PIIS2059702923008207.pdf
515.8 KB
Азиатские рекомендации по использованию NGS при различных злокачественных новообразованиях
В ESMO Open - консенсусные рекомендации для стран Азиатского и Тихоокеанского региона по использованию различных вариантов генетического тестирования при различных злокачественных новообразованиях от консорциума APODDC. В основе - соответствующие рекомендации от ESMO, но с поправкой на реальную практику и возможности стран-участниц консорциума. Что показалось наиболее интересным:
🔹Рак яичников - тестирование BRCA для всех, при негативном результате - HRD. И именно в таком порядке;
🔹Холангиокарцинома - целесообразно определение статуса IDH1, NTRK, MSI, FGFR - но только при доступности терапии;
🔹Рак лёгкого - всем мультигенные панели;
🔹Рак предстательной железы - BRCA тестирование при условии доступности PARPi.
Сильные стороны документа - учёт различных региональных особенностей и доступности опций лекарственной терапии в конкретной стране. Как пример - IDH1 тестирование при холангиокарциноме. Вроде хорошая вещь, но какой смысл тестировать, если доступа к терапии нет и не ожидается?
Статья в открытом доступе.
https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)00820-7/fulltext
В ESMO Open - консенсусные рекомендации для стран Азиатского и Тихоокеанского региона по использованию различных вариантов генетического тестирования при различных злокачественных новообразованиях от консорциума APODDC. В основе - соответствующие рекомендации от ESMO, но с поправкой на реальную практику и возможности стран-участниц консорциума. Что показалось наиболее интересным:
🔹Рак яичников - тестирование BRCA для всех, при негативном результате - HRD. И именно в таком порядке;
🔹Холангиокарцинома - целесообразно определение статуса IDH1, NTRK, MSI, FGFR - но только при доступности терапии;
🔹Рак лёгкого - всем мультигенные панели;
🔹Рак предстательной железы - BRCA тестирование при условии доступности PARPi.
Сильные стороны документа - учёт различных региональных особенностей и доступности опций лекарственной терапии в конкретной стране. Как пример - IDH1 тестирование при холангиокарциноме. Вроде хорошая вещь, но какой смысл тестировать, если доступа к терапии нет и не ожидается?
Статья в открытом доступе.
https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)00820-7/fulltext
❤1
Липосаркома: практически полный ответ на терапию абемациклибом
В JCO Prec Oncology - интересный клинический случай терапии абемациклибом при рецидивирующей ретроперитонеальной дедифференцированной липосаркоме. У 73-летнего мужчины в мае 2019 года диагностирована забрюшинная липосаркома, размерами 60х80 мм. Диагноз был подтвержден морфологически, сделано NGS для определения "молекулярного портрета" опухоли, выявлено увеличение копийности MDM2 и CDK4.
Начата неоадъювантная терапия (доксорубицин/дакарбазин), 2 курса - быстрое прогрессирование, принято решение о хирургическом удалении опухоли. На момент вмешательства размеры новообразования достиг 22х10 см. Опухоль была удалена (радикальность - ?), что потребовало правосторонней нефрадреналэктомии. pT4N0M0, высоко- (40%) и дедифференцированная липосаркома (60%).
В мае 2020 года диагностирован местный рецидив опухолевого процесса. При дополнительном генетическом тестировании исходного (биопсийного) опухолевого образца обнаружена альтерация NTRK3-NAV3 - попытка терапии ларотректинибом в течение 2 мес. Выраженная отрицательная динамика.
Пытливый ум заставил коллег повторить определение статуса NTRK на послеоперационном материале - и вышеуказанная реарранжировка выявлена не была. Было решено назначить терапию абемациклибом - которую пациент начал в июле 2020 года в дозе 200 мг/сутки, однако по причине диареи доза была постепенно редуцирована до 100 мг/сутки, а после - до 50 мг/сутки. На фоне лечения - выраженная регрессия опухолевого процесса. уменьшение размеров рецидивных опухолевых узлов.
Достигнутый ответ позволил выполнить повторное хирургическое лечение и удалить остаточные опухолевые массы, что и было выполнено в апреле 2021. В результате - <5% жизнеспособных опухолевых клеток по данным патоморфологического исследования. Последний "контроль" через 8 мес. после хирургического вмешательства - отсутствие признаков болезни.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.21.00482
В JCO Prec Oncology - интересный клинический случай терапии абемациклибом при рецидивирующей ретроперитонеальной дедифференцированной липосаркоме. У 73-летнего мужчины в мае 2019 года диагностирована забрюшинная липосаркома, размерами 60х80 мм. Диагноз был подтвержден морфологически, сделано NGS для определения "молекулярного портрета" опухоли, выявлено увеличение копийности MDM2 и CDK4.
Начата неоадъювантная терапия (доксорубицин/дакарбазин), 2 курса - быстрое прогрессирование, принято решение о хирургическом удалении опухоли. На момент вмешательства размеры новообразования достиг 22х10 см. Опухоль была удалена (радикальность - ?), что потребовало правосторонней нефрадреналэктомии. pT4N0M0, высоко- (40%) и дедифференцированная липосаркома (60%).
В мае 2020 года диагностирован местный рецидив опухолевого процесса. При дополнительном генетическом тестировании исходного (биопсийного) опухолевого образца обнаружена альтерация NTRK3-NAV3 - попытка терапии ларотректинибом в течение 2 мес. Выраженная отрицательная динамика.
Пытливый ум заставил коллег повторить определение статуса NTRK на послеоперационном материале - и вышеуказанная реарранжировка выявлена не была. Было решено назначить терапию абемациклибом - которую пациент начал в июле 2020 года в дозе 200 мг/сутки, однако по причине диареи доза была постепенно редуцирована до 100 мг/сутки, а после - до 50 мг/сутки. На фоне лечения - выраженная регрессия опухолевого процесса. уменьшение размеров рецидивных опухолевых узлов.
Достигнутый ответ позволил выполнить повторное хирургическое лечение и удалить остаточные опухолевые массы, что и было выполнено в апреле 2021. В результате - <5% жизнеспособных опухолевых клеток по данным патоморфологического исследования. Последний "контроль" через 8 мес. после хирургического вмешательства - отсутствие признаков болезни.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.21.00482
👍5🔥5
Сульфат магния против нефротоксичности цисплатина: мета-анализ
Цисплатин до сих пор остается одним из наиболее эффективных противоопухолевых препаратов, но спектр побочных эффектов может затруднять применение этого препарата в клинической практике. Яркий пример - нефротоксичность, которая очень плохо поддается лечению.
При этом есть широко доступный простой препарат, который позволяет значимо снижать риски повреждения почек при применении цисплатина - сульфат магния. Его эффективность подтверждена в ряде исследований, в т.ч. рандомизированных (не очень больших, правда). И есть даже целый мета-анализ, в рамках которого проанализировано 133 публикации, из них 22 включено в анализ. Отношение шансов развития нефротоксичности при профилактическом назначении внутривенного сульфата магния составила 0.22 - снижение на 78%.
1 грамм сульфата магния, добавленный в гидратацию перед цисплатином значимо снижает риски нефротоксичности - это то, чем можно пользоваться в рутинной практике уже сегодня.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31677116/
Цисплатин до сих пор остается одним из наиболее эффективных противоопухолевых препаратов, но спектр побочных эффектов может затруднять применение этого препарата в клинической практике. Яркий пример - нефротоксичность, которая очень плохо поддается лечению.
При этом есть широко доступный простой препарат, который позволяет значимо снижать риски повреждения почек при применении цисплатина - сульфат магния. Его эффективность подтверждена в ряде исследований, в т.ч. рандомизированных (не очень больших, правда). И есть даже целый мета-анализ, в рамках которого проанализировано 133 публикации, из них 22 включено в анализ. Отношение шансов развития нефротоксичности при профилактическом назначении внутривенного сульфата магния составила 0.22 - снижение на 78%.
1 грамм сульфата магния, добавленный в гидратацию перед цисплатином значимо снижает риски нефротоксичности - это то, чем можно пользоваться в рутинной практике уже сегодня.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31677116/
👍16
Рак молочной железы: "мутные" перспективы выделения HER-low подтипа в реальной практике
В The Breast 27 июня 2023 года опубликовали результаты простого, но очень любопытного исследования - 16 экспертов-патоморфологов из UK national coordinating committee for breast pathology оценивали экспрессию HER2 в 50 оцифрованных гистологических препаратах. После этого исследователи сопоставили полученные оценки. Результат - только в 6% случаев (и все из них - для категорий HER2 3+) все 16 патоморфологов одинаково оценили экспрессию HER2. Для HER2-low (1+) категории консенсус был достигнут только в 47% случаев - это когда по крайней мере половина патологов сошлась в своей оценке.
Недавно широко обсуждались новые рекомендации от ASCO и ESMO по определению статуса HER2 - ни одно сообщество не выделило HER2-low подтип в "отдельную сущность". И действительно - прежде, чем это станет воспроизводимо в рутинной практике еще предстоит очень много работы.
https://doi.org/10.1016/j.breast.2023.06.005.
В The Breast 27 июня 2023 года опубликовали результаты простого, но очень любопытного исследования - 16 экспертов-патоморфологов из UK national coordinating committee for breast pathology оценивали экспрессию HER2 в 50 оцифрованных гистологических препаратах. После этого исследователи сопоставили полученные оценки. Результат - только в 6% случаев (и все из них - для категорий HER2 3+) все 16 патоморфологов одинаково оценили экспрессию HER2. Для HER2-low (1+) категории консенсус был достигнут только в 47% случаев - это когда по крайней мере половина патологов сошлась в своей оценке.
Недавно широко обсуждались новые рекомендации от ASCO и ESMO по определению статуса HER2 - ни одно сообщество не выделило HER2-low подтип в "отдельную сущность". И действительно - прежде, чем это станет воспроизводимо в рутинной практике еще предстоит очень много работы.
https://doi.org/10.1016/j.breast.2023.06.005.
❤4👍1
Премедикация кортикостероидами для паклитаксела: необходимость или миф?
Устоявшаяся традиция в онкологии - премедикация к паклитакселу глюкокортикоидами, например, инструкция предполагает введение 20 мг дексаметазона вечером и утром перед химиотерапией или 20 мг того же препарата непосредственно перед введением паклитаксела.
Глюкокортикоиды обладают рядом всем хорошо известных побочных эффектов, которые могут снижать качество жизни пациентов, приводить к обострению хронических заболеваний и появлению некоторых новых. Это не так страшно, когда речь идёт про стандартные трехнедельные режимы введения паклитаксела, но часто приходится видеть такую же практику при еженедельном применении этого препарата. Кушинг гарантирован. Обязательно ли это делать?
Как показывают исследования - нет, вообще нет:
🔹Исследование по еженедельным таксанам (n=35) - 2 введения с дексом, далее отмена этого препарата при отсутствии реакций гиперчувствительности. 0,6% реакций;
🔹Ещё одна работа с таким же подходом - 74 пациента, 8% реакций гиперчувствительности, все не более 2 степени;
🔹А вот исследование с 3-недельной дозой паклитаксела (n=125) - первые 2 курса проводились со стандартной премедикацией, а затем при отсутствии реакций гиперчувствительности дексаметазон отменялся. Частота реакций <3%.
В общем - спокойно можно отменять стероиды со 2-3 введения, особенно для еженедельных введений. Или, по крайней мере, значительно уменьшать дозу.
Устоявшаяся традиция в онкологии - премедикация к паклитакселу глюкокортикоидами, например, инструкция предполагает введение 20 мг дексаметазона вечером и утром перед химиотерапией или 20 мг того же препарата непосредственно перед введением паклитаксела.
Глюкокортикоиды обладают рядом всем хорошо известных побочных эффектов, которые могут снижать качество жизни пациентов, приводить к обострению хронических заболеваний и появлению некоторых новых. Это не так страшно, когда речь идёт про стандартные трехнедельные режимы введения паклитаксела, но часто приходится видеть такую же практику при еженедельном применении этого препарата. Кушинг гарантирован. Обязательно ли это делать?
Как показывают исследования - нет, вообще нет:
🔹Исследование по еженедельным таксанам (n=35) - 2 введения с дексом, далее отмена этого препарата при отсутствии реакций гиперчувствительности. 0,6% реакций;
🔹Ещё одна работа с таким же подходом - 74 пациента, 8% реакций гиперчувствительности, все не более 2 степени;
🔹А вот исследование с 3-недельной дозой паклитаксела (n=125) - первые 2 курса проводились со стандартной премедикацией, а затем при отсутствии реакций гиперчувствительности дексаметазон отменялся. Частота реакций <3%.
В общем - спокойно можно отменять стероиды со 2-3 введения, особенно для еженедельных введений. Или, по крайней мере, значительно уменьшать дозу.
PubMed
The feasibility of dexamethasone omission in weekly paclitaxel treatment for breast cancer patients - PubMed
Dexamethasone withdrawal from W3 to W12 in early stage breast cancer patients treated with weekly paclitaxel is feasible. The incidence of all grades of HSRs was comparable to that reported in trials with dexamethasone for 12 consecutive weeks, and no serious…
🔥6❤3
Клиническая задача: герминогенная опухоль яичка
На телемедицинскую консультацию направлена заявка - пациент 27 лет, в марте 2023 года отмечает увеличение правого яичка в размерах. Опухолевые маркеры от xx.04.2023: АП 909, В-ХГЧ 76, ЛДГ - концентрация не определена. КТ от xx.04.2023 - регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. хх.05.2023 выполнена ОФЭ справа. Гистологически - несеминомная герминогенная опухоль, размеры опухоли до 6 см, врастание в сеть яичка, семенной канатик без опухолевого роста . Опухолевые маркеры от хх.06.23 АФП 16.56 нг/мл b-ХГЧ <0.100 мМЕ/мл ЛДГ 169.30 ед/л. Направившее медицинское учреждение планирует провести пациенту 2 курса адъювантной химиотерапии карбоплатином.
Вопрос - правильно ли выбрана тактика лечения и достаточно ли данных для принятия решения в данной клинической ситуации?
На телемедицинскую консультацию направлена заявка - пациент 27 лет, в марте 2023 года отмечает увеличение правого яичка в размерах. Опухолевые маркеры от xx.04.2023: АП 909, В-ХГЧ 76, ЛДГ - концентрация не определена. КТ от xx.04.2023 - регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. хх.05.2023 выполнена ОФЭ справа. Гистологически - несеминомная герминогенная опухоль, размеры опухоли до 6 см, врастание в сеть яичка, семенной канатик без опухолевого роста . Опухолевые маркеры от хх.06.23 АФП 16.56 нг/мл b-ХГЧ <0.100 мМЕ/мл ЛДГ 169.30 ед/л. Направившее медицинское учреждение планирует провести пациенту 2 курса адъювантной химиотерапии карбоплатином.
Вопрос - правильно ли выбрана тактика лечения и достаточно ли данных для принятия решения в данной клинической ситуации?
Правильно ли выбрана тактика лечения и достаточно ли данных для принятия решения в данной клинической ситуации?
Anonymous Quiz
3%
Да
38%
Нет, показано наблюдение
56%
Нет, показано провести 3 ВЕР
3%
Нет, это вообще неправильно - напишу в комментариях
RUSSCO YoC
Клиническая задача: герминогенная опухоль яичка На телемедицинскую консультацию направлена заявка - пациент 27 лет, в марте 2023 года отмечает увеличение правого яичка в размерах. Опухолевые маркеры от xx.04.2023: АП 909, В-ХГЧ 76, ЛДГ - концентрация не…
Герминогенные опухоли достаточно коварны - редко встречаются, много тонкостей в лечении. За карбоплатин никто не проголосовал - что уже отрадно) В данном клиническом случае:
🔹У пациента НЕ нормализовались опухолевые маркеры после ОФЭ, однако они снижаются. В этом случае требуется повторное определение концентрации опухолевых маркеров (АФП, В-ХГЧ, ЛДГ) и мониторинг их концентрации до нормализации или роста, а при выявлении роста концентрации - пациент должен быть стадирован как IS - и лечиться по принципам распространенных герминогенных опухолей (3 ВЕР);
🔹КТ, по которому констатировано отсутствие регионарных или отдаленных метастазов, выполнено ~2 мес. назад, что не является приемлемым сроком для принятия клинических решений в данной клинической ситуации - требуется повторное обследование;
🔹С другой стороны, если концентрация опухолевых маркеров вернется в пределы "референсных" значений, а по данным КТ не будет выявлено опухолевого роста - 3 курса ВЕР явно избыточный объем химиотерапии;
🔹Пациенту планируется проведение 2 курсов химиотерапии карбоплатином в монорежиме - данный вариант лечения вообще не должен использоваться при несеминомных герминогенных опухолях;
🔹В морфологических препаратах не описано наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии - основного фактора риска и критерия для назначения адъювантной химиотерапии (1 курс ВЕР) при несеминомных герминогенных опухолях.
Соответственно, данных для принятия решения недостаточно - а правильной тактикой в данной ситуации представляется следующая:
Шаг 1 - повторно определить концентрацию опухолевых маркеров в плазме крови, выполнить КТ исследование, определить наличие LVI в опухоли;
➡️при нормализации концентрации маркеров, отсутствии данных за наличие метастазов по данным КТ, отсутствии LVI - наблюдение;
➡️ при нормализации концентрации маркеров, нормальной КТ картине, наличии LVI - 1 курс ВЕР;
➡️ при роста маркеров / метастазах на КТ - 3 курса ВЕР (в соответствии с благоприятным прогнозом по IGCCCG).
🔹У пациента НЕ нормализовались опухолевые маркеры после ОФЭ, однако они снижаются. В этом случае требуется повторное определение концентрации опухолевых маркеров (АФП, В-ХГЧ, ЛДГ) и мониторинг их концентрации до нормализации или роста, а при выявлении роста концентрации - пациент должен быть стадирован как IS - и лечиться по принципам распространенных герминогенных опухолей (3 ВЕР);
🔹КТ, по которому констатировано отсутствие регионарных или отдаленных метастазов, выполнено ~2 мес. назад, что не является приемлемым сроком для принятия клинических решений в данной клинической ситуации - требуется повторное обследование;
🔹С другой стороны, если концентрация опухолевых маркеров вернется в пределы "референсных" значений, а по данным КТ не будет выявлено опухолевого роста - 3 курса ВЕР явно избыточный объем химиотерапии;
🔹Пациенту планируется проведение 2 курсов химиотерапии карбоплатином в монорежиме - данный вариант лечения вообще не должен использоваться при несеминомных герминогенных опухолях;
🔹В морфологических препаратах не описано наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии - основного фактора риска и критерия для назначения адъювантной химиотерапии (1 курс ВЕР) при несеминомных герминогенных опухолях.
Соответственно, данных для принятия решения недостаточно - а правильной тактикой в данной ситуации представляется следующая:
Шаг 1 - повторно определить концентрацию опухолевых маркеров в плазме крови, выполнить КТ исследование, определить наличие LVI в опухоли;
➡️при нормализации концентрации маркеров, отсутствии данных за наличие метастазов по данным КТ, отсутствии LVI - наблюдение;
➡️ при нормализации концентрации маркеров, нормальной КТ картине, наличии LVI - 1 курс ВЕР;
➡️ при роста маркеров / метастазах на КТ - 3 курса ВЕР (в соответствии с благоприятным прогнозом по IGCCCG).
👍5🔥3
Клиническая задача, которую сегодня разбирали эксперты на WGIC 2023.
Женщина, 47 лет. Рак прямой кишки, вовлекающий анальный канал. Аденокаруинома, MSS, wtRAS,BRAF,HER2neu0. Мрт,КТ cT3cN1M0, EMVI+, CRM+. Симптомов непроходимости нет. Как будем лечить?
Женщина, 47 лет. Рак прямой кишки, вовлекающий анальный канал. Аденокаруинома, MSS, wtRAS,BRAF,HER2neu0. Мрт,КТ cT3cN1M0, EMVI+, CRM+. Симптомов непроходимости нет. Как будем лечить?
Anonymous Poll
25%
ХЛТ (50Гр с капецитабином), 8 недель ожидания, хирургия;
31%
ХЛТ (50Гр с капецитабином), 12-16 недель хт (folfox, folfoxiri, xelox), хирургия;
15%
12-16 недель хт (folfox, folfoxiri, xelox), ХЛТ, 8 недель ожидания, хирургия;
16%
ЛТ (5×5ГР), 16-18 недель дуплета с хт, хирургия (RAPIDO approach);
13%
12-16 недель хт (folfox + анти-EGFR антитело), ХЛТ, 8 недель ожидания, хирургия;
NTRK fusions: влияние на выживаемость
В последние годы у нас появляется все больше данных о высокой эффективности NTRK-ингибиторов при соответствующих генетических альтерациях в лечении самых разных солидных опухолей. А каково влияние NTRKf на прогноз без терапии этими препаратами?
В JCO Precision Oncology - результаты небольшого мета-анализа (5 ретроспективных исследований, 513 пациентов, в т. ч. 69 - NTRK+), включённые пациенты не получали терапию ингибиторами NTRK. Целью мета-анализа было оценить прогностическую роль NTRKf. По результатам - выявлено достоверное повышение риска смерти пациентов при NTRK+ опухолях на 50% (HR 1.50; 95 % CI 1.01-2.29).
Понятные ограничения исследования - небольшое количество пациентов, ретроспективный характер включённых работ, но оно дополняет наше понимание проблемы лечения NTRK+ опухолей - на одной "чаше" низкая частота встречаемости, ограниченная доступность терапии, а на другой - одновременно высокая эффективность терапии и повышенный риск смерти при её отсутствии.
Кстати, этот мета-анализ проведён с использованием Байесовского подхода, потому здесь 95% CI означает не confidence interval, а credible interval. Позже будет серия постов о том что это и зачем :)
https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/PO.22.00651?role=tab
В последние годы у нас появляется все больше данных о высокой эффективности NTRK-ингибиторов при соответствующих генетических альтерациях в лечении самых разных солидных опухолей. А каково влияние NTRKf на прогноз без терапии этими препаратами?
В JCO Precision Oncology - результаты небольшого мета-анализа (5 ретроспективных исследований, 513 пациентов, в т. ч. 69 - NTRK+), включённые пациенты не получали терапию ингибиторами NTRK. Целью мета-анализа было оценить прогностическую роль NTRKf. По результатам - выявлено достоверное повышение риска смерти пациентов при NTRK+ опухолях на 50% (HR 1.50; 95 % CI 1.01-2.29).
Понятные ограничения исследования - небольшое количество пациентов, ретроспективный характер включённых работ, но оно дополняет наше понимание проблемы лечения NTRK+ опухолей - на одной "чаше" низкая частота встречаемости, ограниченная доступность терапии, а на другой - одновременно высокая эффективность терапии и повышенный риск смерти при её отсутствии.
Кстати, этот мета-анализ проведён с использованием Байесовского подхода, потому здесь 95% CI означает не confidence interval, а credible interval. Позже будет серия постов о том что это и зачем :)
https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/PO.22.00651?role=tab
JCO Precision Oncology
Prognostic Value of Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase Gene Fusions in Solid Tumors for Overall Survival: A Systematic Review…
PURPOSE Evidence suggests that neurotrophic tyrosine receptor kinase (NTRK) gene fusions in solid tumors are predictive biomarkers for targeted inhibition across a number of adult and pediatric tumor types. However, despite robust clinical response to tyrosine…
👍1🔥1
Рак предстательной железы: как транслируются в практику результаты исследований?
27 июня 2023 года в Eur Urol вышли результаты любопытного систематического обзора - его авторы поставили своей целью посмотреть как при гормоночувствительном раке предстательной железы результаты клинических исследований влияют на реальную клиническую практику? С 2015 года последовательно выходят исследования, что АДТ в самостоятельном варианте недостаточно (CHAARTED, STAMPEDE, LATITUDE, TITAN, ARCHES, ENZAMET и другие исследования). Это закреплено во всех рекомендациях - а как в жизни?
Для целей исследования проанализированы публикации, описывающие лечение соответствующей категории пациентов в рамках крупных регистровых исследований или национальных баз данных. В результате в анализ вошло 13 работ, объединивших результаты лечения 166876 пациентов. Частота добавления к АДТ доцетаксела в исследования варьировала от 2 до 38%, "новых" антиандрогенов варьировала от 4 до 30%. Не то, чтобы очень много.
Понятно, что проблема - многокомпонентная. Часто в силу коморбидности пациента, пожилого возраста при всем желании невозможно назначить активное лечение. Но - помимо возраста пациентов, автором работы удалось идентифицировать ряд других, парамедицинских причин, влияющих на вероятность назначения современной терапии.
https://euoncology.europeanurology.com/article/S2588-9311(23)00085-8/fulltext
27 июня 2023 года в Eur Urol вышли результаты любопытного систематического обзора - его авторы поставили своей целью посмотреть как при гормоночувствительном раке предстательной железы результаты клинических исследований влияют на реальную клиническую практику? С 2015 года последовательно выходят исследования, что АДТ в самостоятельном варианте недостаточно (CHAARTED, STAMPEDE, LATITUDE, TITAN, ARCHES, ENZAMET и другие исследования). Это закреплено во всех рекомендациях - а как в жизни?
Для целей исследования проанализированы публикации, описывающие лечение соответствующей категории пациентов в рамках крупных регистровых исследований или национальных баз данных. В результате в анализ вошло 13 работ, объединивших результаты лечения 166876 пациентов. Частота добавления к АДТ доцетаксела в исследования варьировала от 2 до 38%, "новых" антиандрогенов варьировала от 4 до 30%. Не то, чтобы очень много.
Понятно, что проблема - многокомпонентная. Часто в силу коморбидности пациента, пожилого возраста при всем желании невозможно назначить активное лечение. Но - помимо возраста пациентов, автором работы удалось идентифицировать ряд других, парамедицинских причин, влияющих на вероятность назначения современной терапии.
https://euoncology.europeanurology.com/article/S2588-9311(23)00085-8/fulltext
👍2❤1
Неоадъювант при раке мочевого пузыря: важность дозы цисплатина
Тут на прошедшем конгрессе ASCO был апдейт из прекрасного рандомизированного исследования VESPER, которое утвердило ddMVAC в качестве нового стандарта неоадъювантной терапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Отдельный аспект этого исследования, который заслуживает внимания - влияние суммарной кумулятивной дозы цисплатина на выживаемость пациентов. Общий вывод - пациенты, которые получили неоптимальную химиотерапию - менее 4 курсов цисплатина - жили достоверно хуже чем тем пациенты, которые получили большее количество курсов. Вне зависимости от режима химиотерапии. КМ - на графике.
https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/219854/slides
Тут на прошедшем конгрессе ASCO был апдейт из прекрасного рандомизированного исследования VESPER, которое утвердило ddMVAC в качестве нового стандарта неоадъювантной терапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Отдельный аспект этого исследования, который заслуживает внимания - влияние суммарной кумулятивной дозы цисплатина на выживаемость пациентов. Общий вывод - пациенты, которые получили неоптимальную химиотерапию - менее 4 курсов цисплатина - жили достоверно хуже чем тем пациенты, которые получили большее количество курсов. Вне зависимости от режима химиотерапии. КМ - на графике.
https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/219854/slides
❤5
Трастузумаб при метастатическом уротелиальном раке: исследование 2 фазы KCSG GU18-18
Вроде препарат старый, а постепенно открываются новые грани его применения. В ESMO Open - результаты корейского проспективного одногруппового исследования 2 фазы по оценке эффективности комбинации трастузумаба и паклитаксела при метастатическом уротелиальном раке. Включено 26 пациентов, медиана количества линий ранее проведённой терапии - 2.
По результатам исследования - первичная конечная точка достигнута, показатель RR составил 48% (по гипотезе >30%), в т. ч. отмечен 1 полный ответ. Медиана длительности ответа составила 6,9 мес., а медианы ВБП и ОВ - 8,4 и 13,5 мес., соответственно.
Частота встречаемости гиперэкспрессии HER2-neu при метастатическом уротелиальном раке составляет около 9%. Не так мало - и хорошие результаты в поздних линиях терапии. Некоторые ответы были очень длительными. Странность - использован неоптимальный режим дозирования паклитаксела, 175 мг/м2, вместо более распространенного (и эффективного?) еженедельного варианта.
https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)00822-0/fulltext
Вроде препарат старый, а постепенно открываются новые грани его применения. В ESMO Open - результаты корейского проспективного одногруппового исследования 2 фазы по оценке эффективности комбинации трастузумаба и паклитаксела при метастатическом уротелиальном раке. Включено 26 пациентов, медиана количества линий ранее проведённой терапии - 2.
По результатам исследования - первичная конечная точка достигнута, показатель RR составил 48% (по гипотезе >30%), в т. ч. отмечен 1 полный ответ. Медиана длительности ответа составила 6,9 мес., а медианы ВБП и ОВ - 8,4 и 13,5 мес., соответственно.
Частота встречаемости гиперэкспрессии HER2-neu при метастатическом уротелиальном раке составляет около 9%. Не так мало - и хорошие результаты в поздних линиях терапии. Некоторые ответы были очень длительными. Странность - использован неоптимальный режим дозирования паклитаксела, 175 мг/м2, вместо более распространенного (и эффективного?) еженедельного варианта.
https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)00822-0/fulltext
👍3
Рак мочевого пузыря: клиническая задача
Пациент А, 30 лет. Январь 2022 года в связи с жалобами на макрогематурию выполняется ТУР мочевого пузыря, морфологически - мышечно-инвазивный уротелиальный рак G3. Февраль 2022 пациенту выполняется лапароскопическая резекция мочевого пузыря, морфологически аналогичный результат. Системная терапия не проводится. Ноябрь 2022 - продолженный рост, проведен 1 курс химиотерапии по схеме гемцитабин/цисплатин, после терапия прервана по неведомым причинам.
Обратился на прием в феврале 2023 года. КТ ОГК, ОБП от 02.2023 - без признаков опухолевого роста; МРТ ОМТ - многоузловой конгломерат солидной структуры размероами до 54 мм, прилежит к ветвям лонных костей на уровне симфиза с признаками инвазии, в парапузырной клетчатке - узел до 20 мм, в полости таза - до 21 мм. Определена экспрессия PD-L1 - CPS >10 (Dako 22C3).
ECOG0.
Что можно предложить этому пациенту в плане дальнейшего лечения?
Пациент А, 30 лет. Январь 2022 года в связи с жалобами на макрогематурию выполняется ТУР мочевого пузыря, морфологически - мышечно-инвазивный уротелиальный рак G3. Февраль 2022 пациенту выполняется лапароскопическая резекция мочевого пузыря, морфологически аналогичный результат. Системная терапия не проводится. Ноябрь 2022 - продолженный рост, проведен 1 курс химиотерапии по схеме гемцитабин/цисплатин, после терапия прервана по неведомым причинам.
Обратился на прием в феврале 2023 года. КТ ОГК, ОБП от 02.2023 - без признаков опухолевого роста; МРТ ОМТ - многоузловой конгломерат солидной структуры размероами до 54 мм, прилежит к ветвям лонных костей на уровне симфиза с признаками инвазии, в парапузырной клетчатке - узел до 20 мм, в полости таза - до 21 мм. Определена экспрессия PD-L1 - CPS >10 (Dako 22C3).
ECOG0.
Что можно предложить этому пациенту в плане дальнейшего лечения?
RUSSCO YoC
Рак мочевого пузыря: клиническая задача Пациент А, 30 лет. Январь 2022 года в связи с жалобами на макрогематурию выполняется ТУР мочевого пузыря, морфологически - мышечно-инвазивный уротелиальный рак G3. Февраль 2022 пациенту выполняется лапароскопическая…
Неоднозначная клиническая проблема - здесь нет единственного правильного ответа. Тем более, что при первоначальном лечении "случилась" масса ошибок.
Основной выбор, наверное, лежит между проведение химиотерапии GC с переходом на авелумаб или условно "неоадъювантной" химиотерапией. Был выбран ddMVAC как потенциально более эффективный режим лечения. Пациенту провели 6 курсов химиотерапии с выраженным клиническим эффектом. и 06.2023 выполнено хирургическое лечение - резекция мочевого пузыря, резекция лонных костей, тазовая лимфаденэктомия. Гистологически - в резецированной кости без признаков опухолевого роста, удаленные лимфатические узлы - без опухолевого роста, в мочевом пузыре - рост уротелиальной карциномы с признаками лечебного патоморфоза - до 50% опухолевых клеток. В настоящее время пациент в процессе адъювантной иммунотерапии ниволумабом - с учетом позитивной экспрессии PD-L1, проведенной химиотерапии с цисплатином.
Почему не GC -> авелумаб? Была выбрана наиболее активная схема противоопухолевой химиотерапии (по VESPER, по крайней мере), что принесло свои плоды, пациент был прооперирован в объеме R0 - и далее получает иммунотерапию. То есть по сути, те же основные компоненты лечения (платина, иммунотерапия) - но с вероятностью "излечения" от злокачественного новообразования. Время покажет, насколько эта концепция была справедливой.
Основной выбор, наверное, лежит между проведение химиотерапии GC с переходом на авелумаб или условно "неоадъювантной" химиотерапией. Был выбран ddMVAC как потенциально более эффективный режим лечения. Пациенту провели 6 курсов химиотерапии с выраженным клиническим эффектом. и 06.2023 выполнено хирургическое лечение - резекция мочевого пузыря, резекция лонных костей, тазовая лимфаденэктомия. Гистологически - в резецированной кости без признаков опухолевого роста, удаленные лимфатические узлы - без опухолевого роста, в мочевом пузыре - рост уротелиальной карциномы с признаками лечебного патоморфоза - до 50% опухолевых клеток. В настоящее время пациент в процессе адъювантной иммунотерапии ниволумабом - с учетом позитивной экспрессии PD-L1, проведенной химиотерапии с цисплатином.
Почему не GC -> авелумаб? Была выбрана наиболее активная схема противоопухолевой химиотерапии (по VESPER, по крайней мере), что принесло свои плоды, пациент был прооперирован в объеме R0 - и далее получает иммунотерапию. То есть по сути, те же основные компоненты лечения (платина, иммунотерапия) - но с вероятностью "излечения" от злокачественного новообразования. Время покажет, насколько эта концепция была справедливой.
🙏6🔥3🤝2👍1
RUSSCO YoC
Неоднозначная клиническая проблема - здесь нет единственного правильного ответа. Тем более, что при первоначальном лечении "случилась" масса ошибок. Основной выбор, наверное, лежит между проведение химиотерапии GC с переходом на авелумаб или условно "неоадъювантной"…
Интересный аспект адъювантного применения ниволумаба при раке мочевого пузыря - в однофакторном анализе исследования CheckMate-274 ниволумаб "работал" только у тех пациентов, кто получал неоадъювантную цисплатин-содержащую химиотерапию. Интересно почему так получилось - высвобождение неоантигенов? Авелумаб у метастатических больных тоже продемонстрировал свою эффективность при использовании после химиотерапии.
В любом случае - судя по этому анализу PD-L1 позитивный пациент после неоадъюванта должен "выиграть" от назначения адъювантного ниволумаба. Разница в медианах ВБП у PD-L1 позитивных больных просто огромная.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.LBA443
В любом случае - судя по этому анализу PD-L1 позитивный пациент после неоадъюванта должен "выиграть" от назначения адъювантного ниволумаба. Разница в медианах ВБП у PD-L1 позитивных больных просто огромная.
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2023.41.6_suppl.LBA443
👍4❤1
Продолжая тему лечения рака мочевого пузыря - в JCO Precision Oncology 06 июля 2023 опубликовали небольшую 2 фазу (n=19) по оценке эффективности PARPi олапариба при раке мочевого пузыря с нарушениями DDR (мутации BRCA или другие генетические нарушения, приводящие к нарушению процессов репарации ДНК).
Исследование негативное - ни у одного пациента не отмечено ответа на терапию, только несколько стабилизаций. Медиана ВБП всего 1,9 мес. Исследование досрочно завершено.
Надо было в поддержке после химиотерапии давать - видимо, самый выигрышный сценарий использования)
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.23.00095
Исследование негативное - ни у одного пациента не отмечено ответа на терапию, только несколько стабилизаций. Медиана ВБП всего 1,9 мес. Исследование досрочно завершено.
Надо было в поддержке после химиотерапии давать - видимо, самый выигрышный сценарий использования)
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.23.00095
JCO Precision Oncology
Phase II Trial of Olaparib in Patients With Metastatic Urothelial Cancer Harboring DNA Damage Response Gene Alterations
PURPOSE Poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitors have demonstrated clinical benefit for patients with solid tumors bearing germline or somatic alterations in DNA damage response (DDR) genes. Somatic alterations in DDR genes are common in advanced urothelial…
🤔3