Всем привет. На сайте Medvisement.com большое обновление, которое должно облегчить вам поиск нужной информации.

При нажатии на эту кнопку можно отфильтровать поиск как вам нужно.

Как это работает, примеры запросов и скриншотов и другие изменения будут в комментариях к этому посту.

Ребятки, какой сегодня интересный и непонятный пациент был. Прям заставил пошевелить шестерёнками.
Обсудим?)

День интересных случаев. Пациент с купулолитиазом горизонтального канала. Достаточно редкая ситуация. За всю мою практику таких пациентов было 6-7. Но тут что примечательно: обратный манёвр Гуфони с первого раза перевёл купулолитиаз в каналолитиаз. Прямой манёвр Гуфони излечил пациента тоже с первого раза.

Причём, в Uptodate по поводу манёвров при купулолитиазе написана ерунда какая-то. Поэтому в статье https://medvsm.com/HrZvJV (про ДППГ) на сайте я сделал сноску, что не согласен с тем, что там написано и сделал отдельный пункт по лечению купулолитиаза горизонтального канала, как делаю обычно я. И вот результат налицо.

Итак. Тот самый интересный случай:

Пациент 30+ лет. Жалобы на периодические эпизоды нарушения зрения (выпадение полей зрения и изогнутая линия в проекции зрения) длительностью от 15 до 40 минут. После этого эпизода возникает состояние, когда не может вспомнить некоторые имена или нарицательные названия, либо сомневается в их правильности, как будто немного растерян, сложности в восприятии речи или понимании ситуации. Такое состояние длится минут 15.  Затем возникает головная боль, не сильная, скорее в одной половине головы, не нарушает жизнедеятельность.

Данные симптомы в течение нескольких лет. Всего было около 4 таких приступа.

Что думаете? Какие варианты? Как обследовать и лечить?

Главный вопрос:
- что это за симптомы, когда он забывает имена и растерян?
- если это аура, то что за аура, как называется и где про такую ауру почитать?

Спасибо за обсуждение в предыдущем посте. Вопросов, что это мигрень особо не было. Конечно, держим в уме эпилепсию и нужно будет её исключать. Что смутило - вторая часть ауры: что он забывает некоторые имена и названия и плюс чувствует некоторую растерянность, сложности в восприятии речи и понимании ситуации. Изначально была мысль, что это стволовая аура, при которой описаны нарушения сознания. Я расценил это как лёгкое нарушение уровня сознания. Но это очень притянуто и тем более нет другой стволовой ауры. В итоге, почитав ваши комментарии, мне понравилось следующее объяснение: это вариант афазии, а ощущение потерянности и сложности в оценке обстановки - это уже эмоциональная реакция на лёгкую афазию.

Ну, либо это какая-то "когнитивная" аура, которая ещё не описана в литературе))

Одна из причин, почему курение любых никотин-содержащих продуктов (в том числе кальян, вейпы и прочее) являются провоцирующим фактором мигрени:

"Никотин также усиливает высвобождение различных нейротрансмиттеров, включая эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ацетилхолин, серотонин, вазопрессин, глутамат, оксид азота, кальцитонин-ген-родственный пептид и бета-эндорфин [9]".

Кальцитонин-ген-родственный пептид - как раз таки и связан с мигренью. Современные препараты, такие, как Иринэкс, Аджови, влияют именно на этот пептид или на его рецепторы.

Всем привет. Помните этого пациента и обсуждение его необычной ауры?
Елена Сергеевна Гайворонская нашла статью (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6383812/), в которой описывается аура (состояние), похожее на моего пациента.

Сегодня была пациентка. Вы наверно будете думать, что я придумываю. Но такой вот закон парных случаев. Прикладываю описание жалоб из карты:

"03.04.2025 был эпизод нарушений зрения (сначала пятна перед глазами, затем волны по краям полей зрения), примерно через 20 минут зрительные нарушения исчезли и появилось онемение в правой руке и языке, не могла понять смысл прочитанного текста и вспомнить имена коллег. Одновременно с онемением возникла головная боль в височных областях с обеих сторон, интенсивная, пульсирующая, усиливающаяся при физической активности, с повышенной чувствительностью к звукам и яркому свету. Длительность очаговых нарушений в целом была до 60 минут. Головная боль около 5 часов, пока не уснула. Подобный эпизод был в декабре 2024г, но без последующей головной боли.

Нетипичный для моего приема клинический случай. Строго для врачей! Пациентам не нужно читать.

Сделаю в виде интерактивной публикации. Сначала опубликую жалобы пациента и родственников, затем опубликую что я заметил во время расспроса и какие вопросы я задавал, затем некоторые важные моменты с осмотра и затем уже диагноз.

Публиковать буду не в виде отдельных постов, а буду дополнять вот эту основную публикацию. О том, что сделал дополнения, буду писать в комментариях.

Итак, основные данные и жалобы:

Пациентка 74 лет.
Год назад возникли затруднения при ходьбе, как будто "ноги не слушаются". В течение года быстро стала ухудшаться память. Периодически состояние может ухудшаться до такой степени, что перестает узнавать родственников, но потом вроде откатывается обратно. Также родственники отмечают, что у нее бывают галлюцинации, видит несуществующие объекты или ощущает, что в квартире кто-то есть.

Пока шли в кабинет, обратил внимание на ее походку: идет без содружественных движений руками и туловищем, походка неуверенная, слегка наклоненная вперед.

Обращались к неврологу, назначил кучу БАДов🤦‍♂️ и ничего конкретного не сказал.

В принципе, тут уже можно предположить что это может быть и целенаправленно копать при опросе в эту сторону. Какие вопросы вы бы задали еще до осмотра?

Продолжение:
Учитывая наличие когнитивных нарушений и нарушений ходьбы, в первую очередь можно было бы подумать о синдроме Хакима-Адамса. Но у пациентки есть ещё галлюцинации и флюктуирующие симптомы. Это всё же говорит больше в пользу деменции с тельцами Леви. Одним из ключевых симптомов ДТЛ являются нарушения поведения в REM-фазу сна. Поэтому этот вопрос был следующим. И подтвердилось, что патологическая двигательная активность во сне уже в течение многих лет.
Ну, тут уже вроде всё ясно. Я открыл статью по ДТЛ и прям начал опрашивать по симптомам, которые там описаны. Оказалось, что запоры тоже уже несколько лет. И ещё при ДТЛ важно, чтоб двигательные симптомы возникли позже или, как минимум, одновременно с когнитивными нарушениями. Это тоже подтвердилось, нарушения памяти примерно 2 года, резкое ухудшение в прошлом году, одновременно с нарушением ходьбы.

Жалоб на падения у пациентки нет, потому что родственники ходят с ней под ручку.
Провёл пробу Тевенара - при слабом толчке плохо держит равновесие, делает 4 коротких шага назад. Если бы толкнул чуть сильнее - упала бы.

То есть, у нас имеется все 4 ключевых симптома и 3 поддерживающих.

Думаю, диагноз тут однозначный. Пишите, что думаете. Может я пропускаю что-то.

Немножко интересной информации о наследственной гипертонии. Я узнал только сейчас об этом и немного даже удивлен:

"Имеются данные, позволяющие предположить, что пересаженная почка может обладать про- или антигипертензивными свойствами. Многочисленные исследования перекрёстной трансплантации в экспериментальных моделях генетической гипертензии показали, что наследственная предрасположенность к гипертензии в основном определяется почкой [20]. Аналогичная связь может существовать и у людей. В одном из сообщений о 6 пациентах с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), обусловленной гипертоническим нефросклерозом и резистентной гипертензией на диализе, трансплантация почки от нормотензивных доноров (с отсутствием гипертензии в семейном анамнезе) привела к нормализации АД [21].

Более крупное исследование, включавшее 85 пациентов, показало, что повышение АД и увеличение потребности в антигипертензивных препаратах происходило гораздо чаще у реципиентов из семей без гипертензии ("нормотензивные" семьи), получивших почку от донора с семейной историей гипертензии ("гипертензивные" семьи). "

Знали об этом?

Всем привет. Сегодня был непонятный пациент.
Мужчина, 42 года. У него бывают периоды, когда ежедневно болит голова, имеется головокружение, боль в животе, жидкий стул, боль спине. И еще отмечает, будто увеличивается живот в размерах. Все это возникает одновременно.
Впервые такой эпизод возник 2 года назад и длился 2 месяца, симптомы были ежедневными. Обратился к неврологу, назначен мемоплант, мексидол, глицин и еще какая-то ерунда из того же ряда. На фоне лечения все прошло. Через год ситуация повторилась, состояние длилось около 2 недель, пока не начал такое же лечение. В этом году симптомы снова появились, обратился ко мне.
По характеристикам головной боли: диффузная, с обеих сторон висков, монотонная, не отмечает усиления при физической активности, нет свето и звукобоязни. Прием Ибупрофен боль не снимает.
Головокружение по описанию вроде как системное, но в процессе приема возникли сомнения, возможно несистемное.
Жидкий стул не учащен, 1-2 раза в день.
Боль в спине в грудном отделе позвоночника, по центру, описывает, как жгучую.
Обследовался, со слов выполнено МРТ головы и позвоночника, МР-ангиография, УЗДГ БЦА, ФГДС, консультирован гастроэнтерологом. Со слов, патологии не обнаружили, гастроэнтерологи сказали, это не по их части.

У меня есть 2 предположения, что это может быть, но мне кажется, оба эти варианта немного притянуты за уши. Предлагайте ваши варианты, потом расскажу, что я думаю об этом.

Рубрика интересные научные факты!

Что там по сосудистым очагам в головном мозге?

"В исследовании с участием 199 пожилых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (в возрасте ≥75 лет) было показано, что снижение среднесуточного систолического АД до ≤130 мм рт. ст. (по сравнению с ≤145 мм рт. ст.), привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости (4% против 17%) через три года. У всех пациентов в этом исследовании наблюдались гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга на МРТ на момент включения в исследование, а терапия, направленная на достижение более низких целевых значений АД, замедляла их прогрессирование"

Само исследование:
White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation 2019; 140:1626.

Кто давно не заходил на сайт, добавлено несколько статей по болезни Паркинсона:
1) https://medvsm.com/DrFjDUO - клиническая картина
2) https://medvsm.com/HrDhxVZ - Начальная фармакотерапия
3) https://medvsm.com/FrQuDgT - Лечение моторных флуктуаций и дискинезий

А вот статья по болезни Паркинсона из наших клинреков - https://medvsm.com/XrYzOU

Но наши клинреки уже немного устарели. По сравнению с теми статьями, которые выше скинул, информация местами расходится.

Короткое включение.

Добавил на сайт важную тему, актуальную для неврологов, ВОПов и ЛОРов - тиннитус (который шум в ушах):
https://medvsm.com/DrFzSCj - этиология и диагностика
https://medvsm.com/HrFWqNI - лечение

Каждый врач сталкивался с "трудными пациентами". Эта проблема хорошо описана в Uptodate:

"Несмотря на обширное медицинское наблюдение, пациенты с соматическим симптоматическим расстройством (ССР) часто остаются недовольны оказываемой помощью и испытывают разочарование в своих врачах [28]. Врачи, в свою очередь, могут испытывать негативные эмоции (например, фрустрацию, сомнения, дисфорию, гнев), поскольку их попытки справиться с ситуацией и успокоить пациента оказываются безрезультатными. Такие пациенты нередко воспринимаются, как «трудные» [65-67].

Некоторые пациенты с соматическим симптоматическим расстройством боятся ятрогенных заболеваний (например, побочных эффектов лекарств или облучения), избегают обращения к врачам и проходят диагностику и лечение у специалистов альтернативной медицины. Кроме того, многие пациенты используют интернет для поиска информации о нетрадиционных методах профилактики и лечения заболеваний, принимают витамины, БАДы и следуют модным диетам."


Теперь вы знаете, что большинство пациентов, которые подходят под это описание - это пациенты с соматическим симптоматическим расстройством.

Выскажу непопулярное мнение: в статьях Uptodate очень много воды. Такое ощущение, что все статьи можно сократить в 2 раза и при этом не потерять ни капли важной информации.

Интересное наблюдение, в очередной раз подтверждающее, что основную роль в корешковой боли играет воспаление, а не непосредственно компрессия:

"Кроме того, нарушение функций волокон A-дельта и C может возникать на фоне воспаления, даже при отсутствии явной компрессии корешка. В исследовании температурных порогов (определение чувствительности к теплу и холоду) у 32 пациентов с односторонней радикулопатией L5 или S1 и грыжей межпозвоночного диска было показано, что тепловые пороги (функция C-волокон) нарушались в большей степени, чем холодовые (A-дельта волокна) [8]. Поскольку считается, что немиелинизированные аксоны, такие как C-волокна, меньше подвержены влиянию компрессии, по сравнению с миелинизированными, это открытие указывает на то, что формирование поясничной корешковой боли в большей степени опосредовано воспалением, чем компрессией нервного корешка [8]."

Знаете, чем отличается протрузия межпозвоночного диска от грыжи?

Напишите свои варианты.

Как правильно, межпозвонковый диск или межпозвоночный?

Меня исправили в комментариях к прошлому посту. Решил вынести свой ответ сюда. Мне кажется он будет полезен.

"Знаю дурацкое такое обоснование, типа грыжа между позвонками, а не между позвоночниками. Поэтому межпозвоночный – не правильно.
Объясняю, почему это заблуждение!
Дело в том, что слово «позвоночник» происходит от слова «позвонок», но исторически последняя буква меняется и стало принято говорить «позвоночник». То есть получается, что «позвоноч» = «позвонок». Это примерно как «брюки» и «брючный», мы же не говорим «брюкичный костюм», так исторически сложилось.
Возвращаемся к позвоночнику.
Межпозвоночный происходит тоже от слова «позвоноч», а мы помним, что это и есть «позвонок». То есть между позвонками все-таки, а не между позвоночниками. Если бы мы хотели сказать, что грыжа между разными позвоночниками, то было бы слово «межпозвоночниковый». Такого слова нет, потому что нет таких грыж)
Ну и добивочный аргумент (он же основной, на самом деле) - и русский орфографический словарь, и большой толковый словарь русского языка допускают оба варианта написания."

Так что, используйте, как вам удобно)

В чем отличие грыжи от протрузии?

В русскоязычной литературе считается, что протрузия - это когда сохранено фиброзное кольцо. Еще встречается классификация по размерам, что до 4-5 мм протрузия, больше - грыжа.

В англоязычной литературе все по другому.
Если фиброзное кольцо не разорвано полностью - это выбухание диска (bulge)

А грыжа бывает двух видов: протрузия и экструзия. То есть протрузия это разновидность грыжи. Что же считается грыжей и в чем отличие от протрузии и экструзии (согласно англоязычным источникам):

Грыжа (herniation)
Истинная грыжа межпозвонкового диска — это разрыв фиброзного кольца с выходом вещества (материала) пульпозного ядра за его пределы.

Выделяют две основные категории грыжи: протрузия и экструзия.
Протрузия — это такой вариант грыжи межпозвонкового диска, при котором участок выпячивания шире у основания (то есть в месте соединения с самим диском), чем в наиболее выступающей части («куполе»). При протрузии выпячивание не выходит за пределы межпозвонкового пространства по вертикали, то есть протрузия ограничена высотой самого диска и не распространяется выше или ниже него.
Экструзия — это вариант грыжи межпозвонкового диска, при котором участок выпячивания (или выпадения) у‌же у основания (то есть в месте соединения с самим диском), чем в наиболее выступающей части («куполе»), за счёт чего выпячивание приобретает форму «гантели». В случае экструзии выпавший материал может выходить за пределы межпозвонкового пространства по вертикали, распространяясь выше или ниже уровня самого диска.

Важно понимать эти различия, чтоб не запутаться, если будете читать англоязычную литературу или статьи, на основе такой литературы.

Вот, например, интересная статья, где эти моменты подробно были описаны:

Острая пояснично-крестцовая радикулопатия: этиология, клиника, диагностика

До раздела "Патофизиология" она общедоступна даже без регистрации.

Ещё новости. Буквально пару лет назад у меня была сложная пациентка с кокцигодинией. Я вызубрил статью с Uptodate, дал рекомендации, как нужно.
На прошлой неделе я грузил переведённую статью с Uptodate на сайт (но это уже новая статья) и прям удивился, как всё поменялось в плане лечения (да и диагностики тоже). В общем, сегодня я бы уже дал другие рекомендации. Медицина не стоит на месте.