Где в ЦНС реализуется плацебо-эффект?

В одной из статей мне встретилось размышление (или предположение, уже не помню точно) авторов о механизме реализации плацебо за счет нисходящей боль подавляющей импульсации из структур головного мозга на задние рога спинного мозга. Надо бы порыться и поискать эту статью... Но если принять эту гипотезу за рабочую, тогда предварительное назначение пациенту с хронической болью препарата из группы СИОЗСиН, по всей видимости, способно имитировать этот эффект. Ведь эти препараты именно этим и занимаются - воздействуют на серотонин- и норадреналинэргическую нисходящую больподавляющие проводники.

Если это так, то имеет ли смысл выполнять повторную прогностическую блокаду перед денервацией? В представленном случае у 84 летней паиентки каждый приход в клинику из-за хронической сердечной недостаточности это уже подвиг. Протезировать ее никто не возьмется, а контролировать боль как-то нужно и лучше бы без препаратов с холинэргическим (опиатов) или нефротоксическим (НПВП) действием. Остается парацетамол (уже пробовала) и денервация. Перед денервацией я делаю две блокады  - вторая для исключения плацебо-эффекта первой. Но до моей консультации она прекрасно зашла на СИОЗСиН (к моему изумлению) без выраженной побочки. И это даже нивелировала боль из ТБС, но боль в КС осталась.

Если СИОЗСиН моделирует плацебо с помощью активации нисходящей боль подавляющей системы, то может правильной практикой будет не делать вторую блокаду, а сразу сжечь?🤔

Напишите, свои мысли в комментах, если интересны мои размышления😀

А более подробно о денервации коленного сустава у меня на сайте здесь

Не все то требует инъекции/рчд, на что жалуется пациент - или о важности консервативной терапии

Я анестезиолог-реаниматолог и специализируюсь в малоинвазивном лечении боли и считаю, что в достаточной степени освоил все самые ходовые  манипуляции с ультразвуковым и рентгеновским контролем. Но моя практика и практика моих коллег, ведущих болевой прием, показывает - для подавляющего большинства пациентов что с острой болью, что с хронической основополагающим является КОНСЕРВАТИВНАЯ терапия.

Консервативная же терапия включает медикаментозную терапию, специальные упражнения, современное физио,  психотерапию. И лишь после всего этого манипуляции. И во всем этом должен хорошо ориентироваться алголог (или альголог, ничего не имею против😀), пришедший из любой специальности.

Но те, кто приходят из хирургии (или анестезиологии) и в особенности только-только + еще и прошли дорогущие кадавер курсы, придают этому мало значения. Конечно, ведь им это никто не объяснил. Такой подход 100% обречен на выгорание, т.к. после первых случайных успехов неизбежно придет  огромное количество фейлов. Именно из-за того, что прежде чем выбрать pain management, следует знать, что подавляющее количество пациентов с хронической болью нуждаются не в малоинвазивных манипуляциях, а в подборе сочетания различных методов консервативной терапии.

Главное не разочароваться в выбранной НОВОЙ и пока еще не оформленной специальности, альгологии. Она может быть очень rewarding, когда пациент не получивший в течение нескольких месяцев/лет какого-либо значительного облегчения, вдруг отписывается, что боль наконец начала поддаваться контролю и жизнь снова стновится мила.

В видео пара кейсов результатов смешанных консервативной медикаментозной/малоинвазивной  терапии, при чем в первом тактика была выбрана, на мой взгляд, не верно, а во втором понадобилось в итоге и то и другое.

Отличный приктикориентированный канал по подбору СИОЗС, СИОЗСиН и корректоров t.me/headache_dr

Больше о лечении боли как всегда у меня на сайте здесь

В честь Нового 2024 Года я объявляю анонс "НОЧИ ПОЖИРАТЕЛЕЙ ЗНАНИЙ"

В ночь с 23 на 24 декабря 2023 я открою БЕЗВОЗМЕЗДНЫЙ доступ к пока еще единственному своему дистанционному курсу по "Прикладной УЗ-анатомии периферических нервов верхней конечности" с 23:00 (23 декабря) по 06:00 (24 декабря). Время указано по МСК.

Тех 2-3 человек, кто успеют пройти больше всех материала за эти 7 часов, я приглашу на БЕСПЛАТНУЮ очную 4х-часовую новогоднюю стажировку на 4 или 7 января 2024 года (дату согласуем уже с победителями) на УЗ-аппарате экспертного класса.

Требования к "полночникам":

1) быть моим подписчиком в инстаграм или в телеграм-канале "Лечение боли СПб", чтобы я мог проверить реальность человека

2) быть реально мотивированной совой-пожирателем, чтобы освоить как можно больше материала за 7 часов.

Мне безразлично, есть ли у Вас опыт в УЗ нервов - главное, чтобы Вы соответствовали первым двум пунктам😊.

Если Вы соответствуете этим двум пунктам присылайте свое полное ФИО и имэйл мне на @dmitry_averyanov для регистрации в моей электронной образовательной среде и Вам придет никнейм и пароль, а в ночь с 23 на 24 декабря откроется доступ к курсу и вперед за знаниями.

Если Вы не соответствует пунктам, но знаете подходящего "пожирателя знаний" - приглашайте его.

Надо бы оперировать, но ближайшие жизненные планы пока другие - ОК, тогда эпидуральная инъекция

Стеноз позвоночного канала это не грыжа межпозвонкового диска. Последняя где-то в 3 из 5 случаев самостоятельно пройдет. Стеноз же когда-то если не сейчас нужно будет устранять хирургически. Не всегда операция входит в жизненные планы пациента. Ведь все же в большинстве случаев подразумевает предоперационную подготовку со сдачей кучи анализов, общую анестезию в положении на животе (крайне мало, кто из хирургов выполняет такую манипуляцию в условиях местной анестезии), госпитализация на несколько дней и т.д. и т.п.

В представленном случае 70+ лет пациентка с типичной правосторонней L5 радикулопатией вследствие стеноза бокового кармана абсолютно не хочет оперироваться. Хотя этот уровень очень хорошо подходит под эндоскопическое вмешательство, которое фактически в умелых руках представляет собой day case surgery.

Ну нет, так нет, эпидуральная инъекция в таком случае идеальный вариант облегчения боли, к которому можно прибегать до нескольких раз в год. Немедленный результат в ее случае получился отличный, хотя это нас и не очень интересует. Что будет через пару недель - вот в чем вопрос. Принципиально, если удовлетворяющий противоболевой эффект будет сохраняться около 2-3 недель, то при следующем обращении можно рассмотреть даже не инъекцию, а радиочастотное пульсовое воздействие на спинальный ганглий на этом уровне. Простая и очень эффективная манипуляция с более длительной, нежели чем от инъекции, эффектом.

Более подробно о вариантах радиочастотного воздействия в лечении боли у меня на сайте.

Ура🎉Вышла моя статья об эпидуральных инъекциях в лечении боли

Я постарался отразить все самые важные аспекты и эффективности и безопасности этой наиболее частой в моей практике манипуляции. Максимально большое количество иллюстраций, релевантные ссылки, без воды. Считай руководство к действию. Я бы сделал статью еще больше, но редактор бы точно не позволил🤷.

С полной версией статьи можно совершенно свободно ознакомиться на сайте журнала по этой ссылке.

Кто хочет обсудить - прошу в комменты😀

Осталось всего 3 дня до 🌃"Ночи пожирателей знаний".

Надеюсь Вы хорошенько выспитесь и запасётесь тонной кофе, ведь Вас будет ожидать 7 часов погружения в УЛЬТРАЗВУКОВУЮ АНАТОМИЮ нервов верхней конечности в моей электронной образовательной среде. И это будет именно марафон, а не спринт. Тот, кто доживет до 06:00 МСК 24 декабря, скорее всего будет хэдлайнером этой ночи.

Вы помните, что 2м-3м хэдлайнерам будет предоставлен БЕЗВОЗМЕЗДНЫЙ доступ для окончания курса за пределами этой ночи, а 4го или 7го января мы встретимся на ОЧНОЙ и тоже безвозмездной практике на аппарате экспертного класса💪.

О содержании курса у меня на сайте здесь.

PS. Не думайте, что будет легко - уже подтянулись реальные совы-пожиратели знаний🦉

Подведем итог "Ночи пожирателей знаний"

Прошло уже 2е суток с той незабываемой НОЧИ, а я все еще под впечатлением. Всего на НОЧЬ зарегистрировалось 43 человека из разных городов РФ и ближнего зарубежья. Я был далек от мысли, что все они в итоге приступят к прохождению курса - условия-то АДСКИЕ: всего 7 НОЧНЫХ часов на курс, рассчитанный где-то на 18 часов в течение 6ти суток. Отягощающим фактором был БЕЗВОЗМЕЗДНЫЙ характер. Как говорил многим на канале известный человек😉: "как заплачено, так и зафигачено". К сожалению, не оплаченные из собственного кармана (спонсорская помощь не считается) знания большинством НЕ ценятся, как показал мой и коллег преподавателей опыт.

Я прикидывал, что в НОЧИ будут участвовать не больше половины из зарегистрировавшихся. И я оказался не прав😊 - в итоге к курсу приступили аж 33 человека🥹. 33 человека отбитые на голову совы пожирателя знаний, которые не считаются ни с чем ради знаний!!!😂

Дальше больше - я думал, что ВСЕ отвалятся где-то к 2-3 ночи. Не мудрено, курс-то достаточно тяжелый. 3Д видео анатомия, УЗ анатомия, в каждой теме тренировочные тесты, да еще и написание эссе😬. Без прохождения тестов на удовлетворительный балл получить доступ к следующей теме невозможно🙅‍♂️.

Я снова просчитался. Да к 2-3 ночи мы потеряли 2/3 личного состав сов😢. Но оставшиеся 13 человек оказались уже не совами, а МОНСТРАМИ пожирателями знаний😈. Каждый из них на чистом адреналине и, видимо, с лозунгом "За Родину, за Сталина!" прошел как минимум 2-3 темы из пяти и даже к 6 утра готов был продолжить... Это просто умопомрачительно🤩.

И это оказалось еще не все. Среди МОНСТРОВ нашлось 3 МЕГАМОНСТРА. Они прошли ВСЕ 5 тем🤯. Может следует их назвать ЧУДОВИЩАМИ пожирателями знаний😳

Одна из пациенток написала мне, как она восхищается докторами, которые готовы жертвовать своим сном ради знаний. И в честь НГ я решил в дополнение к ОЧНОЙ стажировке наиболее отличившимся, ВСЕМ 13 монстрам предоставить полноценный спокойный доступ на 6 суток к курсу. Ибо по себе знаю - жадных до знаний надо поощрать😂😂😂

Описание курса, о котором я веду спич, здесь.

Чего-то давно клинических кейсов не было - вот вам редкий терминальный остеоартрит.
И не моих обычных коленей и тазобедренных, а плечевого!

Плечевой сустав хоть и не является нагрузочным по своей природе, но также как и остальные крупные и не очень суставы подвергается с возрастом старению (дегенерации). А значит когда, может потребовать протезирования. Какова распространенность протезирования данного сустава? Поверхностный поиск в Pubmed сообщил, что распространенность протезирования составляла в 2010 году в США всего 0,132% [1]. Почему всего, да потому что для ТБС это уже 0,83% (в 6 раз больше), а для коленного суства аж 1,52%. То есть в 2010 году распространенность протезирования КС в 11,5 была больше, чем плечевого!!! А если путем простого сложения (что статистически, конечно, не правильно), то на каждый плечевой в США в 2010 году приходилось около 18 протезирований крупных суставов нижней конечности. Огогогого😀. По РФ у меня данных нет🤷‍♂️, да и учитывая нашу любовь к манипуляции данными и лечению картинок и не надо😅.

Основное, что толкает пациента на операции протезирования, на мой взгляд, является прежде всего боль, а уж потом функция. Но если плечевым суставов в течении дня можно пользоваться по минимуму, то ТБС и КС этот движение жизни: дойти до туалета, выйти погулять во двор, дойти до магазина... А если двигаешь суставом, пораженным терминальным ОА, то он обязательно должен сопровождаться сильной болью! Правильно? А вот и нет!!! Это основное заблуждение любого врача, не ведущего болевой прием. И основная страшилка для закошмаривания пациентов ортопедами. У меня просто ОГРОМНОЕ количество непротезированных пациентов, которые достаточно неплохо живут. Да мобильность их страдает, но и потребность в ней с возрастом тоже уменьшается значительно - ведь по горам лазить и бежать марафон желания уже давно нет😉. А вот с болью можно справиться и БЕЗ протезирования - шок?😅

В представленном случае пациентка 84х лет (видео следующим постом). Ее сустав оставляет желать лучшего. 4я стадия ОА. Хорошо хоть сухожилия более или менее целы, хотя были подозрения по МРТ, но слава богу УЗ позволяет обсмотреть все сухожилия, да еще и в динамике.

💪💪US power💪💪 (не путать с "white power"😬)

Если в позвоночнике и ТБС+КС я всегда за применение рентгена (а в КС и иногда ТБС еще в дополнение УЗ). То в плечевом суставе УЗ закрывает практически ВСЕ вопросы навигации гораздо лучше рентгена. Рентген оставляю потенциально для денервации (и то чисто для протоколирования), хотя в последней нуждаемость лично у меня на приеме отсутствует от слова совсем. Сильная боль поддается контролю аспирационно-инъекционным методиками, а далее подхватывают реабилитологи. И последние становятся основными ведущими врачами.

У меня пока нет статьи по плечевому суставу на сайте поэтому читайте то, что есть 😂😂😂

Литература:
1. Farley KX, Wilson JM, Kumar A, Gottschalk MB, Daly C, Sanchez-Sotelo J, Wagner ER. Prevalence of Shoulder Arthroplasty in the United States and the Increasing Burden of Revision Shoulder Arthroplasty. JB JS Open Access. 2021 Jul 14;6(3):e20.00156. doi: 10.2106/JBJS.OA.20.00156. PMID: 34278185; PMCID: PMC8280071

Предновогодний шок-контент для таких не умеющих держать work-life balance как я😅

Как-то будучи в адъюнктуре на утренней конференции я докладывал операции и анестезии на день и посмел использовать термин "межпозвоночная грыжа", за что был жестоко истерзан профессорско-преподавательским составом😅 В качестве наставления меня глупого мне задали наводящий вопрос: "Сколько позвоночников у человека?" И тогда меня осенило - один!!!😂 И с тех пор я осененный всех поправлял и, когда читал статьи, про себя возмущался безграмотностью пишущих.

С годами потом пришла другая правильная мысль - не верь никому! Если тезис для тебя важен - обязательно проверь его в нескольких ПЕЧАТНЫХ источниках. Ибо слово не воробей - вылетит, не поймаешь. Или другая интерпретация - один кретин сказал, другой повторил😂

Я уже устал разочаровываться в современных "спикерах", да вы и сами видите по моему блогу - у меня ляпов не меньше!🤣 Но, как мне кажется, я пока сохранил пластичность мышления и способен воспринимать конструктивную критику. В отличие от очень категоричного большинства выступающих на больших и не очень конференциях🤷‍♂️

Но возвращаясь к началу. Если бы мне сейчас задали такой вопрос: "Сколько у человека позвоночников", то я бы ответил: "Ни одного!" и шокировал бы "эксперта"! Правда?

А теперь вопрос к подписчикам канала🫵 или тех, кто еще не начал праздновать. А почему?

Пишите ответ в комментах и между строк с поздравлением друг друга разнесите меня в пух и прах🤠

Аргументируйте МАТом, коллеги, или мои мысли по поводу ПОЗВОНОЧНИКА и почему его нет😂😂😂.

Когда мне теперь задают вопрос: "А сколько у человека позвоночников?", я подразумеваю, что задает его такой же терминологический зануда🤓, как я, а не пацанчик, который хочет самоутвердиться и повторяет, не разобравшись в теме, за каким-то профессором. Так вот, если подходить по правилам, то все анатомические термины определены Международной анатомической терминологией (МАТ), которая в нашей стране переведена под редакцией Колесникова Л.Л. и издана в 2003 году (прикреплена в первом комменте к посту). Говорят, что даже есть 2е издание [1], переведенное на русский язык, но найти его мне не удалось. Может, кто поделится?

Так вод в МАТ нет никакого ПОЗВОНОЧНИКА, есть позвоночный столб - columna vertebralis. Из чего я делаю вывод, что позвоночник это своеобразный сленг, сокращенка, если хотите. Эта сокращенка длительно в нашем языке циркулировала и ее записали в разные словари. Но для врача словари НИЧТО, главная библия - это МАТ !!!

А теперь дальше. Vertebralis это латинское прилагательное от vertebra - ПОЗВОНОК, а не от несуществующего ПОЗВОНОЧНИК. К примеру, canalis vertebralis - переведен в МАТ, как ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ, а не позвонковый канал. Или arteria vertebralis - позвоночная артерия. Так почему добавление inter к vertebralis, должно быть МЕЖПОЗВОНКОВОЕ, а не МЕЖПОЗВОНОЧНОЕ.

Ну и гвоздь в крышку пацанчикам от медицины. В МАТ facies intervertebralis переведено как МЕЖПОЗВОНОЧНАЯ поверхность, а не МЕЖПОЗВОНКОВАЯ.

Мой посыл в следующем - все, что сказано ртом хоть с какой высокой трибуны и хоть каким именитым спикером (даже, если он Ваш начальник😉), еще ничего не значит и не является руководством к действию. А лишь является поводом задуматься и, ЕСЛИ это важно, проверить самостоятельно!!!

Использованная лит-ра:
1. Nikityuk DB, Kagan II, Dydykin SS, Zadnipryany IV, Vasil’ev YuL, Kapitonova MYu. About the second edition of the International Anatomical Terminology and its Russian equivalent. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2022;6(3):56‑67. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/operhirurg2022603156Аргу

Мы с Тамарой ходим парой - две пациентки с болью из одного сустава, но разной причины

У моих обычных пациентов 65+ чаще всего дегенеративная боль из всех возможных суставов и конкретно для такой боли из крестцово-подвздошного сустава очень хорошо заходит внутрисуставная инъекция глюкокортикостероида. Конечно, не навсегда. Но, если грамотно использовать период облегчения - подобрать специальные упражнения, снизить вес и т.д., то повторной инъекции может и не понадобиться вовсе. Во всяком случае я всегда предупреждаю пациента, что без грамотного движения он обречен регулярно видеть мою кислую мину на приеме и при этом чаще, чем 3 раза в год любую инъекцию с ГКС я делать не буду. Слаба Богу обычно мы понимаем друг друга. В этот раз тоже - дегенеративная боль по нейроортопедии из КПС, идеальная инъекция в КПС под рентгеном и вот пациентка уже в течение 2ух месяцев занимается с реабилитологом и КПремень уже и не носит.

Но пожилые пациенты склонны в том числе и к падениям, особенно в такую зиму. И вторая пациентка умудрилась травмировать КПС. Пару недель лезла на стенку в стационаре, лечение не особо помогло и фактически ползком забралась ко мне на второй этаж за помощью. У всех, конечно, свой опыт, но на травмированный КПС внутрисуставную инъекцию я не делаю, т.к. ноцицепция исходит, на мой взгляд идет не из полости сустава, а из многочисленных связок спереди и сзади, возможно нестабильности. При такой ноцицепции (если она еще за этот месяц не сенситизировалась к тому же) блокады не придумано. Самая рабочая схема КПремень + опиоид + НПВС + парацетамол. Пациентка мне не поверила, ее дочка тоже. Но слава Богу боль не позволила не выполнить рекомендации. И уже через 3 недели пациентка зашла в кабинет ровной походкой и без гримас боли на лице. И вот тут надо ловить момент и заниматься реабилитацией...

Кто забыл, где находится крестцово-подвздошный сустав - ко мне на сайт

Гутальер 3 степени - звучит красиво, а значит не очень

Если вовремя не оперировать полнослойные разрывы и уж тем более отрывы сухожилий манжеты ротаторов плеча, то не прикрепляющаяся к кости мышца перестает сокращаться и, соответственно, работать. А не работающая мышца начинает замещаться жировой тканью. И это происходит не из-за того, что мышца не получает иннервацию, а именно из-за того, что не работает. Как в представленном случае у 86 летнего поджарого активного мужчины.

По какой-то причине данный пациент вовремя не прооперировал рваное сухожилие надостной мышцы и в настоящее время около 50% мышцы заместилось на жир. Уже бессмысленно оперировать. Теперь надо что-то делать с болью. Вообще рано или поздно боль становится незначительной и пациент приспосабливается замещать в какой-то степени функцию надостной с помощью подлопаточной, грудных и у него это было особенно заметно при выполнении болевой арки.

В его случае, к сожалению, боль хронизировалась и состояла из двух компонентов - постоянной на 2-3 балла и периодической на 9-10 баллов при определенных движениях. К тому же, на приеме при интервью были совершенно отчетливые признаки депрессивного расстройства. Ко мне направили на возможную денервацию. НО жечь (да даже делать какие-либо противоболевые инъекции), тем более, ненагрузочный сустав в условиях депрессии нерационально. Недавно я делал пост, где я говорил, что при правильном рехабе и медикаментозной противоболевой терапии пациенты даже с терминальным ОА плеча живут полноценной жизнью. Так и здесь - начали принимать СИОЗС, курс НПВС (здоровье позволяло) и уже через 3 недели первые результаты. О них и о побочке СИОЗС у этого пациента смотрите видео.

Все не доходят руки написать о малоинвазивном лечении плечевого сустава, но о все остальном читайте у меня на сайте здесь.

Ждать репротезирование бывает больно

Как бы хорошо протезирование терминального остеоартрита не решало проблему боли и функции, бывают случаи неудачных операций (failed surgery). Как в представленном случае - пациентка 70+ лет, левый протез тазобедренного стоит хорошо и не беспокоит, а вот правый поставлен относительно недавно (несколько лет назад) и из рук вон плохо. Сразу скажу по стоянию протеза, заключение не мое, а нескольких независимых ортопедов с многолетним опытом. Она ожидает репротезирования расходником определенной фирмы, который пока не завезен в РФ. И пока ждет, из-за нарушенной динамики, по всей видимости, перегружаются правый дегенерированный крестцово-подвздошный сустав и сухожилия ягодичных мышц.

Моя задача контролировать боль с помощью инъекций. Это уже ее 3я манипуляция за год. Длительность эффекта неплохая. Под рентгеном выполнена инъекция в правый крестцово-подвздошный сустав и под ультразвуком уже в сумку большой ягодичной мышцы.

Я нередко критикую инъекции позвоночника, выполненный под ультразвуковым контролем. Ультразвук не оптимален для этого. Но в этот раз хочу покритиковать коллег, которые выполняют инъекции при трохантерите под рентгеном. Вот тут рентген уже не оптимален. Цель подвести кончик иглы в потенциальное пространстов — сумку большой ягодичной мышцы. Она находится НАД сухожилиями малой и средней ягодичных мышц. Если колоть под рентгеном, то игла оказывается НА большом вертеле и, соответственно, внутри сухожилий. И последующая инъекция приведет к расслоению и дальнейшей травматизации и так перегруженных сухожилий.

Выбирайте наиболее оптимальную навигацию для каждой конкретной манипуляции. Не сковывайте себя чем-то одним, с пеной у рта доказывая, что так можно. Ведь вопрос в оптимальности, исходящей прежде всего в безопасности и эффективности.

Более подробно о боли из тазобедренного сустава у меня на сайте здесь.

Хотел бы я, чтобы мой прием состоял только из таких пациентов😀

Если мы говорим о трансфораминальной эпидуральной инъекции, то трудно представить более типичный клинический случай для этой манипуляции, чем в видео. Болевая радикулопатия в определенном положении, из симптомов выпадения лишь периодическое онемение, двигательная функция вообще не страдает. На МРТ же есть морфология - парамедианнаая межпозвонковая (межпозвоночная😉) грыжа на L4L5, сдавливающая корешки L5 нерва. Клиника радикулопатии совпадает и стороной и локализацией.

Идеальное эпидуральное контрастирование без сосудов и даже на L4 просматривается силуэт спинального ганглия. Обратите внимание, какой он большой. И расположение этого ганглия в отверстии позволяет выполнить пульсРЧ (но в этом случае, конечно, не L4, а L5), если эффект от самой инъекции будет не длительным. Ганглий S1, к сожалению, может стать доступным лишь, когда есть люмболизация🤷‍♂️. Ну или если заходить дорогущим гибким электродом Рей-Космана, но тогда овчинка не будет стоить выделки😀

Об эпидуральной инъекции вы всегда можете прочитать у меня на сайте здесь

Закон парных случаев

Вы замечали, что обычно пациенты с чем-то редким или тем, что Вы уже давно не делали приходят парами. Так и в этот раз. Дискорадикулярный конфликт с корешками L4 встречается гораздо реже, чем конфликт с L5 и S1. А за этот прием аж два! Правда ни одной инъекции я не сделал - почему? смотрите видео💪. Спойлер там будет про эффективность консервативной терапии и противопоказания к рентгену😃.

А кто забыл про грыжу диска - ко мне на сайт

Отмена СИОЗСиН через пару-тройку месяцев после начала - грубая ошибка.

Сообщу неприятную правду для малоинвазивных алгологов. Особенно тех, кто только начинает свой путь в алгологии. Хроническая боль на общем болевом приеме (кроме цефалгологии - там, наверное, еще больше) на 70% и более нуждается в сочетании фармакологии+реабилитации+психотерапии. И только после не- или малой эффективности этих методов НА ИХ ФОНЕ добавляем малоинвазивные методы. Вот почему в клинике боли априрори не может быть много манипуляций. Если в Вашей практике не так, то надо задуматься. Ведь это не только мой опыт, это общемировая практика с небольшими вариациями.

А среди фармакологии выделяются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Это ОЧЕНЬ эффективные препараты, если назначены по показаниям. И будь моя воля анальгетиками при хронической неонкологической боли я бы называл не НПВС и опиаты, а именно СИОЗСиН. Но увы эта группа называется антидепрессанты. И это основная причина почему у пациентов с хронической болью СИОЗСиН вызывают первоначальное отторжение. Вторая причина - они требуют медленного титрования и нередкого назначения корректоров первоначальных преходящих нежелательных явлений. И третья причина, если они помогают, то длительность прием значительна (от 6 месяцев!!!).

СИОЗСиН, тем не менее, повторюсь способны ОЧЕНЬ эффективно уменьшать интенсивность боли. И тем больше я огорчаюсь, когда мне не удалось четко донести, что когда эффект наступает, то, несмотря на отсутствие боли, прием этих препаратов следует продолжить до минимально рекомендуемых. Об одном (отнюдь не единственном) случае такой самостоятельного отмены в видео.

Больше же о различных методах малоинвазивного лечения боли у на сайте

Ущемление икроножного нерва после реоперации на ахилловом сухожилии

Требования в отношении знаний ультразвуковой анатомии нервов к алгологу, специализирующемуся на малоинвазивном лечении, так же как и к анестезиологу-регионарщику, значительно выше, чем к ультразвуковому специалисту. Ведь мало правильно найти нерв, нужно знать еще и афферентную и эфферентую иннервацию этим нервом. Ну и самое главное, что надо ТОЧНО и БЕЗОПАСНО подвести к нему иглу под тем же ультразвуком, чтобы выполнить блокаду/гидродиссекцию. Поэтому ни анестезиолог, ни алголог практически не имеет права на ошибку. Ведь если анестезиолог не правильно выполнит регионарную анестезию, то придется прямо во время операции выполнять конверсию на общую анестезию. А у алголога не получится выполнить диагностическую/лечебную манипуляцию...

Еще труднее, когда анатомия локации нерва изменена после операции и в принципе трудно отличить нерв от фиброзной ткани. Тогда может понадобиться даже применение дополнительного оборудования - нейростимулятора. Как в представленном случае. Поврежден на фоне двух операций по восстановлению ахиллова сухожилия икроножный нерв у физрука из школы. Развилась рефрактерная к противоболевым антиконвульсантам нейропатия. Он не может ни бегать, ни прыгать - сильнейшая жгучая боль в зоне иннервации. Выполнено УЗИ икроножного нерва УЗ специалистом в зоне операции, найдено утолщение нерва в районе п/о рубца. Рекомендована операция по невролизу из рубца, возможно деструкция. Пациент направлен ко мне за вторым мнением и оценкой целесообразности малой инвазии, т.к. очень боится операции (третьей по счету за год!!!) Об остальном смотрите видео...

Четкое знание УЗ-анатомии нервов и прилегающих структур (артерий, вен, мышц, костей) это 90% успеха в диагностике и лечении мононевропатий И регионарной анестезии. Для тех, кто хочет РЕАЛЬНО прокачать свои навыки в УЗ анатомии нервов верхней конечности (включая плечевое сплетение) прошу ко мне на курс💪

Постараюсь этим летом сделать уже и нижнюю конечность😀

Подозрительный рентген коленного сустава

Пациент приходит нередко с конкретным запросом. Сделайте мне ту или иную блокаду, выполните мне ту или иную инъекцию. Так и в этом случае, пациентка 85 лет пришла за инъекцией гиалуроновой кислоты под рентген-контролем с контрастированием. Она узнала, что слепые инъекции в колено (особенно у тучных людей) нередко не достигают цели и чтобы точно быть уверенным, что дорогущий препарат находится там, где следует, нужен рентген-контроль с контрастированием.

Действительно по рентгену ее диагноз остеоартрит 2 стадии по Келлгрен-Лоуренсу, но она кроме нескольких слепых внутрисуставных инъекций, курсов НПВС, физио не чувствовала значимого облегчения. И это подозрительно, т.к. при ОА2 правильные курсы НПВС с/без физио и без внутрисуставных инъекций приносят долгосрочные ремиссии боли. Несмотря на давность исследования (1,5 года), я все же решил посмотреть ее МРТ коленного сустава. А там оказалась совсем иная картина - с наружной стороны хрящ отсутствовал, зато был и субхондральный отек и остеосклероз. Все это признаки терминальной стадии дегенерации сустава, никак не умеренной. А при терминальной стадии имеет смыслы делать лишь протезирование и/или денервацию. Но точно, не внутрисуставную инъекцию чего-бы то ни было и как бы оно дорого пациенту ни обошлось!!!

Для тех, кто забыл, что такое остеоартрит коленного сустава, можно вспомнить у меня на сайте здесь.

Депрессия и деменция против эпидуральной инъекции

Все, кто действительно работает с хронической болью, а не тупо колит, чтобы заработать, знают, что тревожные расстройства и депрессия часто встречаются и сочетаются или даже являются причиной боли. Но для того, чтобы выяснить наличие этого, надо прицельно спросить. И нередко пациент приходит внешне абсолютно не создавая никакого впечатления о наличии этих заболеваний. Ведь его основная жалоба боль, характерная боль, да еще и способная быть проявлением дегенеративных изменений по МРТ/КТ. А если еще и родственники рядом уверены по результатам исследований и других консультаций, что проблема именно в морфологии, тогда вообще туши свет.

В приведенном клиническом случае было сочетание всего перечисленного, но в добавок еще и появились подозрения на деменцию. Полгода назад я не обратил на косвенные признаки этих расстройств должного внимания и не провел углубленного интервью. Это привело к выполнению эпидуральной инъекции. Результат которой проявился лишь через 3 недели. Такой результат лично для меня является признаком НЕэффективности эпидуральной инъекции и когда пациентка пришла на повторный прием где-то через 6 месяцев, я понял, что лезть в эпидуральное пространство ни в коем случае нельзя!!! Проведя углубленное интервью, я выяснил, что у нее есть все признаки депрессии, И к тому же тест рисования часов выявил возможную деменцию. Только последний тест убедил прежде всего родственника, что нужно лечить в другом направлении...

Больше же о малоинвазивных методах лечения у меня на сайте.

Доверять или нет предыдущей инъекции?

На забывайте ставить ❤️ к публикации и писать комменты, только так держится моя мотивация вести канал для Вас🤗.

Вопрос протоколирования малоинвазивных манипуляций отнюдь не праздный. И прежде всего он касается не страховых компаний, т.к. в нашей стране, в отличие от западных, страховые их не оплачивают. А пациента и определения тактики его лечения на основании выполненной манипуляции. Вот, например, пришел пациент с глиомой головного мозга к нейрохирургу и говорит, что у него сохраняется общемозговая симптоматика и, например, эпиприступы ПОСЛЕ удаления опухоли другим нейрохирургом. Что делает нейрохирург? Смотрит контрольное КТ или МРТ с контрастом и оценивает насколько радикально удалена опухоль, оценивает консервативную терапию, время, прошедшее после операции т.д. А теперь представьте, что после операции НЕ выполнили контрольную визуализацию. КАК нейрохирургу определиться с тактикой?

Если нейрохирург еще может как-то справиться с ситуацией, просто направив на контрольную томографию, то в малоинвазивном же лечении боли единственное, что имеет смысл оценить, это контрольные рентгеновские снимки самой манипуляции. А теперь представьте, что нет ни снимков, ни даже протокола манипуляции (т.е. что куда вводили и в каком объеме).

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте, а продолжение поста в первом комментарии к публикации...