Первый блин НЕ комом 😂😂😂

Сегодня собрались с врачами неврологами применить полученные на курсе по ультразвуковой анатомии нервов нижней конечности знания. Язык не поворачивается назвать это мастер классом! Это скорее 4х часовой интенсивный тренинг с одним коротким перерывом на булочки, где я датчик практически не держу, максимум - направляю руку слушателя с датчиком.

Получаю прям запредельное удовольствие🤤, когда формат занятия именно такой, как я задумал😉. Слушатель в жестком формате😈 осваивает теоретические знания в рамках онлайн-курса и уже с суперской теоретической подготовкой берется за датчик (а датчики у нас сегодня были космические - линейка на 15 МГц и клюшка на 24МГц💪). Моя задача в основном сводится к "стоять за спиной и не трындеть"😂 и лишь периодически задавать каверзные вопросы типа "а вот это какая мышца/артерия", "а как по автору называется туннель", "а какую мышцу иннервирует этот нерв" и советовать лайф-хаки по лучшему выведению проекции.

Но такое возможно лишь потому, что курс действительно жесткий🧛‍♂️. Не каждый его сдюжит🤷‍♂️. Хоть и всего четыре темы (седалищный; общий малоберцовый; большеберцовый; бедренный+ЛКНБ+запирательный), но нужно написать 4 эссе, пройти 12 тестов самоконтроля (а каждая новая тема не открывается, пока не сдашь на нормальный балл тест за предыдущую), пройти за три попытки ГРАНД ТЕСТ да еще и атлас-раскраску проекций разрисовать. И на все это я отвожу 6 суток!!! Зато потом никакого недоумения по таким анатомическим образованиям, как прямое и загнутое сухожилие прямой мышцы бедра, подвздошно-капсульная мышца, нисходящая геникулярная артерия, канал Алькока, верхняя ягодичная артерия и тд.💪

В качестве бонуса мы проследили икроножный нерв от лодыжки и до места исхода его ветвей из общего малоберцового и большеберцового нервов и определили вариативный тип его формирования. И на сладкое научились находить НЕРВ БАКСТЕРА😜.

В общем не воскресенье, а КАЙФ🤤🤤🤤

Напоминаю, что в моем исполнении теперь доступны следующие курсы:
1) УЗ-анатомия нервов нижней конечности
2) УЗ-анатомия нервов верхней конечности
3) Фармакология хронической боли
4) Физиология боли

Остается только уповать на "золотые руки"😂😂😂

Для того, чтобы решиться на денервацию коленного или тазобедренного сустава, я использую тактику двух прогностических блокад малым объемом диагностически-лечебной смеси (не более 0,5 мл!!! на нерв). И обе должны быть разнесены по времени и принести значительное (более 70-80%) немедленное облегчение. В идеале еще и продолжительность эффекта должна существенно превышать длительность действия местного анестетика (я всегда использую лидокаин).

Но что делать, когда показания к инъекции ясны, а эффект оценить практически невозможно??? Да, это редкость, но, как говорится, меткость. ДЕМЕНЦИЯ, это то состояние, когда я больше по лицу пытаюсь понять, впустую ли я уложил пациента на стол под рентген и воткнул иглу. Лайфхак родственницы для оценки эффекта смотрите в видео.

И в качестве бонуса во второй половине видео мое бухтение по поводу способов определения внутрисуставного расположения кончика иглы. Это касается прежде всего тазобедренного, коленного и крестцово-подвздошного суставов. У плечевого есть особенности, о них я говорил здесь.

Больше о денервации крупных суставов на примере коленного здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #коксартроз #коксартрозлечение #тазобедренныйсустав #остеоартрит #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #денервациясустава

Успел забрать атласы💪

Вчера последнего пациента удалось принять пораньше и успел забрать из копицентра на Ваське атласы-раскраски для курса "Прикладная ультразвуковая анатомия нервов нижних конечностей". Очередные слушатели проходят курс и это одна из активностей - обводить линии разноцветными карандашами и подписывать названия во время освоения материала онлайн курса. Должно быть весело😅!

У предыдущих слушателей я не успел сдизайнить обложку, настолько все быстро произошло🫣. Зато в этот раз смотрите как классно, на мой взгляд, получилось🤓. А еще в прошлый раз один из слушателей чуть ли не дословно записала всю анатомию в этом атласе - вот это подход🤗🤗🤗 И надо сказать практика на живой модели и с УЗ аппаратом экспертником нигде не встретила никаких затыков. Уверен, что атлас тоже сыграл свою роль🤞🤞🤞

Напоминаю, что, к сожалению, с 1 января 2025 года будет существенно увеличена стоимость ВСЕХ моих курсов, но в особенности курсов по УЗ нервов ноги и руки. Но для тех, кто приобретает их ДО Нового Года (не важно, когда Вы их фактически пройдете!) стоимость прежняя...

Дожать объем движений на рехабе адгезивного капсулита.

Манипуляция под анестезией - идеально быстрое и эффективное восстановление объема движений. Но выполнять ее, учитывая суть и дополнительные риски следует, взвесив все за и против. Если сильно болит несколько недель, месяцев, ночь превратилась давно в кошмар, рехаб не начать - тогда имеет смысл. В остальных случаях ЧАЩЕ ВСЕГО реабилитологи справляются БЕЗ участия алгологов.

В видео же тот случай, когда еще можно рассмотреть целесообразность ее выполнения. Такие случаи я беру исключительно по направлению от реабилитолога. То есть грамотную реабилитацию УЖЕ проводят, но не добиваются ожидаемого объема движений. Ок, тогда делаем. И этот кейс от @AnnaOvsyannikova, благодаря которой я забыл о пациентах с КРБС-1 верхней конечности😅 (малоинвазивщику при грамотном рехабе там делать нечего).

В этом кейсе, кста, я блокирую верхний ствол плечевого сплетения (но видео забыл записать😱, а было ну очень красиво😜). Но я перестал уже так делать и почему, я объяснил в своем выступлении на эту тему на конференции. А в видео внутрисуставной инъекции через ротаторный интервал сдохла петличка - не понос так золотуха😂. И плечевой сустав это единственный из 4х крупных суставов, который я делаю под УЗ, а не под рентгеном. И объяснение тоже в выступлении. В общем, если, на Ваш взгляд, все же не зря выложил этот кейс - ставим реакции под видео.

Больше же о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвсуставе #больвплече #замороженноеплечо #блокадасустава #внутрисуставнаяинъекция #адгезивныйкапсулит

Ультразвуковые кейсы повреждения нервов рук и ног

Настаиваю на том, что алголог (специалист по лечению боли), должен обладать навыками ультразвукового обследования периферической нервной системы, как кардиолог стетоскопом, ЭКГ и ЭХО, акушер-гинеколог УЗ малого таза, флеболог УЗ вен. Представьте, что Вы пришли к флебологу, а он говорит: "Я вам назначаю УЗИ вен нижних конечностей!" В нынешнее время это как минимум повод поменять специалиста, ведь даже ЭВЛО и т.д. выполняют с УЗ контролем.

Если пациент у меня на приеме и стоит вопрос о заболевании или повреждении нервов периферии, мне не приходится гонять его на дополнительное исследование. Я беру датчик и сам осматриваю его и все это включено в прием, а не за дополнительную плату. Да бывают случаи (ооочень редко), когда мне не хватает частоты линейного датчика, а вопрос дифдиагноза принципиален, вот тогда направляю к проверенному специалисту с доступом к аппарату-экспертнику (напр. @vika_kokorkina)

И на самом деле, УЗИ периферических нервов это совсем не трудно. Но нужно знать НЕ патологию, а анатомию, как бы это на первый взгляд абсурдно не звучало. Туннельные нейропатии самые легкие, а вот когда поступает пациент с травматическим повреждением, то там может быть такой фарш, да еще и не в одном месте - мама не горюй. И знание именно анатомии позволяют вырулить к правильной стратегии - оперировать или вести консервативно, или делать гидродиссекцию.

В видео мое выступление пару лет на назад на круглом столе как раз по таким случаям УЗ диагностики повреждений нервов. Рипнул его с ютуба (полдня сегодня на этом потратил😳), чтобы оно не кануло в Лету.

Да, и я не только гик в манипуляциях, отбору пациентов на них и в принципе лечению хр. боли. Еще я гик в обучении. Не приемлю подход "Вкусно и точка" - эффективное образование НЕ ДЛЯ ВСЕХ, а лишь для мотивированных и дисциплинированных. Если Вы такой, то прошу ко мне за:

1) УЗ анатомия нервов руки
2) УЗ анатомия нервов ноги

во время и после могут быть слезы (напряжение, отчаяния, облегчения и т.д.), но точно не РАЗОЧАРОВАНИЕ результатом😅

Если пришло время браться за динамит, то удочку для ловли рыбы надо откладывать.

Цепкий заголовок😅 Но он как ничто другое хорошо доносит мою мысль - если хряща в суставной щели коленного (или тазобедренного и плечевого) сустава нет, то это ТЕРМИНАЛЬНЫЙ остеоартрит. А при терминальном остеоартрите ВНУТРИ сустава уже "ловить" (на удочку😂) нечего, надо ПРОТЕЗИРОВАТЬ (срезать поверхности и ставить новые - "динамитить"). И ЛЮБОЙ оперирующий ортопед это подтвердит. Более того еще и наругает гиалуронщиков и др. svf-щиков. Ибо внутрисуставная инъекция (кроме дешевой глюкозы и натрия хлорида 0,9%😉) это и при среднем ОА в сравнении со стандартными рекомендациями (НПВС курсом, контроль веса, рехаб) ОЧЕНЬ дорогой способ облегчения боли без дополнительного преимущества (нет ни одного исследования, доказывающего, что они способны замедлить износ хряща!!!), а при отсутствии хряща и вообще НЕ ПОКАЗАННЫЙ.

У пациентки же в видео, боль умеренная, жить комфортно можно. Есть обратимые факторы, над которыми можно поработать, спокойно встав на очередь за протезом к проверенному протезисту. Вот и рекомендации: НЕ ВНУТРИСУСТАВНАЯ инъекция, а занятия ПРЕАБИЛИТАЦИЕЙ, периодически курсы НПВС, снижение веса, ну а уж если во время ожидания протезирования боль не будет поддаваться контролю, то сделаем блокаду геникулярных нервов.

Прям "слышу" мысли некоторых малоинвазивщиков (и медпредставителей...😂): "Вот идиот, мог бы закошмарить и подзаработать на внутрисуставных, а потом сплавить протезисту!" - но ночью, каждый спит со своей моралью (и совестью) отдельно😅. Гораздо приятнее И помогать И зарабатывать, а не зарабатывать, имитируя помощь😳. Кто согласен - ставьте реакцию😃

О боли в колене из-за остеоартрита у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #внутрисуставнаяинъекция #блокадасустава #остеоартрит #гонартроз #больвколене #артрозколена #артроз #протезированиесустава

Эндоваскулярные хирурги имеют возможность облегчить боль при остеоартрите коленного сустава?

Не в первый раз убеждаюсь, что не зря все же веду канал и трачу на него время, которое можно было свободно посвятить прокрастинации или взять больше смен в клинике и подзаработать😅. В чате канала одним из докторов (спасибо ему огромное за это🙇‍♂️) был упомянут чрезвычайно интересный способ облегчения боли при остеоартрите (ОА) - эмболизация геникулярных артерий (ЭГА - Genicular Artery Embolization) (doi: 10.2106/JBJS.OA.21.00085).

Суть ЭГА (не путать с Егой😂) заключается в том, что эндоваскулярный хирург в рентген-операционной через бедренную артерию в районе паха заходит микрокатетером в дистальный ее отдел и контрастирует геникулярные сосуды (это сосуды, которые кровоснабжают структуры коленного сустава). Это диагностическая часть и ее цель заключается в выявлении очага неоваскуляризации, что будет соответствовать воспалению синовиальной оболочки. Если этот очаг соответствует локализации боли у пациента, то выполняют второй, лечебный, этап - эмболизируют от 1й до 3х геникулярных артерий (а их описывают 6 штук) чаще всего ТИЕНАМОМ. Да-да, не удивляйтесь, это антибиотик, который мы часто используем в реанимации для лечения тяжелых инфекций (DOI: 10.1186/s42155-024-00441-x). Он полностью растворяется в течении 90 минут, но фактически при использовании именно ТИЕНАМА, это можно назвать, на мой взгляд, больше селективной инъекцией антибиотика в очаг ОА воспаления (неоваскуляризации). И такую инъекцию применяют не только при ОА, но и при тендинопатии и энтезопатии различных отделов мышечно-скелетной системы (DOI: 10.1016/j.jvir.2013.02.033). Правда механизм все же может быть объяснен не антибактераильными свойствами ТИЕНАМИ, а эмболическими, т.к. в одной из работ применяли все же общепринятый эмболоагент Эмбозин и вроде как тоже получили сравнимый обезболивающий эффект.

Если эта тема интересна, то ставьте реакцию на пост и в следующем я выскажу критический беспристрастный взгляд на данную методику на основании проведенных на данный момент исследований.

А больше о лечении боли как всегда у меня на сайте.

#лечение_боли #лечениеболи #больвсуставе #остеоартрит #коксартрозлечение #коксартроз #эмболизациягеникулярныхартерий #рентгенэндоваскулярноелечение #артрозколена

Я бы очень хотел, чтобы эмболизация геникулярных нервов (ЭГА) при остеоартрите колена работала так, как заявляют разработчики...

Преимущества (вернее то, что мне по сердцу😍):

- И ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ в лучших традициях эндоваскулярной хирургии. Вот эта вот неоваскуляризация капсулы отождествлена с источником боли, хотя как-то ну очень странно: средне углубившись в статьи не нашел ни одной, где бы авторам не удалось обнаружить эту неоваскуляризацию (может плохо читал😅);
- ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ самой манипуляции и соответственно эффективности эмболизации. Всегда можно проверить, правильно ли выполнена, по показаниям ли (хотя бы в рамках наличия очага неоваскуляризации);
- сравнительная БЕЗОПАСНОСТЬ. Осложнения связаны лишь с катетеризацией самой бедренной артерии, хотя отмечены все же редкие случаи бессимптомного аваскулярного некроза мыщелков в связи с чем, все пациенты с атеросклеорозом чего бы то ни было исключены из выборок
- неплохая ЭФФЕКТИВНОСТЬ ~70%, хотя для эмболизирующих манипуляций, на мой взгляд, маловата, хотелось бы более 90% для такой серьезной манипуляции.

Недостатки (то, что на данный момент напрягает):

- очень высокая цена для по сути паллиативной манипуляции. В данный момент не нашел ее в тарифах ВМП, но учитывая, что другие суперселективные эмболизации стоят от 170 до 260 тыр, ценовая категория известна😳
- неподтвержденная эффективность сравнительными исследованиями. НИ ОДНОГО рандомизированного исследования, все обсервационные про- и ретроспективные, а мы уже на примере гиалуроновой кислоты в КС при ОА КЛ 1-3 знаем, что если проводить нормальные РКИ без конфликта интересов, то эффективность может оказаться сравнима с инъекцией натрия хлорида 0,9%🤷‍♂️ (DOI: 10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00473)
- сомнения в дизайне существующих исследований. Достаточно сказать, что во всех кроме одного исследованиях критериями включения были пациенты с рефрактерной болью и радиографическими признаками ОА КЛ 1-3😱, то есть терминальный ОА не входил в исследования. На мой взгляд, основное место данной манипуляции, как и любой деструктивной манипуляции, должен быть ОА КЛ 4 (терминальный), а если КЛ 1-3 рефрактерен к консервативному лечению это повод задуматься, точно ли то лечат, что надо и лечат ли согласно рекомендациям???

ИТОГО (на данный момент): пока рано направлять пациентов на данную манипуляцию за свои кровные средства. Максимум где имеет смысл эта манипуляция - в федеральных исследовательских центрах в рамках рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), ну или у обеспеченных рисковых пациентов, желающих поэкспериментировать со своим здоровьем.

Дай Бог, когда-то я изменю свое отношения к ней, но для этого ОЧЕНЬ жду результатов беспристрастных РКИ...

Больше о БОЛЕЕ доказанных😅 методах малоинвазивного лечения боли у меня на сайте здесь.

#лечение_боли #лечениеболи #больвсуставе #остеоартрит #коксартрозлечение #коксартроз #эмболизациягеникулярныхартерий #рентгенэндоваскулярноелечение #артрозколена

Залезаю через окно при постгерпетической невралгии тройничного нерва

Ноцицептивная боль может годами существовать практически БЕЗ ноципластики (ну или с минимальной ноципластикой), просто периодически обостряясь и чисто формально (по длительности) может быть названа хронической. В то время как нейропатическая боль (доказанный субстрат в соматосенсорной нервной системе, вызывающий боль) потенциально гораздо быстрее способен приобрести ноципластический окрас. Одной из главных причин этому, по всей видимости, является количество волокон, задействованных в передаче боли в ЦНС - при нейропатической их гораздо больше.

Ладно если причиной нейропатической боли является сжатый или поврежденный инородным предметом нерв, прогноз вроде как неплох - убрал компрессию, устранил повреждение и вероятность сформироваться/надолго задержаться ноципластическому компоненту невысока. По другому обстоят дела с герпесом. Это изначально хроническая инфекция, живущая как раз в соматосенсорной нервной системе и острый герпес с множественными высыпаниями вызывает очень сильную и именно нейропатическую боль. А главное, что обострения инфекции могут дальше продолжаться до нескольких раз в год! И вот тут очень большая опасность - если сравнительно быстро не купировать боль ВО время обострения, она может остаться ПОСЛЕ обострения и вот это ПОСЛЕ, называется ПОСТгерпетическая невралгия и ее ОООООЧЕНЬ трудно контролировать, ведь она прежде всего носит ноципластический и порой необратимый характер, да еще и с постоянной возможно вялотекущей подпитывающей ее нейропатией из персистирующего в ганглиях вируса. Получается патовая ситуация - на ноципластику тяжело действовать не убрав нейропатический компонент, а провоцирующий нейропатический компонент никак не вывести из организма😳

Это такое небольшое разглагольствование (читай нытье) в отношении того, как я себя чувствую, когда пациент обращается за малой инвазией при постгерпетической боли, а когда еще и на лице - то вообще тушите свет. В общем, смотрите в видео, как пациентка начиталась и настояла на малой инвазии при постегерпесе на тройничном ганглии, а я как человек, сам страдающий хр. болью, сдался...

Больше о лечении боли у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #постгерпическаяневралгия #блокадатройничногоганглия #нейропатическаяболь #хроническаяболь #больвлице

🔥Горячая новость🔥 - удостоверения о повышении квалификации на мои курсы по УЗ-анатомии нервов.

Я приложил много усилий для того, чтобы слушатели, проходящие обучение у меня, получали не только качественные знания, но действительно эффективно их осваивали! Поэтому и схема обучения достаточно жесткая😉 (тесты, эссе, тренинги, временные рамки). Некоторые слушатели в обратной связи писали, тем не менее, что неплохо было бы в дополнение такому жесткому обучению иметь какое-то бумажное подтверждение. Что они были именно у меня и нехило страдали при получении знаний🤣🤣🤣. Причем предлагали просто даже вольный сертификат присутствия (типа certificate of attendance). Я некоторое время раздумывал и решил, что если давать все же бумажку, то серьезную😅.  В общем я составил программы повышения квалификации на два своих курса:

1) Прикладная УЗ-анатомия нервов руки

2)Прикладная УЗ-анатомия нервов ноги

И УРАААА! , они прошли утверждение и с сегодняшнего дня все, кто приобретут и освоят курсы, получат официальное удостоверение о повышении квалификации государственного образца по 18 ак.часов за каждый! При чем по следующим специальностям:

- Ультразвуковая диагностика
- Неврология
- Анестезиология-реаниматология
- Травматология и ортопедия
- Нейрохирургия

Но опять хочу предупредить! Если регулярно не посвящать моему курсу достаточное количество времени (в среднем 3-5 часов ежедневно в любое время дня и ночи😉), то Гранд Тест слушатель просто будет не способен пройти. Если же он успешно его не проходит, то считаю, что он НЕ ОСВОИЛ материал и удостоверение о ПК соответственно не выдаю - а вы думали я снижу планку требований?!😅😅😅

Кому нравится эта новость, ставим реакцию💪

Есть сложные манипуляции, а есть опасные.

Бывает меня спрашивают коллеги, что в алгологии я считаю самым трудным. Они подразумевают, конечно, именно манипуляции. И это понятно, ведь я в них специализируюсь. Но вообще самым сложным в алгологии, как показывает общероссийская практика, является ОТБОР ПАЦИЕНТА на манипуляцию😅. То есть определение той, надо сказать, небольшой группы пациентов, кому нужна манипуляция.

Если же говорить про малоинвазивные манипуляции, а я не владею, наверное, только адгезиолизисом. И то, потому что в РФ не зарегистрирован набор Раца, хотя два хр. пациента на эту манипуляцию у меня есть. Ах да, еще инъекцией в чревный ствол, но это потому, что не вижу смысла туда идти, когда по эффективности она не превосходит чревные инъекции😜 Так вот среди манипуляций самыми непростыми, если спросить мое мнение, являются инъекции в крестцово-подвздошные суставы.

Но технически сложные и опасные это, как водится, РАЗНЫЕ манипуляции. Опасными, а не сложными, лично я считаю все манипуляции, где есть вероятность войти иглой в спинной мозг. А это интерламинарная инъекция в шейном (смотрите клинический случай такой инъекции в видео) и грудном отделе, манипуляции через овальное окно.

А что Вы считаете, самыми опасными, а что сложными - пишите в комментах.

Больше об эпидуральной инъекции в шейном отделе у меня на страничке.

#лечениеболи #лечение_боли #радикулопатия #больвруке #межпозвоночнаягрыжа #грыжапозвоночника #межпозвонковаягрыжа #эпидуральнаяблокада

Отбор на радиочастотную денервацию по двум направлениям

В РФ, к сожалению, малоинвазивное лечение боли пришло не так, как следовало бы. Не так, как оно эволюционировало в странах, где алгология появилась и сложилась, как специальность. Сначала пришла радиочастотная денервация, т.е. прижигание нервов, и установка стимуляторов спинного мозга, а потом противоболевые инъекции с рентген-контролем. Тогда как следовало бы сначала заложить фундамент и широко распространить недеструктивные методики контроля боли с ультразвуковой и рентген-навигацией (эпидуральные, внутрисуставные инъекции, блокады нервов, вегетативные блокады), а потом на их основе постепенно внедрять деструкцию. А денервация это деструкция и она может сопровождаться серьезными последствиями.

Я понимаю, почему так произошло - радиочастотная денервация и стимуляция спинного мозга значительно дороже и хирургам (хотя в странах прародителях этим занимаются не хирурги, а анестезиологи и в гораздо меньшей степени реабилитологи или неврологи) каким-то образом удалось убедить фонд ОМС оплачивать и то и другое, а противоболевые инъекции остались на уровне "новокаиновая блокада 300 руб". Убедить-то убедили, но привело это к тому, что и выполняют в подавляющем большинстве случает не так, как рекомендуют авторы этих методов, но хуже всего НЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

Если правильно подходить к отбору пациентов, нуждаемость в радиочастотной денервации очень низка!!! Какие варианты отбора приводят к отказу от денервации в видео.

О блокаде нервов фасеточных суставов у меня на сайте здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #блокаданерва #блокаданервов #денервациясустава #алгология #радиочастотнаяабляция #больвспине #больвнизуспины #фасетсиндром

Вселенная как будто смеется надо мной😳

Сегодня полдня я разрисовывал в мельчайших подробностях надключичную область в рамках обновления курса "Прикладная УЗ анатомия нервов верхней конечности". Подошел уже к самому завершению раз предпоследнего ролика. За ним в плане был локтевой нерв. И тут сыну для для установки ArchLinux на стационарном компе понадобилась загрузочная флешка и он попросил меня ее сделать. И что Вы думаете? Я отформатировал не флеху, а диск!!! А там были и выступления и исходники курсов и много чего рабочего😱 В общем я до сих пор в шоке и пока не решил, что делать, т.к., натравив уже третью прогу, восстановить вообще никакие данные не удается😭. И вселенная как будто смеется надо мной - очередной ролик для публикации сегодня - блокада звездчатого ганглия и как раз та область, которую я в течение последней недели разрисовывал...

В общем, если в ближайшее время я не буду выходить на связь, значит я наложил на себя руки😞. Шутка, конечно.😅 Справлюсь, как-нибудь... Но это полный звездец!!!

Эх, туннельная нейропатия - ты такая разная😞

Вот если мы говорим про самый распространенный туннель - синдром запястного канала (СЗК) - там все более или менее понятно И по диагностике И по лечению. Но даже при такой простой, казалось бы, проблеме сплошь и рядом врачебная некомпетентность😡. Я думаю у каждого читающего меня грамотного невролога, алголога и т.д. есть по крайней мере одна история пациента с типичным СЗК, которого от нескольких месяцев до нескольких лет мурыжили с шейным остеохондрозом (любимый поликлинический диагноз😅).

Но если уже говорим про кубитальный туннель, там уже "приколов" по диагностике и уж тем более по лечению на порядок больше. И вывих локтевого нерва не укажут, и апоневроз Стра(у)зерса не исключат, и при операции связку Спиннера не рассекут... Я, например, уже давно не делаю гидродиссекцию с ГКС на кубитал. И по литературным и по моим данным эффект от нее как с козла молока🤪. Тогда как при СЗК гидродиссекция с ГКС это моя излюбленная манипуляция с УДД и УУР 1А (самый высокий).

Теперь же представьте туннельную нейропатию полового нерва. Ведь она идет в структуре фенотипов хронической тазовой боли (ХТБ)! А ХТБ по свежим забугорным клинрекам (ну или как минимум по одному свежему😂) сейчас по сути как мигрень - прежде всего проблема сенситизированного ЦНС!!! Ну а как мы ставим диагноз мигрень - по клинической картине. Даже МРТ ГМ и ШОП делаем лишь при наличии красных флагов, а ЭНМГ же вообще бесполезно (электрод Св. Марка 👌👈, думаю, прокомментирует @sayspb ). А лечение вообще шаманское😂. Ну и как относиться к критериям прекраснейшего города Нант, где среди основных пятым идет даже не доп методы, а блокада!!! В общем это все повод для размышления в отношении очередной хронической боли, пациенты с которой редко, но с завидной регулярностью появляются у меня на приеме.

Да, и вы не поверите - в городе на Неве, столице просвещения РФ😎 до сих пор некоторые врачи делают диагностическую блокаду полового нерва трансперинеальным доступом по анатомическим ориентирам (читай "вслепую наощупь"). Предлагаю запомнить раз и навсегда всем читателям моего блога - блокаду полового нерва необходимо делать интерлигаментозным (он же трансглютеальный😅) доступом исключительно с УЗ контролем!!! Клинический кейс с блокадой в видео.

Больше о лечении боли как всегда у меня на сайте

Ставьте реакцию, кто рад ,что я не утонул в пучине горя за стертый жесткий диск и снова с вами, надеюсь, с интересным клиническим случаем😅

#лечениеболи #лечение_боли #хроническаятазоваяболь #тазоваяболь #нейропатияполовогонерва #блокадаполовогонерва

Лечение хронической боли (алгология) это прежде всего консервативное направление

По моему каналу может сложиться искаженное представление о том, чем занимается специалист по лечению хр.боли. И все потому, что я специализируюсь на МАЛОИНВАЗИВНОМ лечении боли. К тому же моя основная специальность, из которой я пришел в алгологию - анестезиология и реаниматология. Конечно, мне интереснее рассказывать о том, что я делаю руками в операционной. И ко мне нередко обращаются мои коллеги анестезиологи, вслед за ними хирурги (в основном нейрохирурги и травматологи-ортопеды) за обучением именно малоинвазивным манипуляциям с навигацией. Я должен раскрыть горькую правду, если доктор действительно собрался заниматься даже и малоинвазивным, НО лечением хр. боли, то основная часть работы (около 75% от всего времени) будет посвящена диагностике и подбору оптимальной стратегии лечения в рамках интердисциплинарного подхода. И лишь менее 25% будет посвящено манипуляциям, роль которых в долгосрочной перспективе может быть и большой, но не главной. Надо быть готовым, что пациенты с хр. болью будут нуждаться в длительном ведении. Большинство пациентов я веду ГОДАМИ!!! Сегодня, напр., вновь обратилась пациентка, с болью которой я эффективно справился аж в 2019 году и поверьте не за один прием.

Алгология находится на стыке нескольких специальностей, когда на первый план выходит именно боль. Хр. боль это не аппендицит или ОРВИ, где профильный специалист (хирург и терапевт, соответственно) самолично решают проблему (она же причина боли). В алгологии крайне мало патологий, где именно я являюсь первым и последним для пациента врачом. В подавляющем случае в рамках подобранной стратегии в итоге работают от 2ух до порой 5 специалистов, а алголог выбирает и курирует общий ход лечения. Поэтому так мало специалистов из областей, где привыкли к "быстрым" решениям (хирургия, анестезиология) в итоге остаются в алгологии с одной стороны. С другой стороны так мало врачей из "в долгую" областей (неврологи, реабилитологи, психиатры, ревматологи) готовы в рамках алгологии заниматься малой инвазией. Но мое искреннее убеждение, сформировавшееся за годы работы в малой инвазии, что последней могут заниматься именно алгологи. А если так, то надо быть готовым, что будут приемы, когда вы не выполните НИ ОДНОЙ малоинвазивной манипуляции, а близорукие (а нередко просто вредные) рекомендации НЕалгологов будут Вас выбешивать, как в видео...

О некоторых малоинвазивных манипуляциях можете читать у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #кокцигодиния #больвкопчике #алгология

Ввожу ли препараты гиалуроновой кислоты в сустав?

По моему блогу может создаться впечатление, что я никогда не ввожу препараты гиалуроновой кислоты в коленный сустав (КС). Нет, конечно, ввожу, но при определенных условиях:

- боль с высокой долей вероятности должна быть вызвана именно остеоартритом,
- хрящ в суставе должен быть на месте (то есть средняя стадия) И
- пациент УЖЕ купил кем-то рекомендованную гиалуронку и конкретно ко мне пришел за точностью инъекцией,

а, как я неоднократно говорил и приводил данные исследований, 100% точность при инъекции в коленный и тазобедренный (ТБС) сустав может обеспечить лишь рентген-навигация. В видео вы увидите, как вроде правильное первоначальное позиционирование, оказалось некорректным🫣 - буквально минимальная манипуляция иглой и я там, где нужно!

Должен сказать, что раньше я очень много делал инъекций и в КС и ТБС сначала с ультразвуком, потом только с рентгеном. В основном, правда, я вводил аутологичную кондиционированную плазму (так называемую ACP по терминологии Arthrex). И было это в связи с тем, что она была значительно дешевле. Правда ее подготовка (а я делал все сам в стерильных условиях) занимала больше времени и требовала предварительной самостоятельной подготовки😅. В итоге же я пришел к тому, что грамотный индивидуальный рехаб + периодические курсы НПВС (без всяких хондропротекторов) работают если не лучше, то точно не хуже. А главное за счет крепких мышц и сухожилий в долгосрочной перспективе облегчают постпротезный период, а на это неспособна ни одна внутрисуставная инъекция!!!

Больше об остеоартрите коленного сустава у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #больвколене #артроз #артрозколена #гонартроз #гиалуроноваякислота #внутрисуставнаяблокада #введениеаутоплазмы

Один из приемов был просто прекрасный и имя ему "суставной".

Прекрасный солнечный день за окном, а на приеме страдающие и не очень пациенты, источник проблем которых находился в крупных суставах. Надо сказать, что терминальные остеоартриты (то есть те, которые надо протезировать) это одна из тех областей, где конкретно хроническая боль очень неплохо поддается малоинвазивному лечению. Конечно, когда в интенсивности преобладает ноцицептивный компонент😉.

Да в этот день без ноципластики все равно не обошлось. Но всего лишь одному пациенту я выписал рецепт на СИОЗСН с корректорами.  Тогда как обычно кисть устает писать, а личная печать разогревается до красноты😅. Но и без абсурда проскочить не удалось🤷. Абсурд к которому я уже привык - внутрисуставная дорогущая инъекция при терминальном ОА колена🙆. Да, легче поверить, что 3 укола по 20+ тыр каждый, помогут! Ведь они в красивой упаковке, фирменных шприцах, а за наклейки при правильной организации еще и "moneyback"🫣 Вместо того, чтобы отдать в разы меньше средств реабилитологу за индивидуальный подбор упражнений. Ведь эти упражнения же еще регулярно делать придется😅.

К малоинвазивному  же абсурду привыкнуть тяжелее. Ведь малоинвазивщиков на порядок меньше и всегда хочется верить, что разумности в принятии клинических решений у них больше. Ан нет🤷 О чем я, смотрите видео🤓

Больше о малоинвазивном лечении боли в крупных суставах у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #артрозколена #больвколене #артрозтазобедренногосустава #больвтазобедренномсуставе #больвпаху #блокадасустава

Важный фактор отбора на малоинвазивное лечение - рефрактерность к НЕинвазивному лечению

Один из самых распространенных недочетов лечения пациентов с хр. болью (на мой алгологический взгляд, конечно) специальностей, отличных от терапевтических  (анестезиолог, ортопед, нейрохирург), практически тотальное игнорирование такого относительного противопоказания к инвазии как РЕФРАКТЕРНОСТЬ боли к консервативному этапу. И в связи с этим совершенно закономерно бытует мнение, что если пришел к такому врачу, то он скорее предложит тебе манипуляцию/операцию, чем рекомендует что-то другое. Вообще да, ведь неинвазивщики зарабатывают бОльшим потоком пациентов, тогда как (мало)инвазивщики манипуляциями/операциями. И куда же податься страдающему пациенту?! Этот замурыжит его таблетками, физио, капельницами с фуфлом, другой же сразу предложит резать или колоть...

Миссия алголога, на мой взгляд, как раз и заключается в том, чтобы вклиниться где-то посредине. Брать все самое эффективное, исследованное и доказанное от консервативного этапа и если он подводит, то не медлить с наиболее оптимальной (малой) инвазией. И  не важно, ЧТО алголог умеет делать руками, главное, чтобы он умел выбирать наиболее оптимальную стратегию. Я, напр., обладаю практически всеми известными и доступными в РФ малоинвазивными методиками лечения боли, но если я знаю, что в конкретном случае наиболее оптимальным является назначение СИОЗСН, то я не буду колоть. Или если у пациента стеноз позвоночника с нейрогенной хромотой и он способен перенести операцию по его устранению, то я тоже не буду колоть -оптимальнее направить к проверенному нейрохирургу.

В представленном видео из всего приема я выполнил лишь одному пациенту блокаду геникулярных нервов на терминальный гонартроз. Но больше меня порадовала пациентка на очередном приеме с КРБС-1 нижней конечности, даже не самое эффективное лечение которой (СИОЗСН, а не PNE c GMI) значительно помогло и не пришлось лезть на симпатический ствол в забрюшинное пространство с иглой...

Больше о лечении боли и возможности моего авторского обучения у меня на сайте.

#лечениеболи #лечение_боли #КРБС #комплексныйрегионарныйболевойсиндром #больвноге #алголог #альголог #антидепрессанты

Дискогенная боль не тождественна радикулопатии!!!

Активные подписчики моего канала наверняка заметили, что при описании некоторых клинических случаев я всегда использую термин "дискогенная НЕрадикулярная" боль. Я как бы подчеркиваю, частичку НЕ. И вот при подготовке к ближайшей конференции я задумался, насколько это корректно. Оказалось, что в зарубежной литературе вы не встретите вообще такой термин. Если не верите, попробуйте самостоятельно поискать по ключевым словам "discogenic non-radicular pain" и вы быстро убедитесь в этом, за одним исключением. Но о нем чуть позже. Так почему же я его использую?!

Покопавшись немного и поразмышляв, я пришел к выводу, что уже не в первый раз виновато русское разгильдяйство и отсутствие четких общепринятых понятий в отечественной терминологии. Хоть составляй толковый словарь медицинских терминов и раздавай их редакторам книг и журналов! Мало того, что коверкают имена и фамилии зарубежных авторов (напр. блокада по Катлену, хотя он Кателян; игла Туохи, хотя он Туи; методика трахеостомии Сигли, хотя он Чалиа; зажим Ховарда-Келли, хотя это один мужчина Говард Келли и вообще этот зажим не носит его имя), так еще и вносят путаницу в определения.

Общепринятыми в мировой литературе считают термины дискогенная радикулопатия и НЕдискогенная радикулопатия. Если же используют термин дискогенная боль, то это боль обусловленная исключительно ноцицепторами ВНУТРИ межпозвоночного диска (о споре про межпозвонковость и межпозвоночность я уже писал ранее). И соответственно дискогенная НЕрадикулярная боль термин некорректный. Но в отечественной литературе тут и там опубликованы статьи, где под дискогенной болью подразумевают И радикулярную И НЕрадикулярную боль, что является НЕКОРРЕКТНЫМ. И вот поэтому, по всей видимости, я начал использовать в своей речи также некорректный термин дискогенная НЕрадикулярная боль.  А исключение в англоязычной литературе, о котором я упомянул ранее, это дословный перевод как раз отечественной статьи. Так что это исключение, которое подтверждает правило. А правило гласит так, если русский пишет статью или глаголит с трибуны, то нужно четко понимать, что используемые термины могут отличаться от общепринятых.

Больше о боли вследствие различных причин у меня на сайте. А в видео же очередной супернизкий диск с Модик 1, в который удалось влезть успешно иглой и ввести ГКС.

#лечениеболи #лечение_боли #хроническаяболь #медицинскиетермины #дискогеннаяболь #дискогеннаярадикулопатия #недискогеннаярадикулопатия #Модик1 #спондилодисцит #больвнизуспины

Если мерцает, значит нельзя жечь?

Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника часто обременены множеством сопутствующих заболеваний. Как сами эти заболевания, так и методы их лечения могут влиять и даже препятствовать выполнению некоторых малоинвазивных методик лечения боли. И учитывая тот факт, что формального обучения алголога в РФ нет и фактически малой инвазией занимаются и хирурги и анестезиологи и неврологи, то определенные ограничительные аспекты для некоторых очевидны, для других же в новинку.

Каждому анестезиологу (даже не алгологу), напр., известно, что если планируешь выполнить эпидуральную инъекцию, то есть сроки отмены и/или способы перевода пациента на другие более управляемые антикоагулянты/антиагреганты. Клянусь, несколько раз обращались за консультацией пациенты, которым хирург в другой клинике сделал эпидуральную инъекция во время приема клопидогреля и эликвиса. Слава Богу пронесло, а если бы нет...

В видео пациент с пароксизмальной формой фибрилляций предсердий и каждый хирург знает, что если есть нарушения ритма, то монополярной коагуляцией пользоваться нельзя. Но нет никаких ограничений на использование БИполярной.  При этом мало кому из анестезиологов данный факт известен. Радиочастотная (РЧ) денервация это конечно не хирургическая коагуляция, но принцип тот же и благо в РЧ генераторе реализована функция биполярной абляции, НО надо же о ней помнить и уметь пользоваться! Правда она сжирает в два раза больше времени, ведь мало кто имеет возможность во время абляции пользоваться не двумя, а сразу четырьмя электродами...

Больше о радиочастотной денервации здесь.

#лечениеболи #лечение_боли #хроническаябольвспине #больвспине #больвнизуспины #фасетсиндром #спондилоартроз #мерцательнаяаритмия #абляция #денервация