Такого числа объективных ответов мы не видели уже давно. Думаю, что здесь переплюнули даже иммунотерапию

Одним из интересных явлений в работе при интерпретации данных инструментальных обследований, в особенности ПЭТ/КТ, являются так называемые pitfall - "ловушки, обманки". Мне данные изменения очень нравятся. По сути это либо артефакты, либо какие отклонения, которые могут быть неверно трактованы как что-то иное, чем оно является на самом деле.
Например, одним из наиболее актуальных является накопление при ПЭТ/КТ аксиллярными или внутригрудными лимфоузлами радиофармпрепарата, как реактивная реакция после вакцинации против COVID.Что, естественно, при отсутствии анамнеза может насторожить на предмет прогрессирования или рецидива. Ранее данное явление было не распространенно ввиду редкой вакцинации у взрослых. А сейчас у меня у двух пациенток отмечался данный феномен, одна из которых подверглась даже не совсем нужной биопсии лимфоузла.

Недавний случай заставивший заподозрить очередной pitfall: контрольное обследование у пациента на диспансерном наблюдении по поводу рака желудка с неясно откуда появившимся выраженным накоплением РФП в области семенных пузырьков при полном отсутствии накопления в иных местах.
[Краткое отступление: основным поводом заподозрить наличие "заблуждения-ошибки" является не укладывающееся в ожидаемую картину обнаруживаемых отклонений. Или явление из списка наиболее частых pitfall' ов.]
Быстрый поиск в PubMed дает разгадку - возможной причиной является рефлюкс мочи, содержащей значительное количество РФП, после проведенного ранее ТУР (трансуретральной резекции) простаты.

На рисунках А четко прослеживается расширенная простатическая часть уретры после ТУР, а на рисунке В повышенное накопление в семенном пузырьке слева. Данные изображения почти идентичны тем, что представлены в статье выше.
Основными факторами заподозрить неладное здесь являлись: отсутствие подобных изменений на ПЭТ/КТ 3 месяца назад (рефлюкс явление функциональное и не всегда может быть, зависит от наполнения мочевого пузыря), отсутствие клинических проявлений, высокий SUV, нехарактерный для рака предстательной железы на ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Возник вопрос - насколько важна нагрузочная доза трастузумаба/пертузумаба при первом введении?
Смысл понятен, быстрее достичь необходимой пороговой концентрации. Но важно насколько большая разница. Например, известно, что для фулвестранта пропуск на 15 день 1-го месяца значимо задерживает (на 4-5 месяцев) выход на плато терапевтической концентрации. (рис.1)
При поисках попалась интересная статья по фармакокинетики пертузумаба. Интересно пояснение подбора стандартных доз 840/420 мг - при этих дозах у >90% пациенток достигается концентрация пертузумаба более 20 μg/mL - той концентрации, на которой отмечались полные патоморфологические ответы (pCR)).
Известно, что пропуск введения более 6 недель требует повторного назначения нагрузочной дозы. Что хорошо видно на представленном симуляционном графике - снижение ниже терапевтической концентрации после 6-ой недели (рис.2).
Так же отмечается, что при попытке удлинения интервалов до 1 р/4 недели и 1 р/6 недель, процент пациенток, у кого концентрация будет выше необходимого порога составит 71 и 67% соответственно (при >90% на стандартном режиме 1 р/3 недели).

Отсюда проистекает 2 вывода:
1) Нагрузочная доза при пропуске более 6 недель обязательна для быстрого достижения терапевтической концентрации
2) Удлинение интервала до 4 недель и тем более до 6, крайне нежелательно, особенно при неоадъювантном характере лечения, ввиду того что в таком случае есть риск недостижения необходимой концентрации и уменьшения частоты полных ответов

Фармакокинетика вообще очень интересная часть химиотерапии, ведь зачастую именно от того достигнем ли мы необходимой концентрации in vivo, соблюдем дозо-интервальные соотношения, зависит получим ли мы тот максимальный эффект, заложенный в конкретный фармпрепарат.
Интересной представляется статья по использованию подкожной формы трастузумаба у пациенток с РМЖ, страдающих ожирением. По данным реальной клинической практики, у пациенток с ожирением (BMI > 30 кг/м2) есть достаточно высокий риск не достичь необходимой терапевтической концентрации в 20 µг/мл при использовании подкожных форм с 1 дозы. При старте сразу с подкожной формы только у 20% достигается необходимый терапевтический уровень (в отличии от 100% при в/в введении) после 1-го введения. Это достаточно серьезно. Учитывая указанные в статье данные Cosson et al. [18] о том, что пациенты, имеющие меньший перцентиль минимальной концентрации Cmin на 1 введении имеют меньшую медиану общей выживаемости почти в 2 раза (7.7 vs 13.8 мес у пациентов с Her2-позитивным раком желудка). Да, выборка достаточно мала, но заставляет задуматься, так ли все однозначно с fixed-dose. Вполне возможно в случаях ожирения (особенно 3-4 ст.), есть смысл начинать 1 введение с в/в формы, с последующим переходом на поддерживающую дозу в 600 мг.

Немного озадачился вопросом об эффективности радиоэмболизации, чтобы понять, что она дает?
Ни одно из RCT исследований (последнее EPOCH) в 1 и 2-ой линиях не показало увеличение общей выживаемости, главного показателя эффективности. Дает небольшое увеличение отсрочки от прогрессирования (везде меньше 1 месяца, но статистически значимо).
В паллиативных ситуациях и химиорезистентных случаях рандомизированных исследований нет. Есть одноцентровые исследования, которые, естественно, хвалят свой метод, как и кулик с болотом. Но реальная польза неизвестна, в разных работах бешеный разброс выживаемости.

Обзор всех имеющихся рандомизированных исследований в JCO (на фото) от декабря 2021 стал вишенкой на торте. Отдельно указывают высокую стоимость для процедуры, не имеющей доказанной эффективности. Краткое заключение (TAKEAWAY):
«В статье, сопровождающей эту редакционную статью, Mulcahy и др. обнаружили, что добавление трансартериальной радиоэмболизации к стандартной системной терапии второй линии у пациентов с неоперабельными метастазами в печень колоректального рака в крупном рандомизированном контролируемом исследовании минимально улучшает выживаемость без прогрессирования, но не улучшает общую выживаемость и вызывает повышенную токсичность. Результаты этого исследования отражают результаты предыдущих исследований трансартериальной радиоэмболизации, добавления к неоперабельному колоректальному раку в первой линии, и стандартом лечения неоперабельного мКРР остается системная терапия без добавления печень-направленной терапии.»
В общем как и ТАХЭ.
Отсрочка лечения на 0,7 месяца за +1 М рублей.

В чате патоморфологов по одной моей пациентке с тНРМЖ, один из врачей скинул файл про оценку контрольного среза на PD-L1 sp142. Там интересный слайд, об утрате антигенов в не прокрашенном препарате (стекле без окраски). Задался вопросом, а насколько они (антигены) вообще хорошо сохраняются в препаратах?
И ответ, что некоторые хорошо, а некоторые, особенно нам важные (ER, PR, ki-67) не плохо так перестают краситься (рис.2, чем темнее квадратик, тем слабее окраска). Окраска все равно удается, но если была слабой, то может исчезнуть при повторном изготовлении стекла. И как видно, лучше всего антигены сохраняются в холодильнике. Так что, похоже, можно смело рекомендовать хранить материалы в холодильнике.

Минутка юмора о наболевшем😁

На приеме пациент с длительно леченным первичным новообразованием головного мозга, в свете возможного авиаперелета к месту СЛТ, спросил: «Безопасно ли лететь на самолете с опухолью головного мозга?»
Вопрос неожиданный. На первый взгляд вроде ничего страшного произойти не должно. Но подумал про смену давления в самолете решил поискать информацию. Обнаружил всего одно исследование, но с очень хорошим ответным письмом.
По итогу: в большинстве случаев все проходит нормально, но возможно ухудшение имеющейся симптоматики (головной боли, слабости, головокружения). Дексаметазон особо не влияет на это. Вообще никакой корреляции с размером опухоли, ее объемом, расположением и продолжительностью полета не выявлено. Учитывая высокие стоимость посадки самолета по мед. показаниям, в ответном письме, рекомендуют сообщать пациентам, что перелет несет риски и они на стороне пациента. В случаях тяжелых состояний, связанных со значительным отеком головного мозга или дислокацией, рекомендуется медицинский борт, в случаях отсутствия нейрохирургической помощи на месте. В общем, стратификации на группы риска пока нет, возможно ухудшение симптомов, но риск чего-то страшного - небольшой, при исходно стабильном состоянии.

#побочка
Так же сегодня у пациентки развилась иринотекан-ассоциированная дизартрия при проведении АПХТ по схеме FOLFIRINOX, примерно после 75% инфузии иринотекана. Явление достаточно редкое, но относительно безобидное по своей сути. Хотя может быть довольно страшным, ввиду схожести с ОНМК по клинической картине. Проявилось нарушением речи по типу штампованной, как будто после. каждого. слова. стоит. точка. Прошло самостоятельно в течение часа. Признаков ОНМК нет, ЭКГ в норме.
Литературные данные говорят, что может помочь удлинение времени инфузии в х2. Попробуем в следующий раз. Вероятный механизм: за счет стимулирующего холинергического эффекта на n. hypoglossus (CNXII), богатого холинергическими рецепторами, что приводит к повышенной активности мышц языка и своего рода его гипертонусу.