Как сравнивать цены психологов и психиатров
Хотел сегодня написать пост побольше с названием вроде "почему нас не ждет хорошая психиатрия для всех", но не хватает времени, поэтому будет только часть про "экономику".

Учтите время. Как сравнивать стоимость прием?
В предыдущем посте кто-то пришел и сказал: "а у нас в Кирове максимум 1,5 психиатры стоят". Примерно так же стоимость психиатров сравнивают в Москве со стоимостью педиатров и делают вывод: "психиатры...". Но не буду его озвучивать. Суть в том, что люди пытаются сравнивать стоимость приема различной продолжительности. "У нас прием стоит 1,5 тыс, а в Москве 15, вот же жируют!" Москва, безусловно, "жирует", но правда в том, что прием, который стоит 1,5 - это полчаса, а прием, который 15 — это полтора часа. Разница, конечно, есть, но не в десять раз. То есть, в приведенном примере надо сравнивать "4,5 (3*30 минут) и 15 тыс. (полтора часа)". Вывод: сравнивайте только одинаковые отрезки времени!

Почему психолог за 3,5 тыс. = психиатру за 11 тыс.
❓ Есть еще кто думает, что налоги у нас "маленькие" 13%?
▫️ Чтобы работодатель заплатил вам 100 рублей, из которых вы заплатите 13 рублей налога и получите 87 рублей на руки, работодатель должен в фонд оплаты труда отложить не 100, а 130. То есть, налоги у нас при наемном труде минимум порядка 33%.
▫️ Берем психолога за 3,5 тыс. (скорее маленькая цена для Москвы), пускай даже он работает очно и платит 500 рублей за кабинет (это скорее верхняя граница). Допустим, он работает как самозанятый (можно пересчитать для ИП, чуть больше будет, но не сильно), тогда он платит 4% налогов или 140 рублей. Итого, на руки психолог получает 3,5 тыс. - 500 - 140 = 2860 рублей в час.
❓ А сколько будет стоить первичный прием психиатра, чтобы он получал 2860 рублей в час на руки?
1️⃣ Первым делом, т.к. прием первичный, значит полтора часа, получается психиатр должен получить на руки 4290.
2️⃣ Считаем, сколько работодатель должен заложить денег от приема, чтобы столько заплатить психиатру. 4290 / 0,67 = 6404 рубля.
3️⃣ Считаем другие обязательные платежи, которые платит работодатель, это в среднем 6% упрощенка и 2% эквайринг. То есть 6404 / 0,92 = 6961. Это только если работодатель не то что ничего не берет себе, но и сам платит за кабинет, администраторов и т.д.
4️⃣ Считаем, сколько на самом деле поставит цену работодатель. Берем минимальную рентабельность, вполне себе отражающую реальность 35% (часто работодатель забирает себе еще больший процент). Получается, из приема в 1000 рублей работодатель будет хотеть себе 350 рублей, чтобы оплатить работу администраторов, оборудование, аренду помещений.
5️⃣ Итого: 35% хочет работодатель + 2% эквайринг + 6% налоги, итого минимум 43% должно идти не на оплату врача. Перекладываем на наши цифры 6404 / 0,57 = 11235 рублей будет стоить прием врача в клинике.
Если психолог берет 3,5 тыс за час, а психиатр в клинике 11 тыс за первичный полуторачасовой прием, на руки в расчете на час они получают одинаково.

⏺️ В данном расчете у нас получилось, что психолог получает на руки порядка 81%, а психиатр порядка 38%. Переменные, безусловно, могут меняться, что будет приводить к разным итоговым цифрам, но порядок примерно будет тот же.

Как-то так. В следующих постах на эту тему продолжим, почему "психиатрия вообще невыгодный бизнес" и почему, если мы что-то не сделаем, вероятность появления хорошей доступной психиатрии для всех в ближайшее время в РФ крайне маловероятна, в отличие, например, от той же стоматологической помощи.

Дополнение к предыдущему посту про сравнение цен на психологов и психиатров.
Психологи были выбраны как представители той же сферы, работающие не по найму, а не как категория, на которую я "нападаю".

А то получил комментарии в личку:

Как ты не любишь психологов всё-таки. Теперь лучше понимаю почему. Но ты не учитываешь большие сезонные колебания в их занятости, как минимум.
Зато теперь хоть понятно, почему психиатры нищенствуют: их психологи обкрадывают ☝️ и жируют 😡

Я не нападаю и очень уважаю психологов! Без них невозможно представить работу в психиатрии! Простите, если кому-то предыдущий пост показался "нападающим". Хотелось просто показать "как оно есть" с точки зрения того, как сейчас происходит в нашем государстве.

Основная суть сравнения выше заключалась в базовых расчётах работы на себя или по найму. И если психолог может выбирать, то у психиатра скорее такого выбора нет (об этом подробнее позже).

Дополнительно, расчёт, который был сделан для психиатров, не предусматривает оплачиваемый отпуск/больничные для него. Чтобы это учесть, необходимо добавить +5-10% к рентабельности с приёма, которую хочет работодатель. Небольшое лукавство в моём расчёте – это не полный учёт административных расходов. В случае найма работодатель берёт их на себя, однако их включение вряд ли изменит цифры больше чем на 5-10%.

В комментариях также упоминались интересное исследование Екатерины Сигитовой (файл полного исследования прикреплён к посту).
Там посчитан "средний портрет" психолога Агрипинны, которая берёт 2750 рублей за сессию, и путём расчётов делается вывод, что она за час своего рабочего времени получает 735 рублей!
На мой взгляд, расчёт не совсем корректен с методологической точки зрения: спутаны переменные и постоянные затраты, а также есть ряд других нюансов. Однако в целом направление мысли верное.

Фильм "Лабиринт Фавна"
Фантазия Гильермо дель Торо на тему переработки детской психикой окружающей ужасной реальности.

!!! Фильм не для просмотра с детьми.

Испания, 1944 год. Фашисты, повстанцы, навязанный жестокий отчим… Много красивых, символических образов.

Вообще интересно порассуждать, как по-разному дети/взрослые перерабатывают окружающую хтонь. У детей психика гораздо больше готова уходить в воображаемый, пускай безсознательный, но в то же время репрезентативный мир и "отыгрывать" необходимое там. Взрослые, с этой стороны, наоборот, кажутся порой более импульсивными в плане действий в реальности: что-то там себе придумали, "толком не отыграли" и делают…


#фильмы #творчество

Важно учить детей делать выбор
Сегодня хотелось бы поговорить о том, как, в каких обстоятельствах и для чего учить детей делать выбор.

Пост из разряда «капитан очевидность». Однако, как оказывается на практике, не все задумываются об этом.

Как учить делать выбор?
Учиться ребёнок, по сути, сам, мы лишь предоставляем возможность выбора.
▫️ Если ребёнок совсем маленький или с выраженными нарушениями нейроразвития, то мы просто протягиваем ребёнку два предмета и спрашиваем, например, «ты хочешь яблоко (показываем ребёнку яблоко) или апельсин (показываем апельсин)?». А дальше держим один предмет в левой, другой в правой руке на таком расстоянии от ребёнка, чтобы он мог потянуться и взять нужный предмет
*️⃣ Часть детей тянется и пытается взять сразу два предмета двумя руками. Мы проявляем терпение и выдержку и не даём ребёнку предметы, а ещё раз повторяем инструкцию.
▫️ Чем больше и развитее ребёнок, тем более абстрактным образом мы предлагаем делать выбор. От «мы пойдем поиграть на площадке или ты хочешь дольше поиграть в ванне с утятами» до «ты поступаешь в МГУ на платное обучение или на бюджет в другой ВУЗ, и тогда мы сможем помогать тебе снимать квартиру?».

В каких ситуациях ребёнку предоставлять возможность выбора?
Почти во всех, где у ребёнка есть полномочия выбора:
☑️ Наденешь то платье или это?
☑️ Пойдем в зоопарк или Дарвиновский музей?

В каких ситуациях не стоит давать ребёнку выбирать?
В тех ситуациях, когда выбор должны делать вы сами, как взрослый, а не ребёнок. Не стоит перекладывать на ребёнка вашу зону ответственности, она для него непосильна. Например:
❌ Ты можешь поиграть в телефон сколько хочешь или пойти спать в 10 вечера?
❌ Нам с мамой/папой стоит развестись или жить вместе?

Для чего учить делать выбор?
Чтобы дети могли развивать своё мышление, понимать, что хотят сами, а не что навязывают им взрослые. Сначала разделять с родителем, а потом уже и брать ответственность за свой выбор.

💪 В родителях сила! — Работающие горизонтальные связи
Сегодня хотел сделать подборку ссылок на разные родительские сообщества, какие-то поменьше, какие-то побольше, которые реально работают.
На мой взгляд, только неравнодушная и активная позиция родителя может помогать продвигать вперед помощь у нас в стране. В массе своей ваш ребенок особо никому не нужен, кроме вас и парочки неравнодушных, но эта парочка неравнодушных мало чего сможет без активной позиции родителя.

Сообщества
▫️ Аутизм-Регионы — большая ассоциация родительских организаций, созданных для помощи детям с РАС. На сайте у них много различной полезной информации. В основном вокруг детей с более выраженными нарушениями.

Группы/каналы в ТГ:
▫️ РОО помощи детям с РАС "Контакт” — большой чат в ТГ по вопросам детей/подростков с РАС, опять же, скорее про детей с более выраженными нарушениями.
▫️ СДВГ-импульс — также большой чат в ТГ, сообщество родителей детей с СДВГ.
▫️ Канал в ТГ Шизотипичные истории (родительский канал) — канал, о котором я узнал, когда на меня вышел его создатель. Насколько я понял, цель создателя — сделать сообщество родителей детей с различными диагнозами (ШАР, ШТР, ОКР и т.д.), но без интеллектуальных нарушений. Это действительно недопредставленная группа, таких каналов и сообществ нужно больше.

Группы в запрещенном ФБ**
Русскоязычные
▫️ Мой ребенок - Аспергер — Группа родителей детей с синдромом Аспергера. Одна из немногих больших, посвященных детям с не выраженными нарушениями и не относящаяся к СДВГ-импульс.
Англоязычные
▫️ ADHD Parents Support Group — большая (77 тыс) группа родителей детей с СДВГ, обсуждения от лекарств до различных лайфхаков.
▫️ DMDD support — группа родителей детей с DMDD или взрывным расстройством с дисрегуляцией настроения. Например, один из последних обсуждаемых тредов: “Does anyone else feel like they have developed PTSD from parenting a child with DMDD? Or is it just me???”.

Групп можно, конечно же, найти гораздо больше. Однако часть из них, без нормальной модерации, скатывается в обсуждение теорий заговора. Такие группы/сообщества не попадали и не попадут в список, рекомендованный мной.

P.S. Если кого-то забыл и вы считаете, что кого-то обязательно стоит добавить, кидайте ссылки в комментариях с описанием, кто это.

** Meta (Facebook и Instagram) признана экстремистской организацией, запрещена на территории России.

Вчера вышла запись эфира с моим участием в проекте «Мела» «Радиошкола. Большой разговор»

Послушать можно здесь или на сайте.

Кажется, затронуть успели многое, но совсем по вершкам.

Зато в рамках обсуждения, кому надо идти к психиатру, родился хороший ответ: «К психиатру идут те, у кого есть мозг!»

Ещё вспомнил, что как-то звали на подкаст в «Ты же мать», он также доступен по ссылке.

Как отслеживать медикаментозные назначения?
Пост для тех, кто дает или собирается давать ребенку лекарства.

В какой-то момент своей практики я понял несколько вещей:
1️⃣ Когда у ребенка много лекарств, не ведя регулярного наблюдения в более менее структурированном формате, невозможно понять, как какое лекарство подействовало.

2️⃣ Когда прошло несколько месяцев с момента приема препарата, почти невозможно вспомнить, что принималось и в каких дозировках.

Для решения этой проблемы я сделал таблицу в Google Таблицах. Шаблон таблицы можно скопировать себе здесь, видеогайд прикреплен к посту (когда-нибудь будет со звуком получше).

Таблица позволяет отслеживать и визуализировать эффект от препарата. Обычно я прошу вести её в момент подбора терапии, а когда терапия подобрана, вносить только какие-то значимые изменения в поведении/состоянии.

Она сильно выручает, когда мне через пару месяцев пишут на почту со словами "а у нас то-то происходит, что делать?". Тогда, при необходимости, я захожу в таблицу и вижу: "Так, две недели назад повысили дозу, и вот через три дня что-то начало происходить. Смотрю предыдущие повышения этого лекарства и вижу, что всегда через три дня после повышения было небольшое ухудшение, которое длилось не больше 5 дней, а сейчас длится уже 10 дней…" Посредством таблицы это все можно проделать за минуту максимум и принять решение о дальнейших действиях.

#лекарства

Расстройства пищевого поведения — редкие (относительно), но порой жизнеугрожающие состояния в психиатрии.
В посте рассмотрим базовый обзор всех основных расстройств пищевого поведения (РПП).

Статистика
▫️ Ранее приводил наглядную датскую статистику по их данным к 18 годам РПП было примерно у 0,3% мальчиков и 1,8% девочек. Интересно, на их графике хвостик, торчащий вверх в левой части графика (последняя картинка в посте), означает, что до года* выявляемость** этих РПП для девочек больше, чем в любой год до 11 включительно, а для мальчиков (ИМХО, самое любопытное!) в первый год жизни выявляются столько РПП, сколько не выявляется ни в один другой год их жизни.

▫️ Our World in Data приводит цифру всего 0,2%.

*️⃣ Про РПП до года. В DSM-5 раздел, где написано про РПП, называется Feeding and Eating Disorder, а в МКБ-11 — Feeding or Eating Disorder, т. е. в обоих случаях добавляется то, что мы могли бы перевести как "Расстройства кормления". До года, как раз таки и выявляются расстройства кормления. Значит, РПП, скорее, РКПП???

*️⃣*️⃣ Наглядный пример, что такое выявляемость. У нас 18000 девочек и 18000 мальчиков, по 1000 каждого года жизни. На первом году жизни у 11 девочек и 10 мальчиков выявили РПП, в последующие годы жизни у девочек удалось выявить за год жизни больше 11 случаев РПП только начиная с двенадцатого года жизни, а у мальчиков никогда, начиная с возраста года, не выявлялось больше 10 случаев РПП.

Какие РПП (РКПП?) бывают?
1️⃣ Пика — поедание несъедобного в течение периода более 1 месяца. Встречаются как отдельно, так и как часть нарушений нейроразвития. Едят бумагу, стену, землю…

2️⃣ Руминационное расстройство — регургитация (по-простому, срыгивание) ранее проглоченной пищи в течение более 1 месяца. Регургитированная пища может пережёвываться, глотаться обратно или выплёвываться. Также может встречаться при нарушениях нейроразвития. В моей практике чаще всего встречалась у детей из детских домов с хронической депривацией.

3️⃣ Избегающее-ограничительное расстройство приема пищи (более известное как ARFID) — расстройство, при котором объемы принимаемой пищи не соответствуют минимально необходимым и приводят к потере веса (недобору относительно норм развития), нутритивным дефицитам, зависимости от зондового/дополнительного питания, выраженным нарушениям психосоциального функционирования. Может быть связано как с избирательностью в еде на основе сенсорного компонента, так и с отсутствием голода или травматическим опытом. На этом месте сразу хочется порекомендовать канал Дети с РПП, который ведет мама ребенка с ARFID.

4️⃣ Нервная анорексия — значимо сниженный вес + боязнь набора веса и поведение, направленное на избегание этого (большое количество физических упражнений, ограничения в питании, очистительное поведение и др.) + нарушение в самовосприятии образа своего тела (например, при значимом дефиците веса человек продолжает считать, что он очень толстый). В тяжелых случаях может приводить к выраженному энергетическому дефициту, реанимации в связи с соматическими (физическими) проблемами и смерти.

5️⃣ Булимия — повторяющиеся эпизоды переедания с последующим компенсаторным поведением с целью предотвращения набора веса, включая вызывание у себя рвоты, использование “очистительных” медикаментов и др.

6️⃣ Компульсивное переедание — повторяющиеся эпизоды переедания без компенсаторного очистительного поведения, наряду с наличием выраженного психоэмоционального дистресса на фоне данных эпизодов.

▪️▫️▪️▫️▪️

РПП — тема обширная, сегодня мы лишь поверхностно коснулись её. В планах — подробно разобрать каждое из расстройств отдельно.

❔ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я всё читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.