Я думаю, вам, уважаемые читатели может быть интересна последующая судьба пациентов из интересных клинических случаев, описанных ранее. Поэтому представляю краткий follow up.
1) Иммуноопосредованный артрит. Был назначен метилпреднизолон из расчёта 1 мг/кг (график приема выданный на руки – см. таблица). В первые 2 дня применения пациентка отмечает выраженный эффект в виде почти полного исчезновения болевого синдрома. Постепенно, в первые 2 недели, улучшилась подвижность суставов, абсолютно пропал болевой синдром. На дозе 1 мг/кг, почти перед отменой, явления стали возвращаться, ввиду чего вернулись на ступень выше – 2 мг/сут. Пока на ней без жалоб. Иммуноопосредованный артрит хорошо лечится, главное его заподозрить.
2)ТЭЛА опухолевым тромбом. В удалении эмбола сосудистыми хирургами отказано (причем сначала убирать собрались, но видимо дочитали о наличии в анамнезе рака). Усилена антикоагулянтная терапия до апиксабан 5 мг х 2 р/день. На этом фоне, при контроле через 1,5 месяца, эмбол почти без динамики в размерах. Видимо в нем действительно большая часть – это опухолевая ткань.

Минутка юмора от ошибок в комментариях к расписанию🙂

#мысли_в_слух
Двое пациентов за последний месяц со светлоклеточными опухолями различных локализаций достаточно сильно озадачили меня.
Первый пациент – мужчина, не курящий, не контактирующий с асбестом. Неясная светлоклеточная опухоль, имеющая ИГХ черты мезотелиомы и TTF1-негативного рака легкого.
Вторая пациентка – светлоклеточный рак поджелудочной железы с метастазами в печени.
Если первый вариант за счет локальной стадии еще возможно пролечить радикально, то во втором – особо данных о вариантах лекарственного лечения в литературе информации нет.
В таких случаях подходить со стандартным лечением мне кажется слабо эффективным (возможно, за счет этого прогноз у данных пациентов плохой?). Но что делать? Поэтому пробуем со стандартного GemAbr, впихивая невпихуемое. Хотя чувствую, что должны быть мишени, которые делают опухоль отличной даже на световом уровне от обычной PDAC, и возможно на них есть и потенциальная терапия. Еще раз убеждаюсь в большом количестве опухолей, находящихся в тени популярных раков.

Решил уточнить, насколько совпадает фармакокинетика пембролизумаба 200 мг/3 нед и 400 мг/6 нед?
Доза 400 мг/6 нед имела аналогичную прогнозируемую среднюю концентрацию (Cavg), как доза 200 мг/3 нед. Только у около 0,5% испытуемых минимальная концентрация (Cmin) ожидалась меньше чем у 200 мг/3 нед, но правда лишь примерно на 3 дня из 42-дневного интервала. На эффективности это причем не сказывается, за счет сопоставимого насыщения мишеней препаратом (>90%). При этом максимальная концентрация (Cmax) у 400 мг/6 нед была в 5 раз меньше максимально исследованной дозы, при которой лечение переносилось хорошо (10 мг/кг 1р/2 нед).

"Не все золото, что блестит,
Не все метастаз, что светится."
Костные изменения - одни из самых сложных челленджей, по-моему, ввиду наличия самых разнообразных паттернов. Сложности в оценке динамики, необходимость учитывать изменение их структуры, большое количество вариантов, размеров, форм. И наибольшую трудность представляют случаи, когда поражение скелета - единственное из проявлений. Зачастую понять, что происходит можно лишь ретроспективно или ex juvantibus.
Сколько пациенток получают гормонотерапию, только потому что у них что-то однажды засветилось на остеосцинтиграфии N лет назад? Данных тех исследований давно нет, а сейчас все чисто. Это полный ответ на ГТ или "А был ли мальчик?"
Недавняя диагностическая задачка и поиск информации открыли для меня еще один из возможных вариантов для dDx. Остеопойкилоз - доброкачественное склеротическое множественное изменение костей скелета, которое может не светиться на ОСГ и ПЭТ/КТ, но на КТ выглядит как реальные метастазы. Отличить может помочь рентгенография костей запястья и предплечья - мтс туда довольно редки.
P.S. Системный мастоцитоз так же может давать такую же картину

Счастливый случай беременноcти супруги пациента с MSI-H мКРР, 4 года находящегося на ИТ ниволумабом (!), озадачил вопросом о возможном гонадотоксическом эффекте от ИТ. И информации оказалось не много.
Имеющиеся данные говорят в возможном негативном влиянии на сперматогенез. Помимо гематоэнцефалического, есть еще и другие барьеры в организме. Один из них - гематотестикулярный, одной из задач которого является недопущение формирование аутоиммунной реакции (trigger!) на созревающие сперматозоиды.
Логично предположить, что раскачивание всей иммунной ситуации может настрополить клетки иммунной системы на атаку там, где не следовало. В некоторых работах, как на аутопсийном материале, так и на спермограммах, отмечаются воспалительные явления в яичках или азооспермия. Вопрос на сколько широка эта проблема остается открытым. Учитывая большое количество мужчин детородного возраста, проходящих иммунотерапию, в т.ч. адъювантно, очень важно понимать, насколько это чревато проблемами в будущем. Учитывая, что криоконсервация семенного материала у мужчин (в отличие от прекрасных дам) достаточно проста, важно не забывать поднимать эту проблему.
P.S. Возможный тератогенный эффект со стороны мужчины, получающих ИТ - данных вообще 0

При поиске информации по нейроэндокринным опухолям, в обзорной статье от создателя новой классификации ВОЗ 2022 по данным опухолям, наткнулся на очень необычную по микроскопическому виду опухоль. Это опухоль из L-клеток прямой кишки. Ранее никогда о таких и не слышал, и опухолей таких не попадалось. Очень интересный и, я даже сказал бы, красивый паттерн роста, описываемый как лентоподобный (ribbon-like). Данные клетки располагаются в стенках кишки и являются одними из регуляторов перистальтики, вырабатывая глюкагоноподобный пептид и пептид YY. Данные опухоли характеризуются хорошей выживаемостью, обычно имеют малые размеры и локализуются в слизистой/подслизистом слое. Поэтому видимо нам, химиотерапевтам, не попадаются. Чего только не бывает!

Попалось при поиске в интернете такое редчайшее явление, о котором даже не слышал, как tumor-to-tumor metastasis – это метастазирование одной опухоли (опухоль-донор) во вторую (опухоль-реципиент). При этом данное явление следует отличать от прорастания одного рака в другой, опухолевого эмбола и поражения мтс солидного рака лимфоузла, пораженного лимфомой (и такое бывает!). Наиболее частым донором являются рак легкого и молочной железы, а реципиентом - почечно-клеточный рак. Учитывая это, может быть высокий риск ошибки, особенно при пункционном получении материала.
На снимке - метастаз меланомы в Гюртле-клеточную аденому щитовидной железы.

#побочка
Развитие алопеции на ИТ - не то событие, которое ожидаешь, т.к. данное явление почти исключительно ассоциируется с проведением ХТ. И честно говоря, я бы, в первую очередь, в таком случае подумал об ошибочном введении ХТ не тому пациенту. Но как показывают литературные данные, подобное событие вполне имеет место быть.

Частота встречаемости иммуноопосредованной алопеции (как тотальной (universalis), так и очаговой (areata)) составляет 1-1,6%. В статье выше - 4 случая, в 3 из них последующий рост был сопряжен с полиозом (потерей пигмента). Предполагается, что причиной может быть атака Т-лимфоцитов на антигены клеток волосяного фолликула, содержащего в том числе меланоциты. Отсюда и отсутствие пигмента. При этом в двух случаях у больных был рак почки.

И тут мне вспомнился случай моей пожилой пациентки 85 лет с метастатическим раком почки с полным ответом, которая получала у нас ниволумаб. У неё как раз таки развилась алопеция...

Продолжение следует...

Алопеция была очаговая, и появилась после 17 курса вместе с тошнотой неясного генеза. Выполнив контрольное обследование в феврале 2022 года, подтвердив полный ответ, после беседы с пациенткой, мы завершили лечении (тяжело в 85 лет ездить каждые 2 нед. и сдавать еще анализы) и перешли на наблюдение.
По поводу гастрита она обследовалась, получала лечение, но с апреля ко мне больше не попадала (то отпуск, то больничный). Выполняла ФЭГДС, лечилась у гастроэнтеролога. Последнее обследование у нее было 12.2022. И сейчас, читая статью вспомнил о ней, залез в историю, открыл снимки ФЭГДС и обомлел.
Ровно на этой неделе я смотрел клинический случай в JAMA Oncology, где описывался иммуноопосредованный гастрит. Еще обратил внимание на то, как любопытно выглядят лимфоцитарные бляшки (см. рис.1)
И сейчас вижу из карты, что жалобы на тошноту не прошли за год. По всей видимости – иммуноопосредованный гастрит. Как любопытно: только прочитал и сразу попалась аналогичная картина. Вызову её в Пн, попробуем взять биопсию.

На этой неделе у меня было два случая неврологической симптоматики, развившейся за счет рака легкого. Данные осложнения интересны своей отдаленной от поражения локализацией, и, казалось бы, не связанной с раком природы.
1 случай – у пациентки массивный мелкоклеточный рак легкого. При разговоре отмечается осиплость голоса, появившаяся около 3 месяцев назад. На КТ объемное образование корня левого легкого, верхним полюсом прилегающее к нижней поверхности дуги аорты и компримирующее левый возвратный гортанный нерв, приводя опосредовано к парезу левой голосовой связки и осиплости.
2 случай - НМРЛ с метастазом в левый надключичный лимфоузел. В течение месяца заметила опущение левого века, четко видимое на приёме. По данным КТ обследования отмечается увеличение л/у в размере, что привело к его более плотному прилеганию к левой сонной артерии, тем самым вызвав ее 180◦ охватывание и сдавление симпатических нервных путей, а, возможно, и звездчатого ганглия. Отсюда и птоз (иных признаков с-ма Горнера не отмечается).

Развитие острого панкреатита у пациента, без особых факторов риска, кроме приема жирной пищи, получающего вандетаниб, заставило меня поизучать имеющуюся литературу на предмет связи с лечением.

Описаны единичные случаи, как в регистрационных данных (1 случай), так и у тех, кто получал препарат длительно (3 случая).
Данные достаточно скудны.

Но попался большой мета-анализ (22 исследования II-III фазы) по оценке относительного риска развития острого панкреатита у пациентов получающих ТКИ vs. не-ТКИ терапия. Итого: относительный риск развития панкреатита всех grade'ов достоверно повышен (RR= 1.95, p = 0.042), однако сюда попали и просто бессимптомные повышения липазы/амилазы выше ВГН. Но именно для тяжелых панкреатитов (Grade≥3) данные не получились достоверными (RR= 1.89, p = 0.069). Вывод: риск не высок, но, если появились жалобы на боли, не забыть проверить ферменты ПЖ.

Механизм особо не ясен: возможно через VEGF-ассоциированный апоптоз ацинарных клеток или нарушения адгезии клеток и выхода ферментов

#не_опухоль
На этой неделе приходила моя давняя пациентка, в настоящее время находящаяся 3 год в ремиссии после адъювантной ИТ по поводу удаления рецидива меланому в п/о рубце. Параллельно, обследуясь по меланоме, у нее в 2018 году обнаружено объемное образование в головке поджелудочной железы. При дообследовании ей тогда поставили псевдотуморозный панкреатит, с этим диагнозом она так и живет. И действительно, образование около 5х5 см, за 5 лет в динамике никак не меняется, сохраняя SUVmax около 4-5. Признаков меланомы нет.

В поджелудочной железе может быть много доброкачественных изменений, которые могут сильно смущать, и требовать дополнительный диагностический поиск. Данный случай привожу как пример, какие еще вещи следует держать в голове для диф. диагноза, рассматривая образования ПЖЖ, помимо всевозможных кист, аденом и гамартом. Еще интересной может быть интрапанкреатическая добавочная доля селезенки.

При поиске в интернете рентгенологической информации попалась очень любопытная информация об фосфатурической мезенхимальной опухоли с интереснейшим паранеопластическим синдром – гипофосфатемической остеомаляцией. Патогенез прост, как школьная картинка. В принципе статья (в доступном виде) и представляет, по всей видимости, просто картинку (к сожалению, на sci-hub и в Nexus ее нет). Но и в рунете информации достаточно. В частности, очень подробная статья 2020 г.

Обычно доброкачественная опухоль, вырабатывает в кровоток фактор роста фибробластов 23 (FGF23), который приводит к нарушению всасывания фосфатов, и постепенно, в течение 3-5 лет, прогрессирующей слабости, остеомаляции и патологическим переломам. После удаления опухоли, по классике, все постепенно проходит. Диагноз может быть затруднителен ввиду малых размеров опухоли и отсутствия точного лабораторного анализа на FGF23 (малый период T½).

Очень любопытный вариант опухоли, красивый в своей лаконичности, четкости клинической картины и happy end’е.