#с_приема
На прошлой неделе обратилась на прием пациентка 84 лет, у которой год назад был установлен рак молочной железы pT1cN0M0, IA стадия, и, что интересно – нелюминальный Her2-позитивный вариант. Далее, после операции, проведено 12 еженедельных паклитакселов и терапия трастузумабом до 1 года. Но до года провести, не удалось, ввиду появления 2 мтс в костях на 10 месяце.

Обратились на консультацию для уточнения схемы дальнейшего лечения, т.к. в областном консилиуме было рекомендовано аж 6 схем на выбор.

Внутри сразу закопошились мыши сомнения.🤔 А именно:
1) Для меня как-то нелюминальный Her2-позитивный – это женщины около 40±10 лет. В 84 года больше ожидаешь люминальный А подтип, хотя все бывает.
2) Изолированное прогрессирование по костям. Ну тут уж почти всегда HR(рецепторы к гормонам) - позитивные опухоли. Недавно искал статистку по другой пациентке, Her2-позитивные оссальные прогрессирования менее 10% случаев были (ссылку сейчас уже не найду).
3)Прогрессирование только Her2-позитивного рака сразу на адъювантном трастузумабе с ki-67- 24%? Вообще очень странно…

В общем, по ощущениям, все выливалось в какой-то HR(+) Her2(+) рак, а может даже и HR(+) Her2(-), который недополучил своей анастразоловой блокады.

Противоречий накопилось много. Попросил принести стекла и блоки для пересмотра, а также диски с исследованиями (вдруг изменения в костях были и ранее), просто минимальные и не описаны. Задним числом всегда удобнее смотреть.

Сегодня все принесли. Нет, действительно кости были абсолютно целы. Но когда начал пересчитывать стекла перед отправкой, разложил препараты на белых бумагах документов и в глаза бросилась явно коричневая окраска препарата на ER (рецепторы к эстрогену), совпадающая по карему цвету с Her2 стеклом. А вот PR синий-синий. Телефон слабо передает, но вроде видно. Вот так невзначай получилось, как во многих видео Савёлова Н.А., рекомендация «посмотреть препарат на просвет». Очень интересно, что придет в заключении, но чую, что ER там все-таки исходно были. Клиническая картина "просит".

#с_приема
Интересная пациентка была вчера вечером. Такой же улыбающийся ветер, подстать вчерашнему посту. 🌪

Ж, 59 лет, рак сигмовидной кишки, III стадия. Состояние после комбинированного лечения в прошлом году (операция + 7 XELOX’ов). Сейчас отмечается появление мелких очагов в легких с ростом в динамике. Выполнена ВАТС биопсия одного из них – подтвердилась аденокарцинома. По данным МГИ из первичной опухоли интереснейшее комбо – мутация во 2 экзоне гена KRAS и выпадение на ИГХ всех белков репарации (MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2). MSH2 и PMS2 правда пишут, что в 10-20 % клеток сохраняются, а вот MLH1 и MSH6 выпали прям полностью.

ИГХ первичной опухоли со стеклами осталось в месте выполнения, но благо на руках у нее были препараты биоптата легкого. Сразу отправил его на ИГХ белков MMR.

Смущает, что изолированное легочное прогрессирование. При MSI-H как-то привычнее локальные рецидивы и канцероматоз. Литературные данные так же подтверждают наблюдение.

Относительно старая работа (7 лет вроде, но по темпу современного обновления данных – уже архаика; рис.1), говорит о том, что такое комбо MSI-H + mKRAS – плохой прогноз. Но все таки это данные до активного внедрения иммунотерапии для MSI-H больных (здесь пациенты 2013-2015 гг., которые получали только ПХТ+ТТ). Тогда естественно, что прогноз у них был плохой, ввиду их слабой химиочувствительности.

Есть у меня так же молодой пациент с раком толстой кишки, с наличием ко-мутации KRAS G13D и микросателлитной нестабильностью (MSI-H). Были опасения, что не ответит, из-за KRAS мутации (тогда эта статья мне также попалась), но полный ответ после 7 курсов пембролизумаба. Дальше была приостановка в виду сильного обострения саркоидоза и витилиго (для него это важно). Уже год наблюдается – ремиссия. Снимок – это его. Тоже очень позитивный парень.

Может положительная жизненная энергия – признак MSI-H?🏄‍♂️

#мысли_в_слух
В закончившемся отпуске с интересом наблюдал и наблюдаю за настоящим беби-бумом телеграм-каналов у патоморфологов. Только за последние дни зародилось 3 канала по опухолям мягких тканей в т.ч. у детей (1,2,3).

Ранее внимательно следил только за Case Report (и его текущей реинкарнацией «Случай из практики»), «Ламповой онкопатологией» и чатом молодых патологов. Так как патоморфология – неразрывная часть и нашей специальности, очень интересно наблюдать за ходом мысли коллег, интересными случаями, узнавать вообще новые непроизносимые нозологии. Так сказать, подглядывать за чужой «кухней». Любопытные идеи, варианты представления материала (дискуссии, опросы, викторины, кейсы, а-ля консилиумы, профессиональный рост и погружение в среду). Мне представляется, что телеграм для патологов и рентгенологов – идеальная среда, ввиду того, что у профессии, в основном, визуальная составляющая.

Правда большое количество информации, порой особо не нужной в практике, может вести к умственному переутомлению. Так что «во всем знай меру»!☝️ Соцсети, как новый феномен образовательно-развлекательного контента – это очень интересное явление. Такой пост о современных технологиях грех не проиллюстрировать искусственной картинкой от нейросети.

Первый блог вообще, за которым я следил и который отчасти сформировал мой навык быстрого поиска информации – это, как не странно, канал врача-инфекциониста из Портленда Mark A. Crislip, MD. В утренних интернатурных поездках в метро в 2015 году, я регулярно (когда не спал) читал его короткие заметки, в которых он с виртуозной ловкостью в рутинной практике на ходу подключал PubMed, показывая, как быстро находить ответы на практически любые вопросы. Тогда это велось в ныне покойном отделе Blogs сайта Medscape.org.

Вернемся к истории с ощущающейся потерей рецепторов к ER и PR. Их действительно не оказалось. Коричневая окраска препарата на просвет – выраженная фоновая реакция. А проведение ИГХ на самой опухоли отчетливо показало ER=PR=0. При этом Her2–3+. Вот как бывает, будем думать🤔

#с_приема
Хочу просто поделиться хорошим частичным ответом на комбинированную химиоиммунотерапию при плоскоклеточном раке легкого у пациента 77 лет. Сегодня пришел контроль после 3 курсов ТС + пембролизумаб. Начали лечиться 12 апреля. Говорю: «В День космонавтики с вами стартуем🚀», а он оказывается несколько десятков лет отработал в космической отрасли. Весело получилось. 😁

Индекс курения – 50 пачка-лет, бросил 8 лет назад. 😳