دکتر سانتوس، کارورز بخش که بلندپرواز و البته علاقه مند به انجام پروسیجر است مرکز ایجاد تعارض بین فراگیران می شود. او که به دلیل برخورد دکتر لانگدون با او به دنبال مچ گیری از اوست بالاخره موفق می شود چیزی پیدا کند که از او انتقام بگیرد. عملکرد دکتر گارسیا، دستیار جراحی در هنگام شنیدن سعایت دکتر سانتوس از لانگدون فوق العاده است. او که رقابتهای بین رشته ای با دکتر لانگدون دارد در مورد خبرپراکنی دکتر سانتوس به او می گوید که دکتر لانگدون پزشک فوق العاده ای است و حاضر نیست پشت سر او چیزی بشنود. همین دکتر سانتوس یک بیمار هیپوناترمی را با تشخیص درست نجات میدهد و عملکرد خوبی را در طول وقوع فاجعه به نمایش می گذارد و در پایان سریال متوجه تغییر شخصیت او میشویم. او که ویتاکر، دانشجوی پزشکی را به علت دست و پاچلفتی بودن همیشه مورد تمسخر قرار میدهد، در پایان سریال هنگامی که متوجه می شود محل درستی برای زندگی ندارد به او کمک سخاوتمندانه ای می کند.
@emedupdates

ویکتوریا جوادی، دانشجوی پزشکی (ایرانی) دختر دکتر شمس جراح بیمارستان است. او سعی دارد خود را از زیر سایه مادر خارج کند. مادرش گاها در بخش اورژانس حضور پیدا می کند ولی دختر سعی دارد تا جای ممکن در کنار مادر دیده نشود. به نظر می رسد او سعی دارد به همگان ثابت کند که حضور وی به عنوان پزشک حاصل نبوغ و تلاش شخصی خود است تا کمک مادر و اما مادر او رفتاری کاملا متفاوت دارد و سعی می کند در جمع خلاف این موضوع را مطرح سازد. چنین تعارضاتی در محیط کار بین اعضای خانواده کم نیستند و در این سریال به خوبی به تصویر کشیده شده و در کمال تعجب می بینیم دختر رفتار حرفه ای تری از مادر را به نمایش می گذارد.
@emedupdates

مجموعه کاملی از اورژانس ها و پروسیجر ها را در این سریال شاهدیم. تجهیزات و امکانات تقریبا کامل هستند. هنگامی که بیماری به دلیل سکته قلبی دچار ایست قلبی می شود احیای قلبی شروع می شود و برگشت بیمار طولانی می شود، تیم ECMO سریع بر بالین بیمار فراخوانده میشوند (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) و جان بیمار به این ترتیب نجات داده می شود. نقش مشاور پزشکی در درامهای پزشکی بسیار مهم است و متاسفانه در اکثریت موارد مشاور خوبی وجود ندارد و یا اگر هم وجود دارد توجهی به رهنمودهای وی نمی شود. این سریال شاید اولین درام پزشکی باشد که نقش مشاور بسیار در آن برجسته است. لذا ما با یک برخورد درست و حرفه ای با اورژانسهای پزشکی مواجهیم. اینجا شاید تنها جایی است که بالاخره می بینیم ریتم آسیستول شوک نیاز ندارد و روی این مساله تاکید زیادی می شود. بیان درست مسابل پزشکی در فیلم ها و سریال ها با توجه به طیف گسترده مخاطبان اثرات آموزش عمومی عمیقی بر مردم دارد. کاش که این فرهنگ در درام های پزشکی همه کشورها به درستی ساخته و پرداخته گردد. پروسیجر ها با جزئیات نشان داده میشوند و من از این حیث برای فراگیران طب اورژانس هم این سریال را کاملا آموزشی میدانم و توصیه می کنم آن را با دقت ببینند و از نکات آموزشی آن استفاده کنند. گرچه شرایط واقعی اورژانس پیچیده تر از چیزی است که در سریال نشان داده می شود اما توجه به موارد دو طرف طیف نرمال و کاملا غیر نرمال و ساده کردن بیماران برای شروع آموزش در بخش اورژانس بسیار کلیدی است و از این حیث این سریال فوق العاده است.
@emedupdates

آموزش و بازخورد در بخش اورژانس: در شیفت های بخش اورژانس معمولا فرصت آموزش محدودی وجود دارد و خیلی از اساتید با تجربه توضیه می کنند که این اموزش به ارایه نکات مهم در بالین بیمار محدود شود و لذا راند اموزشی به آن معنا که در سایر بخش های بالینی پایدار می بینیم در بخش اورژانس مناسب نیست. در جای جای سریال شاهدیم که اتند بخش در بالین بیمار هنگام انجام پروسیجر یا دیدن بیمار نکاتی سریع را از فراگیران می پرسد و اگر راندی هم وجود دارد بیشتر راند تعیین تکلیف بیماران هست که خیلی سریع و با دور زدن در بخش اورژانس انجام می شود. همچنین بازخورد هایی که در هنگام وقوع یک واقعه مهم اتفاق می افتد بی نظیر است. پس از فوت یک بیمار و یا نجات جان بیمار دکتر رابی اعضای تیم ( فراگیران و پرستاران) را جمع می کند و بازخورد می دهد. بازخوردها بیشتر در جهت تشویق است تا تنبیه. در این سریال می بینیم که در صورتی که کار اشتباهی توسط یک فراگیر صورت می گیرد دکتر رابی بصورت خصوصی به وی تذکر می دهد و از تذکر در جمع تا جای ممکن خودداری می کند. در بیمارستان های آموزشی وقوع خطا و اشتباه محتمل است، مهم آن است که بازخوردها بصورتی باشد که این خطا دیکر تکرار نشود. لذا در این حیطه سریال به بهترین شکل ممکن عمل کرده است و از این حیث امتیاز بسیار خوبی می گیرد. جالب است که اکثریت بازخوردهای جمعی با وقوع یک اتفاق جدید در بخش اورژانس که ورود یک بیمار جدید یا تغییر وضعیت یک بیمار است دچار وقفه می شود و این ماهیت کار در بخش اورژانس هست. انجام چند کار بصورت همزمان و یا ایجاد وقفه های متعدد در یک کار در حال انجام از خصوصیات یک بخش ناپایدار مثل اورژانس است که در این سریال به بهترین شکل ممکن نشان داده شده است.
@emedupdates

نقاط ضعف سریال: علیرغم ساده سازی بیماری ها و پاسخ به درمان در این سریال، اما عمده شرایط بالینی اورژانس از این الگوها تبعیت نمی کنند. گرچه شرایط کنترل شده پشت دوربین و بازیها برای عمده مخاطبان که مردم عادی هستند ممکن است جذاب باشد اما کسانی که روزمره با موارد اورژانس سرکار دارند میدانند که به اصلاح بیماریها کتاب نمی خوانند و یا اکثر تظاهرات بیماری کلاسیک نیست و مبهم است. جایی می بینیم که دکتر ویتاکر دانشجوی پزشکی در گروه مهار کننده یک بیمار بیقرار نقش تزریق عضلانی داروی آرامبخش را بعهده دارد که با روند معمول بخشها سازگار نیست. هنگام باز کردن لباس این بیمار بی خانمان چند تا موش به ناگاه از زیر لباس او در میروند و این چند تا موش تا اپیزودهای اخر سریال همینجوری در بخش اورژانس این و آن ور می روند و کسی کارشان ندارد. گرچه حضور این حیوانات شاید به خلق لحظات کمیک زیادی در سریال کمک کرده باشد و هدف سازندگان هم نشان دادن تضادهای موجود طبقاتی و مشکلات بهداشتی درمانی کشورشان باشد اما با سیستم و تجهیزات پیشرفته بخش اورژانسی که نشان داده می شود سازگاری ندارد. در آخر هم یکی از موش ها را همین دانشجوی پزشکی یعنی آقای ویتاکر با قهرمان بازی می گیرد در حالیکه که کسی جرئت نزدیک شدن به انها را ندارد! در موارد معدودی می بینیم به مسایلی پرداخته می شود که در حیطه عملکرد بخش اورژانس نیست. از آن جمله است بیمار دختر نوجوانی که به منظور دریافت دارو برای سقط به بخش اورژانس مراجعه می کند و این موضوع و تعارضات آن قسمت عمده یک اپیزود از سریال را اشغال می کند. گرچه شاید بار دراماتیک خوبی داشته باشد اما پرداختن به این موضوع معمولا جزو حیطه وظایف بخش اورژانس نیست.
@emedupdates

کار تیمی: لازم است بخش مجزایی به این امر اختصاص دهیم. کار ها در بخش اورژانس بدون کار تیمی منسجم و موثر خوب پیش نخواهد رفت. ما در این سریال مدل های خوبی از کار تیمی را شاهد هستیم. لازمه کار تیمی خوب این است که اعضای آن هر کدام وظیفه خود را بدانند و در موارد نیاز به خوبی عمل نمایند. گرچه همیشه در کار تیمی تعارضاتی نیز پیش می آید اما توانایی حل تعارض توسط رهبر تیم بسیار مهم و موثر است. جالب اینجاست که همکاری تیمی در هنگام بحران ها بهتر و روان تر و تعارضات کمتر هم می شود. بهبود عملکرد یک تیم همیشه نیازمند اموزش و تمرین است و ما در کشورمان به این مساله باید توجه زیادی کنیم.
@emedupdates

حضور همراهان در بخش اورژانس: حضور همراهان شاید در بخش های اورژانس نوعی مزاحمت و تداخل کاری محسوب شود اما حقیقت آن است که بخصوص برای بیماران زیر سن قانونی حضور یک همراه بالغ الزامی و در جهت ایجاد اعتماد بسیار کمک کننده است. حضور همراهان باید ضابطه مند باشد و در انجام امور درمانی تداخلی ایجاد ننماید. متاسفانه اکثریت بخش های اورژانس در کشور ما دوستدار همراه طراحی نمیشوند و در عمده موارد تعارضات بین فردی را با وجود شلوغی اورژانس شاهد هستیم. در این سریال می بینیم که قانون هر بیمار حداکثر دو همراه وجود دارد و از طرف پرسنل حفاظتی بخش به شدت رعایت می شود. در هنگام بروز تعارضات، حضور ماموران محسوس است. در مواردی مثل بیماری که دچار مرگ مغزی شده با اجازه اتند بخش به تعداد بیشتری همراه اجازه ورود داده می شود. در مورد بیماران نابالغ نیز حضور همراهان حتی در موارد انجام پروسیجرهای حیاتی در این سریال رعایت شده است. لذا درسی که باید از این سریال گرفت این است که حضور همراهان بیمار باید قانون مند باشد و در بدو ورود این قانون به بیمار و همراهان یادآوری گردد. رعایت ضوابط و ذکر حقوق به کاهش تعارضات بین فردی در طول حضور در بخش اورژانس کمک شایانی خواهد کرد.
@emedupdates

و در پایان:
فعلا یک فصل از سریال پخش شده و با توجه به بازخوردهای عمومی مثبت به احتمال زیاد حداقل شاهد یک فصل دیگر از آن هم در سال آینده خواهیم بود. امیدوارم که روند سریال در فصل دوم هم به خوبی فصل اول به خوبی پیش رود.
در پایان باید خاطر نشان کنم که این مطلب بیشتر برای تیم درمان نوشته شده اما مطالعه آن برای عموم نیز خالی از لطف نیست و امیدوارم انگیزه ای برای تماشای این سریال خوب را در شما پدیدآورد. همانطور که در ابتدا خاطر نشان کرده ام داستان سریال را تا جای ممکن سعی کرده ام لو ندهم و در عوض یک چهارچوب کلی ترسیم کنم که فهم سریال برای مخاطبان بهتر و آسانتر شود. لذا خواندن این مطلب چه قبل و چه بعد از سریال را توصیه میکنم. این نوشته حتما بدون خطا نیست و امیدوارم خطاهای احتمالی را بر من ببخشایید و در صورت لزوم تذکر دهید.
@emedupdates

#معرفی_بیمار
به اولین معرفی بیمار کانال خوش آمدید. این بیمار که چند وقت پیش به اورژانس بیمارستان شریعتی مراجعه کرده بود تشخیص شایعی دارد که فکر می کنم به راحتی تشخیص بدهید اما یک چالش دارد که به همین خاطر مطرحش می کنم. آقای 72 ساله ای با شکایت تهوع و استفراغ و کاهش سطح هوشیاری به اورژانس بیمارستان مراجعه می نماید. بیمار مورد #کولیت_اولسراتیو هست که 2 هفته قبل تحت کولکتومی و ایلئوستومی قرار گرفته و 4 روز بعد از عمل هم با علایم انسداد روده مجددا مورد لاپاراتومی قرار می گیرد. به دلیل پالس های محیطی ضعیف و فشار پایین در واحد تریاژ به اتاق کد منتقل میشود. پس از انجام اقدامات اولیه و شروع مایع درمانی که به شروع وازوپرسور هم منتهی میشود، علایم حیاتی بیمار پایدار میشود. رادیوگرافی وی در همین پست قابل مشاهده است.
@emedupdates

#ادامه
سی تی اسکن بیمار نیز در تصویر بالا قابل مشاهده هست. من مطمئن هستم که با مشاهده دو تصویر درج شده تا بحال اکثریت عزیزان تشخیص داده اند که بیمار #پنوموپریتوئن دارد. بعد از اینکه بیمار هوشیاری اش کامل برگشت هیچ شکایتی از درد شکم نداشت. چالش کیس ما این است که یک بیمار تا چه مدت و چقدر بعد از لاپاراتومی می تواند پنوموپریتوئن داشته باشد؟ و آیا کیس ما اورژانس جراحی هست یا خیر؟

#بحث_نهایی
وقوع پنوموپریتوئن پس از لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی امر شایعی است. بطوریکه در 60% لاپاراتومی ها و 25% اعمال لاپاروسکوپیک هوای آزاد داخل صفاق دیده میشود. هر چه شاخص توده بدنی (BMI) کمتر باشد مقدار گاز بیشتری ممکن است دیده شود. این هوا آرام آرام جذب میشود و نهایتا بعد از 14 روز نباید هوایی دیده شود. البته موارد نادری نیز تا یکماه گزارش شده است اما این دو هفته را به خاطر داشته باشید. نکته مهم این است که این مقدار گاز باید در طول زمان کمتر و کمتر شود. پرفوراسیون روده و لیک از آناستوموز در مواردی که هوا جذب نشده و یا بیش از 10 سی سی هست باید مدنظر باشد. سی تی اسکن معمولا مقادیر کم هوا را هم نشان میدهد. همچنین به شرایط بالینی بیمار باید توجه گردد. بیمار ما پس از 10 روز از آخرین لاپاراتومی مقدار بسیار زیادی هوا دارد و از طرف دیگر تابلوی بالینی بیمار نیز حاکی از یک سپسیس داخلی شکمی شدید هست. بطوریکه در آزمایشاتی که بعدا از بیمار ما حاضر شد اسیدوز متابولیک، لکوسیتوز 45000 با 95% PMN وجود داشت. لذا بیمار کاندید لاپاراتومی مجدد هست. قبل از عمل میشود با دادن ماده کنتراست خوراکی پرفوراسیون یا لیک از آناستوموز را مشخص کرد. لذا بیمار ما یک اورژانس جراحی حساب میشود.
امیدوارم این بیمار مورد توجه شما قرار گرفته باشد و مطلب جدیدی یادگرفته باشید. منتظر سایر مطالب کانال باشید و ما را به دوستان و همکاران خود معرفی کنید:
@emedupdates

انجام سی تی اسکن مغز برای بیماران دچار ترومای سر

#ترومای_سر از مراجعات شایع اورژانس هست و تصمیم به انجام سی تی اسکن مغز در این آسیب میتواند چالش برانگیز باشد. از طرفی معیارهای بالینی متعددی وجود دارند و از طرف دیگر هم نگرانی بیمار یا همراه وی و خطرات رادیاسیون میتواند در تصمیم پزشک تاثیر گذار باشد. در چند پست بعدی معیارهای بالینی موجود را مرور می کنیم و سعی می کنیم یک جمع بندی داشته باشیم تا به تصمیم گیری شما کمک نماییم. با ما همراه باشید.
@emedupdates

Canadian CT Head Rule (CCHR):

این کرایتریا برای بیماران بالای 16 سال با GCS= 13-15 و افرادی که سابقه کوآگولوپاتی ندارند قابل استفاده است. در این کرایتریا بیماران اگر در دسته پرخطر یا با خطر متوسط باشند سی تی اسکن میشوند.

1- دسته پرخطر (ممکن است نیاز به مداخله نورولوژیک داشته باشند):

✅ درجه GCS کمتر از 15 ، 2 ساعت پس از ضربه
✅ شک به شکستگی اسکالپ باز یا دپرس
✅ علایم شکستگی قاعده جمجمه ( هموتمپان، چشم های راکونی، اتوره یا رینوره، علامت Battle
✅ سن بالای 65 سال
✅ استفراغ بیش از 2 بار

2- دسته با خطر متوسط (ممکن است سی تی اسکن مثبت داشته باشند):

✅ آمنزیا قبل از ضربه بیشتر یا مساوی 30 دقیقه
✅ مکانیسم آسیب خطرناک (تصادف عابر با وسیله نقلیه، پرت شدن از وسیله نقلیه و سقوط بیش از یک متر ( یا 5 پله)

@wemedupdates

New Orleans Criteria (NOC)

این کرایتریا برای بیماران با GCS=15 و بیماران بالای 16 سال قابل استفاده است. و هرکدام از موارد زیر وجود داشتهه باشند سی تی اسکن میشوند:
✅ سردرد
✅ استفراغ
✅ سن بالای 60 سال
✅ مسمومیت دارویی یا الکل
✅ آمنزیای آنته گراد ( پس از ضربه) پایدار
✅ شواهد ترومای بالای سطح کلاویکل
✅ تشنج
@emeupdates

NEXUS II Criteria

این کرایتریا هم برای افراد بالای 16 سال قابل استفاده است و وجود هر کدام از موارد زیر منجر به انجام سی تی اسکن میشود.

✅ شواهد شکستگی جدی جمجمه
✅ هماتوم اسکالپ
✅ نقص نورولوژیک
✅ تغییر سطح هوشیاری
✅ تغییرات رفتاری
✅ کوآگولوپاتی
✅استفراغ مداوم
✅ سن بالای 65 سال
@emeupdates

کرایترایاهای دیگری هم وجود دارند ولی این سه کرایتریا بیشترین کاربرد را دارند. و گاهی اوقات هم مخلوطی از دو کرایتریا را میشود استفاده کرد. هر سه کرایتریا حساسیت بسیار خوبی دارند ولی ویژگی آنها متفاوت است بطوریکه ویژگی کرایتریای کانادایی از همه بالاتر و سپس نکسوس و سپس نیواورلنان قرار دارد. بنابراین استفاده از کرایتریای نیواورلئان بیشترین میزان انجام سی تی اسکن را منجر خواهد شد.
@emeupdates

Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)

این نمودار تصمیم گیری برای اطفال کمک کننده است. در کودکان ریسک رادیاسیون خیلی بالاست و ترجیح داده میشود که تا جای ممکن از تحت نظر قرار دادن به جای انجام سی تی اسکن بهره برده شود. اما در گروه سنی اطفال نیز در صورت وجود سطح هوشیاری کمتر از 15، سن زیر 3 ماه، شواهد شکستگی جمجمه ،تغییرات وضعیت ذهنی در طول دوره تحت نظر و وجود بیش از یکی از معیارهای گفته شده برای دوره تحت نظر باید سی تی اسکن مد نظر باشد.
@emedupdates

#جمع_بندی
وجود کرایتریاهای متعدد ممکن است کمی گیج کننده باشد و هر فرد بر اساس تجربه خود میتواند از یک یا چند معیار با هم استفاده کند. اگر بخواهیم جمع بندی کنیم بر اساس کرایتریاهای فوق بهتر است در صورت وجود هر کدام از موارد زیر بیمار را سی تی اسکن نمایید و هر بیمار علامت داری که اندیکاسیون سی تی اسکن ندارد را مدت کوتاهی تحت نظر بگیرید و در صورت تغییر وضعیت سی تی اسکن نمایید:

✅ افت GCS زیر 15
✅ آمنزی طول کشیده (بیش از نیم ساعت)
✅ سن بالای 65 سال یا زیر 3 ماه
✅ هماتوم اسکالپ
✅ مکانیسم آسیب جدی (در پست های قبلی توضیح داده شده)
✅ شواهد شکستگی باز یا دپرس اسکال
✅علایم شکستگی قاعده جمجمه
✅ استفراغ مداوم (بیش از دو بار)
✅ سردرد شدید در کل سر
✅ هرگونه علایم نورولوژیک جدید
✅ سابقه کوآگولوپاتی یا مصرف آنتی کوآگولان
✅ وقوع تشنج بعد از ضربه

اگر مطالب کانال برای شما مفید بود آن را برای دوستان و همکاران خود نیز بفرستید.
@emedupdates

#یادآوری
راهنمای سایز (دیامتر داخلی به میلی متر ) و عمق #لوله_تراشه (به سانتی متر از ورودی لب) در گروه سنی مختلف

علاوه بر اعدادی که برای سایز لوله تراشه در جدول بسیار مفید فوق ( هجز، 2019) مشاهده میکنید فرمولهای زیر برای اطفال بالای 2 سال موجود است:

لوله کاف دار: (سن به سال تقسیم بر 4 ) + 3
لوله بدون کاف: (سن به سال تقسیم بر 4 ) + 4

همچنین عمق لوله تراشه به شرح زیر است:
کودکان: (سن به سال تقسیم بر 2 ) + 12
مردان: 23 سانتی متر
زنان: 21 سانتی متر

توضیح: این مطلب و بعضی از مطالب ساده مشابه، جهت استفاده روزمره فراگیران در کانال درج میشود

@emedupdates

اندیکاسیون های انجام تصویربرداری در #ترومای_بلانت #قفسه_سینه

#تروما یکی از علل شایع مراجعات به اورژانس هاست. برای کاهش میزان رادیاسیون و انجام تصویربرداری های بی مورد در ترومای قفسه سینه در این پست به شواهد موجود می پردازیم. مطالعات انجام شده در این زمینه حاصل تلاشهای آقای رابرت رودریگز و همکارانش در پروژه NEXUS می باشد. این مطالعات که در سالهای 2013 و 2015 انجام شده اند گرچه شاید به اندازه سایر پروژه های NEXUS تحت صحت سنجی قرار نگرفته اند ولی می توانند راهنمای خوبی در این زمینه باشند. بر پایه این مطالعات اگر بیماری شواهد ترومای بلانت قفسه سینه ندارد و از هوشیاری کامل برای معاینه برخوردار است و اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن قفسه سینه هم ندارد نیاز به تصویربرداری ندارد. اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن قفسه سینه بر اساس مطالعه NEXUS وجود هر کدام از موارد زیر می باشد:

✅ رادیوگرافی غیر طبیعی قفسه سینه
✅ مکانسیم آسیب دسلراسیون سریع ( سقوط بیش از 6 متر و سرعت وسیله نقلیه بیش از 65 کیلومتر بر ساعت )
✅ آسیب دردناک حواس پرت کننده (Distracting Injury)
✅ تندرنس جدار قفسه سینه
✅ تندرنس استرنوم
✅ تندرنس ستون فقرات توراسیک
✅ تندرس اسکاپولا

منابع:
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1724982
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001883

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study

اگر مطالب کانال برای شما مفید بود آن را برای دوستان و همکاران خود نیز بفرستید:
@emedupdates

یازدهمین ویرایش دستنامه ATLS منتشر شد. تغییرات اصلی در این ویرایش تغییر ABCDE به xABCDE می باشد. تجربیات نظامی و ترومای شهری نشان میدهد رسیدگی به خونریزی خارجی قبل از حتی راه هوایی میتواند نجات دهنده حیات باشد. لذا در این ویرایش یک x به اول ABCDE اضافه شده است که به معنی control of external exsanguinating hemorrhage یعنی کنترل خونریزی خارجی است. این مرحله در ویرایش قبلی در C تعریف شده بود ولی حالا اولویت بالاتری گرفته است. همچنین پروتوکل تحویل در انتقال بیمار از SBAR به S-xABCDE-BAR تغییر یافته است.
S= Situation B=Background A=Assesment R=Recommendation
در این ویرایش دو فصل تروما تیم و کنترل خونریزی خارجی اضافه شده است. و فصل های ترومای قفسه سینه،سر، شکم و لگن و ترومای ستون فقرات به فصول مرتبط دیگری منتقل شده اند. همچنین توصیه های مایع درمانی در سوختگی در فصل 9 دچار تغییراتی شده اند. در آینده بیشتر راجع به این ویرایش خواهیم نوشت.
@emedupdates