برخورد با اختلالات عملکرد #پیس_میکر در اورژانس
پیس میکرهای دایم معمولا از طریق وریدسابکلاوین (بیشتر سمت چپ) تعبیه میشوند. پالس ژنراتور زیر پوست کاشته میشود و لید پیس که ممکن است بر اساس نوع پیس یک، دو یا سه شاخه باشد در سطح اندوکارد در حفره مربوطه قرار داده میشود. معمولا عمر باطری پیس میکر بین 5 تا 10 سال است.
بیماران ممکن است با تنگی نفس، احساس سبکی سر، سنکوپ یا تاکیکاردی به اورژانس مراجعه نمایند. در طی چند پست بعدی به شناخت انواع پیس میکر و اختلال مربوطه خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.
@emedupdates
پیس میکرهای دایم معمولا از طریق وریدسابکلاوین (بیشتر سمت چپ) تعبیه میشوند. پالس ژنراتور زیر پوست کاشته میشود و لید پیس که ممکن است بر اساس نوع پیس یک، دو یا سه شاخه باشد در سطح اندوکارد در حفره مربوطه قرار داده میشود. معمولا عمر باطری پیس میکر بین 5 تا 10 سال است.
بیماران ممکن است با تنگی نفس، احساس سبکی سر، سنکوپ یا تاکیکاردی به اورژانس مراجعه نمایند. در طی چند پست بعدی به شناخت انواع پیس میکر و اختلال مربوطه خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.
@emedupdates
🙏6❤2
اندیکاسیون های تعبیه #پیس_میکر
👈 اختلال عملکرد علامت دار گره سینوسی و گره دهلیزی - بطنی
👈 برادیکاردی علامت دار در فیبریلاسیون دهلیزی دایم
👈 بلوک دهلیزی بطنی برگشت ناپذیر از نوع موبیتز II و درجه سوم ( بلوک کامل)
👈 وقوع سنکوپ در بیماران دارای بلوک شاخه ای و فاصله HV (باندل هیس تا بطن) در مطالعه الکتروفیزیولوژی بیش از 70 میلی ثانیه یا بلوک اینفرانودال
👈 بلوک شاخه ای متناوب (بلوک شاخه ای چپ و راست در دو نوار قلب مختلف بیمار دیده شود)
@emedupdates
👈 اختلال عملکرد علامت دار گره سینوسی و گره دهلیزی - بطنی
👈 برادیکاردی علامت دار در فیبریلاسیون دهلیزی دایم
👈 بلوک دهلیزی بطنی برگشت ناپذیر از نوع موبیتز II و درجه سوم ( بلوک کامل)
👈 وقوع سنکوپ در بیماران دارای بلوک شاخه ای و فاصله HV (باندل هیس تا بطن) در مطالعه الکتروفیزیولوژی بیش از 70 میلی ثانیه یا بلوک اینفرانودال
👈 بلوک شاخه ای متناوب (بلوک شاخه ای چپ و راست در دو نوار قلب مختلف بیمار دیده شود)
@emedupdates
👍5❤2
سیستم کدگذاری #پیس_میکر
سیستم کدگذاری پیس میکر یک سیستم پذیرفته شده بین المللی استاندارد است که معمولا بصورت 3،4 یا 5 حرفی استفاده میشود. بیشترین کاربرد هم در همان سه حرف اول است.
👈 حرف اول: حفره ای که پیس میشود (Pacing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف دوم : حفره ای که حس میشود (Sensing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف سوم : پاسخی که به حس داده میشود (Sensing Response):
✅ تحریکی = T
✅ مهاری = I
✅ مهاری دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف چهارم : برنامه پذیری (Programmability):
✅ ساده = S
✅ چندبرنامه ای = M
✅ سازگارشونده با میزان ضربان قلب = R
✅ ارتباطی = C
✅ هیچکدام = N
👈 حرف پنجم : عملکرد در مقابل تاکیکاردی (َAntitachycardia Functions):
✅ پیس = P
✅ شوک = S
✅ دوگانه ( شوک و پیس) = D
🔖 مثال ها:
✅ پیس از نوع VVI = حفره پیس شونده: بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهاری
✅ پیس از نوع DDD = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: دهلیز و بطن؛ پاسخ: مهار دهلیز و بطن
✅ پیس از نوع DVI = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهار
@emedupdates
سیستم کدگذاری پیس میکر یک سیستم پذیرفته شده بین المللی استاندارد است که معمولا بصورت 3،4 یا 5 حرفی استفاده میشود. بیشترین کاربرد هم در همان سه حرف اول است.
👈 حرف اول: حفره ای که پیس میشود (Pacing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف دوم : حفره ای که حس میشود (Sensing Chamber) :
✅ دهلیز = A
✅ بطن = V
✅ دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف سوم : پاسخی که به حس داده میشود (Sensing Response):
✅ تحریکی = T
✅ مهاری = I
✅ مهاری دهلیز و بطن = D
✅ هیچکدام = O
👈 حرف چهارم : برنامه پذیری (Programmability):
✅ ساده = S
✅ چندبرنامه ای = M
✅ سازگارشونده با میزان ضربان قلب = R
✅ ارتباطی = C
✅ هیچکدام = N
👈 حرف پنجم : عملکرد در مقابل تاکیکاردی (َAntitachycardia Functions):
✅ پیس = P
✅ شوک = S
✅ دوگانه ( شوک و پیس) = D
🔖 مثال ها:
✅ پیس از نوع VVI = حفره پیس شونده: بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهاری
✅ پیس از نوع DDD = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: دهلیز و بطن؛ پاسخ: مهار دهلیز و بطن
✅ پیس از نوع DVI = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهار
@emedupdates
👍4❤2
انواع #پیس_میکر
👈 پیس میکر هایی که معمولا این روزها گذاشته میشوند از نوع دو حفره ای هستند. پیس میکر های قدیمی بیشتر از نوع تک حفره ای هستند. در پیس میکر های تک حفره ای معمولا لید در آپکس بطن راست و در پیس میکر های دو حفره ای یک لید دیگر در دهلیز راست گذاشته میشود. نوع دیگری از پیس میکر ها هستند که سه حفره ای هستند ( biventricular pacing) و علاوه بر دهلیز و بطن راست یک لید دیگر نیز در بطن چپ گذاشته میشود. در بیمارانی که بلوک شاخه ای چپ از قبل دارند جهت سینکرونیزاسیون بهتر بطن چپ و راست میتوان از پیس دو بطنی استفاده کرد (Cardiac Resynchronization Therapy).
👈 لید پیس ممکن است بای پولار یا یونی پولار باشد. در لیدهای بای پولار قطب مثبت و منفی در انتهای لید قرار دارد و در پیس های یونی پولار قطب مثبت در ژنراتور و قطب منفی در سر لید در سطح اندوکارد قرار می گیرد. سیستم های ICD (دفیبریلاتور - کاردیوورتر کاشتنی) فقط با لیدهای بای پولار سازگار هستند.
👈 اسپایک پیس که بصورت خط صاف عمودی همزمان با عملکرد تحریکی پیس میکر در نوار قلب دیده میشود و پس از آن معمولا دپولاریزاسیون دهلیز با بطن اتفاق می افتد در لیدهای بای پولار کمتر از 5 میلیمتر و در لیدهای یونی پولار دامنه 20 میلی متر یا بیشتر دارند.
👈 در پیس میکر های از نوع VVI یک اسپایک دیده میشود و پس از آن معمولا کمپلکس QRS با الگوی LBBB دیده میشود. بدیهی است چنانچه خود بطن در زمان بندی تعیین شده دپولاریزه شود پیس مهار میشود و اسپایکی مشاهده نخواهد شد.
👈 در پیس میکر های دو حفره ای از نوع DDD یا DDI یک یا دو اسپایک مشاهده میشود. چنانچه هر کدام از حفره های دهلیز راست و بطن راست قبل از زمان تعیین شده برای پیس میکر دپولاریزه شود پیس مهار شده و اسپایکی مشاهده نخواهد شد. در صورت تحریک پیس کمپلکس QRS با الگوی LBBB مشاهده خواهد شد.
👈 در پیس میکرهای دو بطنی در صورتی که دپولاریزاسیون بطن چپ دیرتر از زمان بندی صورت گیرد لید بطن چپ پیس نموده و الگوی مشاهده شده در نوار قلب بصورت RBBB خواهد بود.
@emedupdates
👈 پیس میکر هایی که معمولا این روزها گذاشته میشوند از نوع دو حفره ای هستند. پیس میکر های قدیمی بیشتر از نوع تک حفره ای هستند. در پیس میکر های تک حفره ای معمولا لید در آپکس بطن راست و در پیس میکر های دو حفره ای یک لید دیگر در دهلیز راست گذاشته میشود. نوع دیگری از پیس میکر ها هستند که سه حفره ای هستند ( biventricular pacing) و علاوه بر دهلیز و بطن راست یک لید دیگر نیز در بطن چپ گذاشته میشود. در بیمارانی که بلوک شاخه ای چپ از قبل دارند جهت سینکرونیزاسیون بهتر بطن چپ و راست میتوان از پیس دو بطنی استفاده کرد (Cardiac Resynchronization Therapy).
👈 لید پیس ممکن است بای پولار یا یونی پولار باشد. در لیدهای بای پولار قطب مثبت و منفی در انتهای لید قرار دارد و در پیس های یونی پولار قطب مثبت در ژنراتور و قطب منفی در سر لید در سطح اندوکارد قرار می گیرد. سیستم های ICD (دفیبریلاتور - کاردیوورتر کاشتنی) فقط با لیدهای بای پولار سازگار هستند.
👈 اسپایک پیس که بصورت خط صاف عمودی همزمان با عملکرد تحریکی پیس میکر در نوار قلب دیده میشود و پس از آن معمولا دپولاریزاسیون دهلیز با بطن اتفاق می افتد در لیدهای بای پولار کمتر از 5 میلیمتر و در لیدهای یونی پولار دامنه 20 میلی متر یا بیشتر دارند.
👈 در پیس میکر های از نوع VVI یک اسپایک دیده میشود و پس از آن معمولا کمپلکس QRS با الگوی LBBB دیده میشود. بدیهی است چنانچه خود بطن در زمان بندی تعیین شده دپولاریزه شود پیس مهار میشود و اسپایکی مشاهده نخواهد شد.
👈 در پیس میکر های دو حفره ای از نوع DDD یا DDI یک یا دو اسپایک مشاهده میشود. چنانچه هر کدام از حفره های دهلیز راست و بطن راست قبل از زمان تعیین شده برای پیس میکر دپولاریزه شود پیس مهار شده و اسپایکی مشاهده نخواهد شد. در صورت تحریک پیس کمپلکس QRS با الگوی LBBB مشاهده خواهد شد.
👈 در پیس میکرهای دو بطنی در صورتی که دپولاریزاسیون بطن چپ دیرتر از زمان بندی صورت گیرد لید بطن چپ پیس نموده و الگوی مشاهده شده در نوار قلب بصورت RBBB خواهد بود.
@emedupdates
👍4❤1
عوارض #پیس_میکر
👈 عفونت:
✅ معمولا با تب، قرمزی، درد و تندرس در محل تعبیه پیس میکر همراه است. معمولا در صورت شک کشت خون باید ارسال شده و آنتی بیوتیک شروع گردد.
✅ خط اول درمان وانکومایسین است. دوز اولیه 35-25 mg/kg (حداکثر 3 گرم) و سپس 20-15 mg/kg هر 8 تا 12 ساعت.
✅ در صورت وجود ناپایداری همودینامیک پوشش گرم منفی هم اضافه میشود ( تازوسین 4.5 گرم هر 6 تا 8 ساعت یا سفپیم 2 گرم هر 8 تا 13 ساعت)
✅ در صورت وجود کشت خون مثبت، شواهد اندوکاردیت یا عفونت محل پالس جنراتور پیس میکر درآورده میشود.
👈 ترومبوز وریدی عمقی:
✅ علایم بصورت درد و تورم در اندام فوقانی هم سمت با تعبیه پیس میکر است.
✅ تشخیص با سونوگرافی است
✅ درصورتی که ترومبوز از سطح آرنج بالاتر رود درمان با آنتی کوآگولان انجام میشود.
👈 سندرم پیس میکر
✅ علایم شبیه نارسایی قلبی است که بعد از تعبیه پیس میکر رخ میدهد. ناشی از عدم سینکرونیزاسیون مناسب دهلیز - بطن یا بطن - بطن است و معمولا در پیس میکر های تک حفره ای دیده میشود. علایم معمولا به دلیل افزایش فشار ورید پولمونر و ژوگولر است.
✅ در صورت خفیف بودن علایم، معمولا توسط بیمار تحمل میشود. در صورت شدید بودن علایم معمولا با کاهش تعداد ضربان پیس VVI یا تعویض به نوع دوحفره ای درمان انجام میشود.
✅ در صورتی که در پیس دوحفره ای این علایم ایجاد گردد ، معمولا با تغییر زمان بندی پیس دهلیز و بطن علایم تخفیف می یابد.
👈 عوارض ناشی از آسیب فیزیکی لید به قلب
✅ معمولا این عوارض بسیار نادر ولی خطرناکند. مثلا لید به دیواره بطن راست آسیب بزند، موجب سوراخ شدن بطن شود و یا در پیس های دو بطنی سینوس کوروناری دچار پرفوراسیون شود که میتواند باعث تامپوناد گردد. در صورت بروز چنین عوارضی مشاوره جراحی قلب ضروری است.
@emedupdates
👈 عفونت:
✅ معمولا با تب، قرمزی، درد و تندرس در محل تعبیه پیس میکر همراه است. معمولا در صورت شک کشت خون باید ارسال شده و آنتی بیوتیک شروع گردد.
✅ خط اول درمان وانکومایسین است. دوز اولیه 35-25 mg/kg (حداکثر 3 گرم) و سپس 20-15 mg/kg هر 8 تا 12 ساعت.
✅ در صورت وجود ناپایداری همودینامیک پوشش گرم منفی هم اضافه میشود ( تازوسین 4.5 گرم هر 6 تا 8 ساعت یا سفپیم 2 گرم هر 8 تا 13 ساعت)
✅ در صورت وجود کشت خون مثبت، شواهد اندوکاردیت یا عفونت محل پالس جنراتور پیس میکر درآورده میشود.
👈 ترومبوز وریدی عمقی:
✅ علایم بصورت درد و تورم در اندام فوقانی هم سمت با تعبیه پیس میکر است.
✅ تشخیص با سونوگرافی است
✅ درصورتی که ترومبوز از سطح آرنج بالاتر رود درمان با آنتی کوآگولان انجام میشود.
👈 سندرم پیس میکر
✅ علایم شبیه نارسایی قلبی است که بعد از تعبیه پیس میکر رخ میدهد. ناشی از عدم سینکرونیزاسیون مناسب دهلیز - بطن یا بطن - بطن است و معمولا در پیس میکر های تک حفره ای دیده میشود. علایم معمولا به دلیل افزایش فشار ورید پولمونر و ژوگولر است.
✅ در صورت خفیف بودن علایم، معمولا توسط بیمار تحمل میشود. در صورت شدید بودن علایم معمولا با کاهش تعداد ضربان پیس VVI یا تعویض به نوع دوحفره ای درمان انجام میشود.
✅ در صورتی که در پیس دوحفره ای این علایم ایجاد گردد ، معمولا با تغییر زمان بندی پیس دهلیز و بطن علایم تخفیف می یابد.
👈 عوارض ناشی از آسیب فیزیکی لید به قلب
✅ معمولا این عوارض بسیار نادر ولی خطرناکند. مثلا لید به دیواره بطن راست آسیب بزند، موجب سوراخ شدن بطن شود و یا در پیس های دو بطنی سینوس کوروناری دچار پرفوراسیون شود که میتواند باعث تامپوناد گردد. در صورت بروز چنین عوارضی مشاوره جراحی قلب ضروری است.
@emedupdates
👍3❤2
اختلال عملکرد #پیس_میکر
👈 نارسایی در کپجر یا پیس کردن (Failure to Capture):
✅ هرگونه نقض در تولید ایمپالس تا رساندن ایمپالس به اندوکارد که موجب تولید دپولاریزاسیون گردد.
✅ در این حالت اسپایکهای پیس یا کامل وجود ندارند و یا بعد از اسپایک کمپلس مورد انتظار دیده نمیشود.
✅ علل:
▫️ تخلیه باطری (با توجه به مرسوم شدن باتری های لیتیوم - یدی که دشارژ بصورت ناگهانی اتفاق نمی افتد) علت نادری برای نارسایی در کپچر است.
▫️ جابجایی لید بخصوص در ماه اول شایعترین علت نارسایی در کپچر است.
▫️ هر گونه قطع ارتباط یا شکستن لیدها هم می تواند علت باشد. این قطع ارتباط می تواند کامل یا ناکامل باشد. معمولا در محل پالس ژنراتور و یا محل هایی که زاویه تندی دارد ممکن است اتفاق بیفتد. در هنگام بررسی پیس میکر معمولا در این حالت جریان آستانه پیس تغییر می کند. تشخیص با انجام گرافی قفسه سینه انجام میشود.
▫️ بلوک خروجی (Exit Block): وقتی است که ایمپالس پیس موجب دپولاریزاسیون نمیشود. در این حالت پالس ژنراتور و لید سالم است و نقص اصلی در بیمار است. ایسکمی یا انفارکت میوکارد، هیپرکالمی و یا استفاده از داروهای آنتی آریتمیک کلاس 3 مثل آمیودارون می تواند علت باشد.
👈 حس کمتر از حد (Undersensing):
✅ در این حالت معمولا اسپایک های پیس زودتر از انتظار در نوار قلب ظاهر میشوند و در صورتی که به زمان تحریک ناپذیری دهلیز یا بطن برخورد کنند ممکن است کمپلکسی بعد از آن ایجاد نشود.
✅ علل: شامل انفارکت بطن راست، کاریومیوپاتی های منجر به فیبروز، جابجایی یا شکستگی لید می باشد.
👈 حس بیش از حد (Oversensing):
✅ در این حالت که شایع هم نیست پیس فعالیتهای الکتریکی غیر مرتبط با انقباض قلب را حس کرده و مهار میشود. بطور مثال: پتانسیل های عضلانی ایجاد شده در عضله پکتورالیس، موج Tبعد از دپولاریزاسیون بطنی طبیعی، امواج الکتروکوتری، امواج MRI میتوانند باعث مهار پیس شوند.
✅ امواج دستگاه های مایکروویو یا تلفن های همراه معمولا تاثیری در فعالیت پیس ندارد.
✅ در این حالت فعالیت پیس یا بصورت متناوب است و یا اصلا هیچ فعالیتی مشاهده نمیشود.
✅ در لیدهای یونی پولار (تک قطبی) شایع تر است.
👈 میزان نامناسب ضربان پیس (Inappropriate Pacemaker Rate):
✅ کاهش تعداد ضربان پیس معمولا در کاهش قدرت باطری پالس ژنراتور اتفاق می افتد.
✅ افزایش تعداد ضربان پیس: ممکن است در پیس های دوحفره ای دیده شود. در صورت دپولاریزاسیون رتروگراد دهلیز و حس آن و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی میتواند به یک تاکیکاردی با حلقه بی پایان (endless loop tachycardia ) منجر شود. و یا اینکه دیس ریتمی های دهلیز مثل فلوتر توسط پیس حس شده و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی با تعداد ضربان زیاد اتفاق بیفتد. در هر دو حالت معمولا تعداد ضربان از حداکثر ضربان تعریف شده ( معمولا 140 بار در دقیقه) فراتر نخواهد رفت . درمان هر دو حالت قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور است تا میزان ضربان به تعداد ثابت تعریف شده باز گردد.
@emeupdates
👈 نارسایی در کپجر یا پیس کردن (Failure to Capture):
✅ هرگونه نقض در تولید ایمپالس تا رساندن ایمپالس به اندوکارد که موجب تولید دپولاریزاسیون گردد.
✅ در این حالت اسپایکهای پیس یا کامل وجود ندارند و یا بعد از اسپایک کمپلس مورد انتظار دیده نمیشود.
✅ علل:
▫️ تخلیه باطری (با توجه به مرسوم شدن باتری های لیتیوم - یدی که دشارژ بصورت ناگهانی اتفاق نمی افتد) علت نادری برای نارسایی در کپچر است.
▫️ جابجایی لید بخصوص در ماه اول شایعترین علت نارسایی در کپچر است.
▫️ هر گونه قطع ارتباط یا شکستن لیدها هم می تواند علت باشد. این قطع ارتباط می تواند کامل یا ناکامل باشد. معمولا در محل پالس ژنراتور و یا محل هایی که زاویه تندی دارد ممکن است اتفاق بیفتد. در هنگام بررسی پیس میکر معمولا در این حالت جریان آستانه پیس تغییر می کند. تشخیص با انجام گرافی قفسه سینه انجام میشود.
▫️ بلوک خروجی (Exit Block): وقتی است که ایمپالس پیس موجب دپولاریزاسیون نمیشود. در این حالت پالس ژنراتور و لید سالم است و نقص اصلی در بیمار است. ایسکمی یا انفارکت میوکارد، هیپرکالمی و یا استفاده از داروهای آنتی آریتمیک کلاس 3 مثل آمیودارون می تواند علت باشد.
👈 حس کمتر از حد (Undersensing):
✅ در این حالت معمولا اسپایک های پیس زودتر از انتظار در نوار قلب ظاهر میشوند و در صورتی که به زمان تحریک ناپذیری دهلیز یا بطن برخورد کنند ممکن است کمپلکسی بعد از آن ایجاد نشود.
✅ علل: شامل انفارکت بطن راست، کاریومیوپاتی های منجر به فیبروز، جابجایی یا شکستگی لید می باشد.
👈 حس بیش از حد (Oversensing):
✅ در این حالت که شایع هم نیست پیس فعالیتهای الکتریکی غیر مرتبط با انقباض قلب را حس کرده و مهار میشود. بطور مثال: پتانسیل های عضلانی ایجاد شده در عضله پکتورالیس، موج Tبعد از دپولاریزاسیون بطنی طبیعی، امواج الکتروکوتری، امواج MRI میتوانند باعث مهار پیس شوند.
✅ امواج دستگاه های مایکروویو یا تلفن های همراه معمولا تاثیری در فعالیت پیس ندارد.
✅ در این حالت فعالیت پیس یا بصورت متناوب است و یا اصلا هیچ فعالیتی مشاهده نمیشود.
✅ در لیدهای یونی پولار (تک قطبی) شایع تر است.
👈 میزان نامناسب ضربان پیس (Inappropriate Pacemaker Rate):
✅ کاهش تعداد ضربان پیس معمولا در کاهش قدرت باطری پالس ژنراتور اتفاق می افتد.
✅ افزایش تعداد ضربان پیس: ممکن است در پیس های دوحفره ای دیده شود. در صورت دپولاریزاسیون رتروگراد دهلیز و حس آن و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی میتواند به یک تاکیکاردی با حلقه بی پایان (endless loop tachycardia ) منجر شود. و یا اینکه دیس ریتمی های دهلیز مثل فلوتر توسط پیس حس شده و سپس پاسخ بصورت پیس بطنی با تعداد ضربان زیاد اتفاق بیفتد. در هر دو حالت معمولا تعداد ضربان از حداکثر ضربان تعریف شده ( معمولا 140 بار در دقیقه) فراتر نخواهد رفت . درمان هر دو حالت قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور است تا میزان ضربان به تعداد ثابت تعریف شده باز گردد.
@emeupdates
👍3❤2
نکات پایانی مربوط به #پیس_میکر
👈 در شک به اختلالات پیس میکر انجام گرافی قفسه سینه، نوارقلب 12 لیدی و آنالیز پیس میکر و درخواست مشاوره قلب اندیکاسیون دارد.
👈 در صورتیکه بیمار دارای پیس میکر نیازمند MRI باشد در نظر داشته باشید حتی انواع سازگار با MRI میتوانند حین انجام دچار اختلال شوند، بنابراین بهتر است در وضعیت ضربان ثابت تنظیم شوند. بهتر است از سیاستهای موسسه در این موارد پیروی شود.
👈 در صورت نیاز به دفیبریلاسیون در احیا باید الکترودها حداقل با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور استفاده شوند. پس از برگشت بیمار باید پیس میکر بررسی گردد. اگر عملکرد پیس مختل است بهتر است از پیس پوستی موقت استفاده گردد.
👈 در صورت وجود شواهد عفونت پیس میکر، شکستگی یا جابجایی لید، نقص در باتری پیس میکر بیمار باید بستری گردد.
👈 در صورتی که نقص عملکرد پیس برای ما مشخص نیست میتوان با قرار دادن یک مگنت مخصوص روی پالس ژنراتور عملکرد sensing در پیس را از کار انداخت و پیس را به حالت ضربان ثابت درآورد. در این حالت چنانچه پیس شروع به کار کند و کمپلکس های پیس ایجاد شوند معمولا اختلال نارسایی در کپچر رد میشود.
@emedupdates
👈 در شک به اختلالات پیس میکر انجام گرافی قفسه سینه، نوارقلب 12 لیدی و آنالیز پیس میکر و درخواست مشاوره قلب اندیکاسیون دارد.
👈 در صورتیکه بیمار دارای پیس میکر نیازمند MRI باشد در نظر داشته باشید حتی انواع سازگار با MRI میتوانند حین انجام دچار اختلال شوند، بنابراین بهتر است در وضعیت ضربان ثابت تنظیم شوند. بهتر است از سیاستهای موسسه در این موارد پیروی شود.
👈 در صورت نیاز به دفیبریلاسیون در احیا باید الکترودها حداقل با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور استفاده شوند. پس از برگشت بیمار باید پیس میکر بررسی گردد. اگر عملکرد پیس مختل است بهتر است از پیس پوستی موقت استفاده گردد.
👈 در صورت وجود شواهد عفونت پیس میکر، شکستگی یا جابجایی لید، نقص در باتری پیس میکر بیمار باید بستری گردد.
👈 در صورتی که نقص عملکرد پیس برای ما مشخص نیست میتوان با قرار دادن یک مگنت مخصوص روی پالس ژنراتور عملکرد sensing در پیس را از کار انداخت و پیس را به حالت ضربان ثابت درآورد. در این حالت چنانچه پیس شروع به کار کند و کمپلکس های پیس ایجاد شوند معمولا اختلال نارسایی در کپچر رد میشود.
@emedupdates
❤5
مشکلات در بیماران دارای کاردیوورتر-دفیبریلاتور کاشتنی (Implantable Cardioverter Defibrilator):
👈 دستگاه های ICD معمولا در بیمارانی که سابقه فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی دارند و یا شرایط پرخطر مستعد کننده دیس ریتمی های بطنی دارند مثل بیماران با عملکرد سیستولی بطن چپ شدیدا کاهش یافته، سندروم QT طولانی یا سندروم بروگادا کارگذاری میشود.
👈 دستگاه های ICD جدید می توانند عملکرد پیس میکر را هم داشته باشند. طرز کارگذاری این دستگاه ها مثل پیس میکر است. اما پالس ژنراتور بزرگتری دارند.
👈 معمولا شکایت شایع بیماران مراجعه کننده این است که یک یا چند شوک داده شده است. و البته ممکن است بیماران با شکایت سنکوپ یا احساس سبکی در سر و تپش (Undersensing) هم مراجعه کنند.
👈 اگر شوک داده شود در صورتی اختلال عملکرد دستگاه (Oversensing) در نظر گرفته میشود که:
✅ تاکیکاردی فوق بطنی به جای تاکیکاردی بطنی اشتباه گرفته شود
✅ شوک به یک Non-Sustained VT داده شود.
✅ امواج T به عنوان کمپلکس QRS شناسایی شوند.
▫️ موارد oversensing معمولا با قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور و آسینکرونیزه کردن دستگاه درمان میشوند. و البته باید عملکرد دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد.
👈 اگر اختلال حس کمتر از حد (Undersensing) وجود داشته باشد معمولا تاکیکاردی های بطنی وجود دارند که پاسخ شوک را دریافت نمی کنند لذا باید دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد. ممکن است باطری دستگاه اشکال داشته باشد یا لید دستگاه شکسته باشد و یا جابجا شده باشد. در این موارد گرفتن گرافی قفسه صدری نیز ضروری است.
👈 در مواردی که شوک متعدد داده میشود و در نوار قلب واقعا اپیزودهای VT مشاهده میشود معمولا داروی ضد آریتمیک بطنی بصورت وریدی ( آمیودارون یا لیدوکائین) اندیکاسیون دارد.
👈 احیای بیمار دارای ICD از نظر الگوریتم فرقی با سایر بیماران ندارد. فقط هنگام دادن شوک الکترود ها با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور قرار میگیرند. در صورتی که در طی احیا خود ICD شوک به بیمار وارد نماید معمولا خطری برای کسی که ماساژ می دهد ندارد.
👈 کلیه بیماران با شک به اختلال عملکرد ICD بهتر است بستری و تحت مشاوره قلب و آنالیز دستگاه قرار گیرند.
به این ترتیب مجموعه پستهای اختلالات پیس میکر و ICD در این جا به پایان می رسد. امیدواریم که از مطالب استفاده کرده باشید. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.
@emedupdates
👈 دستگاه های ICD معمولا در بیمارانی که سابقه فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی دارند و یا شرایط پرخطر مستعد کننده دیس ریتمی های بطنی دارند مثل بیماران با عملکرد سیستولی بطن چپ شدیدا کاهش یافته، سندروم QT طولانی یا سندروم بروگادا کارگذاری میشود.
👈 دستگاه های ICD جدید می توانند عملکرد پیس میکر را هم داشته باشند. طرز کارگذاری این دستگاه ها مثل پیس میکر است. اما پالس ژنراتور بزرگتری دارند.
👈 معمولا شکایت شایع بیماران مراجعه کننده این است که یک یا چند شوک داده شده است. و البته ممکن است بیماران با شکایت سنکوپ یا احساس سبکی در سر و تپش (Undersensing) هم مراجعه کنند.
👈 اگر شوک داده شود در صورتی اختلال عملکرد دستگاه (Oversensing) در نظر گرفته میشود که:
✅ تاکیکاردی فوق بطنی به جای تاکیکاردی بطنی اشتباه گرفته شود
✅ شوک به یک Non-Sustained VT داده شود.
✅ امواج T به عنوان کمپلکس QRS شناسایی شوند.
▫️ موارد oversensing معمولا با قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور و آسینکرونیزه کردن دستگاه درمان میشوند. و البته باید عملکرد دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد.
👈 اگر اختلال حس کمتر از حد (Undersensing) وجود داشته باشد معمولا تاکیکاردی های بطنی وجود دارند که پاسخ شوک را دریافت نمی کنند لذا باید دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد. ممکن است باطری دستگاه اشکال داشته باشد یا لید دستگاه شکسته باشد و یا جابجا شده باشد. در این موارد گرفتن گرافی قفسه صدری نیز ضروری است.
👈 در مواردی که شوک متعدد داده میشود و در نوار قلب واقعا اپیزودهای VT مشاهده میشود معمولا داروی ضد آریتمیک بطنی بصورت وریدی ( آمیودارون یا لیدوکائین) اندیکاسیون دارد.
👈 احیای بیمار دارای ICD از نظر الگوریتم فرقی با سایر بیماران ندارد. فقط هنگام دادن شوک الکترود ها با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور قرار میگیرند. در صورتی که در طی احیا خود ICD شوک به بیمار وارد نماید معمولا خطری برای کسی که ماساژ می دهد ندارد.
👈 کلیه بیماران با شک به اختلال عملکرد ICD بهتر است بستری و تحت مشاوره قلب و آنالیز دستگاه قرار گیرند.
به این ترتیب مجموعه پستهای اختلالات پیس میکر و ICD در این جا به پایان می رسد. امیدواریم که از مطالب استفاده کرده باشید. لطفا ما را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.
@emedupdates
🙏5
مشکل اصلی بیمار کدام است؟
Anonymous Quiz
18%
سندروم پیس میکر
66%
جابجایی لید بطنی
16%
مشکل با CXR قابل تشخیص نیست
برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش
بلع جسم خارجی شکایت شایعی در بخش اورژانس هست. این بلع ممکن است بصورت تصادفی باشد ( کودکان، هنگام غذا) و یا عمدی (مشکلات روانپزشکی) باشد. علت هر چه باشد باید اجسام خطرناک را بشناسیم و بدانیم چگونه چنین بیماری را باید در بخش اورژانس تعیین تکلیف کنیم.
در پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.
@emedupdates
بلع جسم خارجی شکایت شایعی در بخش اورژانس هست. این بلع ممکن است بصورت تصادفی باشد ( کودکان، هنگام غذا) و یا عمدی (مشکلات روانپزشکی) باشد. علت هر چه باشد باید اجسام خطرناک را بشناسیم و بدانیم چگونه چنین بیماری را باید در بخش اورژانس تعیین تکلیف کنیم.
در پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.
@emedupdates
💯3❤1
مفاهیم اولیه و اصول برخورد با بلع #جسم_خارجی در دستگاه گوارش
👈 نوع جسم خارجی:
✅ در کودکان بلع سکه، باطری سکه ای ، تیله، مگنت شایع است.
✅ در بالغین لقمه های بزرگ غذا و استخوان شایع است.
👈 محل:
✅ سه محل تنگی در مری عبارتند از: اسفنگتر فوقانی مری در مجاور عضله کریکوفارنژیال ، محل عبور قوس آئورت و اسفنگتر تحتانی مری
✅ اسفنگتر فوقانی مری تنگ ترین محل مری در کودکان و اسفنگتر تحتانی مری تنگترین محل مری در بالغین است.
👈 تظاهرات بالینی:
✅ ادینوفاژی، دیسفاژی، درد گردن یا قفسه سینه جزو تظاهرات شایع هستند.
✅ در صورت گیرکردن جسم خارجی در قسمت فوقانی مری احتمال بروز علایم تنفسی مثل استریدور و ویز هست. لذا علایم تنفس در کودکان شایع تر است.
✅ در صورت انسداد کامل بلع ترشحات دهانی دچار مشکل شده و بیمار دارای بزاق ریزی خواهد بود.
👈 تشخیص:
✅ گرفتن شرح حال از خود بیمار یا همراهان در پیدا کردن نوع جسم خارجی بسیار مهم است.
✅ در مواردیکه جسم خارجی رادیواپاک است می توان از رادیوگرافی رخ و نیمرخ گردن، قفسه سینه و شکم استفاده نمود. سکه های بلع شده معمولا در مقطع کورونال قرار می گیرند و در گرافی PA بهتر دیده میشوند.
✅سی تی اسکن در تشخیص جسم خارجی استخوان ( ماهی یا مرغ) بهتر از رادیوگرافی ساده است.
✅ گرفتن رادیوگرافی با ماده کنراست خوراکی به دلیل ریسک آسپیراسیون توصیه نمی شود.
👈 اداره بیمار و تعیین تکلیف:
✅ اگر بیمار جسم خارجی را در حلق خود احساس می کند می توان با #نازوفارنگوسکوپی یا #لارنگوسکوپی غیر مستقیم حلق بیمار را معاینه نمود و در صورت مشاهده جسم خارجی را با یک پنس مگ گیل یا کلی خارج نمود.
✅ در مواردی که انسداد کامل است یا طوری است که عبور ترشحات از مری مختل شده است، اندوسکوپی اندیکاسیون دارد.
✅ در مواردی که جسم خارجی خطرناک است و هنوز در مری قرار دارد ( مثل باطری سکه ای، اجسام بزرگ یا نوک تیز، مگنت ) یا سکه ای است که در پروگزیمال مری گیر کرده است ظرف 2 تا 6 ساعت باید اندوسکوپی انجام شود.
✅ باید تاکید کنیم که بلع تیله های آهن ربایی فلزی توسط کودکان بخصوص اگر بیش از یک عدد باشد میتواند بسیار خطرناک باشد. این ها معمولا به هم می چسبند و در یک جایی گیر می کنند. بنابراین هر چه زودتر باید خارج شوند.
✅سایر مواردی که در مری باقی مانده اند مثل لقمه های غذایی بزرگ باید ظرف 24 ساعت توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ در مواردی که جسم خارجی سکه است در منابع خروج موفقیت آمیز سکه با استفاده از عبوردادن یک سوند فولی از کنار و سپس باد کردن بالون و کشیدن آن گزارش شده است. بیمار باید در وضعیت پرون باشد.
✅ در مواردیکه جسم خارجی لبه صافی دارد از جمله لقمه های غذایی میتوان با استفاده از یک #بوژی جسم خارجی را به دیستال مری هدایت کرد تا به دفع آن کمک شود.
✅ در گذشته برای جسم خارجی (بیشتر لقمه های غذایی) گیر کرده در قسمت دیستال مری تجویز داروهایی مثل گلوکاگون، بنزودیازپین یا پاپائین (نرم کننده گوشت) توصیه میشد اما در حال حاضر شواهد از تجویز آن ها پشتیبانی نمی کند.
✅ اگر باطری سکه ای در گرافی انجام شده در معده دیده شود میتوان با رادیوگرافی سریال خروج خودبخودی آن را پیگیری کرد.
✅ در مورد اجسام خارجی که در معده هستند آنهایی که طول بیشتر از 5 یا پهنای بیشتر از 2.5 سانتی متر دارند و یا آنهایی که نوک تیز هستند باید توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ اجسام خارجی بدون علامت که در معده بیش از 4 هفته یا در روده بیش از 1 هفته گیر کرده اند باید بروش جراحی خارج شوند.
✅ ترخیص بیمار از اورژانس پس از خارج کردن جسم خارجی صورت میگیرد. در صورتی که بیمار بدون علامت باشد و جسم خارجی هم خطرناک نباشد می توان با درمان انتظاری با پیگیری مرتب از بیمار هوشیار و آگاه بصورت موقت از اورژانس ترخیص نمود.
✅ در صورتیکه بیمار کیسه های حاوی مواد مخدر را بلع کرده باشد (Body Packers) ، در صورت داشتن علایم مسمومیت باید فورا به اتاق عمل منتقل گردد و چنانچه بدون علامت بود پروتوکل شستشوی کل روده با پلی اتیلن گلیکول اجرا میشود(دو لیتر در ساعت از طریق لوله نازوگاستریک تا زمان دفع).
به این ترتیب مطلب برخورد با بلع جسم خارجی به پایان رسید. لطفا ما را به همکاران و دوستان خود معرفی کنید:
@emedupdates
👈 نوع جسم خارجی:
✅ در کودکان بلع سکه، باطری سکه ای ، تیله، مگنت شایع است.
✅ در بالغین لقمه های بزرگ غذا و استخوان شایع است.
👈 محل:
✅ سه محل تنگی در مری عبارتند از: اسفنگتر فوقانی مری در مجاور عضله کریکوفارنژیال ، محل عبور قوس آئورت و اسفنگتر تحتانی مری
✅ اسفنگتر فوقانی مری تنگ ترین محل مری در کودکان و اسفنگتر تحتانی مری تنگترین محل مری در بالغین است.
👈 تظاهرات بالینی:
✅ ادینوفاژی، دیسفاژی، درد گردن یا قفسه سینه جزو تظاهرات شایع هستند.
✅ در صورت گیرکردن جسم خارجی در قسمت فوقانی مری احتمال بروز علایم تنفسی مثل استریدور و ویز هست. لذا علایم تنفس در کودکان شایع تر است.
✅ در صورت انسداد کامل بلع ترشحات دهانی دچار مشکل شده و بیمار دارای بزاق ریزی خواهد بود.
👈 تشخیص:
✅ گرفتن شرح حال از خود بیمار یا همراهان در پیدا کردن نوع جسم خارجی بسیار مهم است.
✅ در مواردیکه جسم خارجی رادیواپاک است می توان از رادیوگرافی رخ و نیمرخ گردن، قفسه سینه و شکم استفاده نمود. سکه های بلع شده معمولا در مقطع کورونال قرار می گیرند و در گرافی PA بهتر دیده میشوند.
✅سی تی اسکن در تشخیص جسم خارجی استخوان ( ماهی یا مرغ) بهتر از رادیوگرافی ساده است.
✅ گرفتن رادیوگرافی با ماده کنراست خوراکی به دلیل ریسک آسپیراسیون توصیه نمی شود.
👈 اداره بیمار و تعیین تکلیف:
✅ اگر بیمار جسم خارجی را در حلق خود احساس می کند می توان با #نازوفارنگوسکوپی یا #لارنگوسکوپی غیر مستقیم حلق بیمار را معاینه نمود و در صورت مشاهده جسم خارجی را با یک پنس مگ گیل یا کلی خارج نمود.
✅ در مواردی که انسداد کامل است یا طوری است که عبور ترشحات از مری مختل شده است، اندوسکوپی اندیکاسیون دارد.
✅ در مواردی که جسم خارجی خطرناک است و هنوز در مری قرار دارد ( مثل باطری سکه ای، اجسام بزرگ یا نوک تیز، مگنت ) یا سکه ای است که در پروگزیمال مری گیر کرده است ظرف 2 تا 6 ساعت باید اندوسکوپی انجام شود.
✅ باید تاکید کنیم که بلع تیله های آهن ربایی فلزی توسط کودکان بخصوص اگر بیش از یک عدد باشد میتواند بسیار خطرناک باشد. این ها معمولا به هم می چسبند و در یک جایی گیر می کنند. بنابراین هر چه زودتر باید خارج شوند.
✅سایر مواردی که در مری باقی مانده اند مثل لقمه های غذایی بزرگ باید ظرف 24 ساعت توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ در مواردی که جسم خارجی سکه است در منابع خروج موفقیت آمیز سکه با استفاده از عبوردادن یک سوند فولی از کنار و سپس باد کردن بالون و کشیدن آن گزارش شده است. بیمار باید در وضعیت پرون باشد.
✅ در مواردیکه جسم خارجی لبه صافی دارد از جمله لقمه های غذایی میتوان با استفاده از یک #بوژی جسم خارجی را به دیستال مری هدایت کرد تا به دفع آن کمک شود.
✅ در گذشته برای جسم خارجی (بیشتر لقمه های غذایی) گیر کرده در قسمت دیستال مری تجویز داروهایی مثل گلوکاگون، بنزودیازپین یا پاپائین (نرم کننده گوشت) توصیه میشد اما در حال حاضر شواهد از تجویز آن ها پشتیبانی نمی کند.
✅ اگر باطری سکه ای در گرافی انجام شده در معده دیده شود میتوان با رادیوگرافی سریال خروج خودبخودی آن را پیگیری کرد.
✅ در مورد اجسام خارجی که در معده هستند آنهایی که طول بیشتر از 5 یا پهنای بیشتر از 2.5 سانتی متر دارند و یا آنهایی که نوک تیز هستند باید توسط اندوسکوپی خارج شوند.
✅ اجسام خارجی بدون علامت که در معده بیش از 4 هفته یا در روده بیش از 1 هفته گیر کرده اند باید بروش جراحی خارج شوند.
✅ ترخیص بیمار از اورژانس پس از خارج کردن جسم خارجی صورت میگیرد. در صورتی که بیمار بدون علامت باشد و جسم خارجی هم خطرناک نباشد می توان با درمان انتظاری با پیگیری مرتب از بیمار هوشیار و آگاه بصورت موقت از اورژانس ترخیص نمود.
✅ در صورتیکه بیمار کیسه های حاوی مواد مخدر را بلع کرده باشد (Body Packers) ، در صورت داشتن علایم مسمومیت باید فورا به اتاق عمل منتقل گردد و چنانچه بدون علامت بود پروتوکل شستشوی کل روده با پلی اتیلن گلیکول اجرا میشود(دو لیتر در ساعت از طریق لوله نازوگاستریک تا زمان دفع).
به این ترتیب مطلب برخورد با بلع جسم خارجی به پایان رسید. لطفا ما را به همکاران و دوستان خود معرفی کنید:
@emedupdates
❤8👍1
#تعاریف
#اداره_راه_هوایی
👈 راه هوایی کرش (Crash Airway)
✅ راه هوایی مربوط به بیماری است که در ارست قلبی تنفسی یا نزدیک به ارست می باشد و در این بیماران عموما به دلیل شلی عضلات نیازی به تجویز دارو در انتوباسیون نیست.
✅ در صورتی که یک بار تلاش برای انتوباسیون به دلیل سفتی عضلات ناموفق باشد می توان از دوز بالای ساکسینیل کولین (2 mg/kg) استفاده نمود.
👈 راه هوایی دشوار (Difficult Airway)
✅ راه هوایی مشکل به راه هوایی گفته میشود که در ارزیابی قبل از انتوباسیون پیش بینی شود که راه هوایی بیمار مشکل است. یک روش مهم این ارزیابی را در این پست گفته ایم.
✅ در هنگام پیش بینی راه هوایی مشکل، تجویز داروهای فلج کننده نباید انجام شود مگر بیمار در وضعیت اجبار به انجام (Forced to Act) باشد.
✅ در هنگام اداره راه هوایی مشکل همیشه یک فرد با تجربه و ابزارهای مختلف برخورد با راه هوایی مشکل را در کنارتان داشته باشید.
👈 اجبار به انجام (Forced to Act)
✅ به وضعیتی گفته میشود که به علت شرایط بسیار بد بیمار، بسیار نزدیک به ارست قلبی تنفسی است و در این شرایط حتی اگر راه هوایی را مشکل ارزیابی کرده ایم میتوانیم از داروهای فلج کننده استفاده کنیم.
👈 راه هوایی ناموفق (Failed Airway)
✅ به راه هوایی گفته میشود که بیمار را نتوانسته ایم از روش معمول انتوبه کنیم و پس از این تلاش نا موفق، با بگ و ماسک هم اکسیژناسیون بیمار برقرار نمیشود.
✅ در این وضعیت در صورتی که روش های اکستراگلوتیک مثل تعبیه LMA قادر به برقراری اکسیژناسیون نباشد کریکوتیروئیدوتومی جراحی در صورت عدم منع اندیکاسیون دارد.
👈 انتوباسیون با توالی سریع (Rapid Sequence Intubation)
✅ انتوباسیون با آمادگی کامل، پره اکسیژناسیون، پیش درمان و در نهایت تجویز داروهای فلج کننده و بیهوشی بصورت متوالی و سریع.
✅ روش انتخابی برای انتوباسیون بیماران در اورژانس است.
👈 انتوباسیون با توالی تاخیری (Delayed Sequence Intubation)
✅ روشی برای افزایش موافقیت پره اکسژناسیون در بیماران آژیته و دچار کنفوزیون که همکاری خوبی در اماده سازی اولیه ندارد.
✅ معمولا از کتامین با دوز 2-1 mg/kg استفاده میشود.
👈 انتوباسیون به روش هوشیار (Awake Intubation):
✅ انتوباسیون با تجویز داروهای سداتیو و بی حس کننده موضعی بدون تجویز داروهای فلج کننده در بیماران با راه هوایی مشکل
@emedupdates
#اداره_راه_هوایی
👈 راه هوایی کرش (Crash Airway)
✅ راه هوایی مربوط به بیماری است که در ارست قلبی تنفسی یا نزدیک به ارست می باشد و در این بیماران عموما به دلیل شلی عضلات نیازی به تجویز دارو در انتوباسیون نیست.
✅ در صورتی که یک بار تلاش برای انتوباسیون به دلیل سفتی عضلات ناموفق باشد می توان از دوز بالای ساکسینیل کولین (2 mg/kg) استفاده نمود.
👈 راه هوایی دشوار (Difficult Airway)
✅ راه هوایی مشکل به راه هوایی گفته میشود که در ارزیابی قبل از انتوباسیون پیش بینی شود که راه هوایی بیمار مشکل است. یک روش مهم این ارزیابی را در این پست گفته ایم.
✅ در هنگام پیش بینی راه هوایی مشکل، تجویز داروهای فلج کننده نباید انجام شود مگر بیمار در وضعیت اجبار به انجام (Forced to Act) باشد.
✅ در هنگام اداره راه هوایی مشکل همیشه یک فرد با تجربه و ابزارهای مختلف برخورد با راه هوایی مشکل را در کنارتان داشته باشید.
👈 اجبار به انجام (Forced to Act)
✅ به وضعیتی گفته میشود که به علت شرایط بسیار بد بیمار، بسیار نزدیک به ارست قلبی تنفسی است و در این شرایط حتی اگر راه هوایی را مشکل ارزیابی کرده ایم میتوانیم از داروهای فلج کننده استفاده کنیم.
👈 راه هوایی ناموفق (Failed Airway)
✅ به راه هوایی گفته میشود که بیمار را نتوانسته ایم از روش معمول انتوبه کنیم و پس از این تلاش نا موفق، با بگ و ماسک هم اکسیژناسیون بیمار برقرار نمیشود.
✅ در این وضعیت در صورتی که روش های اکستراگلوتیک مثل تعبیه LMA قادر به برقراری اکسیژناسیون نباشد کریکوتیروئیدوتومی جراحی در صورت عدم منع اندیکاسیون دارد.
👈 انتوباسیون با توالی سریع (Rapid Sequence Intubation)
✅ انتوباسیون با آمادگی کامل، پره اکسیژناسیون، پیش درمان و در نهایت تجویز داروهای فلج کننده و بیهوشی بصورت متوالی و سریع.
✅ روش انتخابی برای انتوباسیون بیماران در اورژانس است.
👈 انتوباسیون با توالی تاخیری (Delayed Sequence Intubation)
✅ روشی برای افزایش موافقیت پره اکسژناسیون در بیماران آژیته و دچار کنفوزیون که همکاری خوبی در اماده سازی اولیه ندارد.
✅ معمولا از کتامین با دوز 2-1 mg/kg استفاده میشود.
👈 انتوباسیون به روش هوشیار (Awake Intubation):
✅ انتوباسیون با تجویز داروهای سداتیو و بی حس کننده موضعی بدون تجویز داروهای فلج کننده در بیماران با راه هوایی مشکل
@emedupdates
❤12
بررسی عملکرد سیستولیک بطن راست به روش #TAPSE
بر خلاف #بطن_چپ که انقباض در سه محور شعاعی (Radial)، محیطی (Circumferential) و طولی (Longitudinal) است، انقباض #بطن_راست بیشتر در محور طولی صورت می گیرد. لذا ساده ترین روش اندازه گیری عملکرد سیستولیک بطن راست تعیین میزان جابجایی بطن در محور طولی است که از طریق روش TAPSE یا Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion است.
همانطور که در تصویر می بینید برای اندازه گیری تپسی کافی است در نمای 4 حفره ای حالت حرکت (M-mode) را فعال نموده و سپس شاخص را بر آنولوس لترال دریچه تریکوسپید قرار دهید. سپس مطابق با تصویر میزان جابجایی آن را بر حسب سانتی متر اندازه گیری نمایید.
👈 تفسیر نتایج:
⏺️ TAPSE ≥ 2cm (Normal RV Systolic Function)
⏺️ 1 ≤ TAPSE < 2cm (Mild RV Systolic Dysfunction)
⏺️ 0.5 ≤ TAPSE < 1 cm (Moderate RV Systolic Dysfunction)
⏺️ TAPSE < 0.5 cm ( Sever RV Systolic Dysfunction)
@emedupdates
بر خلاف #بطن_چپ که انقباض در سه محور شعاعی (Radial)، محیطی (Circumferential) و طولی (Longitudinal) است، انقباض #بطن_راست بیشتر در محور طولی صورت می گیرد. لذا ساده ترین روش اندازه گیری عملکرد سیستولیک بطن راست تعیین میزان جابجایی بطن در محور طولی است که از طریق روش TAPSE یا Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion است.
همانطور که در تصویر می بینید برای اندازه گیری تپسی کافی است در نمای 4 حفره ای حالت حرکت (M-mode) را فعال نموده و سپس شاخص را بر آنولوس لترال دریچه تریکوسپید قرار دهید. سپس مطابق با تصویر میزان جابجایی آن را بر حسب سانتی متر اندازه گیری نمایید.
👈 تفسیر نتایج:
⏺️ TAPSE ≥ 2cm (Normal RV Systolic Function)
⏺️ 1 ≤ TAPSE < 2cm (Mild RV Systolic Dysfunction)
⏺️ 0.5 ≤ TAPSE < 1 cm (Moderate RV Systolic Dysfunction)
⏺️ TAPSE < 0.5 cm ( Sever RV Systolic Dysfunction)
@emedupdates
❤6
برخورد با حمله #تشنج در بخش اورژانس
حمله تشنج معمولا در اکثر بیماران خودبخود و بدون هیچ مداخله ای پایان می یابد و صرفا مراقبت از راه هوایی به شکل خواباندن بیمار به پهلو کفایت خواهد کرد. در مورد شروع درمان در بیمارانی که به سطح پایه هوشیاری خود برگشته اند با نورولوژیست مشورت نمایید. سطح سرمی داروهای #فنیتوئین، #کاربامازپین و #والپروات_سدیم را می توان چک کرد. اگر سطح سرمی داروی بیمار چک شده و پایین تر از سطوح درمانی است می توان از دوزهای لودینگ استفاده کرد. برای مشاهده اندیکاسیون انجام سی تی اسکن مغز در بیماران تشنجی به این پست مراجعه فرمایید. همچنین برخورد مرحله به مرحله با #استاتوس_اپیلپتیکوس در این پست آمده است.
@emedupdates
حمله تشنج معمولا در اکثر بیماران خودبخود و بدون هیچ مداخله ای پایان می یابد و صرفا مراقبت از راه هوایی به شکل خواباندن بیمار به پهلو کفایت خواهد کرد. در مورد شروع درمان در بیمارانی که به سطح پایه هوشیاری خود برگشته اند با نورولوژیست مشورت نمایید. سطح سرمی داروهای #فنیتوئین، #کاربامازپین و #والپروات_سدیم را می توان چک کرد. اگر سطح سرمی داروی بیمار چک شده و پایین تر از سطوح درمانی است می توان از دوزهای لودینگ استفاده کرد. برای مشاهده اندیکاسیون انجام سی تی اسکن مغز در بیماران تشنجی به این پست مراجعه فرمایید. همچنین برخورد مرحله به مرحله با #استاتوس_اپیلپتیکوس در این پست آمده است.
@emedupdates
❤2👍2
اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن مغز در بیماران مراجعه کننده با حمله #تشنج به اورژانس
✅ سن بالای 40 سال
✅ کوما
✅ سابقه ضعف ایمنی
✅ سابقه اختلالات انعقادی (افزایش یا کاهش انعقادپذیری)
✅ سابقه خونریزی اینتراکرانیال
✅ سابقه بدخیمی
✅ سردرد شدید و رعدآسا
✅ استاتوس اپیلپتیکوس
✅ سندروم نوروکوتانئوس
✅ شرح حال تروما
🔖 بیماری که سابقه تشنج دارد و حمله اخیر به علت مشخصی مثل عدم مصرف یا مصرف ناکافی داروهای ضد تشنج روی داده است و در حال حاضر هوشیاری بیمار به سطح پایه برگشته است نیاز به انجام سی تی اسکن مغز ندارد.
@emedupdates
✅ سن بالای 40 سال
✅ کوما
✅ سابقه ضعف ایمنی
✅ سابقه اختلالات انعقادی (افزایش یا کاهش انعقادپذیری)
✅ سابقه خونریزی اینتراکرانیال
✅ سابقه بدخیمی
✅ سردرد شدید و رعدآسا
✅ استاتوس اپیلپتیکوس
✅ سندروم نوروکوتانئوس
✅ شرح حال تروما
🔖 بیماری که سابقه تشنج دارد و حمله اخیر به علت مشخصی مثل عدم مصرف یا مصرف ناکافی داروهای ضد تشنج روی داده است و در حال حاضر هوشیاری بیمار به سطح پایه برگشته است نیاز به انجام سی تی اسکن مغز ندارد.
@emedupdates
👍3❤1
اداره بیماران مراجعه کننده با حمله تشنج
در بیماری که حمله تشنج بیش از 5 دقیقه طول می کشد و یا بین دو حمله هوشیاری خود را به دست نمی آورد و یا اینکه با حمله تشنج به اورژانس وارد شده و معلوم نیست که تشنج کی آغاز شده است، باید سلسله اقداماتی انجام شود که به شرح زیر است:
👈 اقدامات اولیه:
✅ ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون
✅ پالس اکسیمتری
✅تجویز اکسیژن
✅ الکتروکاردیوگرام
✅ گلوکومتری ( و درمان درصورت گلوکوز زیر 60 mg/dL)
✅ مراقبت از آسپیراسیون ( خواباندن بیمار به پهلو)
✅ توجه ویژه به تشخیص هایی مثل : اکلامپسی، مسمومیت دارویی ( ایزونیازید، لیتیوم، ضد افسردگی های سه حلقه ای)، اختلالات متابولیک( هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی، کمبود تیامین)، افزایش فشار داخل مغزی
👈 درمان خط اول (بنزودیازپین، انتخاب یکی از موارد):
💉 دیازپام: 5 میلیگرم وریدی تا حداکثر 30 میلی گرم (0.3 mg/kg)
💉 لورازپام: 2 تا 4 میلیگرم وریدی تا حداکثر 10 میلی گرم (0.1 mg/kg)
💉 میدازولام: 5 میلیگرم تا حداکثر 10 میلیگرم (وریدی یا عضلانی) (0.2 mg/kg)
🔖 در بیماری که دسترسی وریدی ندارد میدازولام عضلانی و در بیماری که دسترسی وریدی دارد لورازپام ارجح است.
👈 درمان خط دوم( انتخاب یکی از موارد):
💉 لووتیراستام: 60 mg/kg (حداکثر 4500 میلی گرم) وریدی در طی 10 دقیقه
💉 لاکوزآمید: 200 تا 400 میلی گرم وریدی طی 10 دقیقه (فرم تزریقی در ایران موجود نیست)
💉 فنی توئین: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 50 میلیگرم در دقیقه
💉 والپروئیک اسید: 40 mg/kg (حداکثر 3 گرم) وریدی طی 10 دقیقه
💉 فنوباربیتال: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 100 میلیگرم در دقیقه
👈 درمان خط سوم: انتوباسیون بیمار، توجه به همودینامیک و انتخاب یکی از موارد زیر:
💉 کتامین 1.5 mg/kg در طی 5 دقیقه و انفوزیون 7.5-1.2 mg/kg/h
💉 میدازولام: 0.2 mg/kg و انفوزیون 2-0.1 mg/kg/h
💉 پنتوباربیتال: 5 mg/kg با سرعت 50 mg/min و انفوزیون 10-0.5 mg/kg/h
💉 پروپوفول: 2 mg/kg و انفوزیون 200-20 mcg/kg/h
@emedupdates
در بیماری که حمله تشنج بیش از 5 دقیقه طول می کشد و یا بین دو حمله هوشیاری خود را به دست نمی آورد و یا اینکه با حمله تشنج به اورژانس وارد شده و معلوم نیست که تشنج کی آغاز شده است، باید سلسله اقداماتی انجام شود که به شرح زیر است:
👈 اقدامات اولیه:
✅ ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون
✅ پالس اکسیمتری
✅تجویز اکسیژن
✅ الکتروکاردیوگرام
✅ گلوکومتری ( و درمان درصورت گلوکوز زیر 60 mg/dL)
✅ مراقبت از آسپیراسیون ( خواباندن بیمار به پهلو)
✅ توجه ویژه به تشخیص هایی مثل : اکلامپسی، مسمومیت دارویی ( ایزونیازید، لیتیوم، ضد افسردگی های سه حلقه ای)، اختلالات متابولیک( هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی، کمبود تیامین)، افزایش فشار داخل مغزی
👈 درمان خط اول (بنزودیازپین، انتخاب یکی از موارد):
💉 دیازپام: 5 میلیگرم وریدی تا حداکثر 30 میلی گرم (0.3 mg/kg)
💉 لورازپام: 2 تا 4 میلیگرم وریدی تا حداکثر 10 میلی گرم (0.1 mg/kg)
💉 میدازولام: 5 میلیگرم تا حداکثر 10 میلیگرم (وریدی یا عضلانی) (0.2 mg/kg)
🔖 در بیماری که دسترسی وریدی ندارد میدازولام عضلانی و در بیماری که دسترسی وریدی دارد لورازپام ارجح است.
👈 درمان خط دوم( انتخاب یکی از موارد):
💉 لووتیراستام: 60 mg/kg (حداکثر 4500 میلی گرم) وریدی در طی 10 دقیقه
💉 لاکوزآمید: 200 تا 400 میلی گرم وریدی طی 10 دقیقه (فرم تزریقی در ایران موجود نیست)
💉 فنی توئین: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 50 میلیگرم در دقیقه
💉 والپروئیک اسید: 40 mg/kg (حداکثر 3 گرم) وریدی طی 10 دقیقه
💉 فنوباربیتال: 20 mg/kg با سرعت حداکثر 100 میلیگرم در دقیقه
👈 درمان خط سوم: انتوباسیون بیمار، توجه به همودینامیک و انتخاب یکی از موارد زیر:
💉 کتامین 1.5 mg/kg در طی 5 دقیقه و انفوزیون 7.5-1.2 mg/kg/h
💉 میدازولام: 0.2 mg/kg و انفوزیون 2-0.1 mg/kg/h
💉 پنتوباربیتال: 5 mg/kg با سرعت 50 mg/min و انفوزیون 10-0.5 mg/kg/h
💉 پروپوفول: 2 mg/kg و انفوزیون 200-20 mcg/kg/h
@emedupdates
❤7
تعیین تکلیف بیمار مراجعه کننده با تشنج
👈 اگر بیمار معاینه نورولوژیک نرمال دارد، بیماری طبی همزمان جدی ندارد، به سطح هوشیاری پایه خود برگشته است، بیماری ساختاری شناخته شده مغزی ندارد و حداکثر یک دوز بنزودیازپین در اورژانس در حین حمله تشنج دریافت نموده است، در صورتی که دسترسی به خدمات سرپایی دارد می توان با ارجاع به نورولوژیست از اورژانس ترخیص نمود.
👈 یک نکته ای که باید اشاره کنیم این است که در بیماران مصرف کننده #ترامادول که یک اوپیوئید سنتتیک است آستانه تشنج پایین می آید. متاسفانه شواهد موجود دقیق مشخص نمی کند که آیا وقوع تشنج در مصرف کنندگان ترامادول وابسته به دوز است یا خیر اما بر اساس مطالعات موجود در مردان آسیایی شایع تر است. همچنین هیچ رابطه ای بین مصرف #نالوکسان و وقوع تشنج در بیماران مصرف کننده ترامادول مشاهده نشده است. در این بیماران اگر حمله تشنج تمام شده باشد و بیمار به سطح هوشیاری پایه خود برگشته باشد چیزی جز عدم مصرف ترامادول توصیه نمیشود. در صورت نیاز به درمان مثل سایر موارد استفاده از بنزودیازپین ها ارجح هستند.
@emedupdates
👈 اگر بیمار معاینه نورولوژیک نرمال دارد، بیماری طبی همزمان جدی ندارد، به سطح هوشیاری پایه خود برگشته است، بیماری ساختاری شناخته شده مغزی ندارد و حداکثر یک دوز بنزودیازپین در اورژانس در حین حمله تشنج دریافت نموده است، در صورتی که دسترسی به خدمات سرپایی دارد می توان با ارجاع به نورولوژیست از اورژانس ترخیص نمود.
👈 یک نکته ای که باید اشاره کنیم این است که در بیماران مصرف کننده #ترامادول که یک اوپیوئید سنتتیک است آستانه تشنج پایین می آید. متاسفانه شواهد موجود دقیق مشخص نمی کند که آیا وقوع تشنج در مصرف کنندگان ترامادول وابسته به دوز است یا خیر اما بر اساس مطالعات موجود در مردان آسیایی شایع تر است. همچنین هیچ رابطه ای بین مصرف #نالوکسان و وقوع تشنج در بیماران مصرف کننده ترامادول مشاهده نشده است. در این بیماران اگر حمله تشنج تمام شده باشد و بیمار به سطح هوشیاری پایه خود برگشته باشد چیزی جز عدم مصرف ترامادول توصیه نمیشود. در صورت نیاز به درمان مثل سایر موارد استفاده از بنزودیازپین ها ارجح هستند.
@emedupdates
❤4👍2
میزان #رادیاسیون تصویربرداری و توجه به یک خطر خاموش
این روزها می بینیم سی تی اسکن در حال گرفتن جای رادیوگرافی ساده است. پس از پاندمی #کووید_19 این موضوع بیشتر هم شده است.
در بعضی موارد بدیهی است که سی تی اسکن اطلاعات دقیق تری به ما می دهد و انجام آن ارجح هست. اما در صورت توجه به یک مساله شاید درخواست های بی مورد سی تی اسکن کاهش یابد و آن هم خطر رادیاسیونی است که به بیمار تحمیل میشود. در جدول فوق میزان رادیاسیون تصویربرداری درج شده است و مشخص شده که این میزان معادل با چه مدت مواجهه با رادیاسیون طبیعی در محیط است. واحد رادیاسیون میلی سیورت است که معادل 0.1 راد می باشد.
در این جدول میزان رادیاسیون دریافتی هر فرد بصورت طبیعی از محیط در طول یک سال 3 میلی سیورت در نظر گرفته شده است.
یک مقایسه ساده بین رادیوگرافی ساده قفسه سینه و سی تی اسکن قفسه سینه نشان می دهد که میزان رادیاسیون دریافتی در سی تی اسکن قفسه سینه 61 برابر رادیوگرافی ساده و معادل 2 سال رادیاسیون طبیعی است.
امیدوارم خواندن دقیق این جدول درخواست های بی مورد سی تی اسکن را کاهش دهد.
@emedupdates
این روزها می بینیم سی تی اسکن در حال گرفتن جای رادیوگرافی ساده است. پس از پاندمی #کووید_19 این موضوع بیشتر هم شده است.
در بعضی موارد بدیهی است که سی تی اسکن اطلاعات دقیق تری به ما می دهد و انجام آن ارجح هست. اما در صورت توجه به یک مساله شاید درخواست های بی مورد سی تی اسکن کاهش یابد و آن هم خطر رادیاسیونی است که به بیمار تحمیل میشود. در جدول فوق میزان رادیاسیون تصویربرداری درج شده است و مشخص شده که این میزان معادل با چه مدت مواجهه با رادیاسیون طبیعی در محیط است. واحد رادیاسیون میلی سیورت است که معادل 0.1 راد می باشد.
در این جدول میزان رادیاسیون دریافتی هر فرد بصورت طبیعی از محیط در طول یک سال 3 میلی سیورت در نظر گرفته شده است.
یک مقایسه ساده بین رادیوگرافی ساده قفسه سینه و سی تی اسکن قفسه سینه نشان می دهد که میزان رادیاسیون دریافتی در سی تی اسکن قفسه سینه 61 برابر رادیوگرافی ساده و معادل 2 سال رادیاسیون طبیعی است.
امیدوارم خواندن دقیق این جدول درخواست های بی مورد سی تی اسکن را کاهش دهد.
@emedupdates
❤6
سیستم های امتیاز بندی در پیش بینی مرگ و میر بیماران بدحال:
👈 امتیاز #SOFA یا Sequential Organ Failure Assessment
این سیستم امتیاز بندی (تصویر فوق) که توسط دکتر جان لوئیس وینست متخصص ICU اهل بلژیک در سال 1996 برای اندازه گیری پیامدهای بد در بیماران ICU معرفی شد، امروزه کاربرد وسیعی در بیماران بدحال پیدا کرده است. با این ابزار می توان بیماران با احتمال مورتالیته بالا را شناسایی کرد. در سال 2001 توسط فریرا این سیستم امتیازبندی تحت اعتبار سنجی قرار گرفت. بر اساس مطالعات، امتیاز بیش از 1 با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است. امتیاز > 3 با افزایش قابل توجه مرگ و میر همراه است.
👈 سیستم امتیازبندی سوفای سریع یا QSOFA:
سوفای سریع یا #QSOFA بعدها در سال 2016 برای ارزیابی سریع احتمال مورتالیته بیمارستانی در بیماران سپسیس بوجود آمد. این سیستم بسیار ساده و فقط سه معیار دارد. امتیاز بیش از 1 میزان مورتالیته داخل بیمارستانی را 3 تا 14 برابر افزایش میدهد.
✅ آیا GCS<15 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا تعداد تنفس ≥ 22 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا فشار سیستولیک ≤ 100 میلیمتر جیوه است؟ بله (1) خیر (0)
@emedupdates
👈 امتیاز #SOFA یا Sequential Organ Failure Assessment
این سیستم امتیاز بندی (تصویر فوق) که توسط دکتر جان لوئیس وینست متخصص ICU اهل بلژیک در سال 1996 برای اندازه گیری پیامدهای بد در بیماران ICU معرفی شد، امروزه کاربرد وسیعی در بیماران بدحال پیدا کرده است. با این ابزار می توان بیماران با احتمال مورتالیته بالا را شناسایی کرد. در سال 2001 توسط فریرا این سیستم امتیازبندی تحت اعتبار سنجی قرار گرفت. بر اساس مطالعات، امتیاز بیش از 1 با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است. امتیاز > 3 با افزایش قابل توجه مرگ و میر همراه است.
👈 سیستم امتیازبندی سوفای سریع یا QSOFA:
سوفای سریع یا #QSOFA بعدها در سال 2016 برای ارزیابی سریع احتمال مورتالیته بیمارستانی در بیماران سپسیس بوجود آمد. این سیستم بسیار ساده و فقط سه معیار دارد. امتیاز بیش از 1 میزان مورتالیته داخل بیمارستانی را 3 تا 14 برابر افزایش میدهد.
✅ آیا GCS<15 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا تعداد تنفس ≥ 22 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا فشار سیستولیک ≤ 100 میلیمتر جیوه است؟ بله (1) خیر (0)
@emedupdates
👍6❤1