#ادامه
سی تی اسکن بیمار نیز در تصویر بالا قابل مشاهده هست. من مطمئن هستم که با مشاهده دو تصویر درج شده تا بحال اکثریت عزیزان تشخیص داده اند که بیمار #پنوموپریتوئن دارد. بعد از اینکه بیمار هوشیاری اش کامل برگشت هیچ شکایتی از درد شکم نداشت. چالش کیس ما این است که یک بیمار تا چه مدت و چقدر بعد از لاپاراتومی می تواند پنوموپریتوئن داشته باشد؟ و آیا کیس ما اورژانس جراحی هست یا خیر؟

#بحث_نهایی
وقوع پنوموپریتوئن پس از لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی امر شایعی است. بطوریکه در 60% لاپاراتومی ها و 25% اعمال لاپاروسکوپیک هوای آزاد داخل صفاق دیده میشود. هر چه شاخص توده بدنی (BMI) کمتر باشد مقدار گاز بیشتری ممکن است دیده شود. این هوا آرام آرام جذب میشود و نهایتا بعد از 14 روز نباید هوایی دیده شود. البته موارد نادری نیز تا یکماه گزارش شده است اما این دو هفته را به خاطر داشته باشید. نکته مهم این است که این مقدار گاز باید در طول زمان کمتر و کمتر شود. پرفوراسیون روده و لیک از آناستوموز در مواردی که هوا جذب نشده و یا بیش از 10 سی سی هست باید مدنظر باشد. سی تی اسکن معمولا مقادیر کم هوا را هم نشان میدهد. همچنین به شرایط بالینی بیمار باید توجه گردد. بیمار ما پس از 10 روز از آخرین لاپاراتومی مقدار بسیار زیادی هوا دارد و از طرف دیگر تابلوی بالینی بیمار نیز حاکی از یک سپسیس داخلی شکمی شدید هست. بطوریکه در آزمایشاتی که بعدا از بیمار ما حاضر شد اسیدوز متابولیک، لکوسیتوز 45000 با 95% PMN وجود داشت. لذا بیمار کاندید لاپاراتومی مجدد هست. قبل از عمل میشود با دادن ماده کنتراست خوراکی پرفوراسیون یا لیک از آناستوموز را مشخص کرد. لذا بیمار ما یک اورژانس جراحی حساب میشود.
امیدوارم این بیمار مورد توجه شما قرار گرفته باشد و مطلب جدیدی یادگرفته باشید. منتظر سایر مطالب کانال باشید و ما را به دوستان و همکاران خود معرفی کنید:
@emedupdates

انجام سی تی اسکن مغز برای بیماران دچار ترومای سر

#ترومای_سر از مراجعات شایع اورژانس هست و تصمیم به انجام سی تی اسکن مغز در این آسیب میتواند چالش برانگیز باشد. از طرفی معیارهای بالینی متعددی وجود دارند و از طرف دیگر هم نگرانی بیمار یا همراه وی و خطرات رادیاسیون میتواند در تصمیم پزشک تاثیر گذار باشد. در چند پست بعدی معیارهای بالینی موجود را مرور می کنیم و سعی می کنیم یک جمع بندی داشته باشیم تا به تصمیم گیری شما کمک نماییم. با ما همراه باشید.
@emedupdates

Canadian CT Head Rule (CCHR):

این کرایتریا برای بیماران بالای 16 سال با GCS= 13-15 و افرادی که سابقه کوآگولوپاتی ندارند قابل استفاده است. در این کرایتریا بیماران اگر در دسته پرخطر یا با خطر متوسط باشند سی تی اسکن میشوند.

1- دسته پرخطر (ممکن است نیاز به مداخله نورولوژیک داشته باشند):

✅ درجه GCS کمتر از 15 ، 2 ساعت پس از ضربه
✅ شک به شکستگی اسکالپ باز یا دپرس
✅ علایم شکستگی قاعده جمجمه ( هموتمپان، چشم های راکونی، اتوره یا رینوره، علامت Battle
✅ سن بالای 65 سال
✅ استفراغ بیش از 2 بار

2- دسته با خطر متوسط (ممکن است سی تی اسکن مثبت داشته باشند):

✅ آمنزیا قبل از ضربه بیشتر یا مساوی 30 دقیقه
✅ مکانیسم آسیب خطرناک (تصادف عابر با وسیله نقلیه، پرت شدن از وسیله نقلیه و سقوط بیش از یک متر ( یا 5 پله)

@wemedupdates

New Orleans Criteria (NOC)

این کرایتریا برای بیماران با GCS=15 و بیماران بالای 16 سال قابل استفاده است. و هرکدام از موارد زیر وجود داشتهه باشند سی تی اسکن میشوند:
✅ سردرد
✅ استفراغ
✅ سن بالای 60 سال
✅ مسمومیت دارویی یا الکل
✅ آمنزیای آنته گراد ( پس از ضربه) پایدار
✅ شواهد ترومای بالای سطح کلاویکل
✅ تشنج
@emeupdates

NEXUS II Criteria

این کرایتریا هم برای افراد بالای 16 سال قابل استفاده است و وجود هر کدام از موارد زیر منجر به انجام سی تی اسکن میشود.

✅ شواهد شکستگی جدی جمجمه
✅ هماتوم اسکالپ
✅ نقص نورولوژیک
✅ تغییر سطح هوشیاری
✅ تغییرات رفتاری
✅ کوآگولوپاتی
✅استفراغ مداوم
✅ سن بالای 65 سال
@emeupdates

کرایترایاهای دیگری هم وجود دارند ولی این سه کرایتریا بیشترین کاربرد را دارند. و گاهی اوقات هم مخلوطی از دو کرایتریا را میشود استفاده کرد. هر سه کرایتریا حساسیت بسیار خوبی دارند ولی ویژگی آنها متفاوت است بطوریکه ویژگی کرایتریای کانادایی از همه بالاتر و سپس نکسوس و سپس نیواورلنان قرار دارد. بنابراین استفاده از کرایتریای نیواورلئان بیشترین میزان انجام سی تی اسکن را منجر خواهد شد.
@emeupdates

Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)

این نمودار تصمیم گیری برای اطفال کمک کننده است. در کودکان ریسک رادیاسیون خیلی بالاست و ترجیح داده میشود که تا جای ممکن از تحت نظر قرار دادن به جای انجام سی تی اسکن بهره برده شود. اما در گروه سنی اطفال نیز در صورت وجود سطح هوشیاری کمتر از 15، سن زیر 3 ماه، شواهد شکستگی جمجمه ،تغییرات وضعیت ذهنی در طول دوره تحت نظر و وجود بیش از یکی از معیارهای گفته شده برای دوره تحت نظر باید سی تی اسکن مد نظر باشد.
@emedupdates

#جمع_بندی
وجود کرایتریاهای متعدد ممکن است کمی گیج کننده باشد و هر فرد بر اساس تجربه خود میتواند از یک یا چند معیار با هم استفاده کند. اگر بخواهیم جمع بندی کنیم بر اساس کرایتریاهای فوق بهتر است در صورت وجود هر کدام از موارد زیر بیمار را سی تی اسکن نمایید و هر بیمار علامت داری که اندیکاسیون سی تی اسکن ندارد را مدت کوتاهی تحت نظر بگیرید و در صورت تغییر وضعیت سی تی اسکن نمایید:

✅ افت GCS زیر 15
✅ آمنزی طول کشیده (بیش از نیم ساعت)
✅ سن بالای 65 سال یا زیر 3 ماه
✅ هماتوم اسکالپ
✅ مکانیسم آسیب جدی (در پست های قبلی توضیح داده شده)
✅ شواهد شکستگی باز یا دپرس اسکال
✅علایم شکستگی قاعده جمجمه
✅ استفراغ مداوم (بیش از دو بار)
✅ سردرد شدید در کل سر
✅ هرگونه علایم نورولوژیک جدید
✅ سابقه کوآگولوپاتی یا مصرف آنتی کوآگولان
✅ وقوع تشنج بعد از ضربه

اگر مطالب کانال برای شما مفید بود آن را برای دوستان و همکاران خود نیز بفرستید.
@emedupdates

#یادآوری
راهنمای سایز (دیامتر داخلی به میلی متر ) و عمق #لوله_تراشه (به سانتی متر از ورودی لب) در گروه سنی مختلف

علاوه بر اعدادی که برای سایز لوله تراشه در جدول بسیار مفید فوق ( هجز، 2019) مشاهده میکنید فرمولهای زیر برای اطفال بالای 2 سال موجود است:

لوله کاف دار: (سن به سال تقسیم بر 4 ) + 3
لوله بدون کاف: (سن به سال تقسیم بر 4 ) + 4

همچنین عمق لوله تراشه به شرح زیر است:
کودکان: (سن به سال تقسیم بر 2 ) + 12
مردان: 23 سانتی متر
زنان: 21 سانتی متر

توضیح: این مطلب و بعضی از مطالب ساده مشابه، جهت استفاده روزمره فراگیران در کانال درج میشود

@emedupdates

اندیکاسیون های انجام تصویربرداری در #ترومای_بلانت #قفسه_سینه

#تروما یکی از علل شایع مراجعات به اورژانس هاست. برای کاهش میزان رادیاسیون و انجام تصویربرداری های بی مورد در ترومای قفسه سینه در این پست به شواهد موجود می پردازیم. مطالعات انجام شده در این زمینه حاصل تلاشهای آقای رابرت رودریگز و همکارانش در پروژه NEXUS می باشد. این مطالعات که در سالهای 2013 و 2015 انجام شده اند گرچه شاید به اندازه سایر پروژه های NEXUS تحت صحت سنجی قرار نگرفته اند ولی می توانند راهنمای خوبی در این زمینه باشند. بر پایه این مطالعات اگر بیماری شواهد ترومای بلانت قفسه سینه ندارد و از هوشیاری کامل برای معاینه برخوردار است و اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن قفسه سینه هم ندارد نیاز به تصویربرداری ندارد. اندیکاسیون های انجام سی تی اسکن قفسه سینه بر اساس مطالعه NEXUS وجود هر کدام از موارد زیر می باشد:

✅ رادیوگرافی غیر طبیعی قفسه سینه
✅ مکانسیم آسیب دسلراسیون سریع ( سقوط بیش از 6 متر و سرعت وسیله نقلیه بیش از 65 کیلومتر بر ساعت )
✅ آسیب دردناک حواس پرت کننده (Distracting Injury)
✅ تندرنس جدار قفسه سینه
✅ تندرنس استرنوم
✅ تندرنس ستون فقرات توراسیک
✅ تندرس اسکاپولا

منابع:
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1724982
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001883

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study

اگر مطالب کانال برای شما مفید بود آن را برای دوستان و همکاران خود نیز بفرستید:
@emedupdates

یازدهمین ویرایش دستنامه ATLS منتشر شد. تغییرات اصلی در این ویرایش تغییر ABCDE به xABCDE می باشد. تجربیات نظامی و ترومای شهری نشان میدهد رسیدگی به خونریزی خارجی قبل از حتی راه هوایی میتواند نجات دهنده حیات باشد. لذا در این ویرایش یک x به اول ABCDE اضافه شده است که به معنی control of external exsanguinating hemorrhage یعنی کنترل خونریزی خارجی است. این مرحله در ویرایش قبلی در C تعریف شده بود ولی حالا اولویت بالاتری گرفته است. همچنین پروتوکل تحویل در انتقال بیمار از SBAR به S-xABCDE-BAR تغییر یافته است.
S= Situation B=Background A=Assesment R=Recommendation
در این ویرایش دو فصل تروما تیم و کنترل خونریزی خارجی اضافه شده است. و فصل های ترومای قفسه سینه،سر، شکم و لگن و ترومای ستون فقرات به فصول مرتبط دیگری منتقل شده اند. همچنین توصیه های مایع درمانی در سوختگی در فصل 9 دچار تغییراتی شده اند. در آینده بیشتر راجع به این ویرایش خواهیم نوشت.
@emedupdates

ضمن آرزوی سلامتی برای مردم عزیز و همه کادر محترم درمان. فایل فوق توسط سرکار خانم دکتر هانیه حسینی از اساتید گروه داخلی بيمارستان امام برای من ارسال شده در ارتباط با دستورات بیماران #رابدومیلیز و #آسیبهای_استنشاقی از #آپتودیت که ضمن تشکر از ایشان در کانال قرار میدهم

@emedupdates

#تریاژ در #بحران
یکی از اصول مسلم در اداره بحران تخصیص بهینه منابع به بیشترین تعداد بیمار است. پروتوکل های زیادی برای تریاژ در بحران ایجاد شده اند. پروتوکل #استارت معمولا بیشتر کاربرد دارد.
START= Simple Triage and Rapid Treatment
پروتوکل های جانبی دیگری نیز در خصوص اطفال تدوین شده اند.‌من برای راحتی شما کلیه گروه های سنی را در الگوریتم استارت ترکیب کردم تا روش استفاده از آن راحت باشد. اول باید بگویم که از این پروتوکل باید در زمانی استفاده شود که تعداد بیمار ورودی بیش از توان پاسخدهی بخش اورژانس باشد. شما بیماران را به ۴ دسته سبز(سرپایی یا انتظار) ، زرد( درمان با تاخیر) ، قرمز (درمان فوری) و سیاه (فوت شده) تقسیم می کنید و بر اساس برچسب تریاژ به منطقه مشخص شده در بخش اورژانس تریاژ می کنید. منطقه سبز میتواند بر اساس تعداد بیمار در خارج از بخش اورژانس باشد. اولویت رسیدگی با بیماران قرمز است.
توضیح: در گروه سنی اطفال چنانچه پس از مانور راه هوایی نفس برنگردد پالس چک میشود و درصورت وجود ۵ تنفس کمکی داده شده و چنانچه نفس برگردد تگ قرمز داده میشود.
امیدوارم مطلب فوق مورد استفاده شما عزیزان قرار گیرد
@emedupdates

همانطور که در مورد ویرایش یازدهم دستنامه ATLS گفتیم، مهمترین تغییر این است که کنترل خونریزی خارجی اولویت پیدا نموده است. بهتر است در این باره توضیح بیشتری بدهیم. خونریزی ای اهمیت دارد که حجم بالا داشته باشد و فعال باشد. لذا رسیدگی به خونریری های خارجی کم اهمیت در اولویت نیست. برای کنترل خونریزی خارجی سه مرحله به ترتیب انجام میشود و در صورت عدم کفایت وارد مرحله بعدی میشویم:

1⃣ - فشار مستقیم: اولین مرحله آن است که فشار مستقیم با کمک دست با دسته ای گاز روی خونریزی آورده شود.

2⃣ - پکینگ: در صورتی که خونریزی عمیق و بزرگ باشد ممکن است فشار مستقیم به تنهایی کفایت نکند. در این صورت علاوه بر فشار مستقیم با مقداری گاز داخل زخم را پک می کنیم. چنانچه با هر کدام از مراحل فوق خونریزی متوقف شود پانسمان فشاری انجام میشود

3⃣- بستن تورنیکه: آخرین مرحله از کنترل خونریزی بستن تورنیکه است. اگر خونریزی اندام با مراحل فوق قابل کنترل نباشد و یا اندام آمپوته یا نزدیک به آمپوتاسیون باشد و یا خونریزی شریانی جهشی قابل توجه دیده شود بستن تورنیکه اندیکاسیون دارد.
☑️ تورنیکه 5 تا 8 سانتی متر بالای محل خونریزی به شرطی که روی مفصل نباشد بسته میشود و بالاتر از فشار سیستول باد میشود (250 میلیمتر جیوه برای اندام فوقانی و 400 میلیمتر جیوه برای اندام تحتانی). زمان دقیق بستن تورنیکه یادداشت میشود و به سایر امور بیمار رسیدگی میشود. اگر با تورنیکه خونریزی کنترل نشود تورنیکه دوم 5 تا 8 بالاتر بسته میشود. معمولا 90 تا 120 دقیقه بعد تورنیکه باز میشود تا وضعیت خونریزی مجدد بررسی شده و خونرسانی برقرار شود.
@emedupdates

#تعیین_تکلیف بیمار با #سنکوپ در بخش اورژانس

جایی که من کار میکنم تقریبا شیفتی نیست که حداقل یک مورد بیمار سنکوپ را نبینم. لذا بهتر است کمی در مورد تعیین تکلیف بیماری که با علامت سنکوپ یعنی کاهش هوشیاری گذرا به بخش اورژانس مراجعه نموده است بحث کنیم. قاعدتا اخذ شرح حال، معاینه دقیق، انجام نوار قلب، تصویربرداری و پاره ای آزمایشات (همه با هم یا موارد انتخابی بر اساس شرح حال و معاینه) جزو مواردی است که در برخورد با بیمار سنکوپ انجام میدهیم. اگر مورد جدی در بررسی های انجام شده پیدا کنیم درمان بر اساس آن انجام می پذیرد.
خیلی از موارد بیمارانی هستند که ممکن است علت دقیق پیدا نشود و بیمار هم در ظاهر خوب باشد و ما باید بدانیم که این بیمار را چگونه تعیین تکلیف کنیم. در این موارد باید ریسک بندی انجام دهیم و بیماران کم خطر را برای ترخیص مشخص کنیم. گرچه سیستم های ریسک بندی زیادی هستند دو مورد را اینجا ذکر می کنیم:

✅ Canadian Syncope Risk Score:

1- استعداد سنکوپ وازوواگال (1-)
2- سابقه بیماری قلبی (1)
3- فشار سیستولیک در بخش اورژانس زیر 90 یا بالای 180 میلیمتر جیوه(2)
4- تروپونین مثبت (2)
5- محور QRS غیرطبیعی ( زیر 30- یا بالای 110 درجه) (1)
6- فاصله QRS بیش از 130 میلی ثانیه (2)
7- فاصله QT بیش از 480 میلی ثانیه (2)
8- تشخیص سنکوپ وازواگال (2-)
9- تشخیص سنکوپ قلبی (2)
👈 کم خطر: صفر یا کمتر خطر متوسط: 3-1 پرخطر: بیش از 3

✅ San Francisco Syncope Risk Score:
1- سابقه نارسایی احتقانی قلب
2- هماتوکریت زیر 30%
3- نوار قلب غیر طبیعی
4- وجود تنگی نفس
5- فشار سیستول زیر 90 میلیمتر جیوه در تریاژ
👈 کم خطر: عدم وجود هیچکدام از موارد بالا

🔖 توضیح 1: موارد کم خطر را میتوانیم ترخیص کنیم و موارد پرخطر را بستری می کنیم. مواردیکه خطر متوسط دارند را بر اساس قضاوت بالینی خود تصمیم می گیریم.

🔖 توضیح 2: سنکوپ وازوگال معمولا مرتبط با یک محرک هیجانی یا درد و میتواند همراه با نشانه هایی مثل تعریق، گرگرفتگی یا تهوع و یا ناشی از حضور در محیط های گرم و یا پرجمعیت باشد. همچنین سنکوپ پس از صرف غذای سنگین، ایستادن طولانی مدت، مرتبط با دفع ادرار یا مدفوع هم میتواند جزو همین دسته کم ریسک قرار داده شود. در این موارد اگر بیمار نکته قابل توجهی در شرح حال یا معاینه ندارد شاید بتوان با اخذ یک نوار قلب و در صورت نرمال بودن بیمار را با اطمینان بخشی و ذکر علایم هشدار ترخیص نمود.


@emedupdates

لطفا پس از مشاهده تصویر فوق در #کویز بعدی شرکت فرمایید:

الگوریتم #تریاژ ESI ویرایش پنجم

اکثریت شما با الگوریتم تریاژ به روش ESI که هم اکنون تقریبا در تمام اورژانس های کشور استفاده می شود آشنایی دارید. در سال 2023 این الگوریتم بروز شد و در تصویر فوق الگوریتم بروز شده را مشاهده می کنید.
مهمترین تغییرات الگوریتم جدید :

✅ در ویرایش چهارم در نقطه تصمیم گیری ج و د صرفا ارزیابی علایم حیاتی برای سطح 3 الزامی بود و در الگوریتم جدید به درستی کلیه بیماران سطوح 3 تا 5 قبل از تعیین سطح تریاژ یک بررسی از نظر علایم حیاتی میشوند و در صورتی که در زون پرخطر قرار داشتند در مورد آپ تریاژ به سطح دو تصمیم گیری میشود.

✅ تابلوی علایم حیاتی در زون پرخطر نیز به روز شده و طیف های مختلف گروه سنی اطفال که در اکثر موارد علایم حیاتی در آنها چالش برانگیز است در این جدول مورد توجه قرار گرفته اند.

✅ در دستنامه توضیحات و مثالهای بیشتری در مورد درک فرایند و سطح بندی تریاژ آمده تا نکات مبهم را برای پرستاران برطرف نماید.

👈 فایل کامل دستنامه در پست بعدی گذاشته خواهد شد.

@emedupdates

فایل کامل دستنامه #تریاژ ESI ویرایش پنجم
تغییرات نسبت به ویرایش قبلی

@emedupdates

برخورد با #سرگیجه در بخش اورژانس

سرگیجه (#Vertigo) و احساس سبکی سر (ِ#Dizziness) جزو شکایات شایعی هستند که معمولا در شیفت ها زیاد می بینیم. اجازه بدهید بحث جمع و جوری در این رابطه داشته باشیم تا تعیین تکلیف بیمار را به درستی انجام دهیم.
همه ما میدانیم که بیماران معمولا به هر دوی این موارد سرگیجه می گویند. سرگیجه به اصطلاح علمی معمولا در مواقعی که توهم حرکت وجود داشته باشد گفته می شود. بهتر است اصرار زیادی به جدا کردن این دو نداشته باشیم و مهمترین هنر ما در بخش اورژانس این است که ان دسته ای که علت جدی و مهم دارند را جدا کنیم و بقیه را با درمان علامتی مرخص کنیم.
با ما در چند پست بعدی همراه باشید:
@emedupdates