تقسیم بندی #هیدرونفروز در کلیه بر اساس نمای #اولتراسوند

👈 خفیف:
✅ لگنچه (Pelvis) از مایع (ادرار) پر میشود.
✅ کالیس ها هنوز خوب دیده نمیشوند.

👈 متوسط:
✅ کالیس ها باز ولی جدا از هم دیده میشوند.
✅ پیرامید ها هنوز قابل رویت هستند.
✅ نمای پنجه خرس (Bear's Paw) دیده میشود.

👈 شدید:
✅ کالیس ها پهن و به هم پیوسته دیده می شوند.
✅ پیرامیدها دیده نمیشوند.
✅ مدولا پر از ادرار دیده میشود و فقط کورتکس دیده میشود.


@emedupdates

#آنژیوادم چیست و درمان آن چگونه است؟

👈 حتما در طول دوره طبابت خود در اورژانس یک نمونه از آنژیوادم را مشاهده کرده اید. بیمار معمولا با تورم لب و دهان و زبان مراجعه می کند. درصورت درگیری اوولا و مخاط حلق، احساس پری در دهان، تغییر صدا و احساس خفگی ایجاد میشود. در این مواقع باید سریعا اقدامات برقراری راه هوایی و درمان آنژیوادم انجام شود. در صورت مخاطره راه هوایی حتما کمک گرفتن از افراد با تجربه ضروری است. استفاده از تجهیزاتی مثل #ویدیولارنگوسکوپ و یا لارنگوسکوپی #فیبراپتیک به موفقیت برقراری راه هوایی کمک زیادی می نماید. همچنین باید آمادگی #کریکوتیروئیدوتومی را هم داشته باشید. اگر مثل من با مواردی مواجه بوده اید که به درمان استاندارد #آنافیلاکسی پاسخ نمی دهند حتما مطلب زیر را بخوانید:

👈 آنژیوادم ادم بافت زیرجلدی یا زیرمخاطی در صورت، دهان، لبها، اندام ها و یا ژنیتالیا است که به دلیل وازودیلاتاسیون ناگهانی و افزایش نفوذپذیری عروقی و تجمع مایع در بافت مورد نظر اتفاق می افتد.

👈 آنژیوادم دو تیپ اصلی دارد: هیستامینی (آلرژیک) و غیر هیستامینی. در نوع غیر هیستامینی فیزیوپاتولوژی به کلی متفاوت است و ناشی از افزایش #برادیکاینین می باشد.

👈 درمان آنژیوادم آلرژیک اگر در تعریف #آنافیلاکسی باشد یعنی مخاطره راه هوایی داشته باشد دقیقا مثل درمان آنافیلاکسی است. اگر مخاطره راه هوایی نباشد مثل یک واکنش آلرژیک برخورد می شود. یعنی خط اول درمان #آنتی_هیستامین ها و خط بعدی #کورتیکواستروئید است.گاها ممکن است در هنگام تجویز #ترومبولیتیک این نوع آنژیوادم دیده شود.

👈 آنژیوادم غیر هیستامینی چهار دسته دارد:
✅ #آنژیوادم_ارثی با یا بدون کمبود مهار کننده C1 استراز
✅ آنژیوادم ناشی از کمبود اکتسابی مهار کننده C1 استراز
✅ آنژیوادم ناشی از مصرف داروی مهارکننده آنزیم آنژیوتانسین کانورتاز (ACE Inhibitor)
✅ آنژیوادم ایدیوپاتیک

👈 آنژیوادم غیر هیستامینی معمولا به درمان اپینفرین عضلانی، آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید پاسخ نمیدهد. بنابراین اگر در درمان آنژیوادم دیدید بیمار پاسخ نمی دهد حتما نوع غیر هیستامینی آن را مدنظر داشته باشید. درمان در این نوع آنژیوادم #پلاسمهای_منجمد_تازه یا FFP است. چند داروی مهار کننده برادیکاینین تایید شده توسط FDA وجود دارند (Berinert, Ruconest, Ecallantide, Icatibant) که میتوانند در این نوع آنژیوادم مورد استفاده قرار گیرند
.

👈 اگر نوع #آنژیوادم در ابتدا مشخص نیست، ابتدا مثل نوع #آلرژیک درمان میشود. در صورت عدم پاسخ مناسب از FFP استفاده می شود.

👈 #تعیین_تکلیف
اگر علایم بیمار بطور کامل رفع شود دوره کوتاه در اورژانس تحت نظر قرار داده میشود و در صورت عدم تکرار بیمار قابل ترخیص خواهد بود. بهتر است بیمار به متخصص آلرژی ارجاع گردد.

@emedupdates

#ترانسفوزیون خون

اگر در مرکزی کار میکنید که بیماران شما بصورت مداوم کاندید دریافت محصولات خونی هستند شاید اصطلاحات خون #اشعه_دیده یا #کم_لکوسیت یا #شسته_شده را شنیده باشید. در این پست میخواهیم مرور کوتاهی بر تجویز خون و انتخاب فراورده مناسب داشته باشیم. با ما همراه باشید:

👈 #خون_کامل یا Whole Blood این روزها کاربرد کمی دارد اما در صورتی که شوک هموراژیک مطرح باشد به جای روش 1:1:! یعنی تجویز یک واحد پلاکت و پلاسما به ازای هر واحد #گلبول_قرمز_متراکم میتواند استفاده شود. اما بیشترین محصولی که این روزها کاربرد دارد گلبول قرمز متراکم (PRBCs) است.

👈 کمترین بررسی که باید قبل از تجویز خون انجام شود بررسی از نظر ABO و RH هست که حدود 15 دقیقه طول میکشد. سپس فرایند اسکرین آنتی بادی و کراس مچ کوتاه (abbreviated crossmatch) انجام میشود که حدود 45 تا 60 دقیقه طول می کشد. کراس مچ کامل معمولا ساعت ها بطول می انجامد که عملا برای بخش اورژانس کمتر انجام میشود. در خانم های RH منفی قبل از سن منوپوز چنانچه نیاز به تجویز خون سریع بود حتما از خون O- استفاده شود. در سایرین جورشدن ABO مهم تر از RH میباشد.

👈 با اضافه کردن #سیترات به عنوان آنتی کوآگولان میتوان طول عمر پک سل را به 35 روز در دمای 1 تا 6 درجه سانتی گراد افزایش داد.

👈 رقیق کردن پک سل جهت سهولت تزریق صرفا باید با #سالین_نرمال انجام شود و استفاده از #رینگر_لاکتات یا سرم #دکستروز باید اجتناب شود.

👈 معمولا آستانه تزریق خون به بیمار پایدار 7 g/dL است. در بیماران کاندید جراحی یا علامت دار این آستانه میتواند بالاتر باشد.

👈 هر واحد پک سل (450 سی سی) 1 gr/dL غلظت هموگلوبین و 3% #هماتوکریت را بالا می برد. در کودکان هر 10 cc/kg همین قدر افزایش در هموگلوبین و هماتوکریت را باعث میشود.

👈 هر واحد خون حداکثر باید ظرف 4 ساعت تزریق شود (معمولا زمان مطلوب 60 تا 90 دقیقه است) و چنانچه کیسه خونی از بانک خون تحویل گرفته شده و قرار نیست استفاده شود باید ظرف 30 دقیقه به بانک خون برگردانده شود.

👈 #پروتوکل_ترانسفوزیون_ماسیو: ترانسفوزیون ماسیو معمولا به دریافت پک سل 3 واحد یا بیشتر در مدت زمان کوتاه (1 ساعت) گفته میشود و برای جلوگیری از اختلالات انعقادی پروتوکل بصورت 1:1:1 اجرا میشود. یعنی 1 واحد پک سل، 1 واحد FFP و 1 واحد پلاکت. عوارض ترانسفوزیون ماسیون عبارتند از : هیپوترمی، هیپوکلسمی، هیپو منیزیمی، هیپر یا هیپوکالمی، آلکالوز (در مراحل اولیه با تبدیل سیترات به بیکربنات در کبد) و اسیدوز متابولیک ( پس از اشغال شدن ظرفیت کبد).

👈 محصولات خاص گلبول قرمز متراکم (PRBCs):

✅ گلبول قرمز متراکم شسته شده: این محصول برای کاهش پروتئین های موجود در فراورده کاربرد دارد. این فرایند 1 ساعت بطول می انجامد و عمر فراورده را به 24 ساعت کاهش میدهد. برای کسانی که سابقه واکنش های #آلرژیک مکرر به تزریق خون دارند میتواند مورد استفاده قرار گیرد. همچنین در بیماران مبتلا به کمبود IGA برای کاهش واکنش ها میتواند استفاده شود.

✅ گلبول قرمز متراکم کم لکوسیت: لکوسیت ها میتوانند عامل واکنش های تب دار غیر همولیتیک یا عامل انتقال بیماریهای ویروسی (HTLV, EBV, CMV) باشند. با عبور فراورده از فیلتر لکوسیت، 99.99 درصد لکوسیت ها کاهش می یابند. در خیلی از کشورها استفاده از این فراورده حالا به یک استاندارد تبدیل شده است.

✅ گلبول قرمز متراکم اشعه دیده: لنفوسیت ها میتوانند باعث ایجاد بیماری پیوند علیه میزبان وابسته به ترانفسوزیون یا TA-GVHD شوند که گرچه بسیار نادر است اما 90 درصد مورتالیته دارد. در بیماران دچار ضعف ایمنی مثل بیماران تحت پیوند مغز استخوان یا بدخیمی های خونی و یا دریافت خون از افراد نزدیک از نظر HLA میتواند بیشتر از افراد دیگر رخ بدهد. اگر اشعه دیدن در طی 14 روز از تولید محصول رخ دهد عمر فراورده 28 روز پس از تولید و چنانچه بعد از 14 روز از تولید انجام شود عمر محصول فقط 5 روز پس از اشعه دیدن خواهد بود.

✅ گلبول قرمز متراکم منفی از نظر ویروس سایتومگال: در بیمارانی که از نظر CMV سرونگاتیو هستند و قرار است تحت پیوند قرار گیرند معمولا خون تزریق شده از نظر این ویروس مورد بررسی قرار میگیرد. یگ گزینه دیگر فراورده کم لکوسیت خواهد بود.

امیدواریم این مطلب مورد توجه و استفاده عزیزان قرار گرفته باشد. در مورد سایر فراورده های خونی به این پست مراجعه کنید.
@emedupdates

#واکنشهای_تزریق_خون (Transfusion Reactions)
#قسمت_اول

حال که در پست قبل راجع به تزریق خون بحث شد، بهتر است خیلی سریع برویم سراغ واکنشهای تزریق خون که بسیار مهم هستند و بدانیم که در مواجهه با هر کدام چه باید بکنیم:

👈 واکنش آلرژیک خفیف:
✅ مثل هر واکنش آلرژیک، کهیر یافته اصلی آن است. ممکن است ویزینگ یا #آنژیوادم هم ایجاد شود. فیزیوپاتولوژی واکنش به پروتئین های دهنده است.
💉 درمان: قطع تزریق، شروع آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید و در صورتیکه واکنش فقط محدود به پوست است ادامه تزریق همان فراورده پس از رفع علایم.

👈 واکنش آنافیلاکتیک:
✅ به تعریف #آنافیلاکسی در این پست رجوع شود. وقوع آنافیلاکسی در واکنش به پروتئین های دهنده صورت می گیرد،
💉 درمان: قطع تزریق و عدم تزریق همان کیسه. درمان مطابق پروتوکل آنافیلاکسی و در صورت بهبود تزریق فراورده جدید.
🔖 پیشگیری: تجویز کورتیکواستروئید و آنتی هیستامین 60 دقیقه قبل از تزریق، استفاده از گلبول قرمز متراکم شسته شده.

👈 واکنش تب دار غیر همولیتیک (#FNHTR):
✅ تعریف: 1 درجه افزایش دمای بدن که بعد از ترانسفوزیون دیده میشود و میتواند همراه لرز باشد.
✅ در واکنش به لکوسیت های موجود در فراورده است.
✅ درصورت وقوع تب برای اولین ترانسفوزیون و یا افزایش دما بیش از 2 درجه و یا هر علامتی غیر از تب و لرز حتما باید واکنش همولیتیک داخل عروقی رد شود.
💉 درمان: قطع تزریق و عدم تزریق همان کیسه، شروع ضد تب مثل استامینوفن، برای لرز شدید میتوان از ایبوپروفن یا اوپیوئید (#مپریدین، #هیدرومورفون یا #فنتانیل) استفاده کرد. در صورت بهبود می توان فراورده جدید استفاده کرد.
🔖 پیشگیری: شروع ضد تب قبل از تزریق، استفاده از فراورده کم لکوسیت

👈 واکنش همولیتیک حاد (#AHTR):
✅ جدی ترین واکنش تزریق خون و معمولا در صورت عدم سازگاری ABO صورت می گیرد ( اشتباه پرسنل یا آزمایشگاه) .
✅ حتی با تزریق مقدار کم مثل 30 سی سی هم احتمال وقوع دارد.
✅ وقوع علایم معمولا فوری است ولی گاه تا تکمیل علایم 24 ساعت طول میکشد. شروع با تب و لرز است و به تدریج ممکن است سوزش در محل تزریق، سردرد، تهوع، استفراغ، درد قفسه سینه، درد شدید در مفاصل و کمر و هیپوتانسیون و شوک ایجاد شود.
✅ تشخیص: علاوه بر علایم بالینی تشخیص هموگلوبین در ادرار و یا تست کومبس مثبت میتواند کمک کننده باشد. آزمایشات ارسال شده از گیرنده عبارتست از:
Direct antiglobulin test (DAT), plasma and urine free hemoglobin level (↑), CBC (hemoglibin ↓), chemistry (hyperkalemia), haptoglobin (↓), LDH (↑), bilirubin (Indirect ↑), PT/PTT, D-dimer (↑), fibrinogen (↓), type and crossmatch.
💉درمان: قطع فوری تزریق، شروع مایعات کریستالوئید با هدف حجم ادرار cc/kg/h 2-1، شروع دیورتیک و یا وازوپرسور، همودیالیز در صورت هیپرکالمی یا نارسایی حاد کلیه

👈 آسیب حاد ریه ناشی از ترانسفوزیون (#TRALI)
✅ تعریف: کرایتریای تشخیصی به شکل زیر است:
عدم وجود آسیب حاد ریه قبل از ترانسفوزیون + وقوع علایم در حین یا 6 ساعت پس از اتمام تزریق + نسبت Pao2/Fio2 کمتر یا مساوی 300 میلیمتر جیوه یا Spo2 کمتر از 90% در هوای اتاق + ارتشاحات دوطرفه در گرافی قفسه سینه + عدم شواهد هیپرتانسیون دهلیز چپ
✅ مکانیسم: واکنش آنتی بادی های دهنده با لکوسیتهای گیرنده به عنوان مکانیسم مطرح است. همچنین وجود آنتی بادی های IgG در دهنده های مونث با سابقه بارداری قبلی نیز به عنوان مکانیسم مطرح است.
✅ در ترانسفوزیون پلاسما بیش از سایر فراورده ها دیده میشود.
✅ علایم بالینی: ادم ریه غیر قلبی، تنگی نفس، هیپوکسی، ارتشاحات دوطرفه در گرافی قفسه سینه، تب، هیپوتانسیون و لکوپنی گذرا
💉درمان: قطع فوری تزریق، شروع اقدامات تنفسی حمایتی مثل ونتیلاسیون غیر تهاجمی (NIPPV) یا انتوباسیون لوله تراشه، بهبودی طی 2 تا 4 روز حاصل میشود. پیش آگهی از سایر علل ادم ریه غیر قلبی بهتر است. میزان مورتالیته گزارش شده در یک مطالعه 6 درصد است.
🔖 پیشگیری: استفاده از دهنده مرد برای پلاسما و اسکرین آنتی بادی

👈 اورلود گردش خون وابسته به ترانسفوزیون (#TACO):
✅ اورلود حجم ناشی از ترانسفوزیون است و هر چه حجم تزریق فراورده بیشتر باشد در بیماران مستعد مثل سابقه نارسایی قلبی یا کلیوی احتمال وقوع آن بیشتر است.
✅ علایم بالینی: تنگی نفس، تاکیکاردی، هیپرتانسیون و سایر علایم اورلود.
💉درمان: قطع تزریق، تجویز دیورتیک و نیتروگلیسرین، در صورت پیشرفت علایم تهویه غیر تهاجمی و در صورت نیاز تهاجمی
🔖 پیشگیری: تجویز دیورتیک به بیماران مستعد قبل از تزریق خون

مشاهده قسمت دوم

@emedupdates

#واکنشهای_تزریق_خون
#قسمت_دوم
لینک قسمت اول

👈 واکنش سپتیک ترانسفوزیون (STR):
✅ علایم بصورت تبی است که پس از قطع تزریق خون و تجویز ضد تب بهبود نمی یابد. علایم دیگر شامل تهوع، استفراغ، تنگی نفس، هیپوتانسیون و شوک است.
✅ در صورت مطرح بودن باید کشت خون از گیرنده و خون تجویز شده صورت بگیرد.
💉 درمان: قطع تزریق و درمان سپسیس
🔖 پیشگیری: افزایش کیفیت مراقبت و بررسی فراورده ها در بانک خون، عدم طولانی کردن تزریق هر فراورده (حداکثر 4 ساعت)

👈 واکنش همولیتیک تاخیری (DHTR)
✅ معمولا 3 تا 10 روز بعد از تزریق رخ میدهد و ناشی از عدم سازگاری آنتی ژن های غیر از ABO است.
✅ علایم بصورت تب، آنمی و زردی است. هموگلوبین اوری وجود ندارد
💉 درمان: کاملا حمایتی است و باید به بانک خون گزارش شود.

👈 بیماری پیوند علیه میزبان ناشی از ترانسفوزیون (TA-GvHD)
✅ ناشی از اقدام لنفوسیت های دهنده در یک میزبان دارای ضعف ایمنی است.
✅ علایم 3 تا 30 روز بعد از ترانسفوزیون رخ میدهد و بصورت: تب، راش اریتماتو، اسهال، بالارفتن آنزیم های کبدی و پان سایتوپنی است.
💉 درمان: معمولا درمانی وجود ندارد و اقدامات حمایتی انجام میشود. مورتالیته متاسفانه بالاتر از 95% است.
🔖 پیشگیری: استفاده از فراورده اشعه دیده در بیماران مستعد (بیماران پیوند مغز استخوان، لنفوم هوچکین، دهنده از نزدیکان جور از نظر HLA، ضعف ایمنی مادرزادی)

👈 پورپورای ناشی از ترانسفوزیون:
✅ معمولا 1 تا 3 هفته بعد از ترانسفوزیون با وقوع #ترومبوسیتوپنی دیده میشود و ناشی از ساخت آنتی بادی علیه پلاکتهای دهنده و میزبان است.
💉درمان: معمولا با حذف آنتی بادی پلاکتها به سطح طبیعی برمی گردد. اما در صورت وقوع خونریزی های جدید و یا افت پلاکت به سطوح بسیار پایین میتوان از IVIG، #پلاسمافرز یا ترانسفوزیون پلاکت استفاده کرد.

بدین ترتیب مبحث واکنشهای تزریق خون هم به پایان رسید. امیدواریم که مورد استفاده عزیزان قرار گرفته باشد.

@emedupdates

سایر فراورده های خونی

در پست مربوط به #ترانسفوزیون خون راجع به فراورده #خون_کامل و #گلبول_قرمز_متراکم بحث کردیم. سپس واکنشهای تزریق خون را بررسی کردیم. در این پست همانطور که وعده داده بودیم در مورد سایر فراوده های خونی خواهیم نگاشت تا مطالب تکمیل شوند. با ما همراه باشید:

#پلاسمهای_منجمد_تازه یا #FFP
👈 حاوی همه فاکتورهای انعقادی است. حجم هر واحد پلاسما حدود 200 تا 250 سی سی است. باید از نظر سازگاری ABO چک شود. دوز معمول 30-10 ml/kg است.
👈 شواهدی برای مفید بودن تجویز FFP برای بیماران با INR بالا قبل از پروسیجرهایی مثل #کاتتریزاسیون_ورید_مرکزی یا #لومبار_پانکچر وجود ندارد.
👈 اندیکاسیون ها:
1️⃣ هموراژی ماسیو
2️⃣ تعویض پلاسما
3️⃣ برگرداندن سریع اثر آنتاگونیست های ویتامین K مثل #وارفارین ( 30-10 ml/kg )
4️⃣ #آنژیوادم ارثی یا ناشی از داروهای مهار کننده آنژیوتانسین کانورتاز (معمولا 2 واحد)

#پلاکت
👈 هر 6 واحد پلاکت در آقایان و 1 واحد بازای هر 10 کیلوگرم وزن در کودکان ، پلاکت ها را به میزان 60-40 k/μl افزایش میدهد. بنابراین تزریق همین مقدار پلاکت برای اصلاح ترومبوسیتوپنی کافی است. هر واحد پلاکت حدود 350-250 سی سی حجم دارد.
👈 هر واحد پلاکتهای آفرز اهدا شده از یک فرد (Single Donor Apheresis Platelet Unit) با حجم حدود 450-350 سی سی به تنهایی معادل 6 واحد پلاکت از اهداکننده های مختلف میتواند پلاکت را بالا ببرد و در عین حال ریسک واکنش ها را کاهش میدهند. در بیماران پیوند مغز استخوان می توانند استفاده شوند.
👈 سازگاری ABO در تزریق پلاکت نیاز نیست. فقط باید به خانم RH منفی پره منوپاز باید پلاکت RH منفی تزریق شود.
👈 تزریق مکرر پلاکت ممکن است باعث HLA sensitization و واکنش های ایمنی بعدی شود. بنابراین در این دسته بیماران استفاده از پلاکت های کم لکوسیت ممکن است کمک کننده باشد.
👈 اندیکاسیون ها :
1️⃣ با توجه به ریسک خونریزی خودبخودی در پلاکت زیر 10 K/μL
2️⃣ کاتتریزاسیون وریدی مرکزی در پلاکت زیر 20 K/μL
3️⃣ لومبار پانکچر در پلاکت زیر 50 K/μL
4️⃣ در #ITP (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک) تجویز پلاکت توصیه نمیشود مگر خونریزی فعال داشته باشد.
5️⃣ در #TTP (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک) بطور کلی باید از تجویز پلاکت اجتناب شود.
6️⃣ در #HIT (ترومبوسیتوپنی ناشی از تزریق هپارین) تجویز پلاکت توصیه نمیشود مگر خونریزی فعال قابل توجه داشته باشد.

#کرایوپرسیپیتات (Cryoprecipitate)
👈 هر واحد کرایوپرسیپیتات حدود 20-5 سی سی حجم دارد و حاوی فیبرینوژن(150 mg)، فاکتور 8 (80 واحد)، فاکتور 13، فاکتور ون-ویلبراند و فیبرونکتین است.
👈 مثل پلاسما نیاز به سازگاری ABO دارد.
👈 اندیکاسیون ها:
1️⃣ کمبود فیبینوژن مثل هموراژی ماسیو و DIC
2️⃣ هموفیلی A ( درصورت نیود فاکتور 8)
3️⃣ بیماری ون ویلبراند
4️⃣ خونریزی های ناشی از ترومبولیتیک
5️⃣ خونریزی ناشی از اختلال عملکرد پلاکتی در بیماران دیالیزی که به دیالیز یا #DDAVP پاسخ نمیدهد.
👈 دوز کرایوپرسیپیتات معمولا 10 واحد است (که فیبرینوژن خون را تا 100 mg/dl) بالا می برد.

#کنسانتره_کمپلکس_پروترومبین (#PCC)
👈 فراورده حاوی 4 فاکتور 2،7،9،10 است که وابسته به ویتامین K هستند. همچنین فراورده 3 فاکتوره فاقد فاکتور 7 نیز وجود دارد.
👈 در اصلاح INR مربوط به بیمارانی که خونریزی جدی یا تهدید کننده حیات دارند کاربرد دارد. و با توجه به حجم کمتر و اصلاح سریعتر (طی یک ساعت) نسبت به FFP ارجح است.
👈 در خونریزی های جدی تجویز همزمان 10 میلیگرم ویتامین K بصورت وریدی آهسته (ظرف 30 دقیقه) نیز اندیکاسیون دارد.
👈 دوز :
1️⃣ INR 2-4: 25 u/kg; (max 2500 units).
2️⃣ INR 4-6: 35 u/kg; (max 3500 units).
3️⃣ INR >6: 50 u/kg; (max 5000 units).

بدین ترتیب مطلب سایر فراورده های خونی به پایان رسید. امیدوارم مورد توجه و استفاده شما عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی کنید:

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#اسیدوز_تنفسی

در این پست و چند پست بعدی به تعاریف، علل شایع و فرمولهای محاسباتی مورد نیاز برای اختلالات اسید و باز پرداخته میشود. اختلالات اسید باز جزو مشکلات شایع بیماران اورژانس است که معمولا به دلیل فرار بودن فرمول های محاسبه معمولا زود فراموش می شوند و نیاز به تکرار و مراجعه متعدد به منابع دارند. در این جا سعی کرده ایم که در چند پست جمع و جور اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص دقیق داده شود. امید است که مورد توجه و استفاده قرار گیرد.

👈 تعریف: PCO2>45 mmHg

👈 علل:
✅ دپرسیون CNS (آسیب تروماتیک سر، استروک، داروها)
✅ دپرسیون تنفسی (میوپاتی، آسیب طناب نخاعی، داروها)
✅ هیپوونتیلاسیون (درد، آسیب یا دفرمیتی قفسه سینه، افزایش فشار داخل شکم)
✅ نارسایی تنفسی (پنومونی، پنوموتوراکس، ادم، انسداد برونکیال)
✅ انسداد راه هوایی
✅ انسداد مزمن راه هوایی (COPD)
✅ بیماریهای محدود کننده ریه

👈 اسیدوز تنفسی حاد یا مزمن :
✅ به ازای هر 10mmHg افزایش در CO2 بالای 40mmHg میزان انتظار افزایش بیکربنات 1mmol/L در نوع حاد و 4mmol/L در نوع مزمن است.

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#آلکالوز_تنفسی

👈 تعریف: PCO2<35 mmHg

👈 علل(CHAMPS):
✅ CNS disease (stroke, haemorrhage, psychogenic)
✅ Hypoxia (Pneumonia, PE, asthma, altitude)
✅ Anxiety, pain
✅ Mechanical or excessive ventilation
✅ Progesterone, pregnancy
✅ Salicylates and sepsis

👈 آلکالوز تنفسی حاد یا مزمن :
✅ به ازای هر 10mmHg کاهش در CO2 پایین 40mmHg میزان انتظار کاهش بیکربنات 2mmol/L در نوع حاد و 5mmol/L در نوع مزمن است.

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#آلکالوز_متابولیک

👈 تعریف: HCO3>26 mmol/L

👈 علل (CLEVER PD):
✅ Contraction (volume contraction)
✅ Liquorice, laxative abuse
✅ Endocrine (Conn’s, Cushing’s)
✅ Vomiting, GI losses
✅ Excess alkali (antacids)
✅ Renal (Bartter’s)
✅ Post-hypercapnia
✅ Diuretics

👈 جبران مورد انتظار: اسیدوز تنفسی :
✅ Expected pCO2 = (0.7 x HCO3) + 20 (±5 )

🔖 توضیحات:
✅ Liquorice = شیرین بیان
✅ Conn's Syndrome = Primary Hyperaldosteronism (Hypernatremia + Hyokalemia)
✅ Bartter's Syndrome: (Hypokalemia + Metabolic Alkalosis + Normal or Low Blood Pressure)

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#اسیدوز_متابولیک

👈 تعریف: HCO3<22 mmol/L

👈 محاسبه آنیون گپ (نرمال 4±12):
✅ AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])

👈 تصحیح آنیون گپ با سطح آلبومین:
✅ AG (Alb correct) = AG + 2.5 x (4.5 - alb [g/dL])

👈 محاسبه اسمولار گپ (نرمال زیر 10):
✅ وقتی بالای 10 باشد یعنی توکسین های دیگری مثل مانیتول، گلیسین، متانول، اتیلن گلیکول، اتانول، گلیکول متابولیزه نشده یا مالتوز وجود دارد.
✅ ابتدا محاسبه اسمولاریتی از فرمول زیر و سپس کم کردن آن از اسمولالیتی اندازه گیری شده توسط آزمایشگاه
✅ Osmolarity = 2*[Na+] + (Glucose/18) + (BUN/2.8) + (Ethanol/4.6)

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ نرمال (NAGMA)
USED CRAP:
✅ Ureterostomy
✅ Small bowel fistula
✅ Extra chloride
✅ Diarrhoea
✅ Carbonic anhydrase inhibitor
✅ Renal tubular acidosis
✅ Addison’s disease
✅ Pancreatic duodenal fistula

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ کاهش یافته یا منفی(LAGMA):
✅ ↓ unmeasured anions (↓ albumin, dilution)
✅ ↑ unmeasured cations (↑Ca, ↑Mg ↑K, lithium, paraproteinaemia)
✅ Pseudohyperchloraemia (bromide, iodide, salicylates, thiocyanate)
✅ Analytical error (↑Na, ↑lipids, hyperviscosity)

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ افزایش یافته (HAGMA):
CAT MUD PILES
✅ Carbon monoxide, cyanide
✅ Alcoholic ketoacidosis
✅ Toluene
✅ Methanol, metformin (phenformin)
✅ Uraemia
✅ Diabetic ketoacidosis
✅ Paracetamol, pyroglutamic acid, paraldehyde, propylene glycol
✅ Isoniazid, iron
✅ Lactate (L-Lactate, D-Lactate)
✅ Ethanol, ethylene glycol
✅ Salicylates

👈 جبران مورد انتظار، آلکالوز تنفسی :

✅ Expected pCO2 = (1.5x [HCO3]) + 8 (±2) or
✅ first 2 decimal places of pH

👈 محاسبه نسبت دلتا (Delta Ratio) برای احتمال وجود اسیدوز متابولیک با آنیون گپ مخلوط:
✅ Delta ratio = (AG – 12) / (24 – HCO3)
1️⃣ Delta ratio <0.4 : Pure NAGMA
2️⃣ Delta ratio : 0.4-0.8 : Mixed NAGMA & HAGMA
3️⃣ Delta ratio : 0.8-2.0 : Pure HAGMA
4️⃣ Delta ratio >2.0 : HAGMA + (metabolic alkalosis or respiratory acidosis)

👈 اصلاح پتاسیم با PH:
✅ در تغییرات PH خون به علت شیفت داخل یا خارج سلولی نیاز به تصحیح مقادیر پتاسیم است. هر 0.1 تغییر در PH پتاسیم سرم را به اندازه 0.6mEq/L تغییر میدهد. در آلکالوز به علت شیفت به داخل سلول کاهش و در اسیدوز به علت شیفت به خارج سلول افزایش می یابد.
✅ [K+]corrected = [K+]measured – 0.6 × [(7.40 − pH)/0.1]

👈 اصلاح سدیم با هیپرگلیسمی ( در مواقعی که نیاز به محاسبه اسمولاریتی یا آنیون گپ هست میزان تصحیح شده سدیم در فرمول گذاشته میشود:
✅ [Na+] corrected = [Na+] measured + [(glucose level - 100) x 0.016]


@emedupdates

مسیر قلب یا #Heart_Pathway برای #تعیین_تکلیف بیمار مراجعه کننده با #درد_قفسه_سینه به بخش اورژانس

🔖 ابتدا بر اساس جدول امتیاز قلب یا #Heart_Score محاسبه میشود و سپس بر اساس امتیاز کسب شده و نتیجه آزمایش تروپونین سریال تصمیم گیری می گردد. بدیهی است برای بیماران #STEMI یا ST Elevation MI از این مسیر استفاده نمیشود.

🔖 در مواردی که تروپونین سریال نرمال است ولی امتیاز 4 یا بالاتر است انتخاب بین بستری، دوره طولانی تر تحت نظر در اورژانس با انجام تست های تکمیلی تر یا حتی ترخیص بیمار میتواند بر اساس سیاست های بیمارستان، نتیجه مشاوره قلب، درجه تجربه فرد و علایم بالینی بیمار متغیر باشد. در برخورد نشان داده شده ساده ترین و کمترین احتمال عدم تشخیص موارد جدی مدنظر قرار گرفته است.

@emedupdates

#خونریزی_گوارشی به عنوان یک علت مهم مرگ و میر و عوارض قابل پیشگیری در بخش اورژانس مطرح است. خونریزی گوارشی طیف گسترده ای دارد و شما از یک بیمار خوشحال قابل ترخیص تا بیماری که جلوی چشم شما با شوک هموراژیک ممکن است دچار کلاپس قلبی عروقی شود مواجه خواهید بود. بنابراین گرچه میدانیم بسیاری از شما نحوه مواجهه با آن را خوب بلد هستید اما بهتر است به عنوان یک شکایت شایع یکبار نحوه درمان و تعیین تکلیف این دسته از بیماران را مرور کنیم. لذا در چند پست بعدی با ما همراه باشید:
@emedupdates

#خونریزی_ماسیو و تهدیدکننده حیات
بیماری که جلوی چشم شما مقدار زیادی خون دفع می کند مثل یک بمب ساعتی است که هر زمان ممکن است منفجر شود. بیمارانی که با شکایت خونریزی گوارشی امده اند و به ظاهرا خونریزی فعال ندارند ولی علایم حیاتی ناپایدار دارند نیز جزو این دسته بیماران محسوب میشوند.
نحوه برخورد با این بیمار در جدول فوق نشان داده شده است.
@emeupdates

تشخیص بیماران کم خطر برای ترخیص
آیا همه بیماران دچار خونریزی گوارشی نیاز به بستری دارند؟ خیر.
برای متخصص طب اورژانس جداکردن دقیق این دسته از بیماران بسیار حائز اهمیت است. در جدول فوق معیارهای ترخیص بیماران مراجعه کننده با شکایت خونریزی گوارشی به تفکیک فوقانی و تحتانی آورده شده است. البته ترخیص با ارجاع سرپایی به متخصص گوارش صورت می گیرد.
@emedupdates

نکات کلی در درمان و تعیین تکلیف بیماران خونریزی گوارشی که نیاز به بستری دارند:

👈 آستانه تزریق #PRBC : هموگلوبین زیر 8 mg/dL برای همه بیماران و برای بیماران با سابقه بیماری کوروناری هموگلوبین زیر 9 mg/dL باید اصلاح گردد.

👈 اصلاح #پلاکت زیر 50000 در میکرولیتر اندیکاسیون دارد.

👈 در بیماران ناپایدار با احتمال نیاز به تعداد بالای #ترانسفوزیون رعایت پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو الزامی است: ( یعنی 1 واحد پلاکت و پلاسما به ازای هر واحد PRBC در صورتیکه بیش از 3 واحد پک سل مورد نیاز باشد).

👈 تزریق روتین پلاسما به منظور اصلاح اختلال انعقادی در بیماران کبدی مبتلابه خونریزی گوارشی با توجه با افزایش ریسک رخدادهای ترومبوتیک توصیه نشده است (مگر به عنوان جزوی از پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو).

👈 تجویز FFP یا PCC به همراه ویتامین K در بیمارانی که مصرف وارفارین دارند به منظور اصلاح INR به مقادیر 1.5 تا 2.5 توصیه شده است.

👈 در بیماران ناپایدار با سابقه مصرف #دابیگاتران (مهارکننده مستقیم ترومبین) یا #آپیکسابان، #ریواروکسابان (مهارکننده های فاکتور 10 فعال) بررسی INR نقشی در مدیریت بیماران نداشته و میتوان در صورت نیاز از پلاسما یا PCC استفاده نمود.

👈 مهارکننده های پمپ پروتونی (PPIs) در کاهش مرگ و میر، خونریزی مجدد و جراحی خونریزی گوارشی فوقانی اثر دارند و باید برای بیمار شروع شوند. #امپرازول یا #پنتاپرازول تزریقی با دوز 80 میلیگرم بولوس و 40 میلیگرم دو بار در روز توصیه شده است.

👈 تنگ کننده های عروق احشایی مثل #اوکتروتاید (آنالوگ #سوماتوستاتین) در کاهش خونریزی مجدد و نیاز به ترانسفوزیون در بیماران مبتلا به خونریزی های گوارشی فوقانی ناشی از بیماری کبدی تاثیر دارد و با دوز 50 میکروگرم بولوس و سپس انفوزیون 50 میکروگرم در ساعت تجویز میشود.

👈 در بیمارانی که مستقیم از بخش اورژانس جهت اندوسکوپی فوقانی فرستاده میشوند تجویز داروهای پروکینتیک مثل #اریترومایسین تزریفی 250 میلیگرم وریدی 30 تا 120 دقیقه قبل از اندوسکوپی موجب بهبود فضای دید در اندوسکوپی، کاهش نیاز به اندوسکوپی های مجدد و تزریق خون و کاهش اقامت بیمار در بیمارستان می شود.

❌ تجویز #ترانگزامیک_اسید (ضد فیبرینولیتیک) در خونریزی گوارشی جایگاهی ندارد.

👈 در بیماران سیروز کبدی تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک ( #سیپروفلوکساسین 400 میلیگرم وریدی یا #سفتریاکسون 1 تا 2 گرم وریدی) موجب کاهش مورتالیته و میزان عفونت باکتریال میشود.

❗️استفاده از بالون تامپوناد (لوله سنگستاکن_بلکمور یا مینه سوتا) صرفا بصورت موقت در بیماران مبتلا به خونریزی تهدید کننده حیات از واریس مری که آندوسکوپی فوقانی در دسترس نمی باشد جایگاه دارد.

👈 در بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی فوقانی مشاوره گوارش و انجام آندوسکوپی فوقانی اندیکاسیون دارد. بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی پایدار تحت مشاوره گوارش و انجام کولونوسکوپی قرار می گیرند.

👈 بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی ناپایدار تحت مشاوره همزمان رادیولوژی مداخله ای و جراحی قرار می گیرند. در صورتی که جهت بیمار سی تی انژیوگرافی قابل انجام باشد و منشا خونریزی مشخص شود بهترین کار برای بیمار آمبولیزاسیون عروق خونریزی کننده توسط رادیولوژیست مداخله ای است.

به این ترتیب مجموعه پستهای مربوط به درمان و تعیین تکلیف خونریزی گوارشی به اتمام می رسد. اگر مطالب این کانال برای شما آموزنده بود لطفا آن را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید:

@emedupdates

#ویدیولارنگوسکوپی

#ویدیولارنگوسکوپ یکی از ابزار بسیار سودمند در بخش اورژانس برای مراقبت #راه_هوایی است. بنابراین وجود آن برای هر اورژانسی ضروری است. همراه با هر ویدیولارنگوسکوپ معمولا دو نوع تیغه ارایه می شود که باید کاربرد هر کدام را بشناسید. تیغه نوع C که همان تیغه مکینتاش در لارنگوسوکوپهای معمولی است و تیغه نوع D یا هیپرانگوله (Hyperangulated) که در انتوباسیون های مشکل بسیار کاربردی است. با این نوع تیغه میتوان بدون بازکردن زیاد دهان و فشار دست برای بالابردن فک تحتانی و ایجاد حرکات اضافه در ستون فقرات گردنی اقدام به #انتوباسیون لوله تراشه نمود، اما این تیغه نیاز به یک گاید مخصوص هیپرانگوله دارد که بدون آن انتوباسیون تقریبا غیر ممکن است. در صورت استفاده از تیغه نوع C انتوباسیون مثل یک انتوباسیون معمولی با تمرکز و راحتی بهتر برای فرد انجام دهنده است. همچنین برای مقاصد آموزشی و نشان دادن آناتومی راه هوایی برای فراگیران بسیار مناسب است.
👈 در ویدیوی کوتاه فوق نحوه استفاده از هر دو نوع تیغه نشان داده شده است.

@emedupdates

تصویر فوق آناتومی سطحی قدام گردن را نشان می دهد. لطفا با توجه به محل های شماره گذاری شده در تصویر به دو کویز بعدی جواب دهید:
@emedupdates