Рак-это бесконтрольное деление клеток.  В каждом организме ежедневно умирает и появляется миллионы клеток.  Существует множество механизмов ,благодаря которым организм сам определяет какие необходимо "убить", какие "оставить" , а деление каких клеток нужно ускорить. Если в результате генетической поломки (мутации)  клетка начинает "жить своей жизнью" ,а не "жить по законам" организма, то возникает рак. Клетка становится бессмертной, она начинает постоянно делиться ,превращаясь в опухоль.

Причины рака.
Рак  возникает из-за мутаций генов. Существуют гены, которые запускают деление клеток и те, которые запускают их "смерть". Если произошла мутация в одном из них, а система ,которая должна исправлять такие мутации по какой-то причине не сработала, то развивается рак. 

Мутации бывают приобретенные и наследственные.

Приобретенные мутации возникают, когда на гены воздействуют  разные типа канцерогенов- табачный дым(рак легких, рак полости рта, гортани),алкоголь(рак полости рта, рак печени, рак поджелудочной железы),горячие напитки, повреждающие клетки слизистой оболочки полости рта, пищевода и т.д. Часто приобретенные мутации могут возникать случайно и они не связаны с какой-то конкретной причиной 
Наследственные мутации могут являться причиной наследственного рака,когда в одной семье возникают  похожие онкологичесие заболевания,но могут появляться и разные виды. Они связаны общим мутированным геном. Так, например, при мутации гена BRCA 1 и BRCA 2 может возникнуть рак молочной железы, рак яичников, рак поджелудочной железы, рак предстательной железы.

Cуществует 4 основных вида рака молочной железы(РМЖ). В зависимости от наличия на опухолевых клетках рецепторов эстрогенов и прогестерона ( женские половые гормоны, вырабатывающиеся в яичниках и в незначительной степени надпочечниках) . Так же выделяется отдельный подтип рака молочной железы на злокачественных клетках которых есть результат рецепторы HER2 (Human epidermal growth Factor receptor 2-рецепторы эпидермального фактора роста тип 2. Таким образом выделяют 4 типа РМЖ: ЛЮМИНАЛЬНЫЙ А- рак с рецепторами к эстрогену и прогестерону . Люминальный В- рак с рецепторами к эстрогену ИЛИ прогестерону который подразделяется на ЛЮМИНАЛЬНЫЙ В-HER2 ПОЗИТИВНЫЙ (дополнительно есть рецепторы her2 ) и ЛЮМИНАЛЬНЫЙ В HER2 HER2 НЕГАТИВНЫЙ (нет рецепторов HER2). Последний подтип рака отличается отсутствием на себе вышеописанных рецепторов он называется ТРОНОЙ НЕГАТИВНЫЙ рак молочной железы.

Люминальный рак молочной железы характеризуется чувствительностью к гормональным препаратам ,которые различными путями снижает активность женских гормонов, под влиянием которых опухолевые клетки продолжают расти и делиться. После операции по удалению молочной железы и проведенной химиотерапии, снижающей риски рецидива и появления метастазов,обязательным компонентом лечения пациенток с люминальным подтипом, является назначение гормональных препаратов на 5 ,а если есть определенные факторы риска, то и на 7 лет. В зависимости от того,сколько лет женщине , какая стадия заболевания , находится ли женщина в менопаузе дополнительно к гормональной терапии может быть необходимо подавление функций яичников. Существует 3 способа достижения этой цели: дополнительная гормональная терапия,операция в виде удаления яичников и маточных труб и ,менее популярная из-за своей сложности и низкой доступности -лучевая терапия на область яичников

Тройной негативный рак(ТНР).
Тройной негативны рак характеризуется отсутствием на раковых клетках рецепторов к женским половым гормонам и к эпидермальному фактору роста 2 типа(HER2). Это значит,что в лечении этого подтипа нельзя применять гормоны и таргетную терапию (например,Герцептин-трастузумаб),но ,вместе с этим, этот подтип является более чувствительным к химиотерапии, поэтому правильный выбор химиопрепаратов, верный подбор доз ,количества курсов и своевременность проведения химиотерапии становятся ключевыми факторами успешности лечении данного подтипа рака .
После операции, проведенной химиотерапии и лучевой терапии рецидивы и метастазы чаще всего возникают в первые 2 года после обнаружения рака. Спустя 2 года, если рак не вернулся, риск его "возвращения" резко падает и составляет всего около 10 процентов от всех рецидивов.

Her2 позитивный(положительный) рак молочной железы(РМЖ).
встречается примерно в 10-20% случаев от всех подтипов РМЖ .
Her 2 положительный рак молочной железы подразделяется на 2 подтипа: люминальный и нелюминальный.

Данный диагноз выставляется на основании имуногистохимического исследования(ИГХ),когда в по определенной шкале врачом-патоморфологом выставляется "3+". Если ставится 0 или 1 балл,то такой подтип считается Her2 негативным. А что делать,если 2 балла?? Данный балл выставляется ,когда по шкале "asco/cap" нельзя достоверно сказать опухоль имеет на себе эти рецепторы или нет. В таком случает требуется провести дополнительное исследование-FISH (флюоресцентная гибридизация in situ),результаты которого дадут четкий окончательный результат. Учитывая, что успех лечения в первую очередь зависит от правильного диагноза, нельзя переоценить важность точной диагностики.
Если опухоль имеет данные рецепторы,то в лечении необходимо использовать Трастузумаб(Герцептин). Согласно международным рекомендациям ,данный препарат необходимо получать в течении 1 года, если была проведена операция ,или до прогрессирования ,если уже имеются метастазы.

Подавление функций яичников(ПФЯ).
Данное медицинское вмешательство необходимо проводить женщинам ,которые находятся в детородном возрасте - не наступила менопауза.
Часто после проведенной химиотерапии менструации(ежемесячное излитие крови из половых путей) прекращаются. Отсутствие менструаций НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ не говорит, что яичники не работают. В таком случае необходима комплексная оценка их функций по ряду признаков.
Подавление функций яичников необходимо для уменьшения риска рецидива(возвращения рака). Данная опция показана пациентам с люминальным подтипом рака молочной железы(РМЖ) вне зависимости от подтипа(люминальный А,люминальный В,люминальный В HER2 позитивный) и ,наоборот, ПФЯ не нужна пациентам с РМЖ не несущем на себе рецепторы эстрогена(нелюминальный HER 2 позитивный, тройной негативный РМЖ).
Однако, не все так просто...
ПФЯ показана не всем пациентам с люминальными подтипами,а тем у кого есть факторы риска (ФР): опухоль большого размера- Т3–4, поражение лимфатических узлов- N +, низкая степень дифференцировки опухоли-G3, наличие рецепторов- HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия.

Определение мутаций BRCA 1/2. Зачем и кому?
Многие знают историю из жизни Анжелины Джоли. Кроме блестящей карьеры в Голивуде и брака с Бредом Питом,история её жизни известна тем,что у неё была обнаружена такая мутация. Она не дожидаясь возникновения рака удалила себе обе молочные железы, и вот почему:
При наличии мутации одного из этих генов ,существует риск от 41 до 90% ,что в течении всей жизни возникнет рак молочной железы. 72 % при мут. гена BRCA 1 и 69% при мут. BRCA 2. Даже после возникновения рака и излечения от него,существует 40%( при мут.BRCA 1) и 26%(при мут. BRCA 2) вероятность возникновения РМЖ в другой железе в течении 20 лет, поэтому при обнаружении мутации рекомендовано "профилактическое" удаление второй железы. С мутацией гена BRCA 1 связано от 4 до 16% тройного негативного рака. Мут BRCA2 чаще связано с возникновением люминального подтипа РМЖ.

Данный ген ответственен и за возникновение рака других локализаций. Например, за 70 лет жизни у носителей мутированного гена BRCA1 РАК ЯИЧНИКОВ возникает у 48% женщин. BRCA2- у 20%. Таким образом, если у вас обнаружена мутация,то помимо удаления второй железы, необходимо так же удалять яичники и маточные трубы.
Из-за такой мутации может возникнуть рак поджелудочной железы и рак предстательной железы,но шанс возникновения данных типов рака значительно ниже.
Помимо дополнительных хирургических вмешательств у носителей мутации,открываются дополнительные возможности лекарственного лечения. Существует данные о большей эффективности Цисплатина или Карбоплатина ,а так же применяется Олапариб,которы так же улучшает результаты лечения у пациентов с метастазами.
Еще одной важной причиной тестирования на наличие мутаций является дополнительное тестирование ближайших родственников носителя мутаций, направленное на выявление мутаций у них и при выявлении-учащенный график обследования таких пациентов.

Определение наследственных (герминальных) мутаций BRCA1/2 методом ПЦР при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов:
• рак молочной железы в возрасте ≤ 45 лет;
• рак молочной железы с тройным негативным фенотипом в возрасте ≤ 60 лет;
• второй (синхронный или метахронный) РМЖ в любом возрасте; • первично множественный рак: РМЖ +эпителиальный рак яичников (включая рак маточных труб и первичный рак брюшины) или экзокринный рак поджелудочной железы в любом возрасте;
• РМЖ у мужчин в любом возрасте;
• отягощенный семейный анамнез: – (наличие у кровных родственников 1–2 степени родства (дедушка/бабушка; родители; дядя/тетя; сестры/братья ))РМЖ в возрасте ≤ 50 лет, рака яичников, рака поджелудочной железы, рака предстательной железы, РМЖ у мужчины); – наличие у кровных родственников герминальных мутаций BRCA1/2; – неизвестный семейный анамнез у больных РМЖ в возрасте 46–50 лет
ВАЖНО!!
Метод ПЦР не является абсолютно точным!
Если у вас не обнаружена мутация методом ПЦР,то при наличии финансовой возможности,международная ассоциация онкологов (NCCN)рекомендует тестирование с помощью NGS (секвенирование нового поколения).

Преимущественно я говорю о раке молочной железы,но этот пост не только о нем.
Большинство злокачественных заболеваний подразделяется на 3 вида в зависимости от распространенности(стадии):1- локальный. 2-Местно-распространенный. 3- Метастатический. Такая классификация позволяет более точно определить тактику лечения.
При локальном процессе сразу делается операция, затем проводится адъювантная(дополнительная) химиотерапия(для некоторых заболеваний после операции не нужно проводить химиотерапию после операции,например,рак почки).
При местно-распространенном заболевании наилучшим выбором будет проведение химиотерапии на первом этапе для уменьшения размеров опухоли. Такой подход позволяет провести операцию с меньшим риском осложнений и, это очень важно,может повысить качество операции, чтобы удалить все злокачественные клетки и их не осталось в организме. Так же ,химиотерапия до операции позволяет изучить чувствительность опухоли к конкретной терапии, а для рака молочной железы открывается дополнительная опция, когда после проведенной химиотерапии и последующей за ней операцией при недостаточно хорошей чувствительности (чувствительность определяет врач патоморфолог по удаленному материалу), назначается дополнительное лечение: для HER2 позитивного РМЖ вместо Герцептина (трастузумаб),назначается Кадсила(трастузумаб эмтанзин),а для тройного негативно РМЖ дополнительно назначается Кселода (капецитабин) . Такой подход позволяет еще больше уменьшить риск возвращения рака.
При метастатическом раке ,зачастую,операциия и лучевая терапия не применяется,т.к. это не приводит к увеличению продолжительности жизни,а только увеличивает количество осложнений.
ОПЕРАЦИЯ НЕ НУЖНА при таких заболеваниях: РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.РАК ЖЕЛУДКА,РАК ПИЩЕВОДА,МЕЛАНОМА,РАК ШЕЙКИ МАТКИ,РАК ПЕЧЕНИ,РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,РАК ЛЕГКИХ И Т.Д.
ОПЕРАЦИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ПОЛЕЗНА ПРИ УСЛОВИИ УДАЛЕНИЯ ВСЕХ МЕТАСТАЗОВ ПРИ: РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,РАК ПОЧКИ, различные формы САРКОМ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ и другие.

Как бороться с осложнениями химиотерапии?
Проведение химиотерапии ведет к различным осложнениям. Зачастую,они сильно снижают качество жизни: тошнота, рвота , слабость, ломота в теле, нарушение чувствительности пальцев и т.д),но встречаются осложнения, которые могут быть и опасны при отсутствии качественного контроля за ними: длительная диарея, критически низкие показатели крови-:снижение лейкоцитов ведет к ослаблению иммунитета,что может повлиять на возникновение инфекций,низкий уровень гемоглобина может приводить к отсрочке в проведении химиотерапии и т.д.Различные химиопрепараты вызывают разные осложнения,но ,часто, осложнения совпадают. Против большинства из них разработаны специальные схемы для их профилактики и лечения.
Тошнота и рвота.
Целью врача химиотерапевта является не борьба с этими осложнениями, а полная профилактика!! Разные химиопрепараты вызывают эти осложнения по-разному. Так, например, известная многим схема AC (доксорубицин(красная)+ Циклофосфамид) очень часто вызывает тошноту и рвоту. Чтобы предотварить её используют Ондансетрон 16 мг+ Дексаметазон 12 мг перед химиотерапией и ,что важно, Дексаметазон 8 мг два раза в день на второй и трети день. Но даже тогда тошнота может быть. В таком случае следующий курс химиотерапии проводится с использованием ещё одного препарата- Эменд(апрепитант). Такой подход чаще всего полностью предотвращает эти осложнения.
Низкий уровень лейкоцитов.
Такое осложнение встречается у большинства химиопрепаратов. Само снижение абсолютно не страшно,самое главное,чтобы уровень лейкоцитов не снизился до критического уровня ,когда иммунитет становится на столько низким,что есть шанс заболеть различными инфекционными заболеваниями,когда потребуется применение сильных антибиотиков, а , часто, даже нескольких одновременно. С целью профилактики применяется препарат, который повышает уровень лейкоцитов - филграстим(есть много названий-Зарсио,Нейпомакс,Лейкостим,Нейпоген и т.д.). Обычно ,хватает от 3х до 7 таких уколов на курс. Их применение должно быть обдумано и взвешено,т.к. они нужны не в каждом случае. Есть множество критериев ,оценив которые врач назначает или не назначает этот препарат, т.к. его покупка ложится на пациента,не на систему здравоохранения .
Продолжение следует...