#с_приема
Хочу просто поделиться хорошим частичным ответом на комбинированную химиоиммунотерапию при плоскоклеточном раке легкого у пациента 77 лет. Сегодня пришел контроль после 3 курсов ТС + пембролизумаб. Начали лечиться 12 апреля. Говорю: «В День космонавтики с вами стартуем🚀», а он оказывается несколько десятков лет отработал в космической отрасли. Весело получилось. 😁
Индекс курения – 50 пачка-лет, бросил 8 лет назад.😳
Хочу просто поделиться хорошим частичным ответом на комбинированную химиоиммунотерапию при плоскоклеточном раке легкого у пациента 77 лет. Сегодня пришел контроль после 3 курсов ТС + пембролизумаб. Начали лечиться 12 апреля. Говорю: «В День космонавтики с вами стартуем🚀», а он оказывается несколько десятков лет отработал в космической отрасли. Весело получилось. 😁
Индекс курения – 50 пачка-лет, бросил 8 лет назад.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥23👍6❤4😁3
#с_приема
Сегодня пришла на контроль пациентка, которую очень ждал. Женщина, 60 лет, больна с 2020 г., когда был выявлен РМЖ слева T4N1M0, III ст., отечно-инфильтративная форма. По данным ГИ (из выписки): тройной негативный фенотип. Проведено комплексное лечение (НАПХТ 4хАС + 12хР + радикальная мастэктомия слева + 4 сеанса ДЛТ (стоп в связи с кардиопатологией) + капецитабин в течение 4 месяцев). В июне 2022 - рецидив в рубце + кожные сателлиты. Выполнена биопсия образования в коже. По данным ГИ + ИГХ - инвазивная карцинома молочной железы, NST, G2. ER- 0, PR - 0, Her2/neu - 0, ki-67 - 49%.
С этим уже пришла к нам. Определил PD-L1 SP142 для атезика. IC=0%. Иммунотерапия мимо.
С конца 08.23 начато проведение 1 линии эрибулином. За 3 курса отмечается продолженный рост + появление мтс в костях.
В ноябре 2022 в молочной железе формируется огромный, в пол-железы, флюктуирующий, то ли карбункул, то ли распадающийся метастаз в правой молочной железе, в связи с чем срочно выполнена правосторонняя санационная мастэктомия. По данным ГИ пришел мультифокальный (видимо мтс) рост инвазивного рака молочной железы, с сателлитными очагами в коже, c апокриновой дифференцировкой, G3. AR - положительный (8 баллов Allred).
К моменту получения заключения уже начали 2 курса карбоплатина – так же продолженный рост.
Пока будем думать, что делать дальше, учитывая мокнутие язвенного дефекта и AR-8, назначил пациентке попринимать бикалутамид на 1 месяц. И, о чудо! – всего через месяц приема язва затянулась. Дальше продолжили бикалутамид 150 мг, но для подстраховки с капецитабином (хотя похоже он в адъюванте 2020 года не оч помог).
Сегодня, после 3 месяцев, при осмотре отмечается примерно 50% регресс опухолевого поражения, с появлением на этом месте атрофичной, но неизмененной кожи. Часть мелких сателлитов исчезла. Дал направление на обследование оценить кости, но жалоб нет.
По литературе – отношение к ГТ на AR+ при апокриновом типе неоднозначное. Типа не стабильно работает. Но и ХТ то тоже не айс (было 6 препаратов ХТ и не остановило).
Сегодня пришла на контроль пациентка, которую очень ждал. Женщина, 60 лет, больна с 2020 г., когда был выявлен РМЖ слева T4N1M0, III ст., отечно-инфильтративная форма. По данным ГИ (из выписки): тройной негативный фенотип. Проведено комплексное лечение (НАПХТ 4хАС + 12хР + радикальная мастэктомия слева + 4 сеанса ДЛТ (стоп в связи с кардиопатологией) + капецитабин в течение 4 месяцев). В июне 2022 - рецидив в рубце + кожные сателлиты. Выполнена биопсия образования в коже. По данным ГИ + ИГХ - инвазивная карцинома молочной железы, NST, G2. ER- 0, PR - 0, Her2/neu - 0, ki-67 - 49%.
С этим уже пришла к нам. Определил PD-L1 SP142 для атезика. IC=0%. Иммунотерапия мимо.
С конца 08.23 начато проведение 1 линии эрибулином. За 3 курса отмечается продолженный рост + появление мтс в костях.
В ноябре 2022 в молочной железе формируется огромный, в пол-железы, флюктуирующий, то ли карбункул, то ли распадающийся метастаз в правой молочной железе, в связи с чем срочно выполнена правосторонняя санационная мастэктомия. По данным ГИ пришел мультифокальный (видимо мтс) рост инвазивного рака молочной железы, с сателлитными очагами в коже, c апокриновой дифференцировкой, G3. AR - положительный (8 баллов Allred).
К моменту получения заключения уже начали 2 курса карбоплатина – так же продолженный рост.
Пока будем думать, что делать дальше, учитывая мокнутие язвенного дефекта и AR-8, назначил пациентке попринимать бикалутамид на 1 месяц. И, о чудо! – всего через месяц приема язва затянулась. Дальше продолжили бикалутамид 150 мг, но для подстраховки с капецитабином (хотя похоже он в адъюванте 2020 года не оч помог).
Сегодня, после 3 месяцев, при осмотре отмечается примерно 50% регресс опухолевого поражения, с появлением на этом месте атрофичной, но неизмененной кожи. Часть мелких сателлитов исчезла. Дал направление на обследование оценить кости, но жалоб нет.
По литературе – отношение к ГТ на AR+ при апокриновом типе неоднозначное. Типа не стабильно работает. Но и ХТ то тоже не айс (было 6 препаратов ХТ и не остановило).
🔥28👍10❤5👏2
#c_приема #у_коллег
Сегодня к коллеге Текеевой А.И. на прием пришел мужчина с мелкоклеточным раком лёгкого и просто нереальным синдромом верхней полой вены: тотальной окклюзией на большом протяжении, и все это приправлено массивным тромбозом основных вен верхней части туловища. Обращает на себя внимание выраженная коллатеральная сеть поверхностных вен, с хорошо различимым сбросом крови по торакоэпигастральным (зеленые стрелки) и по поверхностным эпигастральным венам в бассейн нижней полой вены (1 рис.). Просвет ВПВ обрывается в толще опухоли в виде слабых всполохов просачивающегося контраста (рис.2). Обратите внимание на вены-перфоранты от кожи к межреберным венам (рис.3). В норме их и не различишь, а тут они диаметром до 5 мм(!), как хорошая локтевая вена. Благодаря им происходит «отвод» крови от верхней части туловища в нижнюю, минуя зону блока, что позволяет пациенту жить. К сожалению, много времени было потрачено на попытки консервативной противоотечной терапии в терапии, хотя единственное что здесь нужно было - это химиотерапия (ну или ЛТ, хотя скорее всего отказали бы) с профилактикой TLS. Лечение пациенту начато, надежда есть, учитывая в целом отсутствие отдаленных мтс.
Сегодня к коллеге Текеевой А.И. на прием пришел мужчина с мелкоклеточным раком лёгкого и просто нереальным синдромом верхней полой вены: тотальной окклюзией на большом протяжении, и все это приправлено массивным тромбозом основных вен верхней части туловища. Обращает на себя внимание выраженная коллатеральная сеть поверхностных вен, с хорошо различимым сбросом крови по торакоэпигастральным (зеленые стрелки) и по поверхностным эпигастральным венам в бассейн нижней полой вены (1 рис.). Просвет ВПВ обрывается в толще опухоли в виде слабых всполохов просачивающегося контраста (рис.2). Обратите внимание на вены-перфоранты от кожи к межреберным венам (рис.3). В норме их и не различишь, а тут они диаметром до 5 мм(!), как хорошая локтевая вена. Благодаря им происходит «отвод» крови от верхней части туловища в нижнюю, минуя зону блока, что позволяет пациенту жить. К сожалению, много времени было потрачено на попытки консервативной противоотечной терапии в терапии, хотя единственное что здесь нужно было - это химиотерапия (ну или ЛТ, хотя скорее всего отказали бы) с профилактикой TLS. Лечение пациенту начато, надежда есть, учитывая в целом отсутствие отдаленных мтс.
👏15❤7👍3🤔1😱1🙏1
Сегодня опубликовали наш клинический случай по интересному иммуноопосредованому осложнению.
Зачастую у пациентов, получающих ИТ по поводу какого-либо новообразования, на КТ может выявиться появление достаточно массивной внутригрудной лимфаденопатии (и не только тут). А если сделать ПЭТ/КТ - то еще и с достаточно высокой степенью метаболической активности, с SUVmax легко перешагивающим за 10-15. В таких случаях легко поставить прогрессирование заболевания, если бы не одно но…
Есть такое достаточно редкое осложнение – иммуноопосредованная саркоидозо-подобная реакция (immune-related sarcoidosis-like reaction). Суть данного феномена заключается в том, что на фоне иммунотерапии развивается лекарственная реакция, рентгенологически выглядящая как прогрессирование или саркоидоз. Однако на патоморфологическом исследовании удаленных лимфоузлов опухолевых клеток там не обнаруживают, только обширные гранулематозные изменения, которые и вызывают увеличение лимфоузлов. Возможная причина - активация клеток иммунной системы на попадающие в лимфу разрушенные части раковых клеток или неоантигены, усиленная блокированием белков контрольных точек. Таким образом, формируя гранулемы, организм пытается как бы «огородить» нежелательные элементы. Но точный патогенез пока не известен.
Зачастую пакеты внутригрудных лимфоузлов имеют характерный, так называемый λ (лямбда)-подобный визуальный паттерн, т.е. это не единичные лимфоузлы, а сразу все, принимающие на рентгенограмме форму греческой буквы. Опасность – принять это за прогресс и отменить иммунотерапию, или продолжать слишком долго, по сути леча саркоидоз. В случае, если очень похоже на прогрессирование – рекомендуется ВАТС или медиастиноскопическая биопсия. Кол-во л/у обычно велико – бери любой.
У меня было уже два патоморфологически подтверждённых случая и еще один с активацией имевшегося саркоидоза (о нем писал ранее) + один подозрительный сейчас. Регрессируют самостоятельно при отмене ИТ или на глюкокортикостероидах (не обязательных, но порой назначаемых по другой причине).
Зачастую у пациентов, получающих ИТ по поводу какого-либо новообразования, на КТ может выявиться появление достаточно массивной внутригрудной лимфаденопатии (и не только тут). А если сделать ПЭТ/КТ - то еще и с достаточно высокой степенью метаболической активности, с SUVmax легко перешагивающим за 10-15. В таких случаях легко поставить прогрессирование заболевания, если бы не одно но…
Есть такое достаточно редкое осложнение – иммуноопосредованная саркоидозо-подобная реакция (immune-related sarcoidosis-like reaction). Суть данного феномена заключается в том, что на фоне иммунотерапии развивается лекарственная реакция, рентгенологически выглядящая как прогрессирование или саркоидоз. Однако на патоморфологическом исследовании удаленных лимфоузлов опухолевых клеток там не обнаруживают, только обширные гранулематозные изменения, которые и вызывают увеличение лимфоузлов. Возможная причина - активация клеток иммунной системы на попадающие в лимфу разрушенные части раковых клеток или неоантигены, усиленная блокированием белков контрольных точек. Таким образом, формируя гранулемы, организм пытается как бы «огородить» нежелательные элементы. Но точный патогенез пока не известен.
Зачастую пакеты внутригрудных лимфоузлов имеют характерный, так называемый λ (лямбда)-подобный визуальный паттерн, т.е. это не единичные лимфоузлы, а сразу все, принимающие на рентгенограмме форму греческой буквы. Опасность – принять это за прогресс и отменить иммунотерапию, или продолжать слишком долго, по сути леча саркоидоз. В случае, если очень похоже на прогрессирование – рекомендуется ВАТС или медиастиноскопическая биопсия. Кол-во л/у обычно велико – бери любой.
У меня было уже два патоморфологически подтверждённых случая и еще один с активацией имевшегося саркоидоза (о нем писал ранее) + один подозрительный сейчас. Регрессируют самостоятельно при отмене ИТ или на глюкокортикостероидах (не обязательных, но порой назначаемых по другой причине).
🔥27👍8👏4❤2
#побочка
Давно ничего не публиковал – особо интересного не было, летняя рутина🙂
Сегодняшний день почти такой же однообразный, как и предыдущие. Единственное интересное за сегодня – фотодерматит на рибоциклибе. Появился у пациентки после поездки на наш юг. Вовлечение ровно зон, подвергшихся инсоляции (руки, стопы/голени, немного область декольте). Фотографии не особо передают, но границы достаточно четкие, кожа чуть уплотнена и шелушится. Поиск информации выдал несколько кейс-репортов, в основном из жаркой и солнечной Индии☀️🇮🇳 . Не похоже, что это частое явление, видимо какие-то индивидуальные реакции. Поэтому особых рекомендаций к тому, чтобы активно избегать солнца всем, я бы не стал давать. Только общие: не обгорать; одеваться, закрываясь от солнца; использовать солнцезащитный крем перед выходом на улицу. Учитывая, что август обещают жаркий🥵
Давно ничего не публиковал – особо интересного не было, летняя рутина🙂
Сегодняшний день почти такой же однообразный, как и предыдущие. Единственное интересное за сегодня – фотодерматит на рибоциклибе. Появился у пациентки после поездки на наш юг. Вовлечение ровно зон, подвергшихся инсоляции (руки, стопы/голени, немного область декольте). Фотографии не особо передают, но границы достаточно четкие, кожа чуть уплотнена и шелушится. Поиск информации выдал несколько кейс-репортов, в основном из жаркой и солнечной Индии☀️
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍16❤7👏1🤔1
#побочка
В минувшую пятницу приходила пациентка, 74 лет. В анамнезе: 29 лет назад лечение по поводу РМЖ слева (радикальная резекция + дистанционная лучевая терапия). В последующем процесс осложнился лимфостазом левой верхней конечности и левосторонним плечевым плекситом, обусловленным постлучевым фиброзом левой шейно-надключичной области. Консервативное лечение - без эффекта. В 1995 оперирована в объеме иссечения фиброза в над- и подключичной области, резекции ключицы, внешний невролиз вторичных стволов плечевого сплетения, пластика дефекта перемещенным торако-дорзальным лоскутом. Боли исчезли, но парез левой руки остался навсегда.
По КТ в настоящее время отмечается гетеротопическая оссификация данной области (рис.1,2 )– обызвествление нормальных тканей, как позднее постлучевой осложнение. Данное явление хорошо описано. Часто сопровождает иные постлучевые осложнения: язвы, остеонекроз, повреждения нервов... Всё, как в данном случае. На КТ снимках видно наличие разрастаний в подкожно-жировой ткани, по плотности как костная (ярко-белого цвета). Пару очагов есть и по нижнему полюсу зоны облучения (рис.3). Неясно, когда они появились. Возможно поэтому поводу, когда что-то засветилось на сцинтиграфии 10 лет назад, пациентке и поставили рецидив, и она пила тамоксифен. История умалчивает. Когда мы впервые встретились в 2021 году, все изменения были точно также как и сейчас.
Следом, сегодня, на неоадъювантную терапию перстневидноклеточного рака желудка пришла пациентка 69 лет с выраженным S-сколиозом с ротацией (рис.4), осложненным рестриктивной дыхательной недостаточностью и огромным 🫀 букетом патологии. Искаженная грудная клетка за счет срастания ребер препятствует адекватному дыханию в положении лежа и требует использования на ночь кислородной поддержки.
Дни костной патологии прямо.
P.S. Вам не кажется, что «редкого» перстневидноклеточного рака желудка стало ну очень прямо много?🤔 У меня на 10 человек, примерно 7 - это перстни
В минувшую пятницу приходила пациентка, 74 лет. В анамнезе: 29 лет назад лечение по поводу РМЖ слева (радикальная резекция + дистанционная лучевая терапия). В последующем процесс осложнился лимфостазом левой верхней конечности и левосторонним плечевым плекситом, обусловленным постлучевым фиброзом левой шейно-надключичной области. Консервативное лечение - без эффекта. В 1995 оперирована в объеме иссечения фиброза в над- и подключичной области, резекции ключицы, внешний невролиз вторичных стволов плечевого сплетения, пластика дефекта перемещенным торако-дорзальным лоскутом. Боли исчезли, но парез левой руки остался навсегда.
По КТ в настоящее время отмечается гетеротопическая оссификация данной области (рис.1,2 )– обызвествление нормальных тканей, как позднее постлучевой осложнение. Данное явление хорошо описано. Часто сопровождает иные постлучевые осложнения: язвы, остеонекроз, повреждения нервов... Всё, как в данном случае. На КТ снимках видно наличие разрастаний в подкожно-жировой ткани, по плотности как костная (ярко-белого цвета). Пару очагов есть и по нижнему полюсу зоны облучения (рис.3). Неясно, когда они появились. Возможно поэтому поводу, когда что-то засветилось на сцинтиграфии 10 лет назад, пациентке и поставили рецидив, и она пила тамоксифен. История умалчивает. Когда мы впервые встретились в 2021 году, все изменения были точно также как и сейчас.
Следом, сегодня, на неоадъювантную терапию перстневидноклеточного рака желудка пришла пациентка 69 лет с выраженным S-сколиозом с ротацией (рис.4), осложненным рестриктивной дыхательной недостаточностью и огромным 🫀 букетом патологии. Искаженная грудная клетка за счет срастания ребер препятствует адекватному дыханию в положении лежа и требует использования на ночь кислородной поддержки.
Дни костной патологии прямо.
P.S. Вам не кажется, что «редкого» перстневидноклеточного рака желудка стало ну очень прямо много?
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤10👍5🔥4
#с_приема
Для вечернего хорошего настроения хочется поделиться отличным ответом на лечение из разряда «полный ответ нагрянет, когда его совсем не ждешь…».
Вчера пришла пациентка на первый контроль: 53 года, рак шейки матки, исходно Т2bN0M0, II стадия.
В прошлом году проведена ХЛТ по радикальной программе, но, к сожалению, через 6 месяцев появились метастазы в легких, хотя в шейке матки опухоль по МРТ и ПЭТ/КТ исчезла полностью. Обидно…
По гистологическом исследованию первичной биопсии было указано: папиллярная переходно-клеточная карцинома G2 либо бородавчатая карцинома.
В апреле была выполнена ВАТС биопсия. По данным ГИ пришел метастаз плоскоклеточной ВПЧ-ассоциированной карциномы шейки матки в легкое (рис.4,5 - не знаю, можно ли по этим картинкам подтвердить указанные выше редкие (?) вариант рака шейки матки?). Оценка экспрессии PD-L1(22C3): CPS=20. MSS.
Из-за некоторых бюрократических проволочек от первой консультации до старта прошло больше месяца, но, к счастью, все это сторицей окупилось. Как говорится: «Festina lente».
Начали 1 линию по схеме пембролизумаб + паклитаксел + карбоплатин (пошли по стопам KEYNOTE-826). После 3 курсов на месте всех очагов в легких, даже самых маленьких, буллы (пустоты, дырки от бубликов)(рис.1-3).
В KN-826 частота полных ответов в группе с пембролизумабом составила 22% (т.е. у каждой 4-5) против 13% в группе без пембро. Так что надеемся на долгий ответ. Хотя более уверено говорить о ремиссии можно после 9 месяца терапии (рис.6).
Аналогичное исследование сейчас идет с пролголимабом у BIOCAD (BCD-100-5/FERMATA).
Для вечернего хорошего настроения хочется поделиться отличным ответом на лечение из разряда «полный ответ нагрянет, когда его совсем не ждешь…».
Вчера пришла пациентка на первый контроль: 53 года, рак шейки матки, исходно Т2bN0M0, II стадия.
В прошлом году проведена ХЛТ по радикальной программе, но, к сожалению, через 6 месяцев появились метастазы в легких, хотя в шейке матки опухоль по МРТ и ПЭТ/КТ исчезла полностью. Обидно…
По гистологическом исследованию первичной биопсии было указано: папиллярная переходно-клеточная карцинома G2 либо бородавчатая карцинома.
В апреле была выполнена ВАТС биопсия. По данным ГИ пришел метастаз плоскоклеточной ВПЧ-ассоциированной карциномы шейки матки в легкое (рис.4,5 - не знаю, можно ли по этим картинкам подтвердить указанные выше редкие (?) вариант рака шейки матки?). Оценка экспрессии PD-L1(22C3): CPS=20. MSS.
Из-за некоторых бюрократических проволочек от первой консультации до старта прошло больше месяца, но, к счастью, все это сторицей окупилось. Как говорится: «Festina lente».
Начали 1 линию по схеме пембролизумаб + паклитаксел + карбоплатин (пошли по стопам KEYNOTE-826). После 3 курсов на месте всех очагов в легких, даже самых маленьких, буллы (пустоты, дырки от бубликов)(рис.1-3).
В KN-826 частота полных ответов в группе с пембролизумабом составила 22% (т.е. у каждой 4-5) против 13% в группе без пембро. Так что надеемся на долгий ответ. Хотя более уверено говорить о ремиссии можно после 9 месяца терапии (рис.6).
Аналогичное исследование сейчас идет с пролголимабом у BIOCAD (BCD-100-5/FERMATA).
🔥30👍11❤3🤯1
#минутка_юмора
Многие, наверное, замечали, что на фоне проведения терапии Г-КСФ (любимый филграстим), порой происходит снижение уровня тромбоцитов. Зачастую, как назло, и такая ситуация: низкие нейтрофилы, но после терапии Г-КСФ они повышаются, однако при этом снижается уровень тромбоцитов. И ждешь уже когда поднимутся они.
Процесс оказывается в целом достаточно прост и изящно может быть объяснён мемом выше (эдакий графический абстракт). Под действием Г-КСФ отбор идет в сторону клеток гранулоцитарно-макрофагального ростка, жертвуя мегакариоцитарным. Соответственно число последних падает (рис.3). Иной предполагаемый механизм - тромбоцитопения потребления, авторы статьи опровергают. Причем дексаметазон в таких случаях не способствует особо повышению PLT (когда причина Г-КСФ). Супер детально процесс изучен на друзьях наших голохвостых🐭. Всем хороших выходных!
Многие, наверное, замечали, что на фоне проведения терапии Г-КСФ (любимый филграстим), порой происходит снижение уровня тромбоцитов. Зачастую, как назло, и такая ситуация: низкие нейтрофилы, но после терапии Г-КСФ они повышаются, однако при этом снижается уровень тромбоцитов. И ждешь уже когда поднимутся они.
Процесс оказывается в целом достаточно прост и изящно может быть объяснён мемом выше (эдакий графический абстракт). Под действием Г-КСФ отбор идет в сторону клеток гранулоцитарно-макрофагального ростка, жертвуя мегакариоцитарным. Соответственно число последних падает (рис.3). Иной предполагаемый механизм - тромбоцитопения потребления, авторы статьи опровергают. Причем дексаметазон в таких случаях не способствует особо повышению PLT (когда причина Г-КСФ). Супер детально процесс изучен на друзьях наших голохвостых🐭. Всем хороших выходных!
👍33🤔9❤6