Всем привет. На сайте Medvisement.com большое обновление, которое должно облегчить вам поиск нужной информации.

При нажатии на эту кнопку можно отфильтровать поиск как вам нужно.

Как это работает, примеры запросов и скриншотов и другие изменения будут в комментариях к этому посту.

Ребятки, какой сегодня интересный и непонятный пациент был. Прям заставил пошевелить шестерёнками.
Обсудим?)

День интересных случаев. Пациент с купулолитиазом горизонтального канала. Достаточно редкая ситуация. За всю мою практику таких пациентов было 6-7. Но тут что примечательно: обратный манёвр Гуфони с первого раза перевёл купулолитиаз в каналолитиаз. Прямой манёвр Гуфони излечил пациента тоже с первого раза.

Причём, в Uptodate по поводу манёвров при купулолитиазе написана ерунда какая-то. Поэтому в статье https://medvsm.com/HrZvJV (про ДППГ) на сайте я сделал сноску, что не согласен с тем, что там написано и сделал отдельный пункт по лечению купулолитиаза горизонтального канала, как делаю обычно я. И вот результат налицо.

Итак. Тот самый интересный случай:

Пациент 30+ лет. Жалобы на периодические эпизоды нарушения зрения (выпадение полей зрения и изогнутая линия в проекции зрения) длительностью от 15 до 40 минут. После этого эпизода возникает состояние, когда не может вспомнить некоторые имена или нарицательные названия, либо сомневается в их правильности, как будто немного растерян, сложности в восприятии речи или понимании ситуации. Такое состояние длится минут 15.  Затем возникает головная боль, не сильная, скорее в одной половине головы, не нарушает жизнедеятельность.

Данные симптомы в течение нескольких лет. Всего было около 4 таких приступа.

Что думаете? Какие варианты? Как обследовать и лечить?

Главный вопрос:
- что это за симптомы, когда он забывает имена и растерян?
- если это аура, то что за аура, как называется и где про такую ауру почитать?

Спасибо за обсуждение в предыдущем посте. Вопросов, что это мигрень особо не было. Конечно, держим в уме эпилепсию и нужно будет её исключать. Что смутило - вторая часть ауры: что он забывает некоторые имена и названия и плюс чувствует некоторую растерянность, сложности в восприятии речи и понимании ситуации. Изначально была мысль, что это стволовая аура, при которой описаны нарушения сознания. Я расценил это как лёгкое нарушение уровня сознания. Но это очень притянуто и тем более нет другой стволовой ауры. В итоге, почитав ваши комментарии, мне понравилось следующее объяснение: это вариант афазии, а ощущение потерянности и сложности в оценке обстановки - это уже эмоциональная реакция на лёгкую афазию.

Ну, либо это какая-то "когнитивная" аура, которая ещё не описана в литературе))

Одна из причин, почему курение любых никотин-содержащих продуктов (в том числе кальян, вейпы и прочее) являются провоцирующим фактором мигрени:

"Никотин также усиливает высвобождение различных нейротрансмиттеров, включая эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ацетилхолин, серотонин, вазопрессин, глутамат, оксид азота, кальцитонин-ген-родственный пептид и бета-эндорфин [9]".

Кальцитонин-ген-родственный пептид - как раз таки и связан с мигренью. Современные препараты, такие, как Иринэкс, Аджови, влияют именно на этот пептид или на его рецепторы.

Всем привет. Помните этого пациента и обсуждение его необычной ауры?
Елена Сергеевна Гайворонская нашла статью (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6383812/), в которой описывается аура (состояние), похожее на моего пациента.

Сегодня была пациентка. Вы наверно будете думать, что я придумываю. Но такой вот закон парных случаев. Прикладываю описание жалоб из карты:

"03.04.2025 был эпизод нарушений зрения (сначала пятна перед глазами, затем волны по краям полей зрения), примерно через 20 минут зрительные нарушения исчезли и появилось онемение в правой руке и языке, не могла понять смысл прочитанного текста и вспомнить имена коллег. Одновременно с онемением возникла головная боль в височных областях с обеих сторон, интенсивная, пульсирующая, усиливающаяся при физической активности, с повышенной чувствительностью к звукам и яркому свету. Длительность очаговых нарушений в целом была до 60 минут. Головная боль около 5 часов, пока не уснула. Подобный эпизод был в декабре 2024г, но без последующей головной боли.

Нетипичный для моего приема клинический случай. Строго для врачей! Пациентам не нужно читать.

Сделаю в виде интерактивной публикации. Сначала опубликую жалобы пациента и родственников, затем опубликую что я заметил во время расспроса и какие вопросы я задавал, затем некоторые важные моменты с осмотра и затем уже диагноз.

Публиковать буду не в виде отдельных постов, а буду дополнять вот эту основную публикацию. О том, что сделал дополнения, буду писать в комментариях.

Итак, основные данные и жалобы:

Пациентка 74 лет.
Год назад возникли затруднения при ходьбе, как будто "ноги не слушаются". В течение года быстро стала ухудшаться память. Периодически состояние может ухудшаться до такой степени, что перестает узнавать родственников, но потом вроде откатывается обратно. Также родственники отмечают, что у нее бывают галлюцинации, видит несуществующие объекты или ощущает, что в квартире кто-то есть.

Пока шли в кабинет, обратил внимание на ее походку: идет без содружественных движений руками и туловищем, походка неуверенная, слегка наклоненная вперед.

Обращались к неврологу, назначил кучу БАДов🤦‍♂️ и ничего конкретного не сказал.

В принципе, тут уже можно предположить что это может быть и целенаправленно копать при опросе в эту сторону. Какие вопросы вы бы задали еще до осмотра?

Продолжение:
Учитывая наличие когнитивных нарушений и нарушений ходьбы, в первую очередь можно было бы подумать о синдроме Хакима-Адамса. Но у пациентки есть ещё галлюцинации и флюктуирующие симптомы. Это всё же говорит больше в пользу деменции с тельцами Леви. Одним из ключевых симптомов ДТЛ являются нарушения поведения в REM-фазу сна. Поэтому этот вопрос был следующим. И подтвердилось, что патологическая двигательная активность во сне уже в течение многих лет.
Ну, тут уже вроде всё ясно. Я открыл статью по ДТЛ и прям начал опрашивать по симптомам, которые там описаны. Оказалось, что запоры тоже уже несколько лет. И ещё при ДТЛ важно, чтоб двигательные симптомы возникли позже или, как минимум, одновременно с когнитивными нарушениями. Это тоже подтвердилось, нарушения памяти примерно 2 года, резкое ухудшение в прошлом году, одновременно с нарушением ходьбы.

Жалоб на падения у пациентки нет, потому что родственники ходят с ней под ручку.
Провёл пробу Тевенара - при слабом толчке плохо держит равновесие, делает 4 коротких шага назад. Если бы толкнул чуть сильнее - упала бы.

То есть, у нас имеется все 4 ключевых симптома и 3 поддерживающих.

Думаю, диагноз тут однозначный. Пишите, что думаете. Может я пропускаю что-то.

Немножко интересной информации о наследственной гипертонии. Я узнал только сейчас об этом и немного даже удивлен:

"Имеются данные, позволяющие предположить, что пересаженная почка может обладать про- или антигипертензивными свойствами. Многочисленные исследования перекрёстной трансплантации в экспериментальных моделях генетической гипертензии показали, что наследственная предрасположенность к гипертензии в основном определяется почкой [20]. Аналогичная связь может существовать и у людей. В одном из сообщений о 6 пациентах с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), обусловленной гипертоническим нефросклерозом и резистентной гипертензией на диализе, трансплантация почки от нормотензивных доноров (с отсутствием гипертензии в семейном анамнезе) привела к нормализации АД [21].

Более крупное исследование, включавшее 85 пациентов, показало, что повышение АД и увеличение потребности в антигипертензивных препаратах происходило гораздо чаще у реципиентов из семей без гипертензии ("нормотензивные" семьи), получивших почку от донора с семейной историей гипертензии ("гипертензивные" семьи). "

Знали об этом?

Всем привет. Сегодня был непонятный пациент.
Мужчина, 42 года. У него бывают периоды, когда ежедневно болит голова, имеется головокружение, боль в животе, жидкий стул, боль спине. И еще отмечает, будто увеличивается живот в размерах. Все это возникает одновременно.
Впервые такой эпизод возник 2 года назад и длился 2 месяца, симптомы были ежедневными. Обратился к неврологу, назначен мемоплант, мексидол, глицин и еще какая-то ерунда из того же ряда. На фоне лечения все прошло. Через год ситуация повторилась, состояние длилось около 2 недель, пока не начал такое же лечение. В этом году симптомы снова появились, обратился ко мне.
По характеристикам головной боли: диффузная, с обеих сторон висков, монотонная, не отмечает усиления при физической активности, нет свето и звукобоязни. Прием Ибупрофен боль не снимает.
Головокружение по описанию вроде как системное, но в процессе приема возникли сомнения, возможно несистемное.
Жидкий стул не учащен, 1-2 раза в день.
Боль в спине в грудном отделе позвоночника, по центру, описывает, как жгучую.
Обследовался, со слов выполнено МРТ головы и позвоночника, МР-ангиография, УЗДГ БЦА, ФГДС, консультирован гастроэнтерологом. Со слов, патологии не обнаружили, гастроэнтерологи сказали, это не по их части.

У меня есть 2 предположения, что это может быть, но мне кажется, оба эти варианта немного притянуты за уши. Предлагайте ваши варианты, потом расскажу, что я думаю об этом.

Рубрика интересные научные факты!

Что там по сосудистым очагам в головном мозге?

"В исследовании с участием 199 пожилых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (в возрасте ≥75 лет) было показано, что снижение среднесуточного систолического АД до ≤130 мм рт. ст. (по сравнению с ≤145 мм рт. ст.), привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости (4% против 17%) через три года. У всех пациентов в этом исследовании наблюдались гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга на МРТ на момент включения в исследование, а терапия, направленная на достижение более низких целевых значений АД, замедляла их прогрессирование"

Само исследование:
White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation 2019; 140:1626.