Клиническая задача: герминогенная опухоль яичка

На телемедицинскую консультацию направлена заявка - пациент 27 лет, в марте 2023 года отмечает увеличение правого яичка в размерах. Опухолевые маркеры от xx.04.2023: АП 909, В-ХГЧ 76, ЛДГ - концентрация не определена. КТ от xx.04.2023 - регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. хх.05.2023 выполнена ОФЭ справа. Гистологически - несеминомная герминогенная опухоль, размеры опухоли до 6 см, врастание в сеть яичка, семенной канатик без опухолевого роста . Опухолевые маркеры от хх.06.23 АФП 16.56 нг/мл b-ХГЧ <0.100 мМЕ/мл ЛДГ 169.30 ед/л. Направившее медицинское учреждение планирует провести пациенту 2 курса адъювантной химиотерапии карбоплатином.

Вопрос - правильно ли выбрана тактика лечения и достаточно ли данных для принятия решения в данной клинической ситуации?

Герминогенные опухоли достаточно коварны - редко встречаются, много тонкостей в лечении. За карбоплатин никто не проголосовал - что уже отрадно) В данном клиническом случае:

🔹У пациента НЕ нормализовались опухолевые маркеры после ОФЭ, однако они снижаются. В этом случае требуется повторное определение концентрации опухолевых маркеров (АФП, В-ХГЧ, ЛДГ) и мониторинг их концентрации до нормализации или роста, а при выявлении роста концентрации - пациент должен быть стадирован как IS - и лечиться по принципам распространенных герминогенных опухолей (3 ВЕР);
🔹КТ, по которому констатировано отсутствие регионарных или отдаленных метастазов, выполнено ~2 мес. назад, что не является приемлемым сроком для принятия клинических решений в данной клинической ситуации - требуется повторное обследование;
🔹С другой стороны, если концентрация опухолевых маркеров вернется в пределы "референсных" значений, а по данным КТ не будет выявлено опухолевого роста - 3 курса ВЕР явно избыточный объем химиотерапии;
🔹Пациенту планируется проведение 2 курсов химиотерапии карбоплатином в монорежиме - данный вариант лечения вообще не должен использоваться при несеминомных герминогенных опухолях;
🔹В морфологических препаратах не описано наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии - основного фактора риска и критерия для назначения адъювантной химиотерапии (1 курс ВЕР) при несеминомных герминогенных опухолях.

Соответственно, данных для принятия решения недостаточно - а правильной тактикой в данной ситуации представляется следующая:
Шаг 1 - повторно определить концентрацию опухолевых маркеров в плазме крови, выполнить КТ исследование, определить наличие LVI в опухоли;
➡️при нормализации концентрации маркеров, отсутствии данных за наличие метастазов по данным КТ, отсутствии LVI - наблюдение;
➡️ при нормализации концентрации маркеров, нормальной КТ картине, наличии LVI - 1 курс ВЕР;
➡️ при роста маркеров / метастазах на КТ - 3 курса ВЕР (в соответствии с благоприятным прогнозом по IGCCCG).

Известно, что не надо читать (советские) газеты перед обедом, а смотреть телевизор вредно даже вне контекста приёма пищи.
Исследование показало, что просмотр ТВ свыше 14 часов в неделю в молодом возрасте увеличивает риск развития колоректального рака в возрасте до 50 лет.

NTRK fusions: влияние на выживаемость

В последние годы у нас появляется все больше данных о высокой эффективности NTRK-ингибиторов при соответствующих генетических альтерациях в лечении самых разных солидных опухолей. А каково влияние NTRKf на прогноз без терапии этими препаратами?

В JCO Precision Oncology - результаты небольшого мета-анализа (5 ретроспективных исследований, 513 пациентов, в т. ч. 69 - NTRK+), включённые пациенты не получали терапию ингибиторами NTRK. Целью мета-анализа было оценить прогностическую роль NTRKf. По результатам - выявлено достоверное повышение риска смерти пациентов при NTRK+ опухолях на 50% (HR 1.50; 95 % CI 1.01-2.29).

Понятные ограничения исследования - небольшое количество пациентов, ретроспективный характер включённых работ, но оно дополняет наше понимание проблемы лечения NTRK+ опухолей - на одной "чаше" низкая частота встречаемости, ограниченная доступность терапии, а на другой - одновременно высокая эффективность терапии и повышенный риск смерти при её отсутствии.

Кстати, этот мета-анализ проведён с использованием Байесовского подхода, потому здесь 95% CI означает не confidence interval, а credible interval. Позже будет серия постов о том что это и зачем :)

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/PO.22.00651?role=tab

Рак предстательной железы: как транслируются в практику результаты исследований?

27 июня 2023 года в Eur Urol вышли результаты любопытного систематического обзора - его авторы поставили своей целью посмотреть как при гормоночувствительном раке предстательной железы результаты клинических исследований влияют на реальную клиническую практику? С 2015 года последовательно выходят исследования, что АДТ в самостоятельном варианте недостаточно (CHAARTED, STAMPEDE, LATITUDE, TITAN, ARCHES, ENZAMET и другие исследования). Это закреплено во всех рекомендациях - а как в жизни?

Для целей исследования проанализированы публикации, описывающие лечение соответствующей категории пациентов в рамках крупных регистровых исследований или национальных баз данных. В результате в анализ вошло 13 работ, объединивших результаты лечения 166876 пациентов. Частота добавления к АДТ доцетаксела в исследования варьировала от 2 до 38%, "новых" антиандрогенов варьировала от 4 до 30%. Не то, чтобы очень много.

Понятно, что проблема - многокомпонентная. Часто в силу коморбидности пациента, пожилого возраста при всем желании невозможно назначить активное лечение. Но - помимо возраста пациентов, автором работы удалось идентифицировать ряд других, парамедицинских причин, влияющих на вероятность назначения современной терапии.

https://euoncology.europeanurology.com/article/S2588-9311(23)00085-8/fulltext

Неоадъювант при раке мочевого пузыря: важность дозы цисплатина

Тут на прошедшем конгрессе ASCO был апдейт из прекрасного рандомизированного исследования VESPER, которое утвердило ddMVAC в качестве нового стандарта неоадъювантной терапии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Отдельный аспект этого исследования, который заслуживает внимания - влияние суммарной кумулятивной дозы цисплатина на выживаемость пациентов. Общий вывод - пациенты, которые получили неоптимальную химиотерапию - менее 4 курсов цисплатина - жили достоверно хуже чем тем пациенты, которые получили большее количество курсов. Вне зависимости от режима химиотерапии. КМ - на графике.

https://meetings.asco.org/abstracts-presentations/219854/slides

Трастузумаб при метастатическом уротелиальном раке: исследование 2 фазы KCSG GU18-18

Вроде препарат старый, а постепенно открываются новые грани его применения. В ESMO Open - результаты корейского проспективного одногруппового исследования 2 фазы по оценке эффективности комбинации трастузумаба и паклитаксела при метастатическом уротелиальном раке. Включено 26 пациентов, медиана количества линий ранее проведённой терапии - 2.

По результатам исследования - первичная конечная точка достигнута, показатель RR составил 48% (по гипотезе >30%), в т. ч. отмечен 1 полный ответ. Медиана длительности ответа составила 6,9 мес., а медианы ВБП и ОВ - 8,4 и 13,5 мес., соответственно.

Частота встречаемости гиперэкспрессии HER2-neu при метастатическом уротелиальном раке составляет около 9%. Не так мало - и хорошие результаты в поздних линиях терапии. Некоторые ответы были очень длительными. Странность - использован неоптимальный режим дозирования паклитаксела, 175 мг/м2, вместо более распространенного (и эффективного?) еженедельного варианта.

https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)00822-0/fulltext

Рак мочевого пузыря: клиническая задача

Пациент А, 30 лет. Январь 2022 года в связи с жалобами на макрогематурию выполняется ТУР мочевого пузыря, морфологически - мышечно-инвазивный уротелиальный рак G3. Февраль 2022 пациенту выполняется лапароскопическая резекция мочевого пузыря, морфологически аналогичный результат. Системная терапия не проводится. Ноябрь 2022 - продолженный рост, проведен 1 курс химиотерапии по схеме гемцитабин/цисплатин, после терапия прервана по неведомым причинам.

Обратился на прием в феврале 2023 года. КТ ОГК, ОБП от 02.2023 - без признаков опухолевого роста; МРТ ОМТ - многоузловой конгломерат солидной структуры размероами до 54 мм, прилежит к ветвям лонных костей на уровне симфиза с признаками инвазии, в парапузырной клетчатке - узел до 20 мм, в полости таза - до 21 мм. Определена экспрессия PD-L1 - CPS >10 (Dako 22C3).

ECOG0.

Что можно предложить этому пациенту в плане дальнейшего лечения?

Неоднозначная клиническая проблема - здесь нет единственного правильного ответа. Тем более, что при первоначальном лечении "случилась" масса ошибок.

Основной выбор, наверное, лежит между проведение химиотерапии GC с переходом на авелумаб или условно "неоадъювантной" химиотерапией. Был выбран ddMVAC как потенциально более эффективный режим лечения. Пациенту провели 6 курсов химиотерапии с выраженным клиническим эффектом. и 06.2023 выполнено хирургическое лечение - резекция мочевого пузыря, резекция лонных костей, тазовая лимфаденэктомия. Гистологически - в резецированной кости без признаков опухолевого роста, удаленные лимфатические узлы - без опухолевого роста, в мочевом пузыре - рост уротелиальной карциномы с признаками лечебного патоморфоза - до 50% опухолевых клеток. В настоящее время пациент в процессе адъювантной иммунотерапии ниволумабом - с учетом позитивной экспрессии PD-L1, проведенной химиотерапии с цисплатином.

Почему не GC -> авелумаб? Была выбрана наиболее активная схема противоопухолевой химиотерапии (по VESPER, по крайней мере), что принесло свои плоды, пациент был прооперирован в объеме R0 - и далее получает иммунотерапию. То есть по сути, те же основные компоненты лечения (платина, иммунотерапия) - но с вероятностью "излечения" от злокачественного новообразования. Время покажет, насколько эта концепция была справедливой.

Продолжая тему лечения рака мочевого пузыря - в JCO Precision Oncology 06 июля 2023 опубликовали небольшую 2 фазу (n=19) по оценке эффективности PARPi олапариба при раке мочевого пузыря с нарушениями DDR (мутации BRCA или другие генетические нарушения, приводящие к нарушению процессов репарации ДНК).

Исследование негативное - ни у одного пациента не отмечено ответа на терапию, только несколько стабилизаций. Медиана ВБП всего 1,9 мес. Исследование досрочно завершено.

Надо было в поддержке после химиотерапии давать - видимо, самый выигрышный сценарий использования)

https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.23.00095

Наткнулся на алгоритмы диагностики и лечения глиом в картинках. Для большинства (молодых и не очень) онкологов, плохо разбирающихся в этой редкой патологии, думаю, будет полезно.

Очередное исследование с ASCO 2023 от наших коллег из Индии - использование низких доз ниволумаба не ухудшает результаты иммунотерапии при метастатическом раке почки. Работа не очень большая, в кучу намешаны разные линии терапии - но тем не менее, опять поднимается очень важный вопрос - можно ли получить большее (обеспечить наибольшее количество пациентов, которые в этом нуждаются) за меньшее - и это отличное направление для проведения рандомизированных исследований.

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2023.41.16_suppl.e16544

В JCO Oncology Practice - результаты проспективного рандомизированного исследования по оценке эффективности музыки как средства борьбы с плохим настроением и дистрессом у пациентов, получающих химиотерапию. Включались пациенты с различными злокачественными новообразованиями и стадиями опухолевого процесса, получающие химиотерапию в амбулаторных условиях (дневной стационар, если по-нашему). Рандомизация - в группу контроля (без плацебо) или в группу "музыкального вмешательства" - пациенту на время введения химиотерапии выдавался iPod с предзаписанной музыкой разных стилей.

Сформированные группы были сбалансированы по своим основным характеристикам. По результатам - в группе музыкального сопровождения пациенты характеризовались достоверно лучшим настроением (шкала PANAS) и уровнем дистресса (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Интересное исследование - уж точно не токсичное вмешательство, очевидно, скрашивало пребывание пациентов в стенах онкологического учреждения и это дало свои плоды. Видимо, пора делать исследование по оценке влияния различных жанров и исполнителей) скажем, Rolling Stones vs Король и шут vs творчество Филиппа Киркорова - со стратификацией в соответствии с исходным уровнем любви к творчеству последнего.

Статья в открытом доступе. https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/OP.22.00814?role=tab