❗️ Промежуточные итоги голосования

На текущий топ-5 следующий :
🔵Урсодезоксихолевая кислота — 204 голоса
🔵Омепразол — 185
🔵Атаракс — 158
🔵Детралекс — 156
🔵Аторвастатин — 156

Если вы ещё не голосовали — можно выбрать сразу несколько препаратов из списка. Проголосовать можно — тут.
Финальные итоги подведём в эту субботу, а на следующей неделе выйдет первый разбор — у победителя.

Коллеги, привет!
Немного пропал — приболел, поэтому постов не было пару дней. Уже почти восстановился и возвращаюсь в рабочий режим 💊🔥

А теперь — итоги голосования.
Ваш топ сформирован окончательно, и вот лидеры, с которыми мы начинаем работу:

🔵Урсодезоксихолевая кислота — 259 голосов
🔵Омепразол — 236
🔵Атаракс — 209
🔵Аторвастатин — 208
🔵Детралекс — 206

Спасибо всем, кто голосовал — активность невероятная.

Первый разбор выйдет уже в пятницу — по абсолютному победителю.
Готовлю максимально полезный материал.

P.S. Все препараты, которые не вошли в топ-5, никуда не исчезают — они попадут в следующий опрос. Так что не переживайте, доберёмся до каждого.

🐻 Медвежья желчь. Часть I

Ursus по-латыни означает медведь. И именно из медвежьей желчи впервые выделили молекулу, которую позже назвали урсодезоксихолевой кислотой (УДХК).

История УДХК — редкий пример того, как вещество из медвежьей желчи прошло путь от восточной медицины до международного признания. Впервые её выделили в начале XX века, но реальный медицинский интерес возник лишь в 1950-х, когда в Японии научились синтезировать её промышленно.

Первые клинические испытания 1970-х были посвящены растворению холестериновых камней. УДХК показывала более мягкий профиль, чем хенодезоксихолевая кислота, и при этом постепенно растворяла мелкие конкременты. В 1976 году Япония официально одобрила её для лечения ЖКБ.

Настоящий прорыв случился позже, когда исследователи Канады и Франции попробовали УДХК при первичном билиарном холангите. Серия РКИ конца 80-х и начала 90-х подтвердила:

🔵замедление прогрессии фиброза,
🔵снижение билирубина и ЩФ,
🔵улучшение самочувствия,
🔵рост выживаемости и отсрочка трансплантации.

Два исследования NEJM сделали УДХК терапией первой линии при первичном билиарном холангите. И это один из немногих случаев в гепатологии, когда препарат реально изменил прогноз заболевания.

Так медвежья желчь стала рутинным инструментом современного гепатолога.

🐻 Механизм действия
УДХК — гидрофильная эпимерная форма хенодезоксихолевой кислоты. Её основной механизм — замещение токсичных гидрофобных желчных кислот, которые при холестазе действуют как детергенты, разрушая мембраны и провоцируя воспаление, некроз, апоптоз. Далее — эффекты глубже и интереснее.

УДХК:
🔵 снижает детергентность желчи,
🔵 стабилизирует мембраны гепатоцитов и холангиоцитов,
🔵 активирует канальный обменник AE2 и усиливает секрецию бикарбоната, формируя защитный щелочной слой («бикарбонатный зонтик»),
🔵стимулирует холерез через повышение внутриклеточного Ca,
🔵 блокирует апоптоз на уровне митохондрий и рецепторов смерти,
🔵 уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов.

Проще говоря, УДХК не столько лечит печень, сколько останавливает её разрушение в условиях токсичного холестаза.

🐻 Фармакокинетика
УДХК принимают внутрь, биодоступность составляет 30–60%.
Препарат быстро конъюгируется с глицином и таурином, активно секретируется в жёлчь и включается в энтерогепатическую циркуляцию — именно поэтому эффект развивается медленно, а терапию нужно продолжать месяцами.

Небольшая часть УДХК превращается в литохолевую кислоту, которая почти полностью выводится с калом после детоксикации в печени.

Ключевой момент: УДХК работает только при сохранённом оттоке жёлчи. При механической обструкции толку от неё нет.

Часть II на подходе.

🐻 Медвежья желчь. Часть II

Часть I тут. Продолжим.

🐻Показания
Официальные показания по всему миру сосредоточены вокруг холестаза и ЖКБ:

🔵первичный билиарный холангит — терапия первой линии;
🔵растворение мелких холестериновых камней;
🔵внутрипечёночный холестаз беременности.

Именно здесь механизмы УДХК находят биологическую опору, а исследования — реальный клинический результат.

🐻Off-label
УДХК много где пробовали и много где он не сработал.
Неалкогольная жировая болезнь печени. биохимия улучшалась, гистология — нет. Ни стеатоз, ни воспаление, ни фиброз УДХК не меняет даже в высоких дозах (до 30 мг/кг).
Холестатическое лекарственное поражение печени. УДХК уменьшает токсичность желчных кислот и улучшает их выведение. В ретроспективных работах — быстрее уходит зуд, падает билирубин и ЩФ. Но без РКИ это остаётся на уровне догадки.
Муковисцидоз. Биохимия становилась лучше — прогноз нет.

🐻Безопасности
УДХК переносится хорошо. Чаще всего — диарея, диспепсия, метеоризм. Реже — головная боль, слабость, кожные реакции.

Выделил бы два интересных нюанса: у 1–3% возможна алопеция, при ЖКБ на длительном курсе возможно кальцинирование камней, если они не растворились.

Профиль безопасности остаётся одним из самых благоприятных среди препаратов, влияющих на печень.

❗️Итог
Урсодезоксихолевая кислота прошла путь от компонента медвежьей желчи до золотого стандарта терапии холестатических заболеваний печени. Мировой опыт показал, что при правильной селекции пациентов это эффективное и безопасное средство, существенно улучшающее качество и продолжительность жизни, подкрепленное массой высококачественных исследований.

И как всегда: лекарство 💊 или яд 🍌?

💊 Антигистаминный препарат. Часть I

Продолжаем разбирать препараты, которые вы выбрали. На очереди у нас…

Атаракс — это гидроксизин: антигистаминный препарат первого поколения, который в клинике живёт двойной жизнью. С одной стороны — противозудный антигистаминный эффект (H1-блокада). С другой — вполне ощутимый седативный и анксиолитический эффект, за который его и любят врачи общей практики, неврологи и психиатры, когда нужна мягкая седация.

💊 Механизм действия

Гидроксизин не работает через гамма-аминомасляную кислоту (как бензодиазепины).
Основная точка приложения — центральные H1-рецепторы: их блокада даёт седативный эффект и снижает психомоторное возбуждение. Дополнительно присутствуют умеренные антихолинергические свойства и слабое влияние на серотониновые рецепторы (что частично объясняет анксиолитическое действие).

Итог: тревогу снимает, но без классической бензодиазепиновой миорелаксации, противосудорожного эффекта и без аддикции.

💊 Фармакокинетика

Обычно начинает работать быстро: у многих пациентов эффект ощущается уже через 30–60 минут.Пик концентрации — около 2 часов. Однако период полувыведения у взрослых в среднем составляет 14–20 часов (у пожилых — дольше), поэтому риск накопления при частом приёме вполне реален, особенно если печень и почки не в идеале.

Отдельная клинико-фармакологическая фишка: гидроксизин метаболизируется с образованием цетиризина (да, того самого). То есть часть противоаллергического эффекта может пролонгироваться метаболитом, а при почечной недостаточности этот метаболит будет задерживаться.

💊 Когда уместен (по сути, три сценария)

🔵Тревога и напряжение: ситуационная тревога, тревога на фоне соматических заболеваний, когда нужен быстрый симптоматический контроль и нежелательны бензодиазепины.
🔵Зуд: крапивница, атопический дерматит, другие зудящие дерматозы — особенно если зуд нарушает сон (ночной приём).
🔵Премедикация: седативный компонент перед вмешательствами (сейчас реже, но возможно).

Гидроксизин — седативный антигистаминный препарат с анксиолитическим эффектом.
Его ниша — короткие курсы, минимальная эффективная доза и понятная цель: сон, зуд, тревога. Препарат нашел свою нишу и хорошо себя зарекомендовал.

Во второй части разберём дозы, риски (включая QT), лекарственные взаимодействия и сравнение с альтернативами.

💊 Антигистаминный препарат. Часть II

Если гидроксизин назначают на всякий случай — это почти всегда ошибка. Это препарат, который надо назначать понимая дозу, длительность, контекст и риски. Особенно кардиальные.

💊 Дозирование

Тревога у взрослых: часто достаточно 25–50 мг/сут (например, 12,5–25 мг вечером ± ещё 12,5 мг днём). В реальной амбулаторной практике это диапазон доз, при котором сохраняется терапевтический эффект при минимальной выраженности когнитивных и седативных побочных реакций.
Зуд: старт обычно 25 мг на ночь; если нужно — дробление на 2–3 приёма.
Пожилые: стартуйте с половины дозы и думайте не про клинический эффект, а про падения, спутанность и аритмии. Иногда честнее вообще не начинать.

И важно: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ. Для тревоги — это короткий курс, а не месячные марафоны.

💊 Безопасность

Ожидаемые: сонливость, заторможенность, сухость во рту, снижение концентрации, иногда головная боль/головокружение. Обычно это дозозависимый эффект и частично пациенты адаптируется.
Серьёзные, но ожидаемые: антихолинергика (задержка мочи, запоры, ухудшение глаукомы), парадоксальное возбуждение (чаще у детей), и главное — удлинение QT.

Да, риск torsade de pointes низкий. Но он возрастет, когда пациент:
🔵получает макролиды/фторхинолоны/азолы;
🔵принимает антидепрессанты/антипсихотики с QT-эффектом;
🔵имеет гипокалиемию/гипомагниемию, брадикардию, сердечную недостаточность;
🔵или вы увеличили дозу без причины.

Практический совет: если пациент кардиологический, имеется полипрагмазия, электролиты не в порядке — думайте дважды. При сомнениях ЭКГ до старта и контроль по ситуации — разумная тактика.

💊 Лекарственные взаимодействия

Алкоголь и любые депрессанты центральной нервной системы: аддитивная седация, падения, ошибки.
Ингибиторы CYP3A4 (часть макролидов, азолы и др.): могут повысить экспозицию, а следовательно, усиливать седации и выше риск QT-проблем.
QT-пролонгирующие препараты: классическая проблема (особенно при добавлении антибиотиков по поводу ОРВИ и температуры).

💊 Как дела у конкурентов?

Бензодиазепины: сильнее и быстрее, но зависимость/толерантность/когнитивные провалы. Да, гидроксизин слабее, но выигрывает по риску синдрома отмены.
Буспирон: медленнее старт (недели), но лучше для длительной терапии генерализованной тревоги и без дневной седации.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина / селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: базис при хронической тревоге, но могу нарушать сон.
Цетиризин/лоратадин: для аллергии лучше, потому что почти без седации; для тревоги — бесполезны.

❗️Итог
Гидроксизин — уникальный блокатор H1-гистаминовых рецепторов, который в клинической практике ушёл далеко за пределы аллергологии.
Он сохранил в себе то, от чего современные антигистаминные стараются уйти, — центральную седативность и проникновение через гематоэнцефалический барьер.

То, что для классических H1-блокаторов первого поколения считается «негативной стороной» (как у хлоропирамина), гидроксизин превратил в свою терапевтическую нишу: седативный и анксиолитический эффект без формирования зависимости и синдрома отмены.

Как и всегда, всё упирается не в молекулу, а в контекст применения.

Лекарство 💊 или яд 🍌?

💊 Существует ли стандартная доза для всех?

Два пациента. Одна молекула. Одинаковая доза. У одного — выраженный эффект, у другого — нежелательные реакции или отсутствие эффекта. Для таких ситуации в фармакологии есть определения. Это межиндивидуальная вариабельность экспозиции и ответа: variability in exposure (фармакокинетика) + variability in response (фармакодинамика).

1️⃣ Экспозиция/доза
Одна и та же доза может давать разные значения концентрации в крови (AUC/Cmax/Cmin) из-за различий в абсорбции (pH, моторика, пища), распределении (вода/жир, белки плазмы, альбумин), метаболизме и транспорте Цитохромы, Р-гликопротеин) и выведении (почечный клиренс). Для препаратов с узким терапевтическим окном (или индексом, кому как нравится) эта разница быстро превращается в отсутствие эффекта vs нежелательные реакции.

2️⃣ Фармакогенетика: один ген — разные фенотипы.
Полиморфизмы цитохрома (например, CYP2D6, CYP2C19) меняют активность ферментов от медленного метаболизма до быстрого. В клинике это проявляется как недостаточная эффективность или, наоборот, передозировка при стандартных дозах. Именно поэтому регуляторы и профессиональные сообщества выделяют конкретные drug–gene пары как клинически значимые.

Классический пример — клопидогрел. Это пролекарство, активация которого зависит от CYP2C19. У пациентов с фенотипом медленного метаболизма стандартные дозы приводят к недостаточной антиагрегантной активности и повышенному риску тромбозов.

3️⃣ Лекарственные взаимодействия
Ингибиторы/индукторы цитохрома и транспортеров способны переключить пациента в иной метаболический фенотип: формально генотип тот же, а фактический клиренс уже другой.

Кетоконазол, как сильный ингибитор CYP3A4 (на который приходится до 50% метаболизма ЛС в печени), повышает экспозицию его субстратов и риск токсичности, тогда как рифампицин, являясь сильным индуктором CYP3A4, снижает концентрации препаратов вплоть до клинической неэффективности — даже при стандартных дозах.

4️⃣Экспозиция/эффект
Даже при одинаковой концентрации в месте действия эффект будет разным из-за вариаций чувствительности рецепторов, пострецепторных каскадов, выраженности воспаления/сенситизации, исходной тяжести заболевания и потолка эффекта. Классическая формула: вариабельность ответа определяется ФК и ФД одновременно.

❗️Вывод
Стандартная доза — это отправная точка, некая середина, а не универсальное решение. В реальной практике экспозиция и эффект зависят от индивидуальных факторов и взаимодействий, поэтому одинаковые дозы не гарантируют одинаковый результат. Существует стандартный подход, но не существует стандартной дозы для всех 🤷‍♂️

Были ли у вас случаи, когда стандартная доза оказывалась неэффективной или, наоборот, приводила к нежелательным реакциям? Делитесь опытом.

💊 СКАТ обновили. Да, спустя 7 лет

Вышла новая версия СКАТ — программы контроля антимикробной терапии. Прочитал основные разделы — и это уже другой уровень. Из клинических рекомендаций документ превратился в практические, и это чувствуется: больше конкретики и частных клинических ситуаций. СКАТ 2018 это моя настольная книга и я очень ждал новой версии.

Термин широкий антимикробный подход пришел вместо рациональной антибиотикотерапии. Теперь врачу нужно держать в голове не только бактерии и резистентность, но и инвазивный кандидоз, а также понимать:
🔵когда эскалировать;
🔵когда деэскалировать;
🔵и в какой дозе назначать препараты, чтобы терапия сработала.

💊 Если коротко: что такое СКАТ

Это про то, как лечить инфекции:
🔵максимально эффективно;
🔵в разумные сроки;
🔵с меньшими затратами;
🔵не выращивая антибиотикорезистентность своими руками.

💊 Что нового в версии-2025

Теперь необходимо отталкиваться от локальной резистентности в своём стационаре, а не от усреднённых всероссийских данных, и именно на этом строить схемы антибактериальной терапии. В новом документе пересмотрен подход к стратификации рисков, появились неожиданные (для меня) рекомендации по антибиотикотерапии при боевых травмах, а также отдельно акцентировано внимание, например, на корректировке доз антибиотиков при почечной недостаточности и на длительности экспозиции препаратов.

Важно подчеркнуть: антибиотики — не витаминки.
Это серьёзное оружие против бактерий, и оно быстро теряет силу. В документе прямо обозначено: карбапенемы перестают быть универсальным ответом при нозокомиальных инфекциях. Новые антибиотики появляются медленно, а старые становятся бесполезными — слишком быстро.

💊 Кто такой ваш флеботоник?

Остался последний победитель последнего опроса – и вот он.

Детралекс, он же более известный на европейском рынке Daflon, – это 90 % диосмин + 10 % других флавоноидов в пересчёте на гесперидин. Сразу из интересного: в Европе это полноценное лекарственное средство,
а в США – не зарегистрирован как ЛП, а существует в формате БАДов и пищевой добавки на основе диосмина. FDA отдельно подчёркивает, что Детралекс не является одобренным лекарственным препаратом.

Причина не в том, что FDA все посмотрело и строго признало его неэффективным, а в том, что:
🔵производитель не прошёл с ним полный путь клинических исследований;
🔵диосмин в США исторически зашёл на рынок как пищевая добавка (Vasculera), а не как классический ЛП;
🔵имеющегося массива исследований FDA не хватило для статуса ЛП.

💊 Механизм действия: почему всё «предполагаемый»
Диосмин/гесперидин относится к группе венотоников/вазопротекторов.

Что более-менее показано (в основном in vitro, на животных и в небольших клинических работах):
🔵повышение тонуса венозной стенки – снижение растяжимости и венозного застоя;
🔵улучшение лимфатического дренажа – повышение частоты и амплитуды сокращений лимфатических сосудов;
🔵снижение капиллярной проницаемости, противоотёчный эффект;
🔵противовоспалительное действие – уменьшение адгезии нейтрофилов и других лейкоцитов к эндотелию, снижение выброса медиаторов воспаления в венозной стенке и клапанах;
🔵антиоксидантное действие.

Механизм остаётся предполагаемым, потому что у препарата нет одного чётко идентифицированного таргета — он не действует через конкретный рецептор или фермент, как классические лекарственные средства. Если округлить, то механизм можно описать как хроническую модификацию венозного и микроциркуляторного звена, что на клиническом уровне проявляется снижением боли, тяжести, отёков и некоторым улучшением качества жизни пациентов с хронической венозной болезнью.

💊 Фармакокинетика
Тут коротко: препарат принимается внутрь, микронизация улучшает всасывание. Пик концентрации наступает примерно через 2 часа, период полувыведения около 11 часов. Метаболизируется до фенольных кислот и выводится в основном с калом, частично с мочой и жёлчью. Ничего необычного.


💊 Доказаьельства
Она действительно обширная – десятки РКИ и несколько мета-анализов. Но качество и интерпретация данных неравномерны, отсюда и вечная фраза «эффективность остаётся спорной». Все используемые статьи будут в комментариях.

Хроническая венозная болезнь. Уменьшает боль, тяжесть, отёки и судороги, улучшает качество жизни. Это симптоматический венотоник, «жёсткие» исходы не меняет.
Геморроидальная болезнь. Снижает кровотечение, облегчает боль, зуд и жжение, делает течение эпизода и восстановление более комфортными. Эффект симптоматический.
Венозные язвы и посттромботическая болезнь. Может ускорять заживление язв в составе комбинированной терапии и уменьшать симптомы ПТС, но на риск тромбоза и прогрессирование болезни существенно не влияет.

💊 Безопасность
По данным рандомизированных исследований и инструкций препарат переносится в целом неплохо: чаще встречаются диспепсия, диарея, тошнота, боли в животе, иногда отмечаются головная боль, головокружение и кожные аллергические реакции в виде сыпи и зуда. Серьёзных, специфичных именно для Детралекса реакций в крупных программах не выявлено.

❗️Итог
Если коротко: Детралекс/Дафлон живёт в интересной регуляторной зоне — в одних странах это лекарство, в других БАД. Механизм действия описан не до конца и состоит из предполагаемых точек приложения, от венозного тонуса до воспаления и микроциркуляции. При этом симптоматические эффекты есть: пациенту реально легче — меньше боли, тяжести, отёков и геморроидальных жалоб. Но это не этиотропная и не патогенетическая терапия, она не профилактирует тромбозы и не заменяет компрессию или хирургию, и не влияет на липиды и кардиометаболические риски, несмотря на маркетинговые обещания.

И как всегда: лекарство 💊 или яд 🍌?