🥖 Целиакия и «схемы лечения»: несколько вопросов к учебному материалу

Коллега прислала фотографию страницы из пособия «Схемы лечения внутренних болезней» (под редакцией доктора Вялова), которое рекомендовано студентам для подготовки к экзаменам. Речь идёт о разделе, посвящённом целиакии.

Ниже — замечания к представленному материалу с позиции современных клинических рекомендаций.

Что сделано хорошо

1. Материал визуально оформлен аккуратно.
2. Указано исключение глютена и глиадина как ключевой момент терапии.

На этом, к сожалению, достоинства заканчиваются.

1. Ребамипид («Ребагит») при целиакии

В схеме указан препарат под торговым наименованием, тогда как в других пунктах используются действующие вещества.

На сегодняшний день ребамипид не имеет доказательной базы для применения при целиакии и не включён ни в российские, ни в международные клинические рекомендации по этому заболеванию.

Известно, что восстановление слизистой тонкой кишки происходит на фоне строгой безглютеновой диеты в течение 6–12 месяцев, что может создавать ложное впечатление эффективности ребамипида.

2. Глюкокортикостероиды

Назначение преднизолона в рутинной терапии целиакии вызывает вопросы.

Современные рекомендации указывают на применение глюкокортикостероидов только при рефрактерной целиакии, которая встречается примерно у 1% пациентов.

Без чёткого указания показаний существует риск необоснованного назначения препаратов с известными побочными эффектами, включая повышение риска остеопороза.

3. Лечение СИБР

Рифаксимин указан в дозах, которые не соответствуют наиболее часто используемым схемам (1200–1650 мг/сут в течение 14 дней).

Причины сокращения курса до 7 дней и добавления нифуроксазида не пояснены.

При этом антибактериальные препараты, упомянутые в клинических рекомендациях РФ (ципрофлоксацин, норфлоксацин, метронидазол), в схеме отсутствуют.

4. «Выведение газов»

Указаны препараты на основе соединений кремния, однако не упомянут симетикон - средство с хорошо изученным механизмом действия и распространённым применением при метеоризме.

5. Диарейный синдром

Целиакия - заболевание, часто сопровождающееся диареей, однако в схеме отсутствует отдельный пункт по её коррекции.

6. Витамин D

Формула расчёта дозы не пояснена, откуда она взята.

В большинстве рекомендаций указываются дозы 2000–4000 МЕ/сут с коррекцией по уровню 25(OH)D в крови и поддерживающими дозами 1000–2000 МЕ при достижении целевых значений (~30 нг/мл).

7. Препараты железа

Выбор конкретных форм железа и срок терапии (2 недели) не обоснованы.

Лечение железодефицита обычно ориентировано на приём 100–200 мг элементарного железа в сутки с продолжением терапии не менее 2–3 месяцев для восполнения депо, особенно при наличии анемии. 14 мг пирофосфата ничего не решат.

8. Кальций

Неясен выбор именно карбоната кальция, фиксированной дозы и срока приёма. На практике добавки кальция назначаются только при недостаточном поступлении с пищей, а дозы подбираются индивидуально (обычно до достижения суточной потребности 1000–1200 мг, при остеопении/остеопорозе — выше).

❓Что отсутствует принципиально

1. Подробное описание безглютеновой диеты как основы лечения
2. Информация о скрытых источниках глютена
3. Допустимая суточная доза глютена
4. Упоминание дефицитов цинка и магния

При этом именно диета остаётся ключевым и обязательным элементом терапии целиакии.

Источники:

⏺ESsCD: guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, 2019
⏺European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease (ESPGHAN), 2012
⏺Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology, 2015
⏺European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020
⏺American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease, 2023

Тертышная Анастасия Юрьевна
Аббасова Анастасия Владимировна
Симаков Андрей Александрович

мРНК вакцины от ковида вызывают рак?!

Сейчас разнесли “сенсацию”, в Oncotarget вышла статья, якобы доказавшая, что мРНК-вакцины от COVID вызывают рак. Пошли паблики, журналисты, антиваксы, плюс легенда про хакерскую атаку и что статья исчезла.
Она никуда не исчезла — просто сайт видимо лег от трафика.

И вот тут у истории получилась почти комичная драматургия.

Я накануне, вообще не зная, что кто-то уже побежал с этой статьёй в массы, написала пост: врачи толком не умеют читать даже частотную статистику — куда нам до Байеса.
А на следующий день онколог пишет пост в стиле “вакцины вызывают рак”, опираясь журналистский нарратив.

То есть жизнь сама принесла иллюстрацию того, о чём был мой пост: когда базовые уровни доказательности не различают, любые страшные выводы из “после этого” делаются автоматически.

🩸Главное: это не исследование риска и не доказательство причинности.

🩸🩸Это описательный обзор/взгляд авторов (scoping review). Это не систематический обзор, не метаанализ, не эпид исследование! Это МНЕНИЕ.

Они сами в начале честно пишут, что работа не предназначена для оценки риска/заболеваемости раком и не создана для причинно-следственных выводов. Их цель— собрать публикации, где рак был временно “после вакцинации”.

Что они сделали на практике? Целенаправленно искали статьи, которые сообщают о раке после вакцинации, и собрали их в одну подборку. Это автоматически ловит только “после”, а исследования, где связи не нашли, в такую подборку по определению почти не попадают.
Из 69 работ, 81% это случаи на одном пациенте. Тут никак нельзя говорить о рисках. Их 333 случая— это просто цифра без смысла, когда нет указания на базовую частоту, нет знаменателя.

Более подробно написала по ссылке, доктора и журналисты, найдите время прочитать, чтобы не вводить себя и окружающих в заблуждение

https://dzen.ru/a/aWdX9uZQEmjUwRTQ

И один вопрос все же остается не раскрытым: если вакцина от ковида вызывает рак, за счет спайка, что же говорить о самой инфекции тогда?! Где этого спайка завались.

Доктора, пожалуйста, вам нужно разбираться базово в исследованиях и минимально в статистике. Чтобы не пугать пациентов ложными сведениями и облегчить себе жизнь как специалисту🙏. Я пишу об этом и повторяю это именно потому, что мне не все равно и я верю в вас и хочу, чтобы нас окружали классные спецы, а не вот это все.

С праздником Крещения Господня!

Пусть крещенская вода смывает всё лишнее, а в душе остаются свет, мир и вера.

Здоровья, тепла в сердце и Божьего благословения вам и вашим близким 💙

Хочется кое что пояснить.

В чатах обсуждение часто скатывается в «мы условно за «ДокМед» (что бы это не значило, но допустим, в самом крамольном смысле «вредных» назначений/ложных диагнозов) , знаем, что не работает, но, условно опять же, не вредит, потому мы пользуемся, психологически помогает/облегчает и тд и тп.
Это может быть невинный кисель, которым лечат горло, или молоко с медом и маслом, а могут быть больные суставы, которые мажут китайским луком, чагой, настойкой бараньей слюны и тд. И тоже «помогает», и как бы не вредит. (Ну чем может навредить баранья слюна на кожу, правда же)

В общем все это прекрасно, и капустный лист увеличивает грудь, если сходить к пластическому хирургу.

Проблемы начинаются тогда, когда настойка бараньей слюны или чага или что угодно — это единственное «лечение», и человек НЕ сходил к адекватному врачу за верным диагнозом, и НЕ получает нормальное лечение, если оно требуется.
И ВМЕСТО врача и нормального лечения, ТОЛЬКО мажется чем то или заглушает боль/симптомы другими «народными» средствами.

Естественно никто не против капустного листа, если вам это «помогает», но нельзя не идти к врачу и не лечиться работающими средствами, если то требуется. А уж в дополнение— после консультации с врачом, используйте что «не вредит», но помогает.

Особенно этим грешат люди 60+, пьющие всякие настойки от давления, примочки от артрита/подагры, и тд и тп. И при этом не ходили к врачу или ходили и получили «не те методы лечения, что нужны на самом деле»(все мы знаем, что медицина грешит странными назначениями врачей).
В итоге человеку «помогает» его капустный лист симптоматически/психологически, но болезнь в реальности прогрессирует без нормального лечения, теряется время, годы и состояние ухудшается, ну а что «возраст».

Пожалуйста, не делайте так. В хронических болезнях необходимо нормальное лечение, которое либо вводит в ремиссию, либо замедляет течение/снижает риски, либо реально убирает симптомы, а не делает вид, что позволяет человеку быть активным и жить.

❗️Все доп методы народного промысла допустимы только вместе, а не вместо основного лечения. И еще с оговоркой, что они не вступают в конкуренцию основному лечению.

Тут какой момент: как правило, хронические болезни требуют приема нескольких лекарств, еще и не один раз в день. В большинстве случаев приверженность к лечению не блещет, люди пропускают приемы таблеток, путаются, ленятся и тд. Естественно это влияет на эффективность в какой то степени. Еще один народный способ может еще больше снизить приверженность к основному лечению. Место в голове будет заполняться народным способом, как к «натуральному» и «безвредному» (но это иллюзия, если не соблюдается основное лечение).

Если уж, то ВМЕСТЕ, а не ВМЕСТО.