Предновогодний шок-контент для таких не умеющих держать work-life balance как я😅

Как-то будучи в адъюнктуре на утренней конференции я докладывал операции и анестезии на день и посмел использовать термин "межпозвоночная грыжа", за что был жестоко истерзан профессорско-преподавательским составом😅 В качестве наставления меня глупого мне задали наводящий вопрос: "Сколько позвоночников у человека?" И тогда меня осенило - один!!!😂 И с тех пор я осененный всех поправлял и, когда читал статьи, про себя возмущался безграмотностью пишущих.

С годами потом пришла другая правильная мысль - не верь никому! Если тезис для тебя важен - обязательно проверь его в нескольких ПЕЧАТНЫХ источниках. Ибо слово не воробей - вылетит, не поймаешь. Или другая интерпретация - один кретин сказал, другой повторил😂

Я уже устал разочаровываться в современных "спикерах", да вы и сами видите по моему блогу - у меня ляпов не меньше!🤣 Но, как мне кажется, я пока сохранил пластичность мышления и способен воспринимать конструктивную критику. В отличие от очень категоричного большинства выступающих на больших и не очень конференциях🤷‍♂️

Но возвращаясь к началу. Если бы мне сейчас задали такой вопрос: "Сколько у человека позвоночников", то я бы ответил: "Ни одного!" и шокировал бы "эксперта"! Правда?

А теперь вопрос к подписчикам канала🫵 или тех, кто еще не начал праздновать. А почему?

Пишите ответ в комментах и между строк с поздравлением друг друга разнесите меня в пух и прах🤠

Аргументируйте МАТом, коллеги, или мои мысли по поводу ПОЗВОНОЧНИКА и почему его нет😂😂😂.

Когда мне теперь задают вопрос: "А сколько у человека позвоночников?", я подразумеваю, что задает его такой же терминологический зануда🤓, как я, а не пацанчик, который хочет самоутвердиться и повторяет, не разобравшись в теме, за каким-то профессором. Так вот, если подходить по правилам, то все анатомические термины определены Международной анатомической терминологией (МАТ), которая в нашей стране переведена под редакцией Колесникова Л.Л. и издана в 2003 году (прикреплена в первом комменте к посту). Говорят, что даже есть 2е издание [1], переведенное на русский язык, но найти его мне не удалось. Может, кто поделится?

Так вод в МАТ нет никакого ПОЗВОНОЧНИКА, есть позвоночный столб - columna vertebralis. Из чего я делаю вывод, что позвоночник это своеобразный сленг, сокращенка, если хотите. Эта сокращенка длительно в нашем языке циркулировала и ее записали в разные словари. Но для врача словари НИЧТО, главная библия - это МАТ !!!

А теперь дальше. Vertebralis это латинское прилагательное от vertebra - ПОЗВОНОК, а не от несуществующего ПОЗВОНОЧНИК. К примеру, canalis vertebralis - переведен в МАТ, как ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ, а не позвонковый канал. Или arteria vertebralis - позвоночная артерия. Так почему добавление inter к vertebralis, должно быть МЕЖПОЗВОНКОВОЕ, а не МЕЖПОЗВОНОЧНОЕ.

Ну и гвоздь в крышку пацанчикам от медицины. В МАТ facies intervertebralis переведено как МЕЖПОЗВОНОЧНАЯ поверхность, а не МЕЖПОЗВОНКОВАЯ.

Мой посыл в следующем - все, что сказано ртом хоть с какой высокой трибуны и хоть каким именитым спикером (даже, если он Ваш начальник😉), еще ничего не значит и не является руководством к действию. А лишь является поводом задуматься и, ЕСЛИ это важно, проверить самостоятельно!!!

Использованная лит-ра:
1. Nikityuk DB, Kagan II, Dydykin SS, Zadnipryany IV, Vasil’ev YuL, Kapitonova MYu. About the second edition of the International Anatomical Terminology and its Russian equivalent. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2022;6(3):56‑67. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/operhirurg2022603156Аргу

Мы с Тамарой ходим парой - две пациентки с болью из одного сустава, но разной причины

У моих обычных пациентов 65+ чаще всего дегенеративная боль из всех возможных суставов и конкретно для такой боли из крестцово-подвздошного сустава очень хорошо заходит внутрисуставная инъекция глюкокортикостероида. Конечно, не навсегда. Но, если грамотно использовать период облегчения - подобрать специальные упражнения, снизить вес и т.д., то повторной инъекции может и не понадобиться вовсе. Во всяком случае я всегда предупреждаю пациента, что без грамотного движения он обречен регулярно видеть мою кислую мину на приеме и при этом чаще, чем 3 раза в год любую инъекцию с ГКС я делать не буду. Слаба Богу обычно мы понимаем друг друга. В этот раз тоже - дегенеративная боль по нейроортопедии из КПС, идеальная инъекция в КПС под рентгеном и вот пациентка уже в течение 2ух месяцев занимается с реабилитологом и КПремень уже и не носит.

Но пожилые пациенты склонны в том числе и к падениям, особенно в такую зиму. И вторая пациентка умудрилась травмировать КПС. Пару недель лезла на стенку в стационаре, лечение не особо помогло и фактически ползком забралась ко мне на второй этаж за помощью. У всех, конечно, свой опыт, но на травмированный КПС внутрисуставную инъекцию я не делаю, т.к. ноцицепция исходит, на мой взгляд идет не из полости сустава, а из многочисленных связок спереди и сзади, возможно нестабильности. При такой ноцицепции (если она еще за этот месяц не сенситизировалась к тому же) блокады не придумано. Самая рабочая схема КПремень + опиоид + НПВС + парацетамол. Пациентка мне не поверила, ее дочка тоже. Но слава Богу боль не позволила не выполнить рекомендации. И уже через 3 недели пациентка зашла в кабинет ровной походкой и без гримас боли на лице. И вот тут надо ловить момент и заниматься реабилитацией...

Кто забыл, где находится крестцово-подвздошный сустав - ко мне на сайт

Гутальер 3 степени - звучит красиво, а значит не очень

Если вовремя не оперировать полнослойные разрывы и уж тем более отрывы сухожилий манжеты ротаторов плеча, то не прикрепляющаяся к кости мышца перестает сокращаться и, соответственно, работать. А не работающая мышца начинает замещаться жировой тканью. И это происходит не из-за того, что мышца не получает иннервацию, а именно из-за того, что не работает. Как в представленном случае у 86 летнего поджарого активного мужчины.

По какой-то причине данный пациент вовремя не прооперировал рваное сухожилие надостной мышцы и в настоящее время около 50% мышцы заместилось на жир. Уже бессмысленно оперировать. Теперь надо что-то делать с болью. Вообще рано или поздно боль становится незначительной и пациент приспосабливается замещать в какой-то степени функцию надостной с помощью подлопаточной, грудных и у него это было особенно заметно при выполнении болевой арки.

В его случае, к сожалению, боль хронизировалась и состояла из двух компонентов - постоянной на 2-3 балла и периодической на 9-10 баллов при определенных движениях. К тому же, на приеме при интервью были совершенно отчетливые признаки депрессивного расстройства. Ко мне направили на возможную денервацию. НО жечь (да даже делать какие-либо противоболевые инъекции), тем более, ненагрузочный сустав в условиях депрессии нерационально. Недавно я делал пост, где я говорил, что при правильном рехабе и медикаментозной противоболевой терапии пациенты даже с терминальным ОА плеча живут полноценной жизнью. Так и здесь - начали принимать СИОЗС, курс НПВС (здоровье позволяло) и уже через 3 недели первые результаты. О них и о побочке СИОЗС у этого пациента смотрите видео.

Все не доходят руки написать о малоинвазивном лечении плечевого сустава, но о все остальном читайте у меня на сайте здесь.

Ждать репротезирование бывает больно

Как бы хорошо протезирование терминального остеоартрита не решало проблему боли и функции, бывают случаи неудачных операций (failed surgery). Как в представленном случае - пациентка 70+ лет, левый протез тазобедренного стоит хорошо и не беспокоит, а вот правый поставлен относительно недавно (несколько лет назад) и из рук вон плохо. Сразу скажу по стоянию протеза, заключение не мое, а нескольких независимых ортопедов с многолетним опытом. Она ожидает репротезирования расходником определенной фирмы, который пока не завезен в РФ. И пока ждет, из-за нарушенной динамики, по всей видимости, перегружаются правый дегенерированный крестцово-подвздошный сустав и сухожилия ягодичных мышц.

Моя задача контролировать боль с помощью инъекций. Это уже ее 3я манипуляция за год. Длительность эффекта неплохая. Под рентгеном выполнена инъекция в правый крестцово-подвздошный сустав и под ультразвуком уже в сумку большой ягодичной мышцы.

Я нередко критикую инъекции позвоночника, выполненный под ультразвуковым контролем. Ультразвук не оптимален для этого. Но в этот раз хочу покритиковать коллег, которые выполняют инъекции при трохантерите под рентгеном. Вот тут рентген уже не оптимален. Цель подвести кончик иглы в потенциальное пространстов — сумку большой ягодичной мышцы. Она находится НАД сухожилиями малой и средней ягодичных мышц. Если колоть под рентгеном, то игла оказывается НА большом вертеле и, соответственно, внутри сухожилий. И последующая инъекция приведет к расслоению и дальнейшей травматизации и так перегруженных сухожилий.

Выбирайте наиболее оптимальную навигацию для каждой конкретной манипуляции. Не сковывайте себя чем-то одним, с пеной у рта доказывая, что так можно. Ведь вопрос в оптимальности, исходящей прежде всего в безопасности и эффективности.

Более подробно о боли из тазобедренного сустава у меня на сайте здесь.

Хотел бы я, чтобы мой прием состоял только из таких пациентов😀

Если мы говорим о трансфораминальной эпидуральной инъекции, то трудно представить более типичный клинический случай для этой манипуляции, чем в видео. Болевая радикулопатия в определенном положении, из симптомов выпадения лишь периодическое онемение, двигательная функция вообще не страдает. На МРТ же есть морфология - парамедианнаая межпозвонковая (межпозвоночная😉) грыжа на L4L5, сдавливающая корешки L5 нерва. Клиника радикулопатии совпадает и стороной и локализацией.

Идеальное эпидуральное контрастирование без сосудов и даже на L4 просматривается силуэт спинального ганглия. Обратите внимание, какой он большой. И расположение этого ганглия в отверстии позволяет выполнить пульсРЧ (но в этом случае, конечно, не L4, а L5), если эффект от самой инъекции будет не длительным. Ганглий S1, к сожалению, может стать доступным лишь, когда есть люмболизация🤷‍♂️. Ну или если заходить дорогущим гибким электродом Рей-Космана, но тогда овчинка не будет стоить выделки😀

Об эпидуральной инъекции вы всегда можете прочитать у меня на сайте здесь

Закон парных случаев

Вы замечали, что обычно пациенты с чем-то редким или тем, что Вы уже давно не делали приходят парами. Так и в этот раз. Дискорадикулярный конфликт с корешками L4 встречается гораздо реже, чем конфликт с L5 и S1. А за этот прием аж два! Правда ни одной инъекции я не сделал - почему? смотрите видео💪. Спойлер там будет про эффективность консервативной терапии и противопоказания к рентгену😃.

А кто забыл про грыжу диска - ко мне на сайт

Отмена СИОЗСиН через пару-тройку месяцев после начала - грубая ошибка.

Сообщу неприятную правду для малоинвазивных алгологов. Особенно тех, кто только начинает свой путь в алгологии. Хроническая боль на общем болевом приеме (кроме цефалгологии - там, наверное, еще больше) на 70% и более нуждается в сочетании фармакологии+реабилитации+психотерапии. И только после не- или малой эффективности этих методов НА ИХ ФОНЕ добавляем малоинвазивные методы. Вот почему в клинике боли априрори не может быть много манипуляций. Если в Вашей практике не так, то надо задуматься. Ведь это не только мой опыт, это общемировая практика с небольшими вариациями.

А среди фармакологии выделяются препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Это ОЧЕНЬ эффективные препараты, если назначены по показаниям. И будь моя воля анальгетиками при хронической неонкологической боли я бы называл не НПВС и опиаты, а именно СИОЗСиН. Но увы эта группа называется антидепрессанты. И это основная причина почему у пациентов с хронической болью СИОЗСиН вызывают первоначальное отторжение. Вторая причина - они требуют медленного титрования и нередкого назначения корректоров первоначальных преходящих нежелательных явлений. И третья причина, если они помогают, то длительность прием значительна (от 6 месяцев!!!).

СИОЗСиН, тем не менее, повторюсь способны ОЧЕНЬ эффективно уменьшать интенсивность боли. И тем больше я огорчаюсь, когда мне не удалось четко донести, что когда эффект наступает, то, несмотря на отсутствие боли, прием этих препаратов следует продолжить до минимально рекомендуемых. Об одном (отнюдь не единственном) случае такой самостоятельного отмены в видео.

Больше же о различных методах малоинвазивного лечения боли у на сайте

Ущемление икроножного нерва после реоперации на ахилловом сухожилии

Требования в отношении знаний ультразвуковой анатомии нервов к алгологу, специализирующемуся на малоинвазивном лечении, так же как и к анестезиологу-регионарщику, значительно выше, чем к ультразвуковому специалисту. Ведь мало правильно найти нерв, нужно знать еще и афферентную и эфферентую иннервацию этим нервом. Ну и самое главное, что надо ТОЧНО и БЕЗОПАСНО подвести к нему иглу под тем же ультразвуком, чтобы выполнить блокаду/гидродиссекцию. Поэтому ни анестезиолог, ни алголог практически не имеет права на ошибку. Ведь если анестезиолог не правильно выполнит регионарную анестезию, то придется прямо во время операции выполнять конверсию на общую анестезию. А у алголога не получится выполнить диагностическую/лечебную манипуляцию...

Еще труднее, когда анатомия локации нерва изменена после операции и в принципе трудно отличить нерв от фиброзной ткани. Тогда может понадобиться даже применение дополнительного оборудования - нейростимулятора. Как в представленном случае. Поврежден на фоне двух операций по восстановлению ахиллова сухожилия икроножный нерв у физрука из школы. Развилась рефрактерная к противоболевым антиконвульсантам нейропатия. Он не может ни бегать, ни прыгать - сильнейшая жгучая боль в зоне иннервации. Выполнено УЗИ икроножного нерва УЗ специалистом в зоне операции, найдено утолщение нерва в районе п/о рубца. Рекомендована операция по невролизу из рубца, возможно деструкция. Пациент направлен ко мне за вторым мнением и оценкой целесообразности малой инвазии, т.к. очень боится операции (третьей по счету за год!!!) Об остальном смотрите видео...

Четкое знание УЗ-анатомии нервов и прилегающих структур (артерий, вен, мышц, костей) это 90% успеха в диагностике и лечении мононевропатий И регионарной анестезии. Для тех, кто хочет РЕАЛЬНО прокачать свои навыки в УЗ анатомии нервов верхней конечности (включая плечевое сплетение) прошу ко мне на курс💪

Постараюсь этим летом сделать уже и нижнюю конечность😀

Подозрительный рентген коленного сустава

Пациент приходит нередко с конкретным запросом. Сделайте мне ту или иную блокаду, выполните мне ту или иную инъекцию. Так и в этом случае, пациентка 85 лет пришла за инъекцией гиалуроновой кислоты под рентген-контролем с контрастированием. Она узнала, что слепые инъекции в колено (особенно у тучных людей) нередко не достигают цели и чтобы точно быть уверенным, что дорогущий препарат находится там, где следует, нужен рентген-контроль с контрастированием.

Действительно по рентгену ее диагноз остеоартрит 2 стадии по Келлгрен-Лоуренсу, но она кроме нескольких слепых внутрисуставных инъекций, курсов НПВС, физио не чувствовала значимого облегчения. И это подозрительно, т.к. при ОА2 правильные курсы НПВС с/без физио и без внутрисуставных инъекций приносят долгосрочные ремиссии боли. Несмотря на давность исследования (1,5 года), я все же решил посмотреть ее МРТ коленного сустава. А там оказалась совсем иная картина - с наружной стороны хрящ отсутствовал, зато был и субхондральный отек и остеосклероз. Все это признаки терминальной стадии дегенерации сустава, никак не умеренной. А при терминальной стадии имеет смыслы делать лишь протезирование и/или денервацию. Но точно, не внутрисуставную инъекцию чего-бы то ни было и как бы оно дорого пациенту ни обошлось!!!

Для тех, кто забыл, что такое остеоартрит коленного сустава, можно вспомнить у меня на сайте здесь.

Депрессия и деменция против эпидуральной инъекции

Все, кто действительно работает с хронической болью, а не тупо колит, чтобы заработать, знают, что тревожные расстройства и депрессия часто встречаются и сочетаются или даже являются причиной боли. Но для того, чтобы выяснить наличие этого, надо прицельно спросить. И нередко пациент приходит внешне абсолютно не создавая никакого впечатления о наличии этих заболеваний. Ведь его основная жалоба боль, характерная боль, да еще и способная быть проявлением дегенеративных изменений по МРТ/КТ. А если еще и родственники рядом уверены по результатам исследований и других консультаций, что проблема именно в морфологии, тогда вообще туши свет.

В приведенном клиническом случае было сочетание всего перечисленного, но в добавок еще и появились подозрения на деменцию. Полгода назад я не обратил на косвенные признаки этих расстройств должного внимания и не провел углубленного интервью. Это привело к выполнению эпидуральной инъекции. Результат которой проявился лишь через 3 недели. Такой результат лично для меня является признаком НЕэффективности эпидуральной инъекции и когда пациентка пришла на повторный прием где-то через 6 месяцев, я понял, что лезть в эпидуральное пространство ни в коем случае нельзя!!! Проведя углубленное интервью, я выяснил, что у нее есть все признаки депрессии, И к тому же тест рисования часов выявил возможную деменцию. Только последний тест убедил прежде всего родственника, что нужно лечить в другом направлении...

Больше же о малоинвазивных методах лечения у меня на сайте.

Доверять или нет предыдущей инъекции?

На забывайте ставить ❤️ к публикации и писать комменты, только так держится моя мотивация вести канал для Вас🤗.

Вопрос протоколирования малоинвазивных манипуляций отнюдь не праздный. И прежде всего он касается не страховых компаний, т.к. в нашей стране, в отличие от западных, страховые их не оплачивают. А пациента и определения тактики его лечения на основании выполненной манипуляции. Вот, например, пришел пациент с глиомой головного мозга к нейрохирургу и говорит, что у него сохраняется общемозговая симптоматика и, например, эпиприступы ПОСЛЕ удаления опухоли другим нейрохирургом. Что делает нейрохирург? Смотрит контрольное КТ или МРТ с контрастом и оценивает насколько радикально удалена опухоль, оценивает консервативную терапию, время, прошедшее после операции т.д. А теперь представьте, что после операции НЕ выполнили контрольную визуализацию. КАК нейрохирургу определиться с тактикой?

Если нейрохирург еще может как-то справиться с ситуацией, просто направив на контрольную томографию, то в малоинвазивном же лечении боли единственное, что имеет смысл оценить, это контрольные рентгеновские снимки самой манипуляции. А теперь представьте, что нет ни снимков, ни даже протокола манипуляции (т.е. что куда вводили и в каком объеме).

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте, а продолжение поста в первом комментарии к публикации...

Неонкологическая боль у онкологической пациентки

Периодически консультирую пациентов с терминальной стадией онкологического заболевания и сильной болью. Очень часто вижу странные назначения врачей по месту жительства для купирования боли. Пациенты жалуются, что они продолжают страдать от боли. Узнаю, что им не выписывают морфин - отделываются трамадолом. Типа ну мы же выписали Вам опиоидный анальгетик, чего Вы еще хотите!? Не рассказывают о побочных явлениях приема опиоидных, как с ними бороться. Какая вообще схема приема этих препаратов. В общем ужас. К тому же я веду частный прием и не имею права выписывать морфин по 107НП рецепту...

Поддержите пост сердечками и огоньками и читайте дальше😀

Но бывают и ситуации, когда на фоне онко- обостряются хронические дегенеративные заболевания. При этом само онко не проявляется болью. Вот для таких случаев отлично подходит малоинвазивное лечение. Как в представленном случае у 77 летней пациентки с раком нижней трети пищевода, которой я около полугода назад выполнял инъекцию в сумку большой ягодичной мышцы по поводу трохантерита. На приеме она жаловалась лишь на сильную боль в колене и снова обострившийся трохантерит. О результате ее лечения смотрите видео...

Более же подробно о боли из-за остеоартрита коленного сустава у меня на сайте.

Так себе для малой инвазии позвоночники

Бывают приемы, когда сложные патологии одной области концентрируются. Сегодня приведу два клинических случая.

1й случай. Моя хроническая пациентка, которую я веду уже достаточно давно с различной дегенеративной болью. Бывало и консервативно удавалось справиться, бывало и требовалась малая инвазия. Но в этот раз обратилась с клиникой 3х месячной болевой радикулопатии аж с двух сторон, предположительно по L4 нервам. На МРТ так и оказалось, НО парамедианная экструзия сдавливала L4 нерв справа, а слева пролапс этого же диска сдавливал L4 уже слева. Я решил, что здесь оптимальнее прооперировать, нежели чем вести консервативно и направил к нейрохирургу.

2й случай. Во втором случае у пациентки возрастом около 90 лет с радикулопатией по L5 слева единственный выход был попробовать облегчить боль с помощью эпидуральной инъекции, т.к. нейрохирурги в силу ряда причин не брались за операцию и направили уже ко мне. Но из-за мощных дегенеративных изменений я НЕ СМОГ зайти НИ трансфораминально, НИ интерламинарно на нужный уровень, хотя промучился минут 30 (обычно трансфораминал на 2ух уровнях занимает 5—10 минут). В итоге решил пойти каудально. При этом доступе я иглу завожу в крестцовую щель под УЗ, а под рентгеном проверяю, что паттерн эпидуральный. И именно в этот раз такой подход оправдал себя как никогда. Хоть и не было никаких сомнений, что я находился эпидурально, паттерн оказался СОСУДИСТЫМ и пришлось перепозиционироваться.

Каждый сам делает выводы, но случай и картинки не на словах (как любят некоторые😉), а фактические!!!

Но к слову, в ее конкретном случае через 2 недели эффекта не было никакого - направил на тестовую стимуляцию спинного мозга.

Больше об эпидуральных инъекциях у меня на сайте.

Диагностическая стимуляция нерва перед эпидуральной инъекцией

Иногда по жалобам и нейроортопедии не понять, что является наиболее вероятным источником интенсивной боли. Особенно это касается области ягодиц и паха. Как в представленном случае. Пациентка осмотрена двумя нейрохирургами, которых клиническая картина тоже не убедила в наличии проблемы в позвоночнике и пациентка была направлена на рассмотрение возможности малоинвазивной диагностики и лечения.

На МРТ экстрафораминальная грыжа L2L3 слева и боль слева, НО экстрафораминально много пространства, поэтому всегда сомнительно, что выходящий там L2 нерв ущемляется. В таких случаях я прибегаю к стимуляционной эпидуральной инъекции. То есть вместо иглы Квинке использую иглу для стимуляционной регионарной анестезии. Срез такой иглы еще более крутой, чем у Квинке и, следовательно, еще более безопасный. Ну а главное, что вся игла изолирована, кроме этого самого кончика. На последний же можно подавать ток и по парестезиям прикидывать, та ли нервная структура болит или нет. Что из этого получилось у данной конкретной пациентки смотрите видео.

А вообще об эпидуральных инъекция как всегда у меня на сайте

Боль в паху после денервации тазобедренного сустава - неэффективная манипуляция?

Я работаю в частной медицине, где пациент за мою консультацию и манипуляцию обязан платить из собственного кармана. И это накладывает определенный отпечаток на практику. А именно, требование к максимальной эффективности. Ведь если в госучреждении не помогли - ну и что, пациенты всегда будут. В частной медицине же, если я буду неэффективным, то некоторое время это будет сходить мне с рук - в основном за счет маркетинга и т.д. НО рано или поздно затраты на маркетинг превысят доход от практики и меня попросят улететь на зеленом драконе в закат))) Тем более, что лично я не приемлю реферальную систему! Уверен большинство врачей знает, что это... Это нечестно по отношению прежде всего к пациенту.

Принципиально проблема эффективности касается любой сферы частной медицины, но в малоинвазивном лечении боли это еще более заметно по двум причинам. Первая: специальности алголога пока нет и поэтому пациенты с болью, если не знают конкретного врача, скорее всего запишутся либо к неврологу, либо к травматологу, либо к нейрохирургу, а не ко мне - анестезиологу. Вторая: в малоинвазивном лечении боли практически нет визуального документирования манипуляций и подавляющее большинство пациентов в действительности не знает, правильно ли выполнена манипуляция  - можно попробовать оценить лишь оптимальность выбора самой манипуляции.

В общем, когда я делаю манипуляцию, я всегда сохраняю картинку, но важнее даже - манипуляция должна покрыть ожидания пациента по длительности и выраженности снижения интенсивности боли. Именно поэтому я очень скрупулезно отбираю пациента на манипуляцию и ОЧЕНЬ расстраиваюсь в тех редких, к счастью, в моей практике случаях, когда она не помогла. Особенно это касается денервации. Но не всегда возвращающаяся боль является проявлением той же проблемы, которую решали с помощью инъекции или денервации. Как в представленном клиническом случае у 77 летней пациентки с терминальным коксартрозом слева после вроде как успешной денервации. Подробности смотрите в видео ниже...

О дегенеративной боли из тазобедренного сустава и вариантах его лечения читайте у меня на сайте

Мощная операция на позвоночнике, а боль не ушла...

Признаться я очень расстраиваюсь, когда я выполнил малоинвазивную манипуляцию, а она не помогла. Начинается самокопание... Что, наверное, в моем случае неплохо, т.к. заставляет постоянно сомневаться в актуальности моих знаний, оптимальности тактик и отточенности техник манипуляций и т.д. В итоге, очень надеюсь, это способствует моему росту, как профессионала и приносит пользу пациенту. Видимо поэтому я очень скрупулезно подхожу к отбору пациентов не то что на денервацию, но и на банальную инъекцию в запястный канал. Некоторые коллеги даже говорят, что направляя ко мне, я скорее НЕ сделаю манипуляцию, чем выполню ее. И это не из-за страха, поверьте! Какой страх может быть у реаниматолога с вот уже скоро 20-летним стажем... Это именно из-за показаний и прогноза эффективности!

А теперь представьте, что специалист выполняет не инъекцию, а НЕнужную серьезную операцию. Да еще и на позвоночнике. С, на мой взгляд, отсутствующими показаниями. Которая, конечно же, не приносит противоболевой эффект. А вслед за ней еще и выполняет радиочастотную денервацию, в надежде, видимо исправить ситуацию и не потерять лицо (конечно же, БЕЗ прогностических блокад, о которых я постоянно ною). И не удивительно, что она тоже не приводит хоть к какому-то результату. И что теперь?

Более подробно о кейсе в видео... А для тех, кто досмотрит до конца, пасхалка - редкая, но простая для малоинвазивного лечения боли манипуляция. И выполняется, гораздо легче, увереннее, а самое главное БЕЗОПАСНЕЕ, чем учат в анестезиологии. Но увы в таком варианте, она никогда не будет.

Подробнее об эпидуральных инъекциях (спойлер) здесь.

Не верить нет оснований

Наверняка в практике любого врача, ведущего болевой прием нередко пациент говорит о том, что лечение не помогло. Но при более подробном обследовании - прежде всего жалобы и нейроортопедия выясняется, что да боль осталась, напр., внизу спины, НО поменяла локализацию. Болели межпозвонковые суставы справа, стали болеть слева или начал болеть правый крестцово-подвздошный сустав. Была высокая радикулярка, а потом разболелся ТБС. И т.д. Особенно это относится к пациентам в преклонном возрасте. Ведь чем старше, тем выше вероятность когнитивных нарушений.

Но как и в предыдущем посте, есть и вероятность, что врач ошибся. Но ладно если ошибся невролог. Хуже, когда ошибка у хирурга. Ведь в таком случае может быть выполнена ненужная операция. А в подавляющем большинстве случаев, операции на позвоночнике выполняют в условиях общей анестезии. Последняя же сама по себе несет риски для пациента.

Показательный, на мой взгляд, случай в представленном кейсе у 77летней женщины. Тест рисования часов - без ошибок. Повествует очень четко - как болело ДО опеарации, так и болит ПОСЛЕ. А операция выполнена в ОЧЕНЬ уважаемом учреждении Москвы. Хорошо хоть выполнена чисто декомпрессия БЕЗ установки винтов. Но по жалобам, анамнезу и нейроортопедии болел КПС. И диагностическая блокада, с которой, к слову, пришлось повозиться, подтвердила это...

Более подробно смотрите видео кейс, ставьте❤️ и делитесь со знакомыми - чем больше мы обсуждаем, тем более грамотно мы помогаем пациентам.

О боли из крестцово-подвздошного сустава у меня на сайте

Не используйте инъекции НПВС - употребляйте внутрь.

Те, кто помнят ныне покойного выдающегося анестезиолога-реаниматолога Альфреда Львовича Костюченко, могут и вспомнить, как он нередко повторял - вена это не помойная яма, чтобы в нее сливать все, что попало. Я же хочу в некоторой степени примазаться к этому высказыванию - мышца это не груша для битья, чтобы в нее колоть все что попало!!! Поясню...

В лечении боли почему-то давно сложилось мнение, что внутримышечная инъекция любых препаратов эффективнее энтеральных форм тех же лекарств. Для лечения острой боли в спине широко применяют схему НПВС+комплекс вит.гр.В+центральный миорелаксант. Эту схему очень агрессивно продвигают фарм-маркетологи и наверное 99% пациентов приходят ко мне на прием, леченные именно такой схемой. Для справки, единственно, что может дать реальный эффект в этой схеме, это НПВС. Два других, а нередко 3-4 других, это все КО-анальгетики, которые БЕЗ НПВС почему-то не работают))) Кроме того, что это плохо обоснованная терапевтически схема, очень дорогая, так ее еще преподносят ОПАСНО. Рекомендуют несколько дней делать внутримышечные инъекции, а потом переходить на энтеральные формы...

Давным-давно доказано, что по эффективности обезболивания курсовой энтеральный прием НПВС (а именно так имеет смысл лечить, напр., острую мышечно-скелетную боль, ЕСЛИ нет проблем с ЖКТ) НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ от парэнтерального. И курс внутримышечных инъекции НПВС это не только ненужные страдания пациента, но и главное РИСК инфекции!!! Смотрите страшилку в видео, делитесь между собой и не ведитесь на жесткий маркетинг.

Ну а о том, когда и как все же стоит колоть пациента - у меня на сайте.