💊 Существует ли стандартная доза для всех?

Два пациента. Одна молекула. Одинаковая доза. У одного — выраженный эффект, у другого — нежелательные реакции или отсутствие эффекта. Для таких ситуации в фармакологии есть определения. Это межиндивидуальная вариабельность экспозиции и ответа: variability in exposure (фармакокинетика) + variability in response (фармакодинамика).

1️⃣ Экспозиция/доза
Одна и та же доза может давать разные значения концентрации в крови (AUC/Cmax/Cmin) из-за различий в абсорбции (pH, моторика, пища), распределении (вода/жир, белки плазмы, альбумин), метаболизме и транспорте Цитохромы, Р-гликопротеин) и выведении (почечный клиренс). Для препаратов с узким терапевтическим окном (или индексом, кому как нравится) эта разница быстро превращается в отсутствие эффекта vs нежелательные реакции.

2️⃣ Фармакогенетика: один ген — разные фенотипы.
Полиморфизмы цитохрома (например, CYP2D6, CYP2C19) меняют активность ферментов от медленного метаболизма до быстрого. В клинике это проявляется как недостаточная эффективность или, наоборот, передозировка при стандартных дозах. Именно поэтому регуляторы и профессиональные сообщества выделяют конкретные drug–gene пары как клинически значимые.

Классический пример — клопидогрел. Это пролекарство, активация которого зависит от CYP2C19. У пациентов с фенотипом медленного метаболизма стандартные дозы приводят к недостаточной антиагрегантной активности и повышенному риску тромбозов.

3️⃣ Лекарственные взаимодействия
Ингибиторы/индукторы цитохрома и транспортеров способны переключить пациента в иной метаболический фенотип: формально генотип тот же, а фактический клиренс уже другой.

Кетоконазол, как сильный ингибитор CYP3A4 (на который приходится до 50% метаболизма ЛС в печени), повышает экспозицию его субстратов и риск токсичности, тогда как рифампицин, являясь сильным индуктором CYP3A4, снижает концентрации препаратов вплоть до клинической неэффективности — даже при стандартных дозах.

4️⃣Экспозиция/эффект
Даже при одинаковой концентрации в месте действия эффект будет разным из-за вариаций чувствительности рецепторов, пострецепторных каскадов, выраженности воспаления/сенситизации, исходной тяжести заболевания и потолка эффекта. Классическая формула: вариабельность ответа определяется ФК и ФД одновременно.

❗️Вывод
Стандартная доза — это отправная точка, некая середина, а не универсальное решение. В реальной практике экспозиция и эффект зависят от индивидуальных факторов и взаимодействий, поэтому одинаковые дозы не гарантируют одинаковый результат. Существует стандартный подход, но не существует стандартной дозы для всех 🤷‍♂️

Были ли у вас случаи, когда стандартная доза оказывалась неэффективной или, наоборот, приводила к нежелательным реакциям? Делитесь опытом.

💊 СКАТ обновили. Да, спустя 7 лет

Вышла новая версия СКАТ — программы контроля антимикробной терапии. Прочитал основные разделы — и это уже другой уровень. Из клинических рекомендаций документ превратился в практические, и это чувствуется: больше конкретики и частных клинических ситуаций. СКАТ 2018 это моя настольная книга и я очень ждал новой версии.

Термин широкий антимикробный подход пришел вместо рациональной антибиотикотерапии. Теперь врачу нужно держать в голове не только бактерии и резистентность, но и инвазивный кандидоз, а также понимать:
🔵когда эскалировать;
🔵когда деэскалировать;
🔵и в какой дозе назначать препараты, чтобы терапия сработала.

💊 Если коротко: что такое СКАТ

Это про то, как лечить инфекции:
🔵максимально эффективно;
🔵в разумные сроки;
🔵с меньшими затратами;
🔵не выращивая антибиотикорезистентность своими руками.

💊 Что нового в версии-2025

Теперь необходимо отталкиваться от локальной резистентности в своём стационаре, а не от усреднённых всероссийских данных, и именно на этом строить схемы антибактериальной терапии. В новом документе пересмотрен подход к стратификации рисков, появились неожиданные (для меня) рекомендации по антибиотикотерапии при боевых травмах, а также отдельно акцентировано внимание, например, на корректировке доз антибиотиков при почечной недостаточности и на длительности экспозиции препаратов.

Важно подчеркнуть: антибиотики — не витаминки.
Это серьёзное оружие против бактерий, и оно быстро теряет силу. В документе прямо обозначено: карбапенемы перестают быть универсальным ответом при нозокомиальных инфекциях. Новые антибиотики появляются медленно, а старые становятся бесполезными — слишком быстро.

💊 Кто такой ваш флеботоник?

Остался последний победитель последнего опроса – и вот он.

Детралекс, он же более известный на европейском рынке Daflon, – это 90 % диосмин + 10 % других флавоноидов в пересчёте на гесперидин. Сразу из интересного: в Европе это полноценное лекарственное средство,
а в США – не зарегистрирован как ЛП, а существует в формате БАДов и пищевой добавки на основе диосмина. FDA отдельно подчёркивает, что Детралекс не является одобренным лекарственным препаратом.

Причина не в том, что FDA все посмотрело и строго признало его неэффективным, а в том, что:
🔵производитель не прошёл с ним полный путь клинических исследований;
🔵диосмин в США исторически зашёл на рынок как пищевая добавка (Vasculera), а не как классический ЛП;
🔵имеющегося массива исследований FDA не хватило для статуса ЛП.

💊 Механизм действия: почему всё «предполагаемый»
Диосмин/гесперидин относится к группе венотоников/вазопротекторов.

Что более-менее показано (в основном in vitro, на животных и в небольших клинических работах):
🔵повышение тонуса венозной стенки – снижение растяжимости и венозного застоя;
🔵улучшение лимфатического дренажа – повышение частоты и амплитуды сокращений лимфатических сосудов;
🔵снижение капиллярной проницаемости, противоотёчный эффект;
🔵противовоспалительное действие – уменьшение адгезии нейтрофилов и других лейкоцитов к эндотелию, снижение выброса медиаторов воспаления в венозной стенке и клапанах;
🔵антиоксидантное действие.

Механизм остаётся предполагаемым, потому что у препарата нет одного чётко идентифицированного таргета — он не действует через конкретный рецептор или фермент, как классические лекарственные средства. Если округлить, то механизм можно описать как хроническую модификацию венозного и микроциркуляторного звена, что на клиническом уровне проявляется снижением боли, тяжести, отёков и некоторым улучшением качества жизни пациентов с хронической венозной болезнью.

💊 Фармакокинетика
Тут коротко: препарат принимается внутрь, микронизация улучшает всасывание. Пик концентрации наступает примерно через 2 часа, период полувыведения около 11 часов. Метаболизируется до фенольных кислот и выводится в основном с калом, частично с мочой и жёлчью. Ничего необычного.


💊 Доказаьельства
Она действительно обширная – десятки РКИ и несколько мета-анализов. Но качество и интерпретация данных неравномерны, отсюда и вечная фраза «эффективность остаётся спорной». Все используемые статьи будут в комментариях.

Хроническая венозная болезнь. Уменьшает боль, тяжесть, отёки и судороги, улучшает качество жизни. Это симптоматический венотоник, «жёсткие» исходы не меняет.
Геморроидальная болезнь. Снижает кровотечение, облегчает боль, зуд и жжение, делает течение эпизода и восстановление более комфортными. Эффект симптоматический.
Венозные язвы и посттромботическая болезнь. Может ускорять заживление язв в составе комбинированной терапии и уменьшать симптомы ПТС, но на риск тромбоза и прогрессирование болезни существенно не влияет.

💊 Безопасность
По данным рандомизированных исследований и инструкций препарат переносится в целом неплохо: чаще встречаются диспепсия, диарея, тошнота, боли в животе, иногда отмечаются головная боль, головокружение и кожные аллергические реакции в виде сыпи и зуда. Серьёзных, специфичных именно для Детралекса реакций в крупных программах не выявлено.

❗️Итог
Если коротко: Детралекс/Дафлон живёт в интересной регуляторной зоне — в одних странах это лекарство, в других БАД. Механизм действия описан не до конца и состоит из предполагаемых точек приложения, от венозного тонуса до воспаления и микроциркуляции. При этом симптоматические эффекты есть: пациенту реально легче — меньше боли, тяжести, отёков и геморроидальных жалоб. Но это не этиотропная и не патогенетическая терапия, она не профилактирует тромбозы и не заменяет компрессию или хирургию, и не влияет на липиды и кардиометаболические риски, несмотря на маркетинговые обещания.

И как всегда: лекарство 💊 или яд 🍌?

🎄Уважаемые подписчики канала Блистер Фенибута!

Поздравляю вас с наступающим Новым годом. Год был насыщенный: непростые изменения в обучении медиков, новые приказы и документы, свежий Национальный формуляр — скучно нам точно не было. Спасибо каждому из вас за внимание к каналу, за комментарии, вопросы, споры и кейсы из практики. Именно ваша обратная связь делает этот канал живым и по-настоящему профессиональным. Пишите, задавайте любые вопросы — обсуждать фармакологию мы продолжим и в новом году.

По традиции делюсь подборкой самых просматриваемых постов года по вашему интересу и активности:
🔵Левомеколь — 8,7 тыс. (тут немного TGstat ошибся)
🔵Тайная жизнь амброксола — 7,1 тыс.
🔵Бутамират от сухого кашля — 6,2 тыс.
🔵Хлоргексидин — 6,4 тыс.
🔵Топ опасных по аллергии препаратов — 6,0 тыс.
🔵Папаверин vs дротаверин — 5,7 тыс.
🔵Ниациновый прилив — 5,7 тыс.
🔵Суставит (БАД с диклофенаком) — 5,2 тыс.
🔵Атаракс (гидроксизин) — 4,7 тыс.
🔵Секрет вечной молодости — 4,5 тыс.

Ещё раз поздравляю вас с Новым годом. Пусть 2026 год будет годом ясной головы, крепких нервов и адекватных назначений. Желаю Вам стабильности, надёжной медицины рядом, доступных лекарств, профессионального уважения и побольше поводов гордиться своей работой. А главное здоровья вам и вашим близким, сил и внутреннего спокойствия.

Встретимся в новом году на канале Блистер Фенибута 🎄