Рубрика интересные научные факты!

Что там по сосудистым очагам в головном мозге?

"В исследовании с участием 199 пожилых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (в возрасте ≥75 лет) было показано, что снижение среднесуточного систолического АД до ≤130 мм рт. ст. (по сравнению с ≤145 мм рт. ст.), привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости (4% против 17%) через три года. У всех пациентов в этом исследовании наблюдались гиперинтенсивные изменения белого вещества головного мозга на МРТ на момент включения в исследование, а терапия, направленная на достижение более низких целевых значений АД, замедляла их прогрессирование"

Само исследование:
White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation 2019; 140:1626.

Кто давно не заходил на сайт, добавлено несколько статей по болезни Паркинсона:
1) https://medvsm.com/DrFjDUO - клиническая картина
2) https://medvsm.com/HrDhxVZ - Начальная фармакотерапия
3) https://medvsm.com/FrQuDgT - Лечение моторных флуктуаций и дискинезий

А вот статья по болезни Паркинсона из наших клинреков - https://medvsm.com/XrYzOU

Но наши клинреки уже немного устарели. По сравнению с теми статьями, которые выше скинул, информация местами расходится.

Короткое включение.

Добавил на сайт важную тему, актуальную для неврологов, ВОПов и ЛОРов - тиннитус (который шум в ушах):
https://medvsm.com/DrFzSCj - этиология и диагностика
https://medvsm.com/HrFWqNI - лечение

Каждый врач сталкивался с "трудными пациентами". Эта проблема хорошо описана в Uptodate:

"Несмотря на обширное медицинское наблюдение, пациенты с соматическим симптоматическим расстройством (ССР) часто остаются недовольны оказываемой помощью и испытывают разочарование в своих врачах [28]. Врачи, в свою очередь, могут испытывать негативные эмоции (например, фрустрацию, сомнения, дисфорию, гнев), поскольку их попытки справиться с ситуацией и успокоить пациента оказываются безрезультатными. Такие пациенты нередко воспринимаются, как «трудные» [65-67].

Некоторые пациенты с соматическим симптоматическим расстройством боятся ятрогенных заболеваний (например, побочных эффектов лекарств или облучения), избегают обращения к врачам и проходят диагностику и лечение у специалистов альтернативной медицины. Кроме того, многие пациенты используют интернет для поиска информации о нетрадиционных методах профилактики и лечения заболеваний, принимают витамины, БАДы и следуют модным диетам."


Теперь вы знаете, что большинство пациентов, которые подходят под это описание - это пациенты с соматическим симптоматическим расстройством.

Выскажу непопулярное мнение: в статьях Uptodate очень много воды. Такое ощущение, что все статьи можно сократить в 2 раза и при этом не потерять ни капли важной информации.

Интересное наблюдение, в очередной раз подтверждающее, что основную роль в корешковой боли играет воспаление, а не непосредственно компрессия:

"Кроме того, нарушение функций волокон A-дельта и C может возникать на фоне воспаления, даже при отсутствии явной компрессии корешка. В исследовании температурных порогов (определение чувствительности к теплу и холоду) у 32 пациентов с односторонней радикулопатией L5 или S1 и грыжей межпозвоночного диска было показано, что тепловые пороги (функция C-волокон) нарушались в большей степени, чем холодовые (A-дельта волокна) [8]. Поскольку считается, что немиелинизированные аксоны, такие как C-волокна, меньше подвержены влиянию компрессии, по сравнению с миелинизированными, это открытие указывает на то, что формирование поясничной корешковой боли в большей степени опосредовано воспалением, чем компрессией нервного корешка [8]."

Знаете, чем отличается протрузия межпозвоночного диска от грыжи?

Напишите свои варианты.

Как правильно, межпозвонковый диск или межпозвоночный?

Меня исправили в комментариях к прошлому посту. Решил вынести свой ответ сюда. Мне кажется он будет полезен.

"Знаю дурацкое такое обоснование, типа грыжа между позвонками, а не между позвоночниками. Поэтому межпозвоночный – не правильно.
Объясняю, почему это заблуждение!
Дело в том, что слово «позвоночник» происходит от слова «позвонок», но исторически последняя буква меняется и стало принято говорить «позвоночник». То есть получается, что «позвоноч» = «позвонок». Это примерно как «брюки» и «брючный», мы же не говорим «брюкичный костюм», так исторически сложилось.
Возвращаемся к позвоночнику.
Межпозвоночный происходит тоже от слова «позвоноч», а мы помним, что это и есть «позвонок». То есть между позвонками все-таки, а не между позвоночниками. Если бы мы хотели сказать, что грыжа между разными позвоночниками, то было бы слово «межпозвоночниковый». Такого слова нет, потому что нет таких грыж)
Ну и добивочный аргумент (он же основной, на самом деле) - и русский орфографический словарь, и большой толковый словарь русского языка допускают оба варианта написания."

Так что, используйте, как вам удобно)

В чем отличие грыжи от протрузии?

В русскоязычной литературе считается, что протрузия - это когда сохранено фиброзное кольцо. Еще встречается классификация по размерам, что до 4-5 мм протрузия, больше - грыжа.

В англоязычной литературе все по другому.
Если фиброзное кольцо не разорвано полностью - это выбухание диска (bulge)

А грыжа бывает двух видов: протрузия и экструзия. То есть протрузия это разновидность грыжи. Что же считается грыжей и в чем отличие от протрузии и экструзии (согласно англоязычным источникам):

Грыжа (herniation)
Истинная грыжа межпозвонкового диска — это разрыв фиброзного кольца с выходом вещества (материала) пульпозного ядра за его пределы.

Выделяют две основные категории грыжи: протрузия и экструзия.
Протрузия — это такой вариант грыжи межпозвонкового диска, при котором участок выпячивания шире у основания (то есть в месте соединения с самим диском), чем в наиболее выступающей части («куполе»). При протрузии выпячивание не выходит за пределы межпозвонкового пространства по вертикали, то есть протрузия ограничена высотой самого диска и не распространяется выше или ниже него.
Экструзия — это вариант грыжи межпозвонкового диска, при котором участок выпячивания (или выпадения) у‌же у основания (то есть в месте соединения с самим диском), чем в наиболее выступающей части («куполе»), за счёт чего выпячивание приобретает форму «гантели». В случае экструзии выпавший материал может выходить за пределы межпозвонкового пространства по вертикали, распространяясь выше или ниже уровня самого диска.

Важно понимать эти различия, чтоб не запутаться, если будете читать англоязычную литературу или статьи, на основе такой литературы.

Вот, например, интересная статья, где эти моменты подробно были описаны:

Острая пояснично-крестцовая радикулопатия: этиология, клиника, диагностика

До раздела "Патофизиология" она общедоступна даже без регистрации.

Ещё новости. Буквально пару лет назад у меня была сложная пациентка с кокцигодинией. Я вызубрил статью с Uptodate, дал рекомендации, как нужно.
На прошлой неделе я грузил переведённую статью с Uptodate на сайт (но это уже новая статья) и прям удивился, как всё поменялось в плане лечения (да и диагностики тоже). В общем, сегодня я бы уже дал другие рекомендации. Медицина не стоит на месте.

Вестибулологи на месте?)
Немножко заметок с приема. 

Сегодня была интересная пациентка с ДППГ. В пробе Дикса-Холлпайка справа возник характерный нистагм: вертикально-ротаторный, направленный  вверх и с ротаторным компонентом к правому уху (против часовой стрелки). Ну все, диагноз понятен, сказал я про себя. Но через 15 секунд направление нистагма сменилось - он стал бить вниз и по часовой стрелке. Теоретически, это вполне могло быть объяснимо: частицы по инерции проскакивают нижнюю часть канала, а затем, за счет силы тяжести, возвращаются вниз, но получается, что уже в обратную сторону. Такой рикошетный нистагм описан, но он обычно короткий, буквально 2-3 секунды. А у пациентки этот нистагм был затяжной. Делаю маневр Эпли для правого канала (отолит там все же точно есть). Повторяю пробу Дикса-Холлпайка вправо - типичного нистагма нет, но этот атипичный (вниз и по часовой) сохраняется. 
Думаю так: ДППГ правого заднего полукружного канала убрал. Что за нистагм, который противоположный? Неужели ДППГ переднего канала? Сажаю пациентку - нистагма нет, но жалуется на головокружение. Делаю пробу Дикса-Холлпайка слева - такой же нистагм (вниз и по часовой стрелке). Решаю просто положить пациентку на спину так, чтоб сильно запрокинуть голову назад (не повернутую), как делается при маневрах на передний канал. Нистагм такой же: вниз и по часовой стрелке, затяжной, мелкоамплитудный. Делаю маневр для переднего канала. Снова кладу в пробу Дикса-Холлпайка - все равно сохраняется тот же атипичный нистагм, но пациентка уже не ощущает головокружения. Делаю еще несколько разных попыток: иногда нистагм есть, а пациентка не чувствует головокружения, иногда нистагма нет, а пациентка говорит, что кружит. Ничего не понятно. Но вспомнил, что у меня уже была пациентка с похожим состоянием:

У нее было ДППГ, с типичным ярким крещендо-декрещендо нистагмом, но после того, как он затухал, он сохранялся на несколько минут в очень мелком виде (не меняя направления, как у пациентки выше). Маневр Эпли быстро помог убрать этот сильный и типичный нистагм. Но мелкий сохранялся и пациентка продолжала жаловаться на головокружение, связанное с пробой Дикса-Холлпайка. Была она раза 4 на приеме, я пытался с помощью маневра Эпли убрать это головокружение. И дома она делала маневры Семонта и Брандта-Дароффа. Ничего не помогало. В связи с тревогой, назначен Сертралин и головокружения на его фоне прошли. 

Ситуация с последней пациенткой схожая, только направление этого нетипичного нистагма противоположное и оно возникает почти в любой позиции. 

В общем, я сделал вывод, что такой затяжной мелкоразмашистый нистагм - это не отолиты. Это какой-то центральный, причем, доброкачественный вариант, возможно, в рамках центральной компенсации. 

Посмотрим какой будет результат в течение нескольких недель. Если будут какие-то новости по ней - дам знать.

Всем привет. Некоторые из интересных статей, загруженных за последние 2 недели на сайт:

1. Хроническая тазовая боль у небеременных женщин: причины
2. Интервенционные методы лечения хронической боли
3. Хроническая боль: обзор медикаментозных методов лечения

А вообще, по болевым синдромам за последние 2 недели добавлено порядка 20 разных статей. В списке заболеваний есть такая удобная штука, называется сортировать по дате обновления, удобно искать, какие новые статьи были добавлены или откорректированы недавно.

Также добавлено много статей, полезных для неврологов, но которые относятся к кардиологии: дислипидемии, гипертензия и прочие сердечно-сосудистые дела. Их искать либо через общий поиск, либо в разделе "Кардиология".

Рубрика интересные факты:

Есть такой редкий вид гипертриглицеридемии, который называется синдром семейной хиломикронемии.

Это вроде не относится к неврологии, но!
Наряду с не неврологическими признаками и жалобами (гепатоспленомегалия, абдоминальная боль и/или панкреатит, одышка, гиперемия лица при употреблении алкоголя, липемия сетчатки и ксантомы), в рамках этого состояния описан такой симптом, как снижение кратковременной памяти.
Это не значит, что нужно всех пациентов с жалобами на снижение кратковременной памяти отправлять на анализ на триглицериды, но при наличии других признаков (например, ксантомы, гепатоспленомегалия), это состояние нужно держать в уме.

Друзья, интереснейший случай сегодня на приеме был.
Пациент, 46 лет, мужчина.
Порядка 20 лет страдает артериальной гипертензией, принимает терапию, но не регулярно. Имеетс избыточный вес.
Жалобы:
Приступы внезапной головной боли, как удар по голове, очень сильная боль, от боли практически падает на пол и не может поднять головы. Боль пульсирующая, максимальная интенсивность первые несколько минут, затем постепенно затухает и полностью проходит к 10-15 минутам. Такие приступы уже 15 лет, примерно 1 раз в год. Но в течение последнего года произошло учащение, уже было 3 таких приступа. Плюс ко всему, из 3 последних приступов, в двух была потеря сознания, минут на 10. Судорог не было, просто лежал без сознания, глаза открыты, не реагировал на раздражители. После того, как пришел в себя, был некоторое время в спутанном состоянии, минут через 20 полностью пришел в норму, помнит только ощущение "удара по голове", как от сильной боли упал на пол, дальше потеря сознания.
Перед приемои выполнил МРТ головного мозга + МР-ангиографию (артерии и вены) - там нет изменений, которые могли бы объяснить симптоматику.

Ваши предположения и действия?

Мои размышления по поводу пациента выше.

1. Синдромологически - это громоподобная головная боль (ГГБ). Хотелось бы сразу поставить диагноз первичной ГГБ, но во-первых, высказываются сомнения, существует ли вообще первичная ГГБ, во-вторых, первичную ГГБ можно ставить после того, как исключены вторичные причины, а в-третьих, некоторые эпизоды в нашем клиническом случае сопровождаются нарушением сознания, а это точно исключает первичную ГГБ. Значит наша задача - выяснить причину этого состояния.
2. У пациента почти ежегодно такие приступы на протяжении многих лет. Поэтому маловероятно, что это такие структурные причины, как САК, венозный тромбоз, спонтанная внутричерепная гипотензия, инсульт, диссекция, аневризма или другие более редкие причины. Почитать более подробный список причин можно тут.
3. Пациент выполнил МРТ головного мозга + МР-ангиографию артерий головы + дуплекс сосудов шеи. Т. е. дополнительно исключили большую часть структурных причин.
4. Кроме того, пациент обследован у кардиолога, в том числе ЭхоКГ было выполнено. Тем самым, тоже исключили некоторые из редких причин.
5. По сути, у нас остаётся несколько основных причин, между которыми нужно было выбирать:
➡️синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)
➡️синдром обратимой задней энцефалопатии (PRES)
➡️Острая гипертоническая энцефалопатия - но ее отнесем к PRES, так как механизм развития схож и вообще некоторые эксперты считают, что это одно заболевание.
6. Почему я считаю, что это не СОЦВ:
➡️пациент выполнил МРТ через 2 недели после последнего такого приступа. Это идеальное время для визуализации вазоконстрикции. Но вазоконстрикции не выявлено.
➡️для СОЦВ характерны рецидивы головной боли, но в промежутке от нескольких дней до нескольких недель, а не раз в год. То есть рецидивов, типичных для СОЦВ у пациента нет.
➡️для СОЦВ не характерны рецидивы заболевания (не путать с рецидивами ГГБ). То есть само заболевание длится несколько недель и пока оно длится, приступы ГГБ могут повторяться. А у пациента рецидивы состояния ежегодно - это совсем нетипично для СОЦВ.
➡️нет провоцирующих факторов
7. У нас остается PRES-синдром (или если более легкий его вариант - гипертонический криз). Клиническая картина для этого заболевания характеризуется:
✅Головной болью (+)
✅нарушениями сознания (+)
❌зрительными нарушениями (-)
❌эпилептическими приступами (-)
✅В группе риска пациенты с плохо контролируемой артериальной гипертензией (+)

Кроме того, гипертонический криз может предшествовать неврологической симптоматике за 24 часа или более. Что объясняет, почему не всегда в моменты таких приступов у него высокое давление.

Подходит очень близко, но не идеально. Почему не идеально:
➡️чаще всего головная боль при PRES-синдроме другого характера (не ГГБ), но встречается и ГГБ, поэтому этот пункт не исключает данный диагноз.
➡️на МРТ не выявлено отклонений (нужен отек). Как писал выше, прошло 2 недели с момента последнего приступа, вполне всё могло разрешиться к этому времени, в том числе отек, если он был не выражен.

В целом, ближе PRES. По крайней мере, нет пунктов, по которым точно можно было сказать, что это не он. Ну и патогенез PRES связан с артериальной гипертензией, а у нас пациент страдает много лет, причём антигипертензивную терапию то принимает, то нет. А это как раз фактор риска PRES - вариабельность артериального давления.

Какие рекомендации я дал пациенту:

1) дневник давления на фоне приема стандартной терапии. Посмотрим какие цифры давления, может там и корректировать ничего не нужно будет, просто регулярно принимать препараты
2) если будет рецидив состояния - вызвать неотложку и поехать в стационар, посмотреть КТ и выявить, есть ли там признаки отека ГМ или нет.
3) если на фоне хорошего контроля АД такое состояние повторяться не будет, значит диагноз верный.

Откуда я взял всю информацию, указанную выше:
1. Громоподобная головная боль
2. Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (PRES)
3. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ)

Всем привет. Небольшое включение из отпуска.

Считаю, что невролог должен не только хорошо знать неврологию, но и хотя бы немного разбираться в смежных специальностях.
Поэтому рекомендую, как минимум, ознакомиться с блогом врача ревматолога (а лучше подписаться) - https://news.1rj.ru/str/dr_vystavkina (Выставкина Елена).

Коротко об авторе блога:
Опыт работы - 19 лет, кандидат медицинских наук, преподаватель и автор трех книг о ревматологии.

Что полезного пациенты и врачи могут узнать из ее блога:

1. Что делать, если в крови выявили аутоиммунные антитела? Да и надо ли что-то делать вообще?
2. Куда идти с суставами, которые болят и припухают?
3. Когда боли в спине - это не к неврологу, а ревматологу.
4. И многое другое.

В формате историй пациентов и пояснительных глав с теорией разбирает ревматологию на пальцах. Названия книг «Ревматология по косточкам» и «Ревматология по полочкам» говорят сами за себя.

А ее книга «Истории из соседней палаты» - это медицинский сериал из 33 глав, где каждая глава - пациент с загадочными симптомами, которым в конце точно надеется объяснение.

В своем телеграм-канале Елена отвечает на вопросы подписчиков о суставах и аутоиммунных загадках.

Всем привет. Немного информации по сайту, так как обновили его немного.

Достаточно часто на сайте возникала следующая проблема:

1. Пользователь регистрирует аккаунт через email, например, xxx@mail.ru, и покупает подписку
2. Через некоторое время этот пользователь решает зайти на сайт. Но вход осуществляет не через email, а через телеграм. То есть регистрируется уже второй раз, только теперь через телеграм.
3. При регистрации через телеграм необходимо заполнить анкету, в том числе ввести свой email, это обязательное условие, без этого пользоваться сайтом не получится.
4. Пользователь вводит email xxx@mail.ru, а система показывает ошибку и не дает привязать ее, потому что уже существует другой аккаунт с такой почтой, которую создал этот же пользователь ранее (см п. 1).
5. Тогда он принимает решение ввести свою другую почту, например yyy@mail.ru. Система дает привязать эту почту, так как она еще не фигурировала на сайте.
6. Вдруг пользователь понимает, что доступ к сайту закрыт, а он ведь покупал доступ ранее, как так?
7. А так получается потому, что создано 2 отдельных аккаунта, один на email xxx@mail.ru, другой на email yyy@mail.ru + телеграм. Доступ оплачен с 1 аккаунта, а пользователь авторизован со 2-го, на котором нет подписки.

Мы добавили некоторые функции, которые позволят вам самостоятельно решить эту проблему:

1. Теперь можно привязывать к аккаунту телеграм и отвязывать его. Например, если ранее вы регистрировались через почту, можно к своему аккаунту привязать телеграм. Входить через телеграм удобней.
2. Теперь аккаунты можно удалять с сайта. Например, если вы зарегистрировали второй аккаунт через телеграм, вы можете его удалить, чтоб привязать телеграм к вашему другому аккаунту на сайте. Или наоборот, удалить аккаунт, который зарегистрирован на email, а затем тот email привязать к аккаунту, который изначально зарегистрирован через телеграм.
4. Теперь можно менять привязанный к аккаунту email.
5. Теперь можно менять и задавать пароль, на удобный для вас.

В обшем, в описании это может быть сложно, но в личном кабинете все интуитивно понятно. Если будут какие-то сложности - пишите либо сюда в комментарии, либо в техподдержку info@medvisement.com

Подводим итоги нашего конкурса клинических случаев и поздравляем победителей:

🏆 Дьякова Евгения Сергеевна, Вологда
🏆 Симонова Надежда Юрьевна, Владивосток
🏆 Гамтенадзе Мария Биновна, Воронеж
🏆 Мельникова Анна Юрьевна, Благовещенск
🏆 Еремина Елена Владимировна, Пенза

Победители получают по 10000 бонусов на платформе EBMNEURO и могут потратить их на любые наши курсы, в том числе с баллами НМО.

Как мы и обещали, призёрам будет начислено по 5000 бонусов, остальные отмеченные жюри случаи принесут авторам по 1000 бонусов. Бонусы будут начислены сегодня в течение дня на платформе.

Коллеги, благодарим за участие! 🤝

Друзья, краткая сводка по добавленным и обновленным статьям за последнюю неделю:

Добавленные:
✅ Синдром онемения подбородка
✅ Витамин D и здоровье внескелетных органов
✅ Диабетическая амиотрофия и идиопатическая пояснично-крестцовая радикулоплексопатия
✅Поражение нервов нижних конечностей
✅Поражение нервов верхних конечностей
✅ Пояснично-крестцовая плексопатия

Обновлённые:
☑️Синдром Рамсея-Ханта
☑️Паралич Белла - лечение и прогноз
☑️Паралич Белла - клиника и диагностика
☑️Туннельный запястный синдром: лечение и прогноз
☑️Туннельный запястный синдром: клиника и диагностика
☑️Невропатия локтевого нерва

Обещанный случай с приема.
Пациентка 37 лет, жалуется на приступы головокружений системного характера, длящиеся от нескольких секунд до 3-4 минут.
Впервые такой приступ возник примерно 10 лет назад. С того момента они стали регулярными, примерно по 1 разу в год. Первые приступы были легкими и самыми короткими. Постепенно длительность нарастала, а выраженность усиливалась. Последние 2 приступа были наиболее тяжёлые, со рвотой. И за последние несколько месяцев уже было несколько приступов, то есть отмечается учащение.
Во время, до или после приступа шум в ушах или нарушения слуха отрицает. Головную боль, свето и звукобоязнь во время или после приступа отрицает. Провоцирующих факторов не отмечает, связи с поворотами головы или положением тела нет.

Периодически отмечает головные боли, по характеристикам вполне могут подходить под мигрень.

МРТ головного мозга выполнила впервые в 2015 году, описан очаг в области моста справа, диаметром до 0,6 см, накопления контраста не отмечалось, предположительно - сосудистый очаг. В 2018 году повторила снимок, также описан очаг, но заметно более крупный в размерах, диаметром около 1,4 см. На последующих снимках размеры практически такие же, как от 2018 года, с небольшим увеличением, но не исключено, что в рамках погрешности аппарата и описания. Последний снимок от 2023 года, очаг диаметром примерно 1,6 см - без значимой отрицательной динамики, без накопления контраста.

В неврологическом статусе отклонений не выявлено. Рефлексы норм, ВОР норм, позиционные пробы норм, координаторные пробы норм. Единственное, не делал пробу с гипервентиляцией.

Вопросы:
1) связан ли очаг с ее симптомами?
2) если нет, какой диагноз тогда?
3) надо ли дообследовать и если да, то как?
4) нужно ли назначать лечение и если да, то что именно?

В комментариях скину описание одного из снимков.

Размышления по поводу этого случая. Не является истиной в последней инстанции. Если не согласны с чем-то - пишите в комментариях.

Короткие приступы головокружений. Какие могут быть причины?
1) Болезнь Меньера - ❌❌❌ (слишком короткие приступы, нет слуховых нарушений)
1) ДППГ - ❌❌ (нет связи с положением тела)
2) Синдром третьего окна (перилимфатическая фистула, дегисценция) - ❌ (нет связи с приемом Вальсальвы, натуживанием, звуками)
3) Вестибулярная мигрень - ❓❌ (ни один из приступов не сопровождался головной болью или свето/звукобоязнью, длительность тоже не подходит; но мигрень коварное заболевание, поэтому оставляю небольшой процент, что это может быть она)
4) Вестибулярная пароксизмия - ❓❓(из всех распространенных вариантов ближе всех, но все равно не подходит: нет связи с положением головы, очень редкие для пароксизмии приступы, нет слуховых нарушений. Это всё не обязательные симптомы, конечно, но нет ни одного подтверждающего)
5) Пароксизмальные стволовые приступы - ❓✅ (Это состояние, которое очень напоминает вестибулярную пароксизмию. По сути, это вестибулярная пароксизмия, только с эфаптическим импульсами не в нерве, а в проводящих путях. Очаг расположен там, где вестибулярных проводящих путей куча, их раздражение может приводить к симптомам, похожим на пароксизмию, но как раз без связи с положением головы. Кстати, лечится тоже карбамазепином)
6) Вестибулярная аура при эпилепсии - ❓✅✅ (Эта мысль пришла уже после приёма. Такая аура может быть очень кратковременной, буквально несколько секунд).

Итого, моя тактика такая:

1) МРТ головного мозга с контрастированием на 3 Тесла. Надо посмотреть, не растет ли очаг. Что за очаг сейчас размышлять нет смысла. Если он растет, тогда будем думать. Если не растет, то вряд ли он является причиной симптомов.
2) Если по МРТ все чисто (в смысле без отрицательной динамики), направлю на ЭЭГ ещё.
3) Если все будет чисто по ЭЭГ, то буду вести как вестибулярную пароксизмию, назначив карбамазепин.
4) если на карбамазепине приступы будут сохраняться, то попробуем вести как мигрень.

Разобраться с дифдиагностикой мне помогла вот эта статья - вестибулярная пароксизмия.