#Q_and_A
Жалоба пациента с распространенным раком желудка о том, что его асцит увеличился после введения йодного контраста при КТ меня несколько смутила, но я списал это на совпадение, учитывая агрессивное течение болезни. Но зерно сомнений посеяно. Недолгий поиск натолкнул меня на пул статей, изучающих йод и канцерогенез.
Очень интересной показалась мне статья итальянских авторов (grazie Italia per la doxorubicina!) от 2000 г. В ней очень подробно описывается значение йода в организме, филогенетическое обоснование, для чего же нам щитовидная железа. На этом отдельно хотелось бы остановиться.
Йод – самый первый антиоксидант, позволивший бороться со всё более накапливающимся кислородом в окружающем мире. В связи с выходом из моря (богатого йодом) на сушу (бедную йодом), возросли адаптационные потребности организмов. Ввиду этого, для создания депо йода в организме, начала формироваться щитовидная железа. Она обеспечивает нам адаптационные возможности к переменчивой окружающей среде: терморегуляцию, адаптацию к пресной воде, атмосферному воздуху, смене рациона. При исчезновении щитовидной железы у млекопитающих (у человека в том числе), происходит своего рода откат к «reptilian life»: кожа становится сухой, лишенной волосяного покрова, начинает шелушится, становится холодной. Замедляется метаболизм: снижается температура тела, замедляется сердечный ритм, снижаются нервные рефлексы. Типичная картина гипотиреоза действительно напоминает превращение в ящерицу. По мне – очень интересное наблюдение, ранее не приходившее даже в голову!
В организме млекопитающих повышенный захват йода наблюдается в ЩЖ, МЖ и желудке. Это онтогенетически частично связано, за счет развития из йод-концентрирующих клеток эктодермы и гастроэнтеральных клеток.
Влияние дефицита и избытка йода на развитие рака щитовидной железы, а также дисплазии клеток молочной железы, достаточно хорошо изучены. Существуют данные о возможной причине высокого риска рака желудка у азиатской популяции как раз за счет повышенного потребления йода с водорослями и морепродуктами, в особенности у жителей прибрежных зон (Восточный Китай, Япония).
Работы более современных авторов доказывают важное влияние гормонов щитовидной железы на нормальное развитие желудочно-кишечного тракта, в плане созревания кишечного эпителия. Так же они показывают, что избыточная экспрессия TRα1 (nuclear receptor, TH receptor-α1) может приводить к активации роста кишечных неоплазий.
Таким образом, ответ на вопрос пациента не столь однозначен. Вполне возможно введение больших доз йода с контрастом потенциально может ускорять туморогенез. Есть пища для ума и наблюдений (понаблюдать за динамикой у больных после обследований).

Отпуск, конечно, хорошо, но приходится возвращаться к работе. Практически ничего не читал, была попытка написать пост о верифицированном спустя 2700 лет мРПЖ, но 2 раза сообщение удалялось, потому продолжать не стал.🙂
Выйдя на работу, в первый день на консультацию пришел мужчина, которого я перед отпуском отправил в референсный центр. А причина в следующем: пациент, 66 лет, рак прямой кишки, mKRAS G12V, wtNRAS, wtBRAF, MSS. Исходно, по м/ж, на КТ установлено метастатическое поражение печени. Проведено 4 курса в другом ЛПУ, не там, где исходно обследовался. При контроле, по ПЭТ/КТ, мтс в печени достоверно не определяются + положительная динамика по первичной опухоли. Ввиду дефектуры пациент далее обращается к нам (в 3-й центр) на 5 курс. К сожалению, дисков на момент осмотра у него не было. Всегда хорошо посмотреть у первичных пациентов, дабы понять степень распространения процесса. 5 курс перенес достаточно тяжело, с диареей 2 ст., рвотой 2 ст.
К 6 курсу он благополучно раздобыл первичные диски и я, к своему ужасу, обнаруживаю на них флеш-гемангиомы! Это такие доброкачественные сосудистые мальформации, изоденсные в нативную фазу, активно быстро накапливающие контраст в артериальную (от этого и выглядят как вспышки - flash) и быстро сбрасывающие его, отчего в венозную и портальную вновь по плотности как паренхима.
Отправляю его на пересмотр в третий референсный центр, а также КТ и МРТ контроль. К счастью, так и есть: подтверждается наличие кавернозных гемангиом, а не метастазов. Химиотерапия была не нужна. Стадия должна быть II, а не IV. Необходима была ХЛТ с последующей парой курсов ПХТ и операцией.
Пациенту объясняется ситуация, отсутствие необходимости в дальнейшем лекарственном лечении, и он отправляется на консультацию к хирург-колопроктологу и радиологу.
Первичное стадирование – один из краеугольных камней. Я бы описал мироустройство онкологии так: жизнь и здоровье стоят на спинах трех слонов (лекарственная терапия, хирургия, лучевая терапия), которые опираются на черепаху (инструментальные данные) и самое главное, змея – патоморфологическую диагностику. Если основные два шаткие – то и наши слоны не устоят, или убегут не в ту степь, ой, саванну.

#с_приема
На приеме, у пациента с метастатическим раком почки, а так же опухолевым тромбозом, получающего 1 линию пембролизумаб + акситиниб, на контрольном обследовании выявилась бессимптомная, достаточно массивная ТЭЛА. Тромб встал аккурат поперек бифуркации легочного ствола. По положению на КТ, как будто имеет достаточно жесткую структуру. Назначена антикоагулянтная терапия в лечебных дозах и срочная консультация сосудистого хирурга.
Уже после возник вопрос - "А насколько эффективна антикоагулянтная терапия при опухолевом эмболе? Насколько % он состоит из опухолевых клеток, а на сколько из фибрина, тромбо- и эритроцитов? Удастся ли его рассосать, а если он начнет рассасываться - не получится ли россыпь из мелких опухолевых клеточных эмболов?"
Поиск информации по патоморфологическим исследованиям состава опухолевых тромбов, к сожалению, результата не дал. Так что время покажет.

Искал давно прочитанную статью о том, как в Средневековье лечили кишечную непроходимость приемом элементарной ртути внутрь, но, к сожалению, не нашел. Там описывался случай опухолевой кишечной непроходимости, с высокой концентрацией Hg в тканях мумии. Видимо не получилось.
Но наткнулся на интересный случай в NEJM 2000. А именно: рентгенограмма молодой девушки, после попытки суицида путем внутривенного введения 10 мл ртути (!). Надо же до такого додуматься. Что удивительно - легко отделалась. Через неделю уже выписали с такой картиной. Причем ртуть так и осталась в лёгких. За счет низкой реактогенности, почти не рассасывается организмом.
Касаясь темы эмболизации, частый вопрос от пациентов: "Не страшно ли если пузырек воздуха пройдет в кровеносное русло?"
Судя по общим данным, летальным для человека считается относительно быстрое попадание 200-300 мл воздуха.

Я думаю, вам, уважаемые читатели может быть интересна последующая судьба пациентов из интересных клинических случаев, описанных ранее. Поэтому представляю краткий follow up.
1) Иммуноопосредованный артрит. Был назначен метилпреднизолон из расчёта 1 мг/кг (график приема выданный на руки – см. таблица). В первые 2 дня применения пациентка отмечает выраженный эффект в виде почти полного исчезновения болевого синдрома. Постепенно, в первые 2 недели, улучшилась подвижность суставов, абсолютно пропал болевой синдром. На дозе 1 мг/кг, почти перед отменой, явления стали возвращаться, ввиду чего вернулись на ступень выше – 2 мг/сут. Пока на ней без жалоб. Иммуноопосредованный артрит хорошо лечится, главное его заподозрить.
2)ТЭЛА опухолевым тромбом. В удалении эмбола сосудистыми хирургами отказано (причем сначала убирать собрались, но видимо дочитали о наличии в анамнезе рака). Усилена антикоагулянтная терапия до апиксабан 5 мг х 2 р/день. На этом фоне, при контроле через 1,5 месяца, эмбол почти без динамики в размерах. Видимо в нем действительно большая часть – это опухолевая ткань.

Минутка юмора от ошибок в комментариях к расписанию🙂

#мысли_в_слух
Двое пациентов за последний месяц со светлоклеточными опухолями различных локализаций достаточно сильно озадачили меня.
Первый пациент – мужчина, не курящий, не контактирующий с асбестом. Неясная светлоклеточная опухоль, имеющая ИГХ черты мезотелиомы и TTF1-негативного рака легкого.
Вторая пациентка – светлоклеточный рак поджелудочной железы с метастазами в печени.
Если первый вариант за счет локальной стадии еще возможно пролечить радикально, то во втором – особо данных о вариантах лекарственного лечения в литературе информации нет.
В таких случаях подходить со стандартным лечением мне кажется слабо эффективным (возможно, за счет этого прогноз у данных пациентов плохой?). Но что делать? Поэтому пробуем со стандартного GemAbr, впихивая невпихуемое. Хотя чувствую, что должны быть мишени, которые делают опухоль отличной даже на световом уровне от обычной PDAC, и возможно на них есть и потенциальная терапия. Еще раз убеждаюсь в большом количестве опухолей, находящихся в тени популярных раков.

Решил уточнить, насколько совпадает фармакокинетика пембролизумаба 200 мг/3 нед и 400 мг/6 нед?
Доза 400 мг/6 нед имела аналогичную прогнозируемую среднюю концентрацию (Cavg), как доза 200 мг/3 нед. Только у около 0,5% испытуемых минимальная концентрация (Cmin) ожидалась меньше чем у 200 мг/3 нед, но правда лишь примерно на 3 дня из 42-дневного интервала. На эффективности это причем не сказывается, за счет сопоставимого насыщения мишеней препаратом (>90%). При этом максимальная концентрация (Cmax) у 400 мг/6 нед была в 5 раз меньше максимально исследованной дозы, при которой лечение переносилось хорошо (10 мг/кг 1р/2 нед).

"Не все золото, что блестит,
Не все метастаз, что светится."
Костные изменения - одни из самых сложных челленджей, по-моему, ввиду наличия самых разнообразных паттернов. Сложности в оценке динамики, необходимость учитывать изменение их структуры, большое количество вариантов, размеров, форм. И наибольшую трудность представляют случаи, когда поражение скелета - единственное из проявлений. Зачастую понять, что происходит можно лишь ретроспективно или ex juvantibus.
Сколько пациенток получают гормонотерапию, только потому что у них что-то однажды засветилось на остеосцинтиграфии N лет назад? Данных тех исследований давно нет, а сейчас все чисто. Это полный ответ на ГТ или "А был ли мальчик?"
Недавняя диагностическая задачка и поиск информации открыли для меня еще один из возможных вариантов для dDx. Остеопойкилоз - доброкачественное склеротическое множественное изменение костей скелета, которое может не светиться на ОСГ и ПЭТ/КТ, но на КТ выглядит как реальные метастазы. Отличить может помочь рентгенография костей запястья и предплечья - мтс туда довольно редки.
P.S. Системный мастоцитоз так же может давать такую же картину

Счастливый случай беременноcти супруги пациента с MSI-H мКРР, 4 года находящегося на ИТ ниволумабом (!), озадачил вопросом о возможном гонадотоксическом эффекте от ИТ. И информации оказалось не много.
Имеющиеся данные говорят в возможном негативном влиянии на сперматогенез. Помимо гематоэнцефалического, есть еще и другие барьеры в организме. Один из них - гематотестикулярный, одной из задач которого является недопущение формирование аутоиммунной реакции (trigger!) на созревающие сперматозоиды.
Логично предположить, что раскачивание всей иммунной ситуации может настрополить клетки иммунной системы на атаку там, где не следовало. В некоторых работах, как на аутопсийном материале, так и на спермограммах, отмечаются воспалительные явления в яичках или азооспермия. Вопрос на сколько широка эта проблема остается открытым. Учитывая большое количество мужчин детородного возраста, проходящих иммунотерапию, в т.ч. адъювантно, очень важно понимать, насколько это чревато проблемами в будущем. Учитывая, что криоконсервация семенного материала у мужчин (в отличие от прекрасных дам) достаточно проста, важно не забывать поднимать эту проблему.
P.S. Возможный тератогенный эффект со стороны мужчины, получающих ИТ - данных вообще 0

При поиске информации по нейроэндокринным опухолям, в обзорной статье от создателя новой классификации ВОЗ 2022 по данным опухолям, наткнулся на очень необычную по микроскопическому виду опухоль. Это опухоль из L-клеток прямой кишки. Ранее никогда о таких и не слышал, и опухолей таких не попадалось. Очень интересный и, я даже сказал бы, красивый паттерн роста, описываемый как лентоподобный (ribbon-like). Данные клетки располагаются в стенках кишки и являются одними из регуляторов перистальтики, вырабатывая глюкагоноподобный пептид и пептид YY. Данные опухоли характеризуются хорошей выживаемостью, обычно имеют малые размеры и локализуются в слизистой/подслизистом слое. Поэтому видимо нам, химиотерапевтам, не попадаются. Чего только не бывает!

Попалось при поиске в интернете такое редчайшее явление, о котором даже не слышал, как tumor-to-tumor metastasis – это метастазирование одной опухоли (опухоль-донор) во вторую (опухоль-реципиент). При этом данное явление следует отличать от прорастания одного рака в другой, опухолевого эмбола и поражения мтс солидного рака лимфоузла, пораженного лимфомой (и такое бывает!). Наиболее частым донором являются рак легкого и молочной железы, а реципиентом - почечно-клеточный рак. Учитывая это, может быть высокий риск ошибки, особенно при пункционном получении материала.
На снимке - метастаз меланомы в Гюртле-клеточную аденому щитовидной железы.