بیماری با درد قفسه سینه و تنگی نفس پنج روز پس از تعبیه پیس میکر به اورژانس مراجعه کرده است. لطفا با توجه به رادیوگرافی اخذ شده در دو کویز بعدی مشارکت فرمایید.

برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش

بلع جسم خارجی شکایت شایعی در بخش اورژانس هست. این بلع ممکن است بصورت تصادفی باشد ( کودکان، هنگام غذا) و یا عمدی (مشکلات روانپزشکی) باشد. علت هر چه باشد باید اجسام خطرناک را بشناسیم و بدانیم چگونه چنین بیماری را باید در بخش اورژانس تعیین تکلیف کنیم.
در پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.

@emedupdates

مفاهیم اولیه و اصول برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش

👈 نوع جسم خارجی:
✅ در کودکان بلع سکه، باطری سکه ای ، تیله، مگنت شایع است.
✅ در بالغین لقمه های بزرگ غذا و استخوان شایع است.

👈 محل:
✅ سه محل تنگی در مری عبارتند از: اسفنگتر فوقانی مری در مجاور عضله کریکوفارنژیال ، محل عبور قوس آئورت و اسفنگتر تحتانی مری
✅ اسفنگتر فوقانی مری تنگ ترین محل مری در کودکان و اسفنگتر تحتانی مری تنگترین محل مری در بالغین است.

👈 تظاهرات بالینی:
✅ ادینوفاژی، دیسفاژی، درد گردن یا قفسه سینه جزو تظاهرات شایع هستند.
✅ در صورت گیرکردن جسم خارجی در قسمت فوقانی مری احتمال بروز علایم تنفسی مثل استریدور و ویز هست. لذا علایم تنفس در کودکان شایع تر است.
✅ در صورت انسداد کامل بلع ترشحات دهانی دچار مشکل شده و بیمار دارای بزاق ریزی خواهد بود.

👈 تشخیص:
✅ گرفتن شرح حال از خود بیمار یا همراهان در پیدا کردن نوع جسم خارجی بسیار مهم است.
✅ در مواردیکه جسم خارجی رادیواپاک است می توان از رادیوگرافی رخ و نیمرخ گردن، قفسه سینه و شکم استفاده نمود. سکه های بلع شده معمولا در مقطع کورونال قرار می گیرند و در گرافی PA بهتر دیده میشوند.
✅سی تی اسکن در تشخیص جسم خارجی استخوان ( ماهی یا مرغ) بهتر از رادیوگرافی ساده است.
✅ گرفتن رادیوگرافی با ماده کنراست خوراکی به دلیل ریسک آسپیراسیون توصیه نمی شود.

👈 اداره بیمار و تعیین تکلیف:
✅ اگر بیمار جسم خارجی را در حلق خود احساس می کند می توان با #نازوفارنگوسکوپی یا #لارنگوسکوپی غیر مستقیم حلق بیمار را معاینه نمود و در صورت مشاهده جسم خارجی را با یک پنس مگ گیل یا کلی خارج نمود.
✅ در مواردی که انسداد کامل است یا طوری است که عبور ترشحات از مری مختل شده است، اندوسکوپی اندیکاسیون دارد.
✅ در مواردی که جسم خارجی خطرناک است و هنوز در مری قرار دارد ( مثل باطری سکه ای، اجسام بزرگ یا نوک تیز، مگنت ) یا سکه ای است که در پروگزیمال مری گیر کرده است ظرف 2 تا 6 ساعت باید اندوسکوپی انجام شود.
✅ باید تاکید کنیم که بلع تیله های آهن ربایی فلزی توسط کودکان بخصوص اگر بیش از یک عدد باشد میتواند بسیار خطرناک باشد. این ها معمولا به هم می چسبند و در یک جایی گیر می کنند. بنابراین هر چه زودتر باید خارج شوند.
✅سایر مواردی که در مری باقی مانده اند مثل لقمه های غذایی بزرگ باید ظرف 24 ساعت توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ در مواردی که جسم خارجی سکه است در منابع خروج موفقیت آمیز سکه با استفاده از عبوردادن یک سوند فولی از کنار و سپس باد کردن بالون و کشیدن آن گزارش شده است. بیمار باید در وضعیت پرون باشد.
✅ در مواردیکه جسم خارجی لبه صافی دارد از جمله لقمه های غذایی میتوان با استفاده از یک #بوژی جسم خارجی را به دیستال مری هدایت کرد تا به دفع آن کمک شود.
✅ در گذشته برای جسم خارجی (بیشتر لقمه های غذایی) گیر کرده در قسمت دیستال مری تجویز داروهایی مثل گلوکاگون، بنزودیازپین یا پاپائین (نرم کننده گوشت) توصیه میشد اما در حال حاضر شواهد از تجویز آن ها پشتیبانی نمی کند.
✅ اگر باطری سکه ای در گرافی انجام شده در معده دیده شود میتوان با رادیوگرافی سریال خروج خودبخودی آن را پیگیری کرد.
✅ در مورد اجسام خارجی که در معده هستند آنهایی که طول بیشتر از 5 یا پهنای بیشتر از 2.5 سانتی متر دارند و یا آنهایی که نوک تیز هستند باید توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ اجسام خارجی بدون علامت که در معده بیش از 4 هفته یا در روده بیش از 1 هفته گیر کرده اند باید بروش جراحی خارج شوند.
✅ ترخیص بیمار از اورژانس پس از خارج کردن جسم خارجی صورت میگیرد. در صورتی که بیمار بدون علامت باشد و جسم خارجی هم خطرناک نباشد می توان با درمان انتظاری با پیگیری مرتب از بیمار هوشیار و آگاه بصورت موقت از اورژانس ترخیص نمود.
✅ در صورتیکه بیمار کیسه های حاوی مواد مخدر را بلع کرده باشد (Body Packers) ، در صورت داشتن علایم مسمومیت باید فورا به اتاق عمل منتقل گردد و چنانچه بدون علامت بود پروتوکل شستشوی کل روده با پلی اتیلن گلیکول اجرا میشود(دو لیتر در ساعت از طریق لوله نازوگاستریک تا زمان دفع).

به این ترتیب مطلب برخورد با بلع جسم خارجی به پایان رسید. لطفا ما را به همکاران و دوستان خود معرفی کنید:

@emedupdates

#تعاریف
#اداره_راه_هوایی

👈 راه هوایی کرش (Crash Airway)
✅ راه هوایی مربوط به بیماری است که در ارست قلبی تنفسی یا نزدیک به ارست می باشد و در این بیماران عموما به دلیل شلی عضلات نیازی به تجویز دارو در انتوباسیون نیست.
✅ در صورتی که یک بار تلاش برای انتوباسیون به دلیل سفتی عضلات ناموفق باشد می توان از دوز بالای ساکسینیل کولین (2 mg/kg) استفاده نمود.

👈 راه هوایی دشوار (Difficult Airway)
✅ راه هوایی مشکل به راه هوایی گفته میشود که در ارزیابی قبل از انتوباسیون پیش بینی شود که راه هوایی بیمار مشکل است. یک روش مهم این ارزیابی را در این پست گفته ایم.
✅ در هنگام پیش بینی راه هوایی مشکل، تجویز داروهای فلج کننده نباید انجام شود مگر بیمار در وضعیت اجبار به انجام (Forced to Act) باشد.
✅ در هنگام اداره راه هوایی مشکل همیشه یک فرد با تجربه و ابزارهای مختلف برخورد با راه هوایی مشکل را در کنارتان داشته باشید.


👈 اجبار به انجام (Forced to Act)
✅ به وضعیتی گفته میشود که به علت شرایط بسیار بد بیمار، بسیار نزدیک به ارست قلبی تنفسی است و در این شرایط حتی اگر راه هوایی را مشکل ارزیابی کرده ایم میتوانیم از داروهای فلج کننده استفاده کنیم.

👈 راه هوایی ناموفق (Failed Airway)
✅ به راه هوایی گفته میشود که بیمار را نتوانسته ایم از روش معمول انتوبه کنیم و پس از این تلاش نا موفق، با بگ و ماسک هم اکسیژناسیون بیمار برقرار نمیشود.
✅ در این وضعیت در صورتی که روش های اکستراگلوتیک مثل تعبیه LMA قادر به برقراری اکسیژناسیون نباشد کریکوتیروئیدوتومی جراحی در صورت عدم منع اندیکاسیون دارد.

👈 انتوباسیون با توالی سریع (Rapid Sequence Intubation)
✅ انتوباسیون با آمادگی کامل، پره اکسیژناسیون، پیش درمان و در نهایت تجویز داروهای فلج کننده و بیهوشی بصورت متوالی و سریع.
✅ روش انتخابی برای انتوباسیون بیماران در اورژانس است.

👈 انتوباسیون با توالی تاخیری (Delayed Sequence Intubation)
✅ روشی برای افزایش موافقیت پره اکسژناسیون در بیماران آژیته و دچار کنفوزیون که همکاری خوبی در اماده سازی اولیه ندارد.
✅ معمولا از کتامین با دوز 2-1 mg/kg استفاده میشود.

👈 انتوباسیون به روش هوشیار (Awake Intubation):
✅ انتوباسیون با تجویز داروهای سداتیو و بی حس کننده موضعی بدون تجویز داروهای فلج کننده در بیماران با راه هوایی مشکل


@emedupdates

بررسی عملکرد سیستولیک بطن راست به روش #TAPSE

بر خلاف #بطن_چپ که انقباض در سه محور شعاعی (Radial)، محیطی (Circumferential) و طولی (Longitudinal) است، انقباض #بطن_راست بیشتر در محور طولی صورت می گیرد. لذا ساده ترین روش اندازه گیری عملکرد سیستولیک بطن راست تعیین میزان جابجایی بطن در محور طولی است که از طریق روش TAPSE یا Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion است.
همانطور که در تصویر می بینید برای اندازه گیری تپسی کافی است در نمای 4 حفره ای حالت حرکت (M-mode) را فعال نموده و سپس شاخص را بر آنولوس لترال دریچه تریکوسپید قرار دهید. سپس مطابق با تصویر میزان جابجایی آن را بر حسب سانتی متر اندازه گیری نمایید.

👈 تفسیر نتایج:
⏺️ TAPSE ≥ 2cm (Normal RV Systolic Function)
⏺️ 1 ≤ TAPSE < 2cm (Mild RV Systolic Dysfunction)
⏺️ 0.5 ≤ TAPSE < 1 cm (Moderate RV Systolic Dysfunction)
⏺️ TAPSE < 0.5 cm ( Sever RV Systolic Dysfunction)

@emedupdates

برخورد با حمله #تشنج در بخش اورژانس

حمله تشنج معمولا در اکثر بیماران خودبخود و بدون هیچ مداخله ای پایان می یابد و صرفا مراقبت از راه هوایی به شکل خواباندن بیمار به پهلو کفایت خواهد کرد. در مورد شروع درمان در بیمارانی که به سطح پایه هوشیاری خود برگشته اند با نورولوژیست مشورت نمایید. سطح سرمی داروهای #فنیتوئین، #کاربامازپین و #والپروات_سدیم را می توان چک کرد. اگر سطح سرمی داروی بیمار چک شده و پایین تر از سطوح درمانی است می توان از دوزهای لودینگ استفاده کرد. برای مشاهده اندیکاسیون انجام سی تی اسکن مغز در بیماران تشنجی به این پست مراجعه فرمایید. همچنین برخورد مرحله به مرحله با #استاتوس_اپیلپتیکوس در این پست آمده است.

@emedupdates

اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن مغز در بیماران مراجعه کننده با حمله #تشنج به اورژانس

✅ سن بالای 40 سال
✅ کوما
✅ سابقه ضعف ایمنی
✅ سابقه اختلالات انعقادی (افزایش یا کاهش انعقادپذیری)
✅ سابقه خونریزی اینتراکرانیال
✅ سابقه بدخیمی
✅ سردرد شدید و رعدآسا
✅ استاتوس اپیلپتیکوس
✅ سندروم نوروکوتانئوس
✅ شرح حال تروما

🔖 بیماری که سابقه تشنج دارد و حمله اخیر به علت مشخصی مثل عدم مصرف یا مصرف ناکافی داروهای ضد تشنج روی داده است و در حال حاضر هوشیاری بیمار به سطح پایه برگشته است نیاز به انجام سی تی اسکن مغز ندارد.

@emedupdates

اداره بیماران مراجعه کننده با حمله تشنج

در بیماری که حمله تشنج بیش از 5 دقیقه طول می کشد و یا بین دو حمله هوشیاری خود را به دست نمی آورد و یا اینکه با حمله تشنج به اورژانس وارد شده و معلوم نیست که تشنج کی آغاز شده است، باید سلسله اقداماتی انجام شود که به شرح زیر است:

👈 اقدامات اولیه:
✅ ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون
✅ پالس اکسیمتری
✅تجویز اکسیژن
✅ الکتروکاردیوگرام
✅ گلوکومتری ( و درمان درصورت گلوکوز زیر 60 mg/dL)
✅ مراقبت از آسپیراسیون ( خواباندن بیمار به پهلو)
✅ توجه ویژه به تشخیص هایی مثل : اکلامپسی، مسمومیت دارویی ( ایزونیازید، لیتیوم، ضد افسردگی های سه حلقه ای)، اختلالات متابولیک( هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی، کمبود تیامین)، افزایش فشار داخل مغزی

👈 درمان خط اول (بنزودیازپین، انتخاب یکی از موارد):
💉 دیازپام: 5 میلیگرم وریدی تا حداکثر 30 میلی گرم (0.3 mg/kg)
💉 لورازپام: 2 تا 4 میلیگرم وریدی تا حداکثر 10 میلی گرم (0.1 mg/kg)
💉 میدازولام: 5 میلیگرم تا حداکثر 10 میلیگرم (وریدی یا عضلانی) (0.2 mg/kg)
🔖 در بیماری که دسترسی وریدی ندارد میدازولام عضلانی و در بیماری که دسترسی وریدی دارد لورازپام ارجح است.

👈 درمان خط دوم( انتخاب یکی از موارد):
💉 لووتیراستام: 60 mg/kg (حداکثر 4500 میلی گرم) وریدی در طی 10 دقیقه
💉 لاکوزآمید: 200 تا 400 میلی گرم وریدی طی 10 دقیقه (فرم تزریقی در ایران موجود نیست)
💉 فنی توئین: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 50 میلیگرم در دقیقه
💉 والپروئیک اسید: 40 mg/kg (حداکثر 3 گرم) وریدی طی 10 دقیقه
💉 فنوباربیتال: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 100 میلیگرم در دقیقه

👈 درمان خط سوم: انتوباسیون بیمار، توجه به همودینامیک و انتخاب یکی از موارد زیر:
💉 کتامین 1.5 mg/kg در طی 5 دقیقه و انفوزیون 7.5-1.2 mg/kg/h
💉 میدازولام: 0.2 mg/kg و انفوزیون 2-0.1 mg/kg/h
💉 پنتوباربیتال: 5 mg/kg با سرعت 50 mg/min و انفوزیون 10-0.5 mg/kg/h
💉 پروپوفول: 2 mg/kg و انفوزیون 200-20 mcg/kg/h

@emedupdates

تعیین تکلیف بیمار مراجعه کننده با تشنج

👈 اگر بیمار معاینه نورولوژیک نرمال دارد، بیماری طبی همزمان جدی ندارد، به سطح هوشیاری پایه خود برگشته است، بیماری ساختاری شناخته شده مغزی ندارد و حداکثر یک دوز بنزودیازپین در اورژانس در حین حمله تشنج دریافت نموده است، در صورتی که دسترسی به خدمات سرپایی دارد می توان با ارجاع به نورولوژیست از اورژانس ترخیص نمود.

👈 یک نکته ای که باید اشاره کنیم این است که در بیماران مصرف کننده #ترامادول که یک اوپیوئید سنتتیک است آستانه تشنج پایین می آید. متاسفانه شواهد موجود دقیق مشخص نمی کند که آیا وقوع تشنج در مصرف کنندگان ترامادول وابسته به دوز است یا خیر اما بر اساس مطالعات موجود در مردان آسیایی شایع تر است. همچنین هیچ رابطه ای بین مصرف #نالوکسان و وقوع تشنج در بیماران مصرف کننده ترامادول مشاهده نشده است. در این بیماران اگر حمله تشنج تمام شده باشد و بیمار به سطح هوشیاری پایه خود برگشته باشد چیزی جز عدم مصرف ترامادول توصیه نمیشود. در صورت نیاز به درمان مثل سایر موارد استفاده از بنزودیازپین ها ارجح هستند.

@emedupdates

میزان #رادیاسیون تصویربرداری و توجه به یک خطر خاموش

این روزها می بینیم سی تی اسکن در حال گرفتن جای رادیوگرافی ساده است. پس از پاندمی #کووید_19 این موضوع بیشتر هم شده است.
در بعضی موارد بدیهی است که سی تی اسکن اطلاعات دقیق تری به ما می دهد و انجام آن ارجح هست. اما در صورت توجه به یک مساله شاید درخواست های بی مورد سی تی اسکن کاهش یابد و آن هم خطر رادیاسیونی است که به بیمار تحمیل میشود. در جدول فوق میزان رادیاسیون تصویربرداری درج شده است و مشخص شده که این میزان معادل با چه مدت مواجهه با رادیاسیون طبیعی در محیط است. واحد رادیاسیون میلی سیورت است که معادل 0.1 راد می باشد.
در این جدول میزان رادیاسیون دریافتی هر فرد بصورت طبیعی از محیط در طول یک سال 3 میلی سیورت در نظر گرفته شده است.
یک مقایسه ساده بین رادیوگرافی ساده قفسه سینه و سی تی اسکن قفسه سینه نشان می دهد که میزان رادیاسیون دریافتی در سی تی اسکن قفسه سینه 61 برابر رادیوگرافی ساده و معادل 2 سال رادیاسیون طبیعی است.
امیدوارم خواندن دقیق این جدول درخواست های بی مورد سی تی اسکن را کاهش دهد.
@emedupdates

سیستم های امتیاز بندی در پیش بینی مرگ و میر بیماران بدحال:

👈 امتیاز #SOFA یا Sequential Organ Failure Assessment
این سیستم امتیاز بندی (تصویر فوق) که توسط دکتر جان لوئیس وینست متخصص ICU اهل بلژیک در سال 1996 برای اندازه گیری پیامدهای بد در بیماران ICU معرفی شد، امروزه کاربرد وسیعی در بیماران بدحال پیدا کرده است. با این ابزار می توان بیماران با احتمال مورتالیته بالا را شناسایی کرد. در سال 2001 توسط فریرا این سیستم امتیازبندی تحت اعتبار سنجی قرار گرفت. بر اساس مطالعات، امتیاز بیش از 1 با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است. امتیاز > 3 با افزایش قابل توجه مرگ و میر همراه است.

👈 سیستم امتیازبندی سوفای سریع یا QSOFA:
سوفای سریع یا #QSOFA بعدها در سال 2016 برای ارزیابی سریع احتمال مورتالیته بیمارستانی در بیماران سپسیس بوجود آمد. این سیستم بسیار ساده و فقط سه معیار دارد. امتیاز بیش از 1 میزان مورتالیته داخل بیمارستانی را 3 تا 14 برابر افزایش میدهد.
✅ آیا GCS<15 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا تعداد تنفس ≥ 22 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا فشار سیستولیک ≤ 100 میلیمتر جیوه است؟ بله (1) خیر (0)

@emedupdates

#تعاریف: سپسیس

👈 #سپسیس:
✅ عفونت مشکوک یا تایید شده و
✅ حداقل 2 امتیاز سوفا (#SOFA) افزایش از سطح پایه

👈 #شوک_سپتیک:
✅ سپسیس و
✅ #هیپوتانسیون نیازمند #وازوپرسور پس از تجویز مایع و
✅ سطح #لاکتات > 2 mmol/L

@emedupdates

درمان گام به گام در #شوک_سپتیک

تعریف شوک سپتیک را اینجا گفتیم. حال در این پست قصد داریم تا پروتوکل درمان را بر اساس شواهد و مراجع موجود بصورت جمع بندی شده ارایه دهیم با ما همراه باشید:

👈 مایع درمانی:
✅ مایع انتخابی محلول های کریستالوئید ایزوتونیک است.
✅ اغلب بیماران اورژانس در مراحل اول به مایع ایزوتونیک پاسخ می دهند (Fluid-Responsive).
✅ تا زمانی که بیمار پاسخ همودینامیک مناسبی به مایع می دهد تجویز مایع باید بصورت بولوس ادامه یابد.
✅ میزان پاسخدهی به مایع می تواند با بررسی کفایت حجم داخل عروقی از طریق مشاهده تغییرات سایز ورید کاو تحتانی (IVC) با اولتراسوند صورت پذیرد.

👈 #وازوپرسور:
✅ اگر علیرغم تجویز 30 ml/kg مایع کریستالوئید هنوز بیمار هیپوتانسیو است تجویز وازوپرسور اندیکاسیون دارد.
✅ #نوراپینفرین وازوپرسور انتخابی در شوک سپتیک است. دوز شروع 0.05 µg/kg/min یا 5-3 µg/min و افزایش هر 3 تا 5 دقیقه با هدف رساندن فشار متوسط شریانی (MAP) به بالای 65 میلیمترجیوه. در صورت رسیدن به هدف تعیین شده می تواند دوز وازوپرسور را به بصورت تیتره کم نمود به شرطی که MAP همچنان بالای 65 میلیمتر جیوه حفظ گردد.
✅ از #وازوپرسین (0.04-0.03 units/kg) یا #فنیل_آفرین (5-0.5 µg/kg/min) میتوان به عنوان درمان کمکی یا جایگزین در موارد ایجاد تاکی دیس ریتمی ( مثل #فیبریلاسیون_دهلیزی با پاسخ بطنی تند) استفاده کرد.

👈 #اینوتروپ:
✅ اگر علیرغم مایع درمانی و شروع وازوپرسور میزان #لاکتات سرم حداقل به میزان 10% کاهش نیابد، بخصوص اگر همزمان کاهش عملکرد سیستولیک بطن چپ هم مشاهده گردد شروع اینوتروپ اندیکاسیون دارد.
✅ اینوتروپ انتخابی #دوبوتامین با دوز 20-2 µg/kg/min است ( شروع با دوز حداقل و تیتره هر 3 تا 5 دقیقه).
✅ میتوان به جای ترکیب نوراپینفرین و دوبوتامین از #اپینفرین به تنهایی با دوز 1-0.2 µg/kg/min استفاده کرد.

👈 #آلبومین (کولوئید های طبیعی):
✅ اگر به حجم بیش از 4 لیتر از مایعات کریستالوئید نیاز است بولوس 10-5 ml/kg آلبومین 20% به بیمار داده میشود.

👈 تجویز #PRBC
✅ در صورتی که Hgb کمتر از 7 mg/dl است تجویز 1 تا 2 واحد پک سل در بزرگسالان یا 10-5 cc/kg در اطفال توصیه میشود.

👈 درمان آنتی میکروبیال:
✅ اگر کانون عفونت نامشخص است درمان #امپایریک انتخابی عبارت است از:
▫️ #تازوسین 4.5 گرم وریدی هر 4 ساعت یا #سفپیم 2 گرم هر 8 ساعت و
▫️ #وانکومایسین 30 mg/kg (حداکثر 2 گرم) هر 12 ساعت و
▫️ #لووفلوکساسین 750 mg وریدی هر 12 ساعت در صورتیکه ریسک ابتلا به #انتروکوک یا #سودوموناس مقاوم مطرح باشد.

👈#کورتیکواستروئید:
✅ دوز پایین #هیدروکوتیزون (200 میلیگرم روزانه) در صورت مصرف مزمن کورتیکواستروئید ها یا شوک های مقاوم به مایع و وازوپرسور داده میشود.

@emedupdates

تفسیر گام به گام #رادیوگرافی #قفسه_سینه:

👈 بررسی های مقدماتی:
✅ تطبیق مشخصات بیمار با گرافی
✅ بررسی عدم وجود روتیشن ( فواصل کلاویکل دوطرف از زواید خاری مهره ها یکسان باشد)
✅ بررسی گرفته شدن گرافی در دم ( 6-5 دنده قدامی و 10-9 دنده خلفی قابل رویت باشد)
✅ بررسی اکسپوز مناسب (سایه ای از مهره های پشت قلب دیده شود).

👈 بررسی راه هوایی (A):
✅ بررسی محل و مسیر تراشه و کارینا و برونکوس های اصلی راست و چپ

👈 بررسی ریه و پلور (B):
✅ بررسی فیسورها، آتلکتازی، افیوژن پلور، کدورتهای پارانشیمال، پنوموتوراکس، توده، ادم ریوی

👈 بررسی قلب و عروق (C):
✅ بررسی وضوح کناره قلب، محل و سایز قلب، پهنای مدیاستن، قوس آئورت، پریکارد، پری در ناف هر دوریه، سفالیزاسیون عروق ریوی

👈 بررسی دیافراگم (D)
✅حباب معده، هوای زیردیافراگم
✅ زوایای کوستوفرنیک

👈 سایر مسایل (E-Everything Else):
✅ بررسی استخوان های هومروس، مهره ها و دنده های قدامی و خلفی از جهت شکستگی یا هر گونه مورد غیر طبیعی دیگر
✅ بررسی جسم خارجی
✅ لوله ها ( مثل لوله تراشه، لوله قفسه سینه، کاتتر ورید مرکزی)
✅ ابزار: پیس میکر، ICD


@emedupdates

برخورد با #دوبینی در بخش اورژانس


#دیپلوپی یا دوبینی جزو شکایاتی است که ممکن است بصورت گاهگاهی با آن مواجه شویم و باید برخورد با آن را بلد باشیم. لذا در این پست و چند پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.

👈 مقدمه:
اغلب مواردی که در بخش اورژانس به ما مراجعه می کنند از نوع دو چشمی هستند. دوبینی دو چشمی وقتی است که با بستن یکی از چشمها معمولا دوبینی برطرف میشود. در مقابل، دوبینی تک چشمی معمولا با بستن یکی از چشمها، برطرف نمیشود. علت دوبینی تک چشمی معمولا مشکلات داخلی چشمی مثل اختلالات شبکیه، کاتاراکت، مشکلات انعکاس نور و غیره هست. در صورتی که دوبینی تک چشمی مربوط به اختلالات انکساری (مثل آستیگماتیسم) باشد با انجام تست پین هول (#Pinhole_test) معمولا بر طرف میشود.

👈 تشخیص های افتراقی دوبینی دوچشمی:
✅ ضایعات ساختاری چشم: تروما، آبسه، توده های کرانیوفاشیال
✅ میوزیت اربیت: #گریوز، بیماریهای روماتولوژیک
✅ درگیری اعصاب چشمی هر کدام به تنهایی: #مالتیپل_اسکلروزیس، درگیری اعصاب 3، 4 و 6 در اثر واسکولوپاتی، تروما، دیابت
✅ درگیری اعصاب متعدد چشمی با هم: عفونت #سینوس_کاورنوس، توده، ترومبوز، واسکولیت، #سندروم_آپکس_اربیت
✅ درگیری ساقه مغز: مالتیپل اسکلروزیس، تومور، استروک، هموراژی، ترومبوز شریان بازیلر، دایسکشن شریان ورتبرال، #میگرن_افتالموپلژیک، مننگوانسفالیت بازیلر، #سندروم_میلر_فیشر ( تریاد افتالموپلژی، آتاکسی و آرفلکسی) ، #انسفالوپاتی_ورنیکه
✅ بیماریهای نوروماسکولر: #میاستنی_گراو، #بوتولیسم

@emedupdates

نحوه انجام تست پین هول
با قرار دادن یک شیلد چشمی جلوی چشم درگیر این تست انجام میشود. در صورت بهبود دوبینی تک چشمی با این تست علت دوبینی، علل انکساری چشم خواهد بود و میتوان بیمار را با خیال راحت به صورت سرپایی به چشم پزشک ارجاع داد.
@emedupdates

شرح حال و معاینات در دوبینی:

👈چک لیست معاینه و شرح حال:
✅ آیا دوبینی تک چشمی است یا دوچشمی؟
✅جهت دوبینی افقی ( دو تصویر در چپ و راست)، عمودی (دو تصویر در بالا و پایین) یا پیچشی ( جهت دو تصویر بصورت مایل) است؟
✅ زمانبندی شروع و پیشرفت علایم چگونه است؟
✅ آیا بیمار درد چشم دارد؟
✅ علایم همراه کدامند؟

👈 نکات قابل توجه و جمع بندی اطلاعات معاینه و شرح حال:
✅ دیپلوپی افقی معمولا در درگیری عضلات رکتوس داخلی و خارجی ، دیپلوپی پیچشی (Torsional) معمولا در درگیری عضلات ابلیک فوقانی و تحتانی یا #سندرم_والنبرگ و دیپلوپی عمودی معمولا در درگیری ساقه مغز یا فلج زوج 6 اعصاب کرانیال دیده میشود.
✅ درد چشم در موارد غیر تروماتیک نشانگر عفونت یا التهاب است.
✅ درگیری کامل عصب سوم کرانیال بدون درگیری مردمک معمولا #آنوریسم را به عنوان علت رد می کند.
✅ وجود سرگیجه، آتاکسی یا آفازی بیشتر ما را به سمت #استروک (ترومبوز شریان بازیلری) راهنمایی می کند.
✅ پیشرونده بودن علایم بیشتر ما را به سمت توده ها و متناوب بودن علایم بیشتر به سمت بیماری های نوروماسکولر مثل #میاستنی_گراو هدایت می کند.
✅ در صورتیکه در معاینه نورولوژیک درگیری اندام ها در طرف مقابل درگیری اعصاب کرانیال باشد معمولا به پاتولوژی ساقه مغز باید شک کرد.
✅ در صورتی که دوبینی مربوط به اختلالات خود عضله چشمی باشد ( مثل میوزیت ها) معمولا حرکات به سمت مقابل عضله محدود میشود، در صورتی که در درگیری عصب کرانیال مربوط به همان عضله معمولا حرکت به سمت همان عضله محدود میشود.
✅ #میگرن_افتالموپلژیک میتواند کاملا علایم استروک شریان بازیلر را تقلید نماید به جز اینکه همراه با سردرد در همان سمت است.
✅ بررسی ته چشم بیمار از نظر اختلالات شبکیه و ادم پاپی می تواند کمک کننده باشد.
✅ وجود علایم پیشونده مثل دوبینی، اختلال تکلم و بلع می تواند در نتیجه #بوتولیسم ایجاد شود. همراه با آن یک فلج شل پایین رونده نیز دیده میشود که معمولا شروعش با درگیری اعصاب کرانیال است.
✅ وقوع #آتاکسی، #نیستاگموس و تغییر سطح هوشیاری در یک بیمار الکلی، سوء تغذیه و یا سابقه عمل جراحی لاغری می تواند نشانگر #انسفالوپاتی_ورنیکه باشد. شایعترین عصب کرانیال درگیر در این حالت عصب ششم است.
✅ در مالتیپل اسکلروزیس شایعترین یافته درگیری فاسیکل طولی داخلی (MLF) عصب سوم است که #افتالموپلژی_بین_هسته ای (INO) ایجاد می کند. در این حالت هنگام نگاه به خارج، چشم دیگر به سمت داخل نمی چرخد.
✅ در #سندروم_میلر_فیشر نیز دوبینی ایجاد میشود. معمولا فلج اندام دیده نمیشود و اگر دیده شود معمولا سندروم گیلن باره با افتالموپلژی نامیده میشود.


@emedupdates

معاینه اعصاب کرانیال چشمی

👈 معاینه اعصاب حرکتی چشم (3,4,6) ، میتواند در تشخیص علت دوبینی کمک کننده باشد.
✅ عصب کرانیال سوم علاوه بر حرکات چشم، حاوی رشته های پاراسمپاتیک (انقباض مردمک) و رشته حرکتی عضله لواتور پالپبری (بالا بردن پلک) نیز می باشد. لذا در صورت فلج کامل چشم دچار پتوز و گشادی مردمک نیز خواهد شد. رشته های پاراسمپاتیک نسبت به فیبرهای سوماتیک در این عصب خارج تر قرار گرفته اند و به ضایعات فشاری حساس ترند و در عوض فیبرهای داخلی تر که عضلات خارج چشمی را عصبدهی می کنند به ایسکمی حساس ترند.
✅ غیر از ماهیچه رکتوس لترال که توسط عصب 6 و اوبلیک فوقانی که توسط عصب 4 عصبدهی میشوند سایر عضلات چشمی توسط عصب سوم عصب دهی می شوند.
✅ فلج عصب سوم منجر به انحراف چشم درگیر به سمت پایین و خارج میشود. فلج زوج ششم منجر به انحراف چشم به سمت داخل و در نهایت فلج زوج چهارم منجر به انحراف چشم قدری به سمت بالا شده و چشم درگیر هنگام نگاه به پایین دچار چرخش به خارج و دوبینی پیچشی میشود. بیماران دارای فلج زوج 4 معمولا هنگام پایین آمدن از پله، خواندن کتاب مشکل دارند و دچار تشدید دوبینی میشوند.

@emedupdates

تستهای تکمیلی و پاراکلینیک در دوبینی

✅ تستهای تیروئید در شک بالینی قوی به بیماری تیروئید
✅ درخواست ESR و CRP در بیماران بالای 50 سال ( شک به واسکولیت و آرتریت تمپورال)
✅ در شک به دوبینی ناشی از #میاستنی_گراو:
▫️ #تست_یخ : قرار دادن یخ روی پلک بیمار به مدت 5 دقیقه و نتیجه مثبت بهبود پتوز و دوبینی
▫️ تست خستگی پذیری در نگاه به بالای مداوم (یعنی بدتر شدن پتوز و دوبینی) که حساسیت بیشتری از تست یخ دارد.
✅ تصویربرداری انتخابی در بیماران مراجعه کننده با دیپلوپی دوچشمی MRI است. هر چه سن پایین تر (زیر 50 سال ) باشد انجام MRI باید سریع تر صورت بگیرد. در بیماران تروما ابتدا سی تی اسکن انجام میشود. در صورت شک به ضایعات عفونی، توده و ضایعات عروقی انجام MRI با کنتراست و در صورت در دسترس نبودن سی تی اسکن با کنتراست اندیکاسیون دارد.
@emedupdates