Кэролайн: Почему ты не разговариваешь с докторами?
Лисбет: Потому что они не слушают, что я им говорю.

Почему психотерапевты не слушают своих пациентов?

Они же вроде должны? Им же за это деньги платят вроде? Обычно пациент который чувствует понимание, хочет прийти на следующую сессию, а тот кто не чувствует, не горит желанием :)

Где в этой логичной схеме происходит сбой?
Ответ кроется в температурном режиме. Протоэмоциональные состояния, которые пациент приносит с собой на сессию, бывают настолько горячими, что психика терапевта не выдерживает, и он надевает "перчатки" или берет в руки специальные "ухватки", чтобы не обжечь инструменты своей работы (как вы думаете, что это за инструменты?).

Самой рабочей "прихваткой" является теоретическая модель происходящего, примененная до того как произошло реальное понимание эмоционального состояния пациента.
Мы ставим диагнозы быстрее, чем пламя эмоций доберется до нас.
В конце концов, психический пожар не самая приятная вещь на свете.

Рубрика - Мы все так делаем

Было бы несправедливо возлагать вину за нежелание испытывать эмоциональную боль только на психотерапевтов.
«А что же наши пациенты?!» — воскликнут некоторые, из коллег. — Они же первые начали!»

Очевидно, что тот инструментарий который природа выдала каждому из нас, для того чтобы выдерживать переживания, не в полной мере отвечает приходящей на него нагрузке. Наша психика не выдерживает, и включает режим, который позволяет хоть как то удержать в целостности ее саму (психика - сильно полезная вещь). Цену которую мы и наши пациенты платим за такой режим эмоциональной эвакуации - это прежде всего симптомы и заболевания.

Данная тема отлично раскрывается в новой книге Антонино Ферро - Избегание эмоций, проживание эмоций (Скоро в продаже! Сами ждем!).

Приведу фрагмент из первой главы:

Избегание

Мы можем сравнить протоэмоции с «наборами иголок» (где сенсориальность ^1 является исходным материалом для их изготовления), которые подверглись разной степени обработке. Даже в идеальных ситуациях (когда у нас есть хорошо функционирующая психика) существует их избыток — подтверждение этого мы с удивлением обнаруживаем в феномене группового процесса.
Пока я не приступил к описанию того, как по-разному можно «готовить», то есть смешивать и удерживать протоэмоциональные состояния, я бы хотел немного поразмышлять о том, как ИЗБЕГАНИЕ эмоций становится одним из главных видов активности нашей психики.

Когда один из способов функционирования явно берет верх над другими, он развивается в симптом.
Как правило, мы можем сказать, что у нас есть механизмы по эвакуации эмоций: проекции тех самых «наборов иголок» направляются вовне — например, в случаях паранойи, шизофрении, галлюцинаций, бредовых расстройств, а также в некотором смысле при различных формах аутизма.
У нас есть возможность эвакуации эмоций как в тело отдельного человека в форме психосоматического заболевания, так и в тело общества в таких формах, как асоциальное поведение, преступность или коллективная тупость.
Протоэмоциональные состояния могут удерживаться в пространствах психики. При этом сгустки протоэмоций формируют фобии, если развернута стратегия по избеганию; обсессии, если стратегия — контроль; ипохондрии, если стратегия состоит в том, чтобы удержать протоэмоции в органе тела, и т. д.

^1 В оригинале используется итальянское слово sensorialità, в данном переводе мы используем аналогичное русское с целью выражения понятия, которое шире по значению, чем понятие «сенсорные стимулы». Сенсориальность охватывает все источники стимуляции — как проприоцептивные (голод, жажда и т. д.), так и экстероцептивные (свет, жар, цвет), а также процессы в другом человеке. — Прим. ред.

Аль Капоне, обращаясь к агенту Нессу:
— У тебя ничего нет. Все, что ты есть, — это куча разговоров и твой значок!
Х/ф «Неприкасаемые»

Скоро новый год, и похоже пришло время поговорить о сложном. О вопросе, который психотерапевты различных направлений боятся больше, чем экзамена по DSM-5 и негативной терапевтической реакции вместе взятых:
- Почему и как работает психотерапия? Что реально происходит на сессиях? Почему простой разговор может хоть кому то помочь?

Честный ответ, скорее всего - никто этого не знает. Или по крайней мере, мы знаем очень мало…

В любом случае, предлагаю изучить то, что есть в наличии. Начнем с первого тома - Psychoanalytic theoria ordinaria

Том I.
Глава первая.

El abuelo y su teoría

В психоанализе в данный момент, по сути, существует три модели, и первая из них, модель дедушки психоанализа, титана бессознательного, на чьих могучих плечах выросли поколения мемов и психоаналитиков. Человек, чье имя мы не называем в этом блоге, дабы не гневить наши внутренние объекты (и особенно супер-эго).
Будем обозначать данную модель - Модель F.

Итак, в чем же смысл психоанализа с точки зрения модели F?

Метафора
То что происходит на сессиях, мы можем сравнить с археологическими раскопками. Мы археологи, постепенно, слой за слоем вынимающие старый грунт.

Психотерапевт (психоаналитик)
Выступает в роли “чистого экрана” на которого проецируется содержание бессознательного пациента. Он лишь ученый-археолог методично датирующий каждую находку.

Что происходит?
Снимая слой за слоем культурные пласты, мы обнаруживаем некоторые артефакты, и по слою их обнаружения, мы можем судить о времени их возникновения (различные фазы развития, например, не к новогоднему столу будет сказано, анально-садистическая), и о том какие конфликты разворачивались в тот момент (когда их засыпал пепел Везувия, для наших с вами последующих раскопок).
Симптомы которые мы обнаруживаем у пациента, есть результат конфликтов между влечениями и защитами, и снимая потихоньку защиты, мы движемся к вытесненному бессознательному (только не задавайте пока вопросы, что это все такое).

Цель психотерапии (психоанализа) по F.
Сделать бессознательное сознательным. И тогда пациент избавится от конфликта и от симптомов с ним связанным.


«А это точно поможет?!» —вопрос от коллег с последнего ряда. — Вы уверены?»

Хорошо, что уже перерыв, и нет времени отвечать на данный вопрос.
Но заметим, что психотерапевт в данной схеме, лишь наблюдатель и исследователь, его психика, словно детектив на месте преступления через 10 лет после его совершения, исследует то, что произошло, никак не принимает участие в событиях (кстати довольно удобно, я могу отметить. И не надо принимать участие в самом эмоциональном пожаре)

P.S.: Я совсем забыл упомянуть про контрперенос (чувства психотерапевта/психоаналитика к своему пациенту) в рамках модели F.
Если кратко, это ай-ай, ужас ужас и нельзя 🚫 (совсем нельзя).
Свидетельство плохой собственной проработки психотерапевта. Если вдруг у вас оно, то срочно нужно бежать к своему терапевту/аналитику и там это прорабатывать.
На надо пачкать наш «чистый белый экран», вашим контрпереносом.

- А по гороскопу ты кто?
- Я стрелец!
- Огонь значит?
- Пожар! Я - пожар!
х/ф «Бригада»

F. + D.(I.) = ???
Или ненаписанный роман

Allora, какие же проблемы могут возникнуть, если мы будем слепо следовать принципу Сделать бессознательное сознательным?

Для этого предлагаю обратиться к сочинениям самого доктора F., в частности к его прекрасному произведению "Фрагмент анализа истерии" (тут, наверно, следует отметить, что при всей юмористичности нашего канала, мы все таки помним, что стоим на плечах гигантов, чей литературный и творческий талант мы чтим).

Итак, в данном случае рассказывается о молодой девушке Доре, которая начинает анализ с доктором F., и который, неожиданно, заканчивается через 11 недель на самом интересном месте (анализ, не доктор).

Вот как это описано в первоисточнике:
До поставленной цели лечение не было доведено, а было прервано по желанию пациентки, когда был достигнут определенный промежуточный результат. К этому времени мы еще не подошли к некоторым загадкам клинического случая, да и другие прояснили не полностью. Продолжая же работу, мы, наверняка бы, разрешили все загадки.

Ну, тобишь, ведем мы значит раскопки, развернули нашу экспедицию, разложили инструменты, снимаем слой за слоем, дошли уже до всяческих интересностей, выкопали древнегреческие амфоры, с довольно пикантными сюжетами (рекомендую, кстати, первоисточник к прочтению, для 1900 года написания, прям улет!), и понимаем, что ниже нас ждут сундуки с сокровищами, древние послания и всяческие еще большие интересности, но день уже кончился и пора на ночлег…

Утром выпив наш традиционный венский кофе и отведав кусочек Захера, мы приходим на место раскопок и обнаруживаем факт их полного отсутствия. Всё куда то делось, и даже не оставило нам записку о причинах данного исчезновения.

Чтож, придется начинать расследование данного преступления…

Пока мы все ждем, что к месту преступления приедут детективы венской полиции, предлагаю вспомнить, что на дворе Новый год!
В Новый год дарят подарки, и как известно, лучший подарок это книга. В этом году эта книга с маяком на обложке. Вы же не хотите пребывать весь год в психоаналитической тьме?

Предложение от нашей команды ( + просьба о помощи с отзывами).
До конца 31 декабря (до 24:00, в любой же сказке есть свой момент тыквенного превращения) вы можете заказать книгу В кабинете психоаналитика. Антонино Ферро (это переиздание книги, которому по просьбе автора возвращено изначальное название и в котором сделаны исправления) на Озоне, написать отзыв (после получения) и получить обратно 400 р. на карту.

Алгоритм:
1) Делаете заказ на Озоне
https://www.ozon.ru/product/v-kabinete-psihoanalitika-emotsii-istorii-transformatsii-ferro-antonino-811153670/
2) Кладете правую руку на томик доктора F. и обещаете написать отзыв после получения книги
3) Пишите номер своей карты/телефона в телеграмм @sergeykn
4) Мы переводим вам обратно 400р. и говорим огромное спасибо за помощь нашему издательству (мы молодые, и нам она сейчас, правда, нужна).

UPDATE : Акция закончилась, но это вовсе не мешает вам просто купить книгу по ссылке выше.
Или в цифровом виде вот тут :

https://digital.wildberries.ru/offer/44343

Итак, мы возвращаемся в Вену начала 20 века…

Какие же зацепки есть в нашем распоряжении?
Доктор F. не оставляет нам в описании клинического случая транскрипты сессий с пациенткой, ограничившись общим повествованием, выводами, некоторыми ответами на свои прямые вопросы, а также сновидениями. На последних, необработанных следах с места преступления, я и предлагаю сосредоточиться, предварительно, добавив некоторого важного контекста…

Дора, девушка 18-ти лет, оказывается вовлечена в несколько любовных треугольников, вызывающих у нее много чувств.
Основные герои повествования: отец Доры, успешный фабрикант, живущей со своей эмоционально отстраненной женой в неком удаленном от Вены курортном городке, там же проживает господин К. и его жена, госпожа К. Отца Доры и госпожу К. связывает любовная связь, призваннная заместить каждому из них холодность в их собственных браках. Господин К. оказывает знаки внимания и проявляет сильную заинтересованность недетского плана к Доре. Все всё знают, но стараются об этом не говорить, и по возможности не думать.

Доктор F., находясь (как сказал бы Карлсон) в самом расцвете сил (на тот момент 44 года, уважаемый и привлекательный мужчина!), начинает обсуждать с Дорой ее чувства и переживания по поводу всех этих ситуаций, затрагивая в том числе ее сексуальное влечение, ревность, обиду и другие сильные чувства, которая она испытывает как к мужчинам, так и к женщинам в этой истории. Разговоры носят прямой и откровенный характер, доктор проявляет участие и заинтересованность. Появившийся в этот момент, последний и самый важный треугольник, при этом, обсуждается только вскользь (перенос будет описан доктором F. при публикации случая, только сильно позднее).

И тут Дора рассказывает свое первое сновидение:
«В доме пожар, отец стоит перед моей кроватью и будит меня. Я быстро одеваюсь. Мама все ещё хочет спасти свою коробку с ювелирными изделиями, но папа говорит: Я не хочу, чтобы я и мои дети сгорели из-за твоей коробки с драгоценностями. Мы спешим, и как только я снаружи, я просыпаюсь»

Доктор F. пытается несколько прояснить, с чем может быть это связанно и получает ответ:
«Когда мы, папа и я, прибыли в Л. он прямо заявил о страхе, испытываемым им перед пожаром. Была страшная гроза, наш маленький деревянный домик не имел громоотвода. Так что переживаемый нами страх был совершенно уместен».

Итак, похоже мы горим. Или по крайней мере горит аналитический кабинет. Доктору F. удалось пробудить в душе юной девушки переживания поистине высоких энергий и температур.

А вот, были ли у анализа на тот момент инструменты, чтобы с такими турбулентными режимами взаимодействовать? Удерживать психическую плазму в психоаналитической магнитной ловушке, не дав ей поджечь кабинет и спалить все то ценное, что было подарено Доре в процессе «лечения разговором»?

Ответ напрашивается сам собой, скорее нет, чем да. И дальнейшие попытки сделать бессознательное сознательным только еще больше накаляют атмосферу, начинается неуправляемая реакция, бушует эмоциональный пожар сжигающий все живое и важное.
Дора спасается бегством, о чем сообщает в прощальном сновидении:

Я иду гулять по какому-то городу, вижу улицы и площади, которые мне незнакомы. Затем я захожу в дом в котором живу, иду в мою комнату и нахожу там письмо мамы. Она пишет: Так как я, не предупредив родителей, исчезла из дома, она не захотела мне написать о том, что папа заболел. Сейчас он умер, и если ты хочешь, то можешь вернуться. Прочитав письмо, я иду на вокзал и спрашиваю у прохожих, наверное, раз сто, где находится вокзал? И всегда получаю один и тот же ответ: в пяти минутах. Затем я вижу перед собой густой лес, в который вхожу и тот же вопрос задаю встреченному мужчине. Он отвечает: В двух с половиной часах ходьбы. Мужчина предлагает мне свое сопровождение. Я отказываюсь и иду одна. Я вижу перед собой вокзал, но не могу туда попасть. Возникает чувство страха, характерное для сновидений, когда невозможно продвигаться дальше. Затем я вижу себя дома, в промежутке я должна куда-то ехать, куда, я сейчас не помню. Вхожу в дом и спрашиваю у швейцара о нашей квартире. Служанка открывает мне дверь и говорит: «Мама и все остальные уже на кладбище»

Очевидно, что нельзя завершать год постом, который оканчивается на слово «кладбище»

Маленькая история и Новогодний подарок для читателей нашего канала от издательства Beta2Alpha

Когда мы переводили книгу Антонино Ферро Избегание эмоций, проживание эмоций, наша команда обнаружила, что в английской версии книги нет одной главы (номер 8). Причина ее отсутствия тайна неведомая (хотя мы конечно подозреваем, что произошло. Но пока не об этом). Так вот, в этой главе есть некий взгляд на зависть, который нам сильно зашел, приводим его здесь (еще раз отметив, что прочитать это смогут только итальянские и русские читатели):

Так вот здесь я уже не продолжаю разговор о разных видах функционирования психики (о том, как развитие ♀ позволило прийти к новому эмоциональному содержанию ♂), а перевожу его несвойственным для меня образом к размышлению о зависти. Она не кажется мне одной из базовых эмоций, с которой стоит иметь дело (как в течение многих лет немало кто делал). Я полагаю, что она указывает (это типично для нее) на тот момент психического развития, когда уже развилась некоторая способность к контейнированию, но она еще не соответствует всему тому, что требует контейнирования. С помощью метафоры можно сказать так: зависть — это как когда незаконные иммигранты подплывают к берегу и высаживаются, на берегу есть дома, но всех вместить они не могут. И если часть из них находит жилище, то часть не находит и испытывает зависть к тем, кто жилище нашел. То есть, это ситуация, которая рождается из наличия развивающихся контейнеров, которые пока недостаточны для приема значительной части контейнируемых (протоэмоций, бета-элементов). Наступление зависти указывает на то, что «бездомные» эмоции высадились там, где есть дома, но домов этих недостаточно. Таким образом, это указывает на значительное преодоление расщепления и движение по пути будущих интеграций.


С наступающим Новым годом!
Пусть в Новом году у каждого из нас внутри будет достаточно «домов» для нас самих, наших близких и наших пациентов!

Прежде чем двигаться дальше и говорить о двух других психоаналитических моделях, хочется немного разбудить мышление читателей нашего канала, наверняка несколько затопленного потоком новогоднего бета-оливье.

Предлагаю выполнить психоаналитическое упражнение номер 54 из книги Избегание эмоций, проживание эмоций.

В нем есть небольшой кусочек сессии, и ваша задача как психотерапевта, выбрать вертекс вашего понимания происходящего (замечу, что в зависимости от этого понимания, будут разниться и ваши интерпретации/вмешательства/повествования на сессии. Бессознательно естественно)

Упражнение 54
Пациентка говорит о том, что она заразилась венерическим заболеванием, потому что ее молодой человек не использовал презерватив. Она разрывается между тем, чтобы уйти от него и самой найти способ защитить себя, хотя она не знает, как: возможно, отказавшись от секса с ним, заставив его использовать презервативы, или при помощи других способов, о которых она еще не подумала.

Ну что же, у всех было время проголосовать!
Итак, правильный ответ - …
Секундочку, это же канал по психотерапии, и это область, где все субъективно. Понятно, что нет правильного ответа, что есть разные модели, которые мы можем применить чтобы объяснить происходящее.
Отметим, что в рамках модели F., нам скорее всего нужно было бы выбирать ответ номер один (события в реальном мире, пересказанные на сессии). Но этот вариант ответа, выбрали лишь 10% наших читателей.
Остальные чувствуют, что тут есть что то еще. Например, если мы выбираем ответ про неосторожность аналитика в своих интерпретациях, тогда наше понимание и модель, должны учитывать, что то, что говорит пациентка (ее текущая психическая продукция, повествование которое она создает в данный момент на сессии) как то связано с тем, что говорил психотерапевт до этого (хотя речь пациентки при этом напрямую НЕ ИДЕТ о терапевте и его действиях).
Если мы выбираем пункт номер четыра (неконтролируемые эмоции внутри), тогда пациентка использует персонажей внешней реальности, для описания своего внутреннего мира и его психического функционирования.

Возможно, оставаясь в рамках модели F. мы не только играем со спичками (поджигая то, что мы возможно не сможем потушить, говоря пациенту то, что он пока не может выдержать), но и так же не до конца понимаем, в каком именно пространстве мы находимся на сессиях, из каких материалов оно изготовлено, насколько эти материалы «горючи» и «взрывоопасны», а так же, какими еще свойствами они обладают…(кроме их бессознательности)
(а вопрос кто архитектор данного пространства, на который так однозначно отвечает модель F., лучше до старого Нового года вообще не поднимать!)

На пути к более современным моделям, отважным путешественникам нужны «помощники». Перебирая запасы, нашел вариант Сетки У. Р. Биона 1963 года (еще с Эдипом! Раритет, используйте с осторожностью!).
Сетка (другие переводы Решетка и Таблица), вещь очень концептуальная, не уверен что возможно нормально о ней рассказать, тем более с утра. Но как талисман на пути, отличная штука 🙂
(и да, мы поговорим о том куда и почему пропадет Эдип)

Предлагаю вернуться к нашему томику Psychoanalytic theoria ordinaria, и посмотреть, что там у нас написано во второй главе:
The Mother and her Objects

Следующая модель будет представлена известным английским модельером - M.К.

Метафора
То что происходит на сессиях, мы можем сравнить с театром (мы же помним про Шекспира, так вот он тоже из Англии). Согласно теории МК у каждого из нас внутри психики существуют внутренние объекты и их отношения между собой, и именно они (их части, а также части я/селф) и выходят на сцену в кабинете, разыгрывая заранее заготовленную пьесу (имени нашего бессознательного «шекспира»)

Психотерапевт (психоаналитик)
Выступает в роли одного из актеров, в зависимости от того какая роль ему сейчас отведена в рамках пьесы (одного из объектов или части селф, например). Он принимает на себя проективные идентификации пациента (если кратко, это такой бессознательный способ заставить вас себя вести как нужно пациенту-режиссеру) и проигрывает их. Контрперенос признается, и не является запретным (как было в модели F.), а служит для понимания той роли, которую пациент нам отводит сейчас.

Что происходит?
Вся эта конструкция движется бессознательными фантазиями пациента, и в рамках определенного психического метаболизма (либо параноидно-шизоидной позиции либо депрессивной). Психика пациента не интегрирована, части ее отщеплены (приписываются кому то, и не признаются своими). И именно это создает симптоматику (например, преследующую тревогу)

Цель психотерапии (психоанализа) по МК
Интеграции психики пациента, возвращение спроецированных частей, и достижение (удержание) депрессивной позиции (про PS - D осцилляцию пока молчим).
Как же это происходит? Аналитик на сессии обнаруживает/показывает эти бессознательные фантазии и части (роли, который каждый играет на сцене), интерпретирует перенос (по сути сам процесс проективной идентификации идущей от пациента к аналитику), при этом ожидается, что данный процесс приведет к интеграции.

Тут особенно важно ☝️ отменить, что в рамках модели Матери Драконов Объектов, фокус смещается с внешней реальности (и событий в ней), на внутренний мир пациента. Вся психопатология определяется бессознательными фантазиями / отношениями внутренних объектов.

- Скажите, а вы сами будете интерпретировать свою бессознательную фантазию?
А то я уже шесть дней ничего не интерпретировал.

х/ф «12 друзей психотерапевта»

Итак, давайте посмотрим на реальные сессии в рамках модели МК, что там происходит, и как реагирует пациент. Для начала возьмем пример из второй главы В кабинете психоаналитика (Ферро, 2022).

(Тут сейчас много букв будет)

Попытаюсь охарактеризовать один из первых периодов моей работы, когда я был убежден, что необходимо обнаружить точку возникновения тревоги пациента посредством декодирования соответствующей бессознательной фантазии — той бессознательной фантазии, которую я всегда имел в виду, слушая пациента и на которую было направлено мое интерпретативное внимание.
…
Аннализа и жизнь эмбриона
Речь идет о взрослой пациентке на втором году анализа.

Пациентка: Мне нравится повиноваться, чтобы вы мне говорили, что мне делать, и я это буду делать. Не хочу ничего другого знать, не хочу знать никаких «почему», повинуюсь и счастлива, что могу повиноваться, не думая, не решая, мне нравится исполнять, быть пассивной и покорной, чувствовать себя в тепле и под защитой.

Аналитик: Дитя внутри мамы в тепле и под защитой повинуется стимулам роста — повиноваться и ничего более.
Пациентка: Мне приходит в голову моя подруга, обладавшая солидным состоянием — богатством, которого она потом лишилась. Она была из тех, кто верит в сказки, в то, что у благородных людей голубая кровь. Она мне рассказывала, как на виллу, где она жила, приехали немцы. Звучало это как миф: немцы были джентльмены, стильные, корректные в поведении, все шло хорошо, безмятежно, но время от времени приезжали эсэсовцы, жестокие, грубые, входили в дом, но потом уезжали и возвращались нескоро.

Аналитик: Это миф о беременности вашей матери, о ее состоянии, об утробе матери; папа такой заботливый, такой стильный, иногда превращавшийся в эсэсовца и занимавшийся с мамой сексом. А вы наблюдаете за всем этим.

#Ферро #Кляйн