

> Контекст:
> * 27-летний Рогозов был врачом в советской Антарктической экспедиции.
> * В 1961 году он остался на зимовку с 12 другими сотрудниками на станции «Новолазаревская».
> * Он был единственным медиком в радиусе сотен километров.

🩺 Критическая ситуация

Через два месяца после начала зимовки у Рогозова проявились симптомы острого аппендицита.

* ❌ Консервативное лечение не помогло.
* 🚫 Эвакуация была невозможна из-за ужасных погодных условий.
* ⚡ Решение: остаться и сделать срочную операцию самому себе.

🛠️ Ход операции: Как это было?

Дата: 30 апреля 1961 года.
Ассистенты: Два сотрудника без медицинского образования — инженер-механик и метеоролог.

* 🧪 Анестезия: Рогозов сам провел себе местное обезболивание новокаином.
* 🔪 Разрез: Скальпелем он сделал разрез длиной 12 см.
* 👁️ Обзор: Аппендикс пришлось искать в основном наощупь, так как зеркало, которое держал ассистент, сильно ограничивало обзор.

> 💬 Цитата из статьи Рогозова «Операция на себе»:
> «Внезапно в моей голове вспыхнуло: "Я наношу себе все больше ран и не замечаю их..." Я становлюсь слабее и слабее, мое сердце начинает сбоить. Каждые четыре-пять минут я останавливаюсь отдохнуть на 20—25 секунд. Наконец, вот он, проклятый аппендикс!.. На самой тяжелой стадии... я пал духом: мое сердце замерло и заметно сбавило ход, а руки стали как резина. Что ж, подумал я, это кончится плохо. А ведь все, что оставалось, — это собственно удалить аппендикс! Но затем я осознал, что вообще-то я уже спасен!»

✅ Исход и выздоровление

* ⏱️ Длительность операции: 1 час 45 минут.
* 📈 Восстановление:
* Через 5 дней — нормализовалась температура.
* Через неделю — Рогозов сам снял себе швы.
* 🏠 Возвращение: Из экспедиции герой-хирург вернулся в октябре 1962 года, полностью здоровым.

🎖️ Эта история остается одним из самых ярких примеров невероятной силы воли, профессионализма и мужества в истории медицины.

❤️ #EMH_Лайф

Бекон вызывает рак — учёные требуют запретить продукт.

Специалисты связывают нитритный бекон с 54 тыс. случаев рака кишечника. Нитриты в беконе, колбасе и ветчине при переваривании превращаются в канцерогены. Консерванты, продлевающие срок хранения мясных продуктов, тоже способны вызвать рак.
ВОЗ ещё 10 лет назад приравняла переработанное мясо к табаку и асбесту, но продукты с нитритами продолжают продавать.

❤️ #EMH_Лайф

Так выглядит профессиональное выгорание у остеопата 🤣
Когда все за≠bали!

❤️ #EMH_Лайф

❤️ #EMH_Тесты

К пищевым аллергенам относятся.

❤️ #EMH_Терапия

Сухой плеврит.

💡 Что это такое?

Наши лёгкие покрывает оболочка, именуемая плеврой. Последняя состоит из 2 листков:
• Париетального
• Висцерального

🔄 Между ними находится плевральная полость, в которой есть незначительное количество жидкости, благодаря которому лёгкие могут безболезненно расправляться и спадаться.

❗ Суть патологии

Процесс, когда жидкости в плевральной полости становится мало, а на самих листках начинает откладываться фибрин, называется сухим плевритом.

➡️ Это крайне болезненное и тяжёлое состояние: пациент буквально не может дышать от боли. 😫

🩺 Клиническая картина

* Начало: Сухой плеврит начинается с боли в грудной клетке (в боку) и кашля.
* Характер боли: Боль усиливается при вдохе.
* Сопутствующие симптомы:
* Общая слабость 🥱
* Субфебрильная, иногда лихорадочная температура 🌡️

> 🔬 Причина боли обусловлена трением воспаленных шероховатых листков плевры при дыхании. При выслушивании определяется шум трения плевры.

⚠️ Прогноз и важное замечание

Обычно в течение нескольких дней заболевание заканчивается выздоровлением.

➡️ Однако стойкий сухой плеврит, в особенности двусторонний, всегда подозрителен в отношении хронической пневмонии.

❤️ #EMH_Травматология

Открытая черепно-мозговая травма.

Первичный осмотр в условиях военно-полевого госпиталя.

❓ Вопрос:
Почему при открытой ЧМТ противопоказано введение гиперосмолярных растворов (маннитол)?
📌 Ответ: Риск дислокации мозга через раневой дефект и инфицирования ликвора.

📜 Исторический факт:
В Первую мировую войну смертность от открытой ЧМТ достигала 90%. Нейрохирург Харви Кушинг ввел стандарт первичной обработки раны с послойным ушиванием, что снизило летальность до 30%.

Стандарт Кушинга включал несколько ключевых этапов, направленных на радикальное предотвращение инфекции и создание условий для заживления:

1. Широкое хирургическое иссечение раны (дебридмент):
* Расширение раневого канала для обеспечения доступа.
* Тщательное удаление всех инородных тел (осколков, обрывков одежды, земли).
* Иссечение нежизнеспособных, размозженных и загрязненных тканей по краям раны.

2. Удаление костных отломков и трепанация:
* Удаление свободно лежащих костных фрагментов.
* Расширение костного дефекта (трепанация) для создания ровных краев и доступа к веществу мозга. Это позволяло обнаружить и удалить глубоко расположенные инородные тела и сгустки крови.

3. Обработка головного мозга:
* Аккуратное удаление размозженной мозговой ткани, сгустков крови и поверхностно расположенных осколков с помощью орошения и аспирации.
* Тщательный гемостаз (остановка кровотечения) с использованием электрокоагуляции, которую Кушинг активно внедрял.

4. Послойное ушивание раны наглухо:
* Это был самый важный и новаторский элемент.
* Восстановление целостности твердой мозговой оболочки (самым важный этап для предотвращения ликвореи и проникновения инфекции).
* Ушивание апоневроза (сухожильного шлема), мягких тканей и кожи.

❤️ #EMH_Право

Скорая — не такси, врач — не грузчик: обязанности и мифы.

Введение

Работа скорой помощи — это экстренная медицина, а не сервисное обслуживание. В последние годы давление на бригады возросло: вместо спасения жизней они тратят время на объяснительные и споры с пациентами, чьи ожидания часто не соответствуют реальным задачам службы.

Кандидат юридических наук и медицинский юрист дает четкие ответы на самые острые вопросы:

❓ Вопрос 1: Сколько бригада скорой может добираться на место выезда?
🕒 Ответ: Время доезда регламентировано, но зависит от категории вызова.

* «Неотложная помощь»: Время доезда — до 120 минут (2 часа) в плановом порядке.
* «Скорая помощь» (экстренная): Время доезда — до 20 минут.

❓ Вопрос 2: Когда скорая имеет право отказать в просьбе доставить в клинику?
🚫 Ответ: Право отказать есть всегда, если для госпитализации нет медицинских показаний.

Бригада не осуществляет перевозки по желанию пациента. Госпитализация проводится ТОЛЬКО по медицинским показаниям, если состояние пациента требует лечения в стационаре.

> ⚖️ Юридический комментарий: Врач действует на основе медицинских стандартов. Его задача — купировать острое состояние. Если риска нет, пациент направляется в поликлинику по месту жительства.

❓ Вопрос 3: Обязан ли медработник рисковать собой, если до пациента невозможно безопасно добраться?
⚠️ Ответ: НЕТ, не обязан.

Безопасность медицинского работника — абсолютный приоритет. Врач и фельдшер не обязаны лезть в заблокированную машину без специнструмента, идти по тонкому льду или входить в помещение, где есть угроза насилия.

> ⚖️ Юридический комментарий: Трудовой кодекс РФ гарантирует право работника на безопасный труд. В таких случаях бригада обязана вызвать МЧС, полицию или другие экстренные службы для обеспечения безопасного доступа.

❓ Вопрос 4: Можно ли на выезде выставлять синдромальный диагноз?
✅ Ответ: Да, не только можно, но это и является стандартом работы.

На догоспитальном этапе часто нет времени и условий для точной диагностики. Задача бригады — определить угрожающий жизни синдром и начать лечение.

* Примеры: «Острый коронарный синдром», «Острое нарушение мозгового кровообращения», «Острая дыхательная недостаточность».
* Цель: Быстро начать правильную терапию, а не долго искать конкретное заболевание.

❓ Вопрос 5: Нужно ли надевать бахилы?
👞 Ответ: НЕТ, не нужно.

Ни один нормативный документ не обязывает бригады скорой помощи носить с собой и использовать бахилы. Это требование является исключительно бытовым и не имеет правовой силы.

> ⚖️ Юридический комментарий: Требование пациента надеть бахилы неправомерно. Бригада имеет право его проигнорировать для оперативного оказания помощи.

❓ Вопрос 6: Обязан ли врач (фельдшер) переносить пациента на носилках?
🛏️ Ответ: НЕТ, не обязан в одиночку.

* Медицинский персонал осуществляет медицинское сопровождение пациента.
* Физическое перемещение (подъем, перенос) — это вспомогательная функция.

Кто должен помогать?
1. Родственники или соседи пациента (чаще всего).
2. Сотрудники МЧС, полиции или другие лица, находящиеся на месте (если им в данный момент позволительно отвлечься от дел для этого).

💎 Итог
Права и обязанности бригады скорой помощи строго регламентированы.
Их главная задача — оказание экстренной медицинской помощи, а не выполнение сервисных функций.
Понимание этого со стороны пациентов — ключ к более эффективной работе службы, которая ежедневно спасает жизни.

❤️ #EMH_Лайф

Доброго утра ☺️

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Синдром Элерса-Данлоса.

📋 Определение
Синдром Элерса-Данлоса (СЭД) — группа наследственных заболеваний соединительной ткани, вызванных дефектом синтеза коллагена.

🧬 Классификация (по Villefranche, 1997)

13 типов, основные из которых:

- Классический (типы I, II) — COL5A1, COL5A2
- Гипермобильный (тип III) — наиболее частый
- Сосудистый (тип IV) — COL3A1 (наиболее опасный)
- Кифосколиотический (тип VI) — PLOD1
- Артрохалазия (тип VII) — COL1A1, COL1A2

🩺 Диагностические критерии

Большие критерии:
- Гиперэластичность кожи
- Атрофические рубцы
- Гипермобильность суставов (шкала Бейтона ≥5/9)

Малые критерии:
- Повторные вывихи суставов
- Хроническая боль в суставах
- Семейный анамнез СЭД

🔍 Клиническая картина

Кожные проявления:
- Гиперэластичность (растяжимость >3 см)
- Хрупкость и ранимость кожи
- Широкие атрофические рубцы ("папиросная бумага")
- Псевдоопухоли моллюскоиды

Суставные проявления:
- Генерализованная гипермобильность
- Рецидивирующие подвывихи и вывихи
- Хроническая боль в суставах
- Прогрессирующий остеоартроз

Системные проявления:
- Вегетативная дисфункция (ортостатическая тахикардия)
- Пролапс митрального клапана
- Грыжи различной локализации
- Спонтанный пневмоторакс

⚠️ Сосудистый тип (IV) — опасные проявления

- Расслоение артерий
- Разрыв полых органов (кишечник, матка)
- Кавернозные фистулы
- Высокий риск внезапной смерти

❓ Вопрос:
Почему пациентам с сосудистым типом СЭД противопоказаны фторхинолоны?
📌 Ответ: Фторхинолоны ингибируют активность лизилоксидазы — фермента, участвующего в созревании коллагена, что может привести к расслоению аорты.

📜 Исторический факт:
Синдром описан независимо двумя дерматологами: датчанином Эдвардом Элерсом (1901) и французом Анри-Александром Данлосом (1908). Интересно, что историки предполагают, что знаменитая "гибкость" Никколо Паганини могла быть проявлением СЭД.

📚 Источники:
- Международные классификаторы СЭД
- "Наследственные болезни соединительной ткани" (Гнусаев)
- American Journal of Medical Genetics, 2023

❤️ #EMH_Терапия

Пищевые аллергены: дифференциальная диагностика.

✅ К пищевым аллергенам относятся в большей степени цитрусовые

🔍 Обоснование ответа

Цитрусовые — классические пищевые аллергены:
- Высокая аллергенная потенция
- Содержат гистаминолибераторы
- Часто вызывают перекрестные реакции
- Распространенная причина аллергии у детей и взрослых

📋 Дифференциальная диагностика

а) Крупы — истинная аллергия редка, чаще непереносимость глютена (целиакия)

б) Огурцы — низкоаллергенный продукт, реакции крайне редки

в) Бобы — могут вызывать индивидуальную непереносимость, но не относятся к типичным аллергенам

г) Цитрусовые — входят в "большую восьмерку" пищевых аллергенов

🎯 Топ-8 пищевых аллергенов (90% случаев)

1. Коровье молоко
2. Куриное яйцо
3. Арахис
4. Орехи (лесные, грецкие)
5. Рыба
6. Морепродукты
7. Пшеница
8. Соя

Цитрусовые — в группе значимых аллергенов второй линии

🩺 Клинические проявления

Немедленные реакции (IgE-опосредованные):
- Крапивница, отек Квинке
- Риноконъюнктивит
- Бронхоспазм
- Анафилаксия

Поздние реакции:
- Атопический дерматит
- Энтеропатия
- Эозинофильный эзофагит

💊 Диагностика и лечение

Диагностика:
- Кожные прик-тесты
- Определение специфических IgE
- Элиминационная диета
- Пищевой дневник

Лечение:
- Элиминация аллергена
- Антигистаминные препараты
- ГКС при тяжелых реакциях
- Адреналин при анафилаксии

❓ Вопрос:
Почему цитрусовые часто вызывают ложноположительные кожные пробы?
📌 Ответ: Содержат гистаминолибераторы (тирамин, серотонин), которые могут вызывать неспецифическую дегрануляцию тучных клеток.

📜 Исторический факт:
Первое научное описание пищевой аллергии на цитрусовые принадлежит Гиппократу, который наблюдал крапивницу после употребления апельсинов. Термин "аллергия" ввел в 1906 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке.

📚 Источники:
- Национальные рекомендации по аллергологии
- "Клиническая аллергология" (Ильина)
- Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2023

❤️ #EMH_Травматология

Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с вероятным повреждением органов средостения (?)...

🎯 Критические структуры под угрозой

Сосудистые структуры:
- Аорта (нисходящий отдел)
- Подключичные сосуды
- Позвоночные артерии
- Непарная и полунепарная вены

Нервные структуры:
- Спинной мозг
- Симпатический ствол
- Диафрагмальный нерв

Органы средостения:
- Трахея и главные бронхи
- Пищевод
- Сердце (при глубоком проникновении)

📋 Обязательные методы обследования

Экстренные:
- Рентгенография грудной клетки (стоя или латеропозиция)
- ЭКГ
- УЗИ по FAST-протоколу (перикард, плевра)

Углубленные:
- КТ грудной клетки с ангиографией ("золотой стандарт")
- Эзофагоскопия (при подозрении на повреждение пищевода)
- Бронхоскопия

⚠️ Дифференциальный диагноз

Угрожающие жизни состояния:
- Тампонада перикарда
- Напряженный пневмоторакс
- Массивный гемоторакс
- Расслаивающая аневризма аорты
- Повреждение спинного мозга

💉 Неотложные мероприятия

Догоспитальный этап:
- НЕ ИЗВЛЕКАТЬ инородное тело!
- Фиксация ножа стерильной повязкой
- Обеспечение венозного доступа
- Инфузия кристаллоидов

Стационарный этап:
- Подготовка операционной
- Консилиум (торакальный хирург, сосудистый хирург, нейрохирург)
- Экстренная торакотомия

❓ Вопрос:
Почему категорически запрещено извлекать нож на догоспитальном этапе?
📌 Ответ: Инородное тело может тампонировать поврежденный сосуд. Извлечение приведет к профузному кровотечению и быстрой гибели.

📜 Исторический факт:
В 1897 году французский хирург Теодор Тюффье впервые успешно прооперировал пациента с ножевым ранением грудной клетки, доказав необходимость торакотомии "по живому следу" ранения.

❤️ #EMH_Лайф