Если лечить картинки, то можно не вылечить пациента

Мало того, что морфология может НЕ определять причину боли, так еще и этой морфологии может быть больше, чем одна. Если такая ситуация нередка для пациентов в возрасте, где порой сам черт ногу сломит в попытках выяснить, что на что жмет, то для молодых пациентов выяснение источника боли обычно гораздо проще. Но не в представленном случае...

Две грыжи, обе с одной стороны. Пациент уже полежал на столе у нейрохирурга еще в свою бытность в армии. Но мало того, что рецидив (болевая радикулопатия), так еще и на двух уровнях. Клиника за более низкий уровень и поэтому я не делал стимуляционную эпидуральную инъекцию, а ограничился парестезиями. ГКС в эпидуральном пространстве - подождем две недели и решим: то ли рехабим, то ли на операцию. Но одно стало яснее - если и оперировать, то каудальную грыжу.

Заметил, что широкий ал(ь)гологический прием сделал из меня большого скептика и каждый раз, когда я вижу вроде очевидную морфологию, сомнения в истинной этиологии боли меня преследуют даже, когда я получаю немедленный ответ на малоинвазивное лечение. Я прям завидую уверенности некоторых очень известных в узких кругах оперирующих нейрохирургов и ортопедов, без тени сомнения берущих спорных пациентов на стол и обещающих им избавление от боли...

Более подробно об эпидуральных инъекциях у меня в статье.

#лечениеболи #лечение_боли #эпидуральнаяинъекция #эпидуральнаяблокада #ишиалгия #ишиас #защемлениеседалищногонерва #радикулит

Первый блин НЕ комом 😂😂😂

Сегодня собрались с врачами неврологами применить полученные на курсе по ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности знания. Язык не поворачивается назвать это мастер классом! Это скорее 4х часовой интенсивный тренинг с одним коротким перерывом на булочки, где я датчик практически не держу, максимум - направляю руку слушателя с датчиком.

Получаю прям запредельное удовольствие🤤, когда формат занятия именно такой, как я задумал😉. Слушатель в жестком формате😈 осваивает теоретические знания в рамках онлайн-курса и уже с суперской теоретической подготовкой берется за датчик (а датчики у нас сегодня были космические - линейка на 15 МГц и клюшка на 24МГц💪). Моя задача в основном сводится к "стоять за спиной и не трындеть"😂 и лишь периодически задавать каверзные вопросы типа "а вот это какая мышца/артерия", "а как по автору называется туннель", "а какую мышцу иннервирует этот нерв" и советовать лайф-хаки по лучшему выведению проекции.

Но такое возможно лишь потому, что курс действительно жесткий🧛‍♂️. Не каждый его сдюжит🤷‍♂️. Хоть и всего четыре темы (седалищный; общий малоберцовый; большеберцовый; бедренный+ЛКНБ+запирательный), но нужно написать 4 эссе, пройти 12 тестов самоконтроля (а каждая новая тема не открывается, пока не сдашь на нормальный балл тест за предыдущую), пройти за три попытки ГРАНД ТЕСТ да еще и атлас-раскраску проекций разрисовать. И на все это я отвожу 6 суток!!! Зато потом никакого недоумения по таким анатомическим образованиям, как прямое и загнутое сухожилие прямой мышцы бедра, подвздошно-капсульная мышца, нисходящая геникулярная артерия, канал Алькока, верхняя ягодичная артерия и тд.💪

В качестве бонуса мы проследили икроножный нерв от лодыжки и до места исхода его ветвей из общего малоберцового и большеберцового нервов и определили вариативный тип его формирования. И на сладкое научились находить НЕРВ БАКСТЕРА😜.

В общем не воскресенье, а КАЙФ🤤🤤🤤

Напоминаю, что в моем исполнении теперь доступны следующие курсы:
1) УЗ-анатомия нервов нижней конечности
2) УЗ-анатомия нервов верхней конечности
3) Фармакология хронической боли
4) Физиология боли

Остается только уповать на "золотые руки"😂😂😂

Для того, чтобы решиться на денервацию коленного или тазобедренного сустава, я использую тактику двух прогностических блокад малым объемом диагностически-лечебной смеси (не более 0,5 мл!!! на нерв). И обе должны быть разнесены по времени и принести значительное (более 70-80%) немедленное облегчение. В идеале еще и продолжительность эффекта должна существенно превышать длительность действия местного анестетика (я всегда использую лидокаин).

Но что делать, когда показания к инъекции ясны, а эффект оценить практически невозможно??? Да, это редкость, но, как говорится, меткость. ДЕМЕНЦИЯ, это то состояние, когда я больше по лицу пытаюсь понять, впустую ли я уложил пациента на стол под рентген и воткнул иглу. Лайфхак родственницы для оценки эффекта смотрите в видео.

И в качестве бонуса во второй половине видео мое бухтение по поводу способов определения внутрисуставного расположения кончика иглы. Это касается прежде всего тазобедренного, коленного и крестцово-подвздошного суставов. У плечевого есть особенности, о них я говорил здесь.

Больше о денервации крупных суставов на примере коленного здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #коксартроз #коксартрозлечение #тазобедренныйсустав #остеоартрит #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #денервациясустава

Успел забрать атласы💪

Вчера последнего пациента удалось принять пораньше и успел забрать из копицентра на Ваське атласы-раскраски для курса "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижних конечностей". Очередные слушатели проходят курс и это одна из активностей - обводить линии разноцветными карандашами и подписывать названия во время освоения материала онлайн курса. Должно быть весело😅!

У предыдущих слушателей я не успел сдизайнить обложку, настолько все быстро произошло🫣. Зато в этот раз смотрите как классно, на мой взгляд, получилось🤓. А еще в прошлый раз один из слушателей чуть ли не дословно записала всю анатомию в этом атласе - вот это подход🤗🤗🤗 И надо сказать практика на живой модели и с УЗ аппаратом экспертником нигде не встретила никаких затыков. Уверен, что атлас тоже сыграл свою роль🤞🤞🤞

Напоминаю, что, к сожалению, с 1 января 2025 года будет существенно увеличена стоимость ВСЕХ моих курсов, но в особенности курсов по УЗ нервов ноги и руки. Но для тех, кто приобретает их ДО Нового Года (не важно, когда Вы их фактически пройдете!) стоимость прежняя...

Дожать объем движений на рехабе адгезивного капсулита.

Манипуляция под анестезией - идеально быстрое и эффективное восстановление объема движений. Но выполнять ее, учитывая суть и дополнительные риски следует, взвесив все за и против. Если сильно болит несколько недель, месяцев, ночь превратилась давно в кошмар, рехаб не начать - тогда имеет смысл. В остальных случаях ЧАЩЕ ВСЕГО реабилитологи справляются БЕЗ участия алгологов.

В видео же тот случай, когда еще можно рассмотреть целесообразность ее выполнения. Такие случаи я беру исключительно по направлению от реабилитолога. То есть грамотную реабилитацию УЖЕ проводят, но не добиваются ожидаемого объема движений. Ок, тогда делаем. И этот кейс от @AnnaOvsyannikova, благодаря которой я забыл о пациентах с КРБС-1 верхней конечности😅 (малоинвазивщику при грамотном рехабе там делать нечего).

В этом кейсе, кста, я блокирую верхний ствол плечевого сплетения (но видео забыл записать😱, а было ну очень красиво😜). Но я перестал уже так делать и почему, я объяснил в своем выступлении на эту тему на конференции. А в видео внутрисуставной инъекции через ротаторный интервал сдохла петличка - не понос так золотуха😂. И плечевой сустав это единственный из 4х крупных суставов, который я делаю под УЗ, а не под рентгеном. И объяснение тоже в выступлении. В общем, если, на Ваш взгляд, все же не зря выложил этот кейс - ставим реакции под видео.

Больше же о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвсуставе #больвплече #замороженноеплечо #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #адгезивныйкапсулит

Ультразвуковые кейсы повреждения нервов рук и ног

Настаиваю на том, что алголог (специалист по лечению боли), должен обладать навыками ультразвукового обследования периферической нервной системы, как кардиолог стетоскопом, ЭКГ и ЭХО, акушер-гинеколог УЗ малого таза, флеболог УЗ вен. Представьте, что Вы пришли к флебологу, а он говорит: "Я вам назначаю УЗИ вен нижних конечностей!" В нынешнее время это как минимум повод поменять специалиста, ведь даже ЭВЛО и т.д. выполняют с УЗ контролем.

Если пациент у меня на приеме и стоит вопрос о заболевании или повреждении нервов периферии, мне не приходится гонять его на дополнительное исследование. Я беру датчик и сам осматриваю его и все это включено в прием, а не за дополнительную плату. Да бывают случаи (ооочень редко), когда мне не хватает частоты линейного датчика, а вопрос дифдиагноза принципиален, вот тогда направляю к проверенному специалисту с доступом к аппарату-экспертнику (напр. @vika_kokorkina)

И на самом деле, УЗИ периферических нервов это совсем не трудно. Но нужно знать НЕ патологию, а анатомию, как бы это на первый взгляд абсурдно не звучало. Туннельные нейропатии самые легкие, а вот когда поступает пациент с травматическим повреждением, то там может быть такой фарш, да еще и не в одном месте - мама не горюй. И знание именно анатомии позволяют вырулить к правильной стратегии - оперировать или вести консервативно, или делать гидродиссекцию.

В видео мое выступление пару лет на назад на круглом столе как раз по таким случаям УЗ диагностики повреждений нервов. Рипнул его с ютуба (полдня сегодня на этом потратил😳), чтобы оно не кануло в Лету.

Да, и я не только гик в манипуляциях, отбору пациентов на них и в принципе лечению хр. боли. Еще я гик в обучении. Не приемлю подход "Вкусно и точка" - эффективное образование НЕ ДЛЯ ВСЕХ, а лишь для мотивированных и дисциплинированных. Если Вы такой, то прошу ко мне за:

1) УЗ анатомия нервов руки
2) УЗ анатомия нервов ноги

во время и после могут быть слезы (напряжение, отчаяния, облегчения и т.д.), но точно не РАЗОЧАРОВАНИЕ результатом😅

Если пришло время браться за динамит, то удочку для ловли рыбы надо откладывать.

Цепкий заголовок😅 Но он как ничто другое хорошо доносит мою мысль - если хряща в суставной щели коленного (или тазобедренного и плечевого) сустава нет, то это ТЕРМИНАЛЬНЫЙ остеоартрит. А при терминальном остеоартрите ВНУТРИ сустава уже "ловить" (на удочку😂) нечего, надо ПРОТЕЗИРОВАТЬ (срезать поверхности и ставить новые - "динамитить"). И ЛЮБОЙ оперирующий ортопед это подтвердит. Более того еще и наругает гиалуронщиков и др. svf-щиков. Ибо внутрисуставная инъекция (кроме дешевой глюкозы и натрия хлорида 0,9%😉) это и при среднем ОА в сравнении со стандартными рекомендациями (НПВС курсом, контроль веса, рехаб) ОЧЕНЬ дорогой способ облегчения боли без дополнительного преимущества (нет ни одного исследования, доказывающего, что они способны замедлить износ хряща!!!), а при отсутствии хряща и вообще НЕ ПОКАЗАННЫЙ.

У пациентки же в видео, боль умеренная, жить комфортно можно. Есть обратимые факторы, над которыми можно поработать, спокойно встав на очередь за протезом к проверенному протезисту. Вот и рекомендации: НЕ ВНУТРИСУСТАВНАЯ инъекция, а занятия ПРЕАБИЛИТАЦИЕЙ, периодически курсы НПВС, снижение веса, ну а уж если во время ожидания протезирования боль не будет поддаваться контролю, то сделаем блокаду геникулярных нервов.

Прям "слышу" мысли некоторых малоинвазивщиков (и медпредставителей...😂): "Вот идиот, мог бы закошмарить и подзаработать на внутрисуставных, а потом сплавить протезисту!" - но ночью, каждый спит со своей моралью (и совестью) отдельно😅. Гораздо приятнее И помогать И зарабатывать, а не зарабатывать, имитируя помощь😳. Кто согласен - ставьте реакцию😃

О боли в колене из-за остеоартрита у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #внутрисуставнаяинъекция #блокадасустава #остеоартрит #гонартроз #больвколене #артрозколена #артроз #протезированиесустава

Эндоваскулярные хирурги имеют возможность облегчить боль при остеоартрите коленного сустава?

Не в первый раз убеждаюсь, что не зря все же веду канал и трачу на него время, которое можно было свободно посвятить прокрастинации или взять больше смен в клинике и подзаработать😅. В чате канала одним из докторов (спасибо ему огромное за это🙇‍♂️) был упомянут чрезвычайно интересный способ облегчения боли при остеоартрите (ОА) - эмболизация геникулярных артерий (ЭГА - Genicular Artery Embolization) (doi: 10.2106/JBJS.OA.21.00085).

Суть ЭГА (не путать с Егой😂) заключается в том, что эндоваскулярный хирург в рентген-операционной через бедренную артерию в районе паха заходит микрокатетером в дистальный ее отдел и контрастирует геникулярные сосуды (это сосуды, которые кровоснабжают структуры коленного сустава). Это диагностическая часть и ее цель заключается в выявлении очага неоваскуляризации, что будет соответствовать воспалению синовиальной оболочки. Если этот очаг соответствует локализации боли у пациента, то выполняют второй, лечебный, этап - эмболизируют от 1й до 3х геникулярных артерий (а их описывают 6 штук) чаще всего ТИЕНАМОМ. Да-да, не удивляйтесь, это антибиотик, который мы часто используем в реанимации для лечения тяжелых инфекций (DOI: 10.1186/s42155-024-00441-x). Он полностью растворяется в течении 90 минут, но фактически при использовании именно ТИЕНАМА, это можно назвать, на мой взгляд, больше селективной инъекцией антибиотика в очаг ОА воспаления (неоваскуляризации). И такую инъекцию применяют не только при ОА, но и при тендинопатии и энтезопатии различных отделов мышечно-скелетной системы (DOI: 10.1016/j.jvir.2013.02.033). Правда механизм все же может быть объяснен не антибактераильными свойствами ТИЕНАМИ, а эмболическими, т.к. в одной из работ применяли все же общепринятый эмболоагент Эмбозин и вроде как тоже получили сравнимый обезболивающий эффект.

Если эта тема интересна, то ставьте реакцию на пост и в следующем я выскажу критический беспристрастный взгляд на данную методику на основании проведенных на данный момент исследований.

А больше о лечении боли как всегда у меня на сайте.

#лечение_боли #лечениеболи #больвсуставе #остеоартрит #коксартрозлечение #коксартроз #эмболизациягеникулярныхартерий #рентгенэндоваскулярноелечение #артрозколена

Я бы очень хотел, чтобы эмболизация геникулярных нервов (ЭГА) при остеоартрите колена работала так, как заявляют разработчики...

Преимущества (вернее то, что мне по сердцу😍):

- И ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ в лучших традициях эндоваскулярной хирургии. Вот эта вот неоваскуляризация капсулы отождествлена с источником боли, хотя как-то ну очень странно: средне углубившись в статьи не нашел ни одной, где бы авторам не удалось обнаружить эту неоваскуляризацию (может плохо читал😅);
- ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ самой манипуляции и соответственно эффективности эмболизации. Всегда можно проверить, правильно ли выполнена, по показаниям ли (хотя бы в рамках наличия очага неоваскуляризации);
- сравнительная БЕЗОПАСНОСТЬ. Осложнения связаны лишь с катетеризацией самой бедренной артерии, хотя отмечены все же редкие случаи бессимптомного аваскулярного некроза мыщелков в связи с чем, все пациенты с атеросклеорозом чего бы то ни было исключены из выборок
- неплохая ЭФФЕКТИВНОСТЬ ~70%, хотя для эмболизирующих манипуляций, на мой взгляд, маловата, хотелось бы более 90% для такой серьезной манипуляции.

Недостатки (то, что на данный момент напрягает):

- очень высокая цена для по сути паллиативной манипуляции. В данный момент не нашел ее в тарифах ВМП, но учитывая, что другие суперселективные эмболизации стоят от 170 до 260 тыр, ценовая категория известна😳
- неподтвержденная эффективность сравнительными исследованиями. НИ ОДНОГО рандомизированного исследования, все обсервационные про- и ретроспективные, а мы уже на примере гиалуроновой кислоты в КС при ОА КЛ 1-3 знаем, что если проводить нормальные РКИ без конфликта интересов, то эффективность может оказаться сравнима с инъекцией натрия хлорида 0,9%🤷‍♂️ (DOI: 10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00473)
- сомнения в дизайне существующих исследований. Достаточно сказать, что во всех кроме одного исследованиях критериями включения были пациенты с рефрактерной болью и радиографическими признаками ОА КЛ 1-3😱, то есть терминальный ОА не входил в исследования. На мой взгляд, основное место данной манипуляции, как и любой деструктивной манипуляции, должен быть ОА КЛ 4 (терминальный), а если КЛ 1-3 рефрактерен к консервативному лечению это повод задуматься, точно ли то лечат, что надо и лечат ли согласно рекомендациям???

ИТОГО (на данный момент): пока рано направлять пациентов на данную манипуляцию за свои кровные средства. Максимум где имеет смысл эта манипуляция - в федеральных исследовательских центрах в рамках рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), ну или у обеспеченных рисковых пациентов, желающих поэкспериментировать со своим здоровьем.

Дай Бог, когда-то я изменю свое отношения к ней, но для этого ОЧЕНЬ жду результатов беспристрастных РКИ...

Больше о БОЛЕЕ доказанных😅 методах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте здесь.

#лечение_боли #лечениеболи #больвсуставе #остеоартрит #коксартрозлечение #коксартроз #эмболизациягеникулярныхартерий #рентгенэндоваскулярноелечение #артрозколена

Залезаю через окно при постгерпетической невралгии тройничного нерва

Ноцицептивная боль может годами существовать практически БЕЗ ноципластики (ну или с минимальной ноципластикой), просто периодически обостряясь и чисто формально (по длительности) может быть названа хронической. В то время как нейропатическая боль (доказанный субстрат в соматосенсорной нервной системе, вызывающий боль) потенциально гораздо быстрее способен приобрести ноципластический окрас. Одной из главных причин этому, по всей видимости, является количество волокон, задействованных в передаче боли в ЦНС - при нейропатической их гораздо больше.

Ладно если причиной нейропатической боли является сжатый или поврежденный инородным предметом нерв, прогноз вроде как неплох - убрал компрессию, устранил повреждение и вероятность сформироваться/надолго задержаться ноципластическому компоненту невысока. По другому обстоят дела с герпесом. Это изначально хроническая инфекция, живущая как раз в соматосенсорной нервной системе и острый герпес с множественными высыпаниями вызывает очень сильную и именно нейропатическую боль. А главное, что обострения инфекции могут дальше продолжаться до нескольких раз в год! И вот тут очень большая опасность - если сравнительно быстро не купировать боль ВО время обострения, она может остаться ПОСЛЕ обострения и вот это ПОСЛЕ, называется ПОСТгерпетическая невралгия и ее ОООООЧЕНЬ трудно контролировать, ведь она прежде всего носит ноципластический и порой необратимый характер, да еще и с постоянной возможно вялотекущей подпитывающей ее нейропатией из персистирующего в ганглиях вируса. Получается патовая ситуация - на ноципластику тяжело действовать не убрав нейропатический компонент, а провоцирующий нейропатический компонент никак не вывести из организма😳

Это такое небольшое разглагольствование (читай нытье) в отношении того, как я себя чувствую, когда пациент обращается за малой инвазией при постгерпетической боли, а когда еще и на лице - то вообще тушите свет. В общем, смотрите в видео, как пациентка начиталась и настояла на малой инвазии при постегерпесе на тройничном ганглии, а я как человек, сам страдающий хр. болью, сдался...

Больше о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #постгерпическаяневралгия #блокадатройничногоганглия #нейропатическаяболь #хроническаяболь #больвлице

🔥Горячая новость🔥 - удостоверения о повышении квалификации на мои курсы по УЗ-анатомии нервов.

Я приложил много усилий для того, чтобы слушатели, проходящие обучение у меня, получали не только качественные знания, но действительно эффективно их осваивали! Поэтому и схема обучения достаточно жесткая😉 (тесты, эссе, тренинги, временные рамки). Некоторые слушатели в обратной связи писали, тем не менее, что неплохо было бы в дополнение такому жесткому обучению иметь какое-то бумажное подтверждение. Что они были именно у меня и нехило страдали при получении знаний🤣🤣🤣. Причем предлагали просто даже вольный сертификат присутствия (типа certificate of attendance). Я некоторое время раздумывал и решил, что если давать все же бумажку, то серьезную😅.  В общем я составил программы повышения квалификации на два своих курса:

1) Прикладная УЗ-анатомия нервов руки

2)Прикладная УЗ-анатомия нервов ноги

И УРАААА! , они прошли утверждение и с сегодняшнего дня все, кто приобретут и освоят курсы, получат официальное удостоверение о повышении квалификации государственного образца по 18 ак.часов за каждый! При чем по следующим специальностям:

- Ультразвуковая диагностика
- Неврология
- Анестезиология-реаниматология
- Травматология и ортопедия
- Нейрохирургия

Но опять хочу предупредить! Если регулярно не посвящать моему курсу достаточное количество времени (в среднем 3-5 часов ежедневно в любое время дня и ночи😉), то Гранд Тест слушатель просто будет не способен пройти. Если же он успешно его не проходит, то считаю, что он НЕ ОСВОИЛ материал и удостоверение о ПК соответственно не выдаю - а вы думали я снижу планку требований?!😅😅😅

Кому нравится эта новость, ставим реакцию💪

Есть сложные манипуляции, а есть опасные.

Бывает меня спрашивают коллеги, что в алгологии я считаю самым трудным. Они подразумевают, конечно, именно манипуляции. И это понятно, ведь я в них специализируюсь. Но вообще самым сложным в алгологии, как показывает общероссийская практика, является ОТБОР ПАЦИЕНТА на манипуляцию😅. То есть определение той, надо сказать, небольшой группы пациентов, кому нужна манипуляция.

Если же говорить про малоинвазивные манипуляции, а я не владею, наверное, только адгезиолизисом. И то, потому что в РФ не зарегистрирован набор Раца, хотя два хр. пациента на эту манипуляцию у меня есть. Ах да, еще инъекцией в чревный ствол, но это потому, что не вижу смысла туда идти, когда по эффективности она не превосходит чревные инъекции😜 Так вот среди манипуляций самыми непростыми, если спросить мое мнение, являются инъекции в крестцово-подвздошные суставы.

Но технически сложные и опасные это, как водится, РАЗНЫЕ манипуляции. Опасными, а не сложными, лично я считаю все манипуляции, где есть вероятность войти иглой в спинной мозг. А это интерламинарная инъекция в шейном (смотрите клинический случай такой инъекции в видео) и грудном отделе, манипуляции через овальное окно.

А что Вы считаете, самыми опасными, а что сложными - пишите в комментах.

Больше об эпидуральной инъекции в шейном отделе у меня на страничке.

#лечениеболи #лечение_боли #радикулопатия #больвруке #межпозвоночнаягрыжа #грыжапозвоночника #межпозвонковаягрыжа #эпидуральнаяблокада

Отбор на радиочастотную денервацию по двум направлениям

В РФ, к сожалению, малоинвазивное лечение боли пришло не так, как следовало бы. Не так, как оно эволюционировало в странах, где алгология появилась и сложилась, как специальность. Сначала пришла радиочастотная денервация, т.е. прижигание нервов, и установка стимуляторов спинного мозга, а потом противоболевые инъекции с рентген-контролем. Тогда как следовало бы сначала заложить фундамент и широко распространить недеструктивные методики контроля боли с ультразвуковой и рентген-навигацией (эпидуральные, внутрисуставные инъекции, блокады нервов, вегетативные блокады), а потом на их основе постепенно внедрять деструкцию. А денервация это деструкция и она может сопровождаться серьезными последствиями.

Я понимаю, почему так произошло - радиочастотная денервация и стимуляция спинного мозга значительно дороже и хирургам (хотя в странах прародителях этим занимаются не хирурги, а анестезиологи и в гораздо меньшей степени реабилитологи или неврологи) каким-то образом удалось убедить фонд ОМС оплачивать и то и другое, а противоболевые инъекции остались на уровне "новокаиновая блокада 300 руб". Убедить-то убедили, но привело это к тому, что и выполняют в подавляющем большинстве случает не так, как рекомендуют авторы этих методов, но хуже всего НЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

Если правильно подходить к отбору пациентов, нуждаемость в радиочастотной денервации очень низка!!! Какие варианты отбора приводят к отказу от денервации в видео.

О блокаде нервов фасеточных суставов у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #блокаданерва #блокаданервов #денервациясустава #алгология #радиочастотнаяабляция #больвспине #больвнизуспины #фасетсиндром

Вселенная как будто смеется надо мной😳

Сегодня полдня я разрисовывал в мельчайших подробностях надключичную область в рамках обновления курса "Прикладная УЗ анатомия нервов верхней конечности". Подошел уже к самому завершению раз предпоследнего ролика. За ним в плане был локтевой нерв. И тут сыну для для установки ArchLinux на стационарном компе понадобилась загрузочная флешка и он попросил меня ее сделать. И что Вы думаете? Я отформатировал не флеху, а диск!!! А там были и выступления и исходники курсов и много чего рабочего😱 В общем я до сих пор в шоке и пока не решил, что делать, т.к., натравив уже третью прогу, восстановить вообще никакие данные не удается😭. И вселенная как будто смеется надо мной - очередной ролик для публикации сегодня - блокада звездчатого ганглия и как раз та область, которую я в течение последней недели разрисовывал...

В общем, если в ближайшее время я не буду выходить на связь, значит я наложил на себя руки😞. Шутка, конечно.😅 Справлюсь, как-нибудь... Но это полный звездец!!!

Эх, туннельная нейропатия - ты такая разная😞

Вот если мы говорим про самый распространенный туннель - синдром запястного канала (СЗК) - там все более или менее понятно И по диагностике И по лечению. Но даже при такой простой, казалось бы, проблеме сплошь и рядом врачебная некомпетентность😡. Я думаю у каждого читающего меня грамотного невролога, алголога и т.д. есть по крайней мере одна история пациента с типичным СЗК, которого от нескольких месяцев до нескольких лет мурыжили с шейным остеохондрозом (любимый поликлинический диагноз😅).

Но если уже говорим про кубитальный туннель, там уже "приколов" по диагностике и уж тем более по лечению на порядок больше. И вывих локтевого нерва не укажут, и апоневроз Стра(у)зерса не исключат, и при операции связку Спиннера не рассекут... Я, например, уже давно не делаю гидродиссекцию с ГКС на кубитал. И по литературным и по моим данным эффект от нее как с козла молока🤪. Тогда как при СЗК гидродиссекция с ГКС это моя излюбленная манипуляция с УДД и УУР 1А (самый высокий).

Теперь же представьте туннельную нейропатию полового нерва. Ведь она идет в структуре фенотипов хронической тазовой боли (ХТБ)! А ХТБ по свежим забугорным клинрекам (ну или как минимум по одному свежему😂) сейчас по сути как мигрень - прежде всего проблема сенситизированного ЦНС!!! Ну а как мы ставим диагноз мигрень - по клинической картине. Даже МРТ ГМ и ШОП делаем лишь при наличии красных флагов, а ЭНМГ же вообще бесполезно (электрод Св. Марка 👌👈, думаю, прокомментирует @sayspb ). А лечение вообще шаманское😂. Ну и как относиться к критериям прекраснейшего города Нант, где среди основных пятым идет даже не доп методы, а блокада!!! В общем это все повод для размышления в отношении очередной хронической боли, пациенты с которой редко, но с завидной регулярностью появляются у меня на приеме.

Да, и вы не поверите - в городе на Неве, столице просвещения РФ😎 до сих пор некоторые врачи делают диагностическую блокаду полового нерва трансперинеальным доступом по анатомическим ориентирам (читай "вслепую наощупь"). Предлагаю запомнить раз и навсегда всем читателям моего блога - блокаду полового нерва необходимо делать интерлигаментозным (он же трансглютеальный😅) доступом исключительно с УЗ контролем!!! Клинический кейс с блокадой в видео.

Больше о лечении боли как всегда у меня на сайте

Ставьте реакцию, кто рад ,что я не утонул в пучине горя за стертый жесткий диск и снова с вами, надеюсь, с интересным клиническим случаем😅

#лечениеболи #лечение_боли #хроническаятазоваяболь #тазоваяболь #нейропатияполовогонерва #блокадаполовогонерва

Лечение хронической боли (алгология) это прежде всего консервативное направление

По моему каналу может сложиться искаженное представление о том, чем занимается специалист по лечению хр.боли. И все потому, что я специализируюсь на МАЛОИНВАЗИВНОМ лечении боли. К тому же моя основная специальность, из которой я пришел в алгологию - анестезиология и реаниматология. Конечно, мне интереснее рассказывать о том, что я делаю руками в операционной. И ко мне нередко обращаются мои коллеги анестезиологи, вслед за ними хирурги (в основном нейрохирурги и травматологи-ортопеды) за обучением именно малоинвазивным манипуляциям с навигацией. Я должен раскрыть горькую правду, если доктор действительно собрался заниматься даже и малоинвазивным, НО лечением хр. боли, то основная часть работы (около 75% от всего времени) будет посвящена диагностике и подбору оптимальной стратегии лечения в рамках интердисциплинарного подхода. И лишь менее 25% будет посвящено манипуляциям, роль которых в долгосрочной перспективе может быть и большой, но не главной. Надо быть готовым, что пациенты с хр. болью будут нуждаться в длительном ведении. Большинство пациентов я веду ГОДАМИ!!! Сегодня, напр., вновь обратилась пациентка, с болью которой я эффективно справился аж в 2019 году и поверьте не за один прием.

Алгология находится на стыке нескольких специальностей, когда на первый план выходит именно боль. Хр. боль это не аппендицит или ОРВИ, где профильный специалист (хирург и терапевт, соответственно) самолично решают проблему (она же причина боли). В алгологии крайне мало патологий, где именно я являюсь первым и последним для пациента врачом. В подавляющем случае в рамках подобранной стратегии в итоге работают от 2ух до порой 5 специалистов, а алголог выбирает и курирует общий ход лечения. Поэтому так мало специалистов из областей, где привыкли к "быстрым" решениям (хирургия, анестезиология) в итоге остаются в алгологии с одной стороны. С другой стороны так мало врачей из "в долгую" областей (неврологи, реабилитологи, психиатры, ревматологи) готовы в рамках алгологии заниматься малой инвазией. Но мое искреннее убеждение, сформировавшееся за годы работы в малой инвазии, что последней могут заниматься именно алгологи. А если так, то надо быть готовым, что будут приемы, когда вы не выполните НИ ОДНОЙ малоинвазивной манипуляции, а близорукие (а нередко просто вредные) рекомендации НЕалгологов будут Вас выбешивать, как в видео...

О некоторых малоинвазивных манипуляциях можете читать у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #кокцигодиния #больвкопчике #алгология

Ввожу ли препараты гиалуроновой кислоты в сустав?

По моему блогу может создаться впечатление, что я никогда не ввожу препараты гиалуроновой кислоты в коленный сустав (КС). Нет, конечно, ввожу, но при определенных условиях:

- боль с высокой долей вероятности должна быть вызвана именно остеоартритом,
- хрящ в суставе должен быть на месте (то есть средняя стадия) И
- пациент УЖЕ купил кем-то рекомендованную гиалуронку и конкретно ко мне пришел за точностью инъекцией,

а, как я неоднократно говорил и приводил данные исследований, 100% точность при инъекции в коленный и тазобедренный (ТБС) сустав может обеспечить лишь рентген-навигация. В видео вы увидите, как вроде правильное первоначальное позиционирование, оказалось некорректным🫣 - буквально минимальная манипуляция иглой и я там, где нужно!

Должен сказать, что раньше я очень много делал инъекций и в КС и ТБС сначала с ультразвуком, потом только с рентгеном. В основном, правда, я вводил аутологичную кондиционированную плазму (так называемую ACP по терминологии Arthrex). И было это в связи с тем, что она была значительно дешевле. Правда ее подготовка (а я делал все сам в стерильных условиях) занимала больше времени и требовала предварительной самостоятельной подготовки😅. В итоге же я пришел к тому, что грамотный индивидуальный рехаб + периодические курсы НПВС (без всяких хондропротекторов) работают если не лучше, то точно не хуже. А главное за счет крепких мышц и сухожилий в долгосрочной перспективе облегчают постпротезный период, а на это неспособна ни одна внутрисуставная инъекция!!!

Больше об остеоартрите коленного сустава у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвколене #артроз #артрозколена #гонартроз #гиалуроноваякислота #внутрисуставнаяблокада #введениеаутоплазмы

Один из приемов был просто прекрасный и имя ему "суставной".

Прекрасный солнечный день за окном, а на приеме страдающие и не очень пациенты, источник проблем которых находился в крупных суставах. Надо сказать, что терминальные остеоартриты (то есть те, которые надо протезировать) это одна из тех областей, где конкретно хроническая боль очень неплохо поддается малоинвазивному лечению. Конечно, когда в интенсивности преобладает ноцицептивный компонент😉.

Да в этот день без ноципластики все равно не обошлось. Но всего лишь одному пациенту я выписал рецепт на СИОЗСН с корректорами.  Тогда как обычно кисть устает писать, а личная печать разогревается до красноты😅. Но и без абсурда проскочить не удалось🤷. Абсурд к которому я уже привык - внутрисуставная дорогущая инъекция при терминальном ОА колена🙆. Да, легче поверить, что 3 укола по 20+ тыр каждый, помогут! Ведь они в красивой упаковке, фирменных шприцах, а за наклейки при правильной организации еще и "moneyback"🫣 Вместо того, чтобы отдать в разы меньше средств реабилитологу за индивидуальный подбор упражнений. Ведь эти упражнения же еще регулярно делать придется😅.

К малоинвазивному  же абсурду привыкнуть тяжелее. Ведь малоинвазивщиков на порядок меньше и всегда хочется верить, что разумности в принятии клинических решений у них больше. Ан нет🤷 О чем я, смотрите видео🤓

Больше о малоинвазивном лечении боли в крупных суставах у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #артрозколена #больвколене #артрозтазобедренногосустава #больвтазобедренномсуставе #больвпаху #блокадасустава

Важный фактор отбора на малоинвазивное лечение - рефрактерность к НЕинвазивному лечению

Один из самых распространенных недочетов лечения пациентов с хр. болью (на мой алгологический взгляд, конечно) специальностей, отличных от терапевтических  (анестезиолог, ортопед, нейрохирург), практически тотальное игнорирование такого относительного противопоказания к инвазии как РЕФРАКТЕРНОСТЬ боли к консервативному этапу. И в связи с этим совершенно закономерно бытует мнение, что если пришел к такому врачу, то он скорее предложит тебе манипуляцию/операцию, чем рекомендует что-то другое. Вообще да, ведь неинвазивщики зарабатывают бОльшим потоком пациентов, тогда как (мало)инвазивщики манипуляциями/операциями. И куда же податься страдающему пациенту?! Этот замурыжит его таблетками, физио, капельницами с фуфлом, другой же сразу предложит резать или колоть...

Миссия алголога, на мой взгляд, как раз и заключается в том, чтобы вклиниться где-то посредине. Брать все самое эффективное, исследованное и доказанное от консервативного этапа и если он подводит, то не медлить с наиболее оптимальной (малой) инвазией. И  не важно, ЧТО алголог умеет делать руками, главное, чтобы он умел выбирать наиболее оптимальную стратегию. Я, напр., обладаю практически всеми известными и доступными в РФ малоинвазивными методиками лечения боли, но если я знаю, что в конкретном случае наиболее оптимальным является назначение СИОЗСН, то я не буду колоть. Или если у пациента стеноз позвоночника с нейрогенной хромотой и он способен перенести операцию по его устранению, то я тоже не буду колоть -оптимальнее направить к проверенному нейрохирургу.

В представленном видео из всего приема я выполнил лишь одному пациенту блокаду геникулярных нервов на терминальный гонартроз. Но больше меня порадовала пациентка на очередном приеме с КРБС-1 нижней конечности, даже не самое эффективное лечение которой (СИОЗСН, а не PNE c GMI) значительно помогло и не пришлось лезть на симпатический ствол в забрюшинное пространство с иглой...

Больше о лечении боли и возможности моего авторского обучения у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #КРБС #комплексныйрегионарныйболевойсиндром #больвноге #алголог #альголог #антидепрессанты