سایر فراورده های خونی

در پست مربوط به #ترانسفوزیون خون راجع به فراورده #خون_کامل و #گلبول_قرمز_متراکم بحث کردیم. سپس واکنشهای تزریق خون را بررسی کردیم. در این پست همانطور که وعده داده بودیم در مورد سایر فراوده های خونی خواهیم نگاشت تا مطالب تکمیل شوند. با ما همراه باشید:

#پلاسمهای_منجمد_تازه یا #FFP
👈 حاوی همه فاکتورهای انعقادی است. حجم هر واحد پلاسما حدود 200 تا 250 سی سی است. باید از نظر سازگاری ABO چک شود. دوز معمول 30-10 ml/kg است.
👈 شواهدی برای مفید بودن تجویز FFP برای بیماران با INR بالا قبل از پروسیجرهایی مثل #کاتتریزاسیون_ورید_مرکزی یا #لومبار_پانکچر وجود ندارد.
👈 اندیکاسیون ها:
1️⃣ هموراژی ماسیو
2️⃣ تعویض پلاسما
3️⃣ برگرداندن سریع اثر آنتاگونیست های ویتامین K مثل #وارفارین ( 30-10 ml/kg )
4️⃣ #آنژیوادم ارثی یا ناشی از داروهای مهار کننده آنژیوتانسین کانورتاز (معمولا 2 واحد)

#پلاکت
👈 هر 6 واحد پلاکت در آقایان و 1 واحد بازای هر 10 کیلوگرم وزن در کودکان ، پلاکت ها را به میزان 60-40 k/μl افزایش میدهد. بنابراین تزریق همین مقدار پلاکت برای اصلاح ترومبوسیتوپنی کافی است. هر واحد پلاکت حدود 350-250 سی سی حجم دارد.
👈 هر واحد پلاکتهای آفرز اهدا شده از یک فرد (Single Donor Apheresis Platelet Unit) با حجم حدود 450-350 سی سی به تنهایی معادل 6 واحد پلاکت از اهداکننده های مختلف میتواند پلاکت را بالا ببرد و در عین حال ریسک واکنش ها را کاهش میدهند. در بیماران پیوند مغز استخوان می توانند استفاده شوند.
👈 سازگاری ABO در تزریق پلاکت نیاز نیست. فقط باید به خانم RH منفی پره منوپاز باید پلاکت RH منفی تزریق شود.
👈 تزریق مکرر پلاکت ممکن است باعث HLA sensitization و واکنش های ایمنی بعدی شود. بنابراین در این دسته بیماران استفاده از پلاکت های کم لکوسیت ممکن است کمک کننده باشد.
👈 اندیکاسیون ها :
1️⃣ با توجه به ریسک خونریزی خودبخودی در پلاکت زیر 10 K/μL
2️⃣ کاتتریزاسیون وریدی مرکزی در پلاکت زیر 20 K/μL
3️⃣ لومبار پانکچر در پلاکت زیر 50 K/μL
4️⃣ در #ITP (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک) تجویز پلاکت توصیه نمیشود مگر خونریزی فعال داشته باشد.
5️⃣ در #TTP (پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک) بطور کلی باید از تجویز پلاکت اجتناب شود.
6️⃣ در #HIT (ترومبوسیتوپنی ناشی از تزریق هپارین) تجویز پلاکت توصیه نمیشود مگر خونریزی فعال قابل توجه داشته باشد.

#کرایوپرسیپیتات (Cryoprecipitate)
👈 هر واحد کرایوپرسیپیتات حدود 20-5 سی سی حجم دارد و حاوی فیبرینوژن(150 mg)، فاکتور 8 (80 واحد)، فاکتور 13، فاکتور ون-ویلبراند و فیبرونکتین است.
👈 مثل پلاسما نیاز به سازگاری ABO دارد.
👈 اندیکاسیون ها:
1️⃣ کمبود فیبینوژن مثل هموراژی ماسیو و DIC
2️⃣ هموفیلی A ( درصورت نیود فاکتور 8)
3️⃣ بیماری ون ویلبراند
4️⃣ خونریزی های ناشی از ترومبولیتیک
5️⃣ خونریزی ناشی از اختلال عملکرد پلاکتی در بیماران دیالیزی که به دیالیز یا #DDAVP پاسخ نمیدهد.
👈 دوز کرایوپرسیپیتات معمولا 10 واحد است (که فیبرینوژن خون را تا 100 mg/dl) بالا می برد.

#کنسانتره_کمپلکس_پروترومبین (#PCC)
👈 فراورده حاوی 4 فاکتور 2،7،9،10 است که وابسته به ویتامین K هستند. همچنین فراورده 3 فاکتوره فاقد فاکتور 7 نیز وجود دارد.
👈 در اصلاح INR مربوط به بیمارانی که خونریزی جدی یا تهدید کننده حیات دارند کاربرد دارد. و با توجه به حجم کمتر و اصلاح سریعتر (طی یک ساعت) نسبت به FFP ارجح است.
👈 در خونریزی های جدی تجویز همزمان 10 میلیگرم ویتامین K بصورت وریدی آهسته (ظرف 30 دقیقه) نیز اندیکاسیون دارد.
👈 دوز :
1️⃣ INR 2-4: 25 u/kg; (max 2500 units).
2️⃣ INR 4-6: 35 u/kg; (max 3500 units).
3️⃣ INR >6: 50 u/kg; (max 5000 units).

بدین ترتیب مطلب سایر فراورده های خونی به پایان رسید. امیدوارم مورد توجه و استفاده شما عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی کنید:

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#اسیدوز_تنفسی

در این پست و چند پست بعدی به تعاریف، علل شایع و فرمولهای محاسباتی مورد نیاز برای اختلالات اسید و باز پرداخته میشود. اختلالات اسید باز جزو مشکلات شایع بیماران اورژانس است که معمولا به دلیل فرار بودن فرمول های محاسبه معمولا زود فراموش می شوند و نیاز به تکرار و مراجعه متعدد به منابع دارند. در این جا سعی کرده ایم که در چند پست جمع و جور اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص دقیق داده شود. امید است که مورد توجه و استفاده قرار گیرد.

👈 تعریف: PCO2>45 mmHg

👈 علل:
✅ دپرسیون CNS (آسیب تروماتیک سر، استروک، داروها)
✅ دپرسیون تنفسی (میوپاتی، آسیب طناب نخاعی، داروها)
✅ هیپوونتیلاسیون (درد، آسیب یا دفرمیتی قفسه سینه، افزایش فشار داخل شکم)
✅ نارسایی تنفسی (پنومونی، پنوموتوراکس، ادم، انسداد برونکیال)
✅ انسداد راه هوایی
✅ انسداد مزمن راه هوایی (COPD)
✅ بیماریهای محدود کننده ریه

👈 اسیدوز تنفسی حاد یا مزمن :
✅ به ازای هر 10mmHg افزایش در CO2 بالای 40mmHg میزان انتظار افزایش بیکربنات 1mmol/L در نوع حاد و 4mmol/L در نوع مزمن است.

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#آلکالوز_تنفسی

👈 تعریف: PCO2<35 mmHg

👈 علل(CHAMPS):
✅ CNS disease (stroke, haemorrhage, psychogenic)
✅ Hypoxia (Pneumonia, PE, asthma, altitude)
✅ Anxiety, pain
✅ Mechanical or excessive ventilation
✅ Progesterone, pregnancy
✅ Salicylates and sepsis

👈 آلکالوز تنفسی حاد یا مزمن :
✅ به ازای هر 10mmHg کاهش در CO2 پایین 40mmHg میزان انتظار کاهش بیکربنات 2mmol/L در نوع حاد و 5mmol/L در نوع مزمن است.

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#آلکالوز_متابولیک

👈 تعریف: HCO3>26 mmol/L

👈 علل (CLEVER PD):
✅ Contraction (volume contraction)
✅ Liquorice, laxative abuse
✅ Endocrine (Conn’s, Cushing’s)
✅ Vomiting, GI losses
✅ Excess alkali (antacids)
✅ Renal (Bartter’s)
✅ Post-hypercapnia
✅ Diuretics

👈 جبران مورد انتظار: اسیدوز تنفسی :
✅ Expected pCO2 = (0.7 x HCO3) + 20 (±5 )

🔖 توضیحات:
✅ Liquorice = شیرین بیان
✅ Conn's Syndrome = Primary Hyperaldosteronism (Hypernatremia + Hyokalemia)
✅ Bartter's Syndrome: (Hypokalemia + Metabolic Alkalosis + Normal or Low Blood Pressure)

@emedupdates

#اختلالات_اسید_باز
#اسیدوز_متابولیک

👈 تعریف: HCO3<22 mmol/L

👈 محاسبه آنیون گپ (نرمال 4±12):
✅ AG = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])

👈 تصحیح آنیون گپ با سطح آلبومین:
✅ AG (Alb correct) = AG + 2.5 x (4.5 - alb [g/dL])

👈 محاسبه اسمولار گپ (نرمال زیر 10):
✅ وقتی بالای 10 باشد یعنی توکسین های دیگری مثل مانیتول، گلیسین، متانول، اتیلن گلیکول، اتانول، گلیکول متابولیزه نشده یا مالتوز وجود دارد.
✅ ابتدا محاسبه اسمولاریتی از فرمول زیر و سپس کم کردن آن از اسمولالیتی اندازه گیری شده توسط آزمایشگاه
✅ Osmolarity = 2*[Na+] + (Glucose/18) + (BUN/2.8) + (Ethanol/4.6)

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ نرمال (NAGMA)
USED CRAP:
✅ Ureterostomy
✅ Small bowel fistula
✅ Extra chloride
✅ Diarrhoea
✅ Carbonic anhydrase inhibitor
✅ Renal tubular acidosis
✅ Addison’s disease
✅ Pancreatic duodenal fistula

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ کاهش یافته یا منفی(LAGMA):
✅ ↓ unmeasured anions (↓ albumin, dilution)
✅ ↑ unmeasured cations (↑Ca, ↑Mg ↑K, lithium, paraproteinaemia)
✅ Pseudohyperchloraemia (bromide, iodide, salicylates, thiocyanate)
✅ Analytical error (↑Na, ↑lipids, hyperviscosity)

👈 علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ افزایش یافته (HAGMA):
CAT MUD PILES
✅ Carbon monoxide, cyanide
✅ Alcoholic ketoacidosis
✅ Toluene
✅ Methanol, metformin (phenformin)
✅ Uraemia
✅ Diabetic ketoacidosis
✅ Paracetamol, pyroglutamic acid, paraldehyde, propylene glycol
✅ Isoniazid, iron
✅ Lactate (L-Lactate, D-Lactate)
✅ Ethanol, ethylene glycol
✅ Salicylates

👈 جبران مورد انتظار، آلکالوز تنفسی :

✅ Expected pCO2 = (1.5x [HCO3]) + 8 (±2) or
✅ first 2 decimal places of pH

👈 محاسبه نسبت دلتا (Delta Ratio) برای احتمال وجود اسیدوز متابولیک با آنیون گپ مخلوط:
✅ Delta ratio = (AG – 12) / (24 – HCO3)
1️⃣ Delta ratio <0.4 : Pure NAGMA
2️⃣ Delta ratio : 0.4-0.8 : Mixed NAGMA & HAGMA
3️⃣ Delta ratio : 0.8-2.0 : Pure HAGMA
4️⃣ Delta ratio >2.0 : HAGMA + (metabolic alkalosis or respiratory acidosis)

👈 اصلاح پتاسیم با PH:
✅ در تغییرات PH خون به علت شیفت داخل یا خارج سلولی نیاز به تصحیح مقادیر پتاسیم است. هر 0.1 تغییر در PH پتاسیم سرم را به اندازه 0.6mEq/L تغییر میدهد. در آلکالوز به علت شیفت به داخل سلول کاهش و در اسیدوز به علت شیفت به خارج سلول افزایش می یابد.
✅ [K+]corrected = [K+]measured – 0.6 × [(7.40 − pH)/0.1]

👈 اصلاح سدیم با هیپرگلیسمی ( در مواقعی که نیاز به محاسبه اسمولاریتی یا آنیون گپ هست میزان تصحیح شده سدیم در فرمول گذاشته میشود:
✅ [Na+] corrected = [Na+] measured + [(glucose level - 100) x 0.016]


@emedupdates

مسیر قلب یا #Heart_Pathway برای #تعیین_تکلیف بیمار مراجعه کننده با #درد_قفسه_سینه به بخش اورژانس

🔖 ابتدا بر اساس جدول امتیاز قلب یا #Heart_Score محاسبه میشود و سپس بر اساس امتیاز کسب شده و نتیجه آزمایش تروپونین سریال تصمیم گیری می گردد. بدیهی است برای بیماران #STEMI یا ST Elevation MI از این مسیر استفاده نمیشود.

🔖 در مواردی که تروپونین سریال نرمال است ولی امتیاز 4 یا بالاتر است انتخاب بین بستری، دوره طولانی تر تحت نظر در اورژانس با انجام تست های تکمیلی تر یا حتی ترخیص بیمار میتواند بر اساس سیاست های بیمارستان، نتیجه مشاوره قلب، درجه تجربه فرد و علایم بالینی بیمار متغیر باشد. در برخورد نشان داده شده ساده ترین و کمترین احتمال عدم تشخیص موارد جدی مدنظر قرار گرفته است.

@emedupdates

#خونریزی_گوارشی به عنوان یک علت مهم مرگ و میر و عوارض قابل پیشگیری در بخش اورژانس مطرح است. خونریزی گوارشی طیف گسترده ای دارد و شما از یک بیمار خوشحال قابل ترخیص تا بیماری که جلوی چشم شما با شوک هموراژیک ممکن است دچار کلاپس قلبی عروقی شود مواجه خواهید بود. بنابراین گرچه میدانیم بسیاری از شما نحوه مواجهه با آن را خوب بلد هستید اما بهتر است به عنوان یک شکایت شایع یکبار نحوه درمان و تعیین تکلیف این دسته از بیماران را مرور کنیم. لذا در چند پست بعدی با ما همراه باشید:
@emedupdates

#خونریزی_ماسیو و تهدیدکننده حیات
بیماری که جلوی چشم شما مقدار زیادی خون دفع می کند مثل یک بمب ساعتی است که هر زمان ممکن است منفجر شود. بیمارانی که با شکایت خونریزی گوارشی امده اند و به ظاهرا خونریزی فعال ندارند ولی علایم حیاتی ناپایدار دارند نیز جزو این دسته بیماران محسوب میشوند.
نحوه برخورد با این بیمار در جدول فوق نشان داده شده است.
@emeupdates

تشخیص بیماران کم خطر برای ترخیص
آیا همه بیماران دچار خونریزی گوارشی نیاز به بستری دارند؟ خیر.
برای متخصص طب اورژانس جداکردن دقیق این دسته از بیماران بسیار حائز اهمیت است. در جدول فوق معیارهای ترخیص بیماران مراجعه کننده با شکایت خونریزی گوارشی به تفکیک فوقانی و تحتانی آورده شده است. البته ترخیص با ارجاع سرپایی به متخصص گوارش صورت می گیرد.
@emedupdates

نکات کلی در درمان و تعیین تکلیف بیماران خونریزی گوارشی که نیاز به بستری دارند:

👈 آستانه تزریق #PRBC : هموگلوبین زیر 8 mg/dL برای همه بیماران و برای بیماران با سابقه بیماری کوروناری هموگلوبین زیر 9 mg/dL باید اصلاح گردد.

👈 اصلاح #پلاکت زیر 50000 در میکرولیتر اندیکاسیون دارد.

👈 در بیماران ناپایدار با احتمال نیاز به تعداد بالای #ترانسفوزیون رعایت پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو الزامی است: ( یعنی 1 واحد پلاکت و پلاسما به ازای هر واحد PRBC در صورتیکه بیش از 3 واحد پک سل مورد نیاز باشد).

👈 تزریق روتین پلاسما به منظور اصلاح اختلال انعقادی در بیماران کبدی مبتلابه خونریزی گوارشی با توجه با افزایش ریسک رخدادهای ترومبوتیک توصیه نشده است (مگر به عنوان جزوی از پروتوکل ترانسفوزیون ماسیو).

👈 تجویز FFP یا PCC به همراه ویتامین K در بیمارانی که مصرف وارفارین دارند به منظور اصلاح INR به مقادیر 1.5 تا 2.5 توصیه شده است.

👈 در بیماران ناپایدار با سابقه مصرف #دابیگاتران (مهارکننده مستقیم ترومبین) یا #آپیکسابان، #ریواروکسابان (مهارکننده های فاکتور 10 فعال) بررسی INR نقشی در مدیریت بیماران نداشته و میتوان در صورت نیاز از پلاسما یا PCC استفاده نمود.

👈 مهارکننده های پمپ پروتونی (PPIs) در کاهش مرگ و میر، خونریزی مجدد و جراحی خونریزی گوارشی فوقانی اثر دارند و باید برای بیمار شروع شوند. #امپرازول یا #پنتاپرازول تزریقی با دوز 80 میلیگرم بولوس و 40 میلیگرم دو بار در روز توصیه شده است.

👈 تنگ کننده های عروق احشایی مثل #اوکتروتاید (آنالوگ #سوماتوستاتین) در کاهش خونریزی مجدد و نیاز به ترانسفوزیون در بیماران مبتلا به خونریزی های گوارشی فوقانی ناشی از بیماری کبدی تاثیر دارد و با دوز 50 میکروگرم بولوس و سپس انفوزیون 50 میکروگرم در ساعت تجویز میشود.

👈 در بیمارانی که مستقیم از بخش اورژانس جهت اندوسکوپی فوقانی فرستاده میشوند تجویز داروهای پروکینتیک مثل #اریترومایسین تزریفی 250 میلیگرم وریدی 30 تا 120 دقیقه قبل از اندوسکوپی موجب بهبود فضای دید در اندوسکوپی، کاهش نیاز به اندوسکوپی های مجدد و تزریق خون و کاهش اقامت بیمار در بیمارستان می شود.

❌ تجویز #ترانگزامیک_اسید (ضد فیبرینولیتیک) در خونریزی گوارشی جایگاهی ندارد.

👈 در بیماران سیروز کبدی تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک ( #سیپروفلوکساسین 400 میلیگرم وریدی یا #سفتریاکسون 1 تا 2 گرم وریدی) موجب کاهش مورتالیته و میزان عفونت باکتریال میشود.

❗️استفاده از بالون تامپوناد (لوله سنگستاکن_بلکمور یا مینه سوتا) صرفا بصورت موقت در بیماران مبتلا به خونریزی تهدید کننده حیات از واریس مری که آندوسکوپی فوقانی در دسترس نمی باشد جایگاه دارد.

👈 در بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی فوقانی مشاوره گوارش و انجام آندوسکوپی فوقانی اندیکاسیون دارد. بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی پایدار تحت مشاوره گوارش و انجام کولونوسکوپی قرار می گیرند.

👈 بیماران مبتلا به خونریزی گوارشی تحتانی ناپایدار تحت مشاوره همزمان رادیولوژی مداخله ای و جراحی قرار می گیرند. در صورتی که جهت بیمار سی تی انژیوگرافی قابل انجام باشد و منشا خونریزی مشخص شود بهترین کار برای بیمار آمبولیزاسیون عروق خونریزی کننده توسط رادیولوژیست مداخله ای است.

به این ترتیب مجموعه پستهای مربوط به درمان و تعیین تکلیف خونریزی گوارشی به اتمام می رسد. اگر مطالب این کانال برای شما آموزنده بود لطفا آن را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید:

@emedupdates

#ویدیولارنگوسکوپی

#ویدیولارنگوسکوپ یکی از ابزار بسیار سودمند در بخش اورژانس برای مراقبت #راه_هوایی است. بنابراین وجود آن برای هر اورژانسی ضروری است. همراه با هر ویدیولارنگوسکوپ معمولا دو نوع تیغه ارایه می شود که باید کاربرد هر کدام را بشناسید. تیغه نوع C که همان تیغه مکینتاش در لارنگوسوکوپهای معمولی است و تیغه نوع D یا هیپرانگوله (Hyperangulated) که در انتوباسیون های مشکل بسیار کاربردی است. با این نوع تیغه میتوان بدون بازکردن زیاد دهان و فشار دست برای بالابردن فک تحتانی و ایجاد حرکات اضافه در ستون فقرات گردنی اقدام به #انتوباسیون لوله تراشه نمود، اما این تیغه نیاز به یک گاید مخصوص هیپرانگوله دارد که بدون آن انتوباسیون تقریبا غیر ممکن است. در صورت استفاده از تیغه نوع C انتوباسیون مثل یک انتوباسیون معمولی با تمرکز و راحتی بهتر برای فرد انجام دهنده است. همچنین برای مقاصد آموزشی و نشان دادن آناتومی راه هوایی برای فراگیران بسیار مناسب است.
👈 در ویدیوی کوتاه فوق نحوه استفاده از هر دو نوع تیغه نشان داده شده است.

@emedupdates

تصویر فوق آناتومی سطحی قدام گردن را نشان می دهد. لطفا با توجه به محل های شماره گذاری شده در تصویر به دو کویز بعدی جواب دهید:
@emedupdates

#کریکوتیروئیدوتومی جراحی پروسیجری است که این روزها به دلیل معرفی ابزارهای مختلف و پیشرفته اداره راه هوایی کمتر استفاده میشود، ولی یادگیری تکنیک آن به عنوان یک مهارت برای متخصصان طب اورژانس برای استفاده در مواقع بحرانی ضروری است. با توجه به پیش زمینه ای که در آناتومی غشاء کریکوتیروئید در چند پست قبلی ایجاد شد، مشاهده این ویدیوی کوتاه برای مروری سریع بر این پروسیجر حیاتی توصیه میشود.
@emedupdates

ارزیابی از نظر #راه_هوایی مشکل (ِDifficult Airway)

راه هوایی مشکل همیشه یک چالش اساسی در #انتوباسیون لوله تراشه است. اگر تعداد زیادی انتوباسیون انجام داده اید حتما یه تعدادی از موارد انتوباسیون مشکل برخورده اید اما اگر تعداد کمی انجام داده اید حتما در آینده به آن برخواهید خورد. لذا باید همیشه برای آن آماده باشید. اولین مرحله از انتوباسیون بررسی بیمار از لحاظ سختی احتمالی انتوباسیون است. یکی از مهمترین دلایل سختی در انتوباسیون، مشکل در تهیه یک دید مناسب در #لارنگوسکوپی است.
اگر شما بتوانید از طریق لارنگوسکوپی دید مناسبی از تارهای صوتی و آناتومی حنجره داشته باشید انتوباسیون به احتمال زیاد موفقیت آمیز خواهد بود. برای به خاطر سپردن نحوه بررسی راه هوایی از نظر لارنگوسگوپی موفق واژه یادیار (Mnemonic) LEMON را بخاطر بسپارید. حال بررسی کنیم که هر کدام از حروف ما را به یاد چه مرحله ای می اندازد. در چند پست بعدی هر کدام از مراحل توضیح داده خواهد شد.
👉 LEMON:
✅ L= Look Externally
✅ E= Evaluate 3-3-2 Rule
✅ M= Mallampati scale
✅ O= Obstruction or Obesity
✅ N = Neck mobility

@emedupdates

بررسی وضعیت ظاهری بیمار از نظر #انتوباسیون مشکل

قبل از انتوباسیون نگاهی به وضعیت ظاهری بیمار بیندازید و درصورت مشاهده هر کدام از موارد زیر باید آمادگی برخورد با انتوباسیون مشکل را داشته باشید:

✅ صورت کبود و خون آلود در یک بیمار ترومایی ( شک به هرگونه آسیب تروماتیک صورت از جمله شکستگی، سوختگی، زخم)
✅ وجود ریش و سیبیل
✅ زبان بزرگ
✅ دهان کوچک
✅ گردن کوتاه
✅ آنژیوادم
✅ دندانهای پیشین فوقانی برآمده
✅ چانه کوچک

@emedupdates

ارزیابی قانون 2-3-3

✅ 3: دهان بیمار حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود بطوریکه این سه انگشت از بین دندانها رد شود.
✅ 3: فضای ساب مندیبولار یعنی نوک چانه تا استخوان هیوئید حداقل به اندازه 3 انگشت باز شود ( فضای کافی برای کنار زدن زبان حین لارنگوسکوپی).
✅ 2: فاصله عمودی برجستگی حنجره (Adam's Apple) حداقل به اندازه 2 انگشت ( یعنی حنجره به کافی پایین قرار گرفته باشد).

@emedupdates