👈 سمینار تازه های احیا 2025
⏱️ تاریخ برگزاری 6 آذر 1404

✅ عنوان سخنرانی: احیای نوزادان
▫️سخنران: دکتر عباس حبیب اللهی، استادیار نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تهران

@emedupdates

👈 سمینار تازه های احیا 2025
⏱️ تاریخ برگزاری 6 آذر 1404

✅ عنوان سخنرانی: ملاحظات اخلاقی در احیا
▫️سخنران: دکتر امیرحسین جهانشیر، دانشیار طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی تهران

@emedupdates

چگونه #پیس_پوستی تعبیه کنیم

معمولا سریعترین و ساده ترین راه برای بیمار نیازمند #پیس_میکر بصورت اورژانس تعبیه پیس پوستی (TCP) است. شایعترین اندیکاسیون هم بلوک های دهلیزی بطنی در یک بیمار ناپایدار است (برای مشاهده اندیکاسیون ها به این پست مراجعه نمایید). در بیماری که اختلال انعقادی یا دریچه تریکوسپید مصنوعی دارد و امکان تعبیه پیس وریدی در کوتاه مدت ممکن نیست، پیس پوستی تنها راه است. در ویدیوی فوق چگونگی تعبیه پیس پوستی نشان داده شده است.
نکته مهمی که باید در مورد پیس پوستی بدانیم این است که مانیتورینگ بیمار باید از طریق مانیتور دستگاه پیس میکر باشد. چرا که در صورت اتصال مانیتور بیرونی صرفا دشارژهای پیس مشاهده میشود و ریتم زمینه ای بیمار قابل مشاهده نخواهد بود. اکثر دستگاه های کاردیوورسیون جدید حالت پیس دارند و در صورت نیاز باید دستگاه در وضعیت پیس قرار گرفته و همانند ویدیو میزان شدت جریان و تعداد بیت در دقیقه باید تنظیم گردد تا کپچر ( مشاهده کمپلکس QRS و T پس از اسپایک پیس) مشاهده گردد. کمترین جریانی که کپچر مداوم ایجاد نماید برای پیس استفاده می گردد.

@emedupdates

تعبیه #راه_وریدی_محیطی با راهنمای #اولتراسوند

داشتن مهارت تعبیه رگ محیطی با راهنمای اولتراسوند بطور قابل توجهی میتواند میزان تعبیه راه وریدی مرکزی و به تبع آن عوارض ناشی از آن را کاهش دهد. در ویدیوی ارسالی در این پست این پروسیجر نشان داده شده است.
👈 چند نکته مهم:
✅ چنانچه فاصله ورید مشاهده شده در اولتراسوند از پوست زیاد است بهتر است از کاتتر های بلندتر استفاده شود.
✅ روش هم جهت با محور (In-Plane) - یعنی همین روشی که در ویدیو نشان داده شده است - همیشه به روش عمود بر محور (Out-of-Plane) ترجیح داده می‌شود.
✅ یکی از راههای موفقیت در این روش این است که ابتدا در بیمارانی که رگ گیری در آنها بدون اولتراسوند هم راحت است اقدام به تمرین نمایید. تمرین روی این بیماران به افزایش مهارت رگ گیری با اولتراسوند در بیماران مشکل کمک می کند.

@emedupdates

تعبیه دسترسی #داخل_استخوانی

راه داخل استخوانی، مسیر انتخابی برای بیمار کودک یا بالغی است که در او تعبیه راه وریدی محیطی موفق نبوده و نیاز به احیای سریع دارد. در مطالعه ای قدیمی که روشهای مختلف دسترسی وریدی را مقایسه کرده میزان موفقیت تعبیه مسیر استخوانی در احیای کودکان 83% در برابر 17% برای راه وریدی محیطی بوده است. گرچه میزان موفقیت در تعبیه کاتتر وریدی مرکزی نیز بالاست اما زمان مورد نیاز برای آن بسیار طولانی تر از مسیر داخل استخوانی است؛ آن هم در بیماری که زمان اهمیت زیادی داشته باشد. بنابراین یادگرفتن نحوه تعبیه آن بر هر پزشک اورژانسی واجب است. در ویدیوی فوق نحوه تعبیه دسترسی داخل استخوانی را به شکل ساده ای توضیح می‌دهد.

🔖 نمونه خون اخذ شده از راه داخل استخوانی برای بسیاری آزمایشات مثل هموگلوبین و کشت خون و بیوشیمی قابل استفاده است. برای بررسی VBG، ALP، LDH، BS بهتر است از نمونه داخل استخوانی استفاده نشود.

🔖 سوزن جمشیدی که در ویدیو فوق نشان داده می‌شود، توسط دکتر خسرو جمشیدی هماتولوژیست ایرانی در سال 1971 برای گرفتن نمونه بیوپسی مغز استخوان ساخته و معرفی شده است.

@emedupdates

من یک پزشک اورژانس هستم ...
تقدیم به همه کسانی که قلبشان برای اورژانس می تپد
دکتر سیدحسینی

من پزشک اورژانس هستم؛ انسانی که هر روز، میان تپش‌های بی‌وقفه‌ی یک جهان همیشه بیدار، قد می‌کشد و راه می‌رود و می‌جنگد. کار کردن در اورژانس را دوست دارم، اما نه دوست‌داشتنی سطحی و اداری و از روی رودربایستی، بلکه آن نوع دلبستگی عمیقی که گاهی خودت هم نمی‌فهمی چرا هنوز اینجا ایستاده‌ای، فقط می‌دانی که اگر یک روز از این فضا دور بمانی، انگار از بخشی از وجود خودت جا مانده‌ای.
در اینجا همیشه چیزی برای درست کردن هست؛ همیشه. گاهی یک قلب خسته که باید به تپش بیفتد، گاهی دستی لرزان که امید کوچکی می‌جوید، گاهی همکاری که خستگی روزهای متمادی کشیک در چشمانش جمع شده و لازم است چند کلمه آرامش نصیبش کنی تا تعادلش را دوباره پیدا کند. گاهی باید نقصی در دانش یا تجربه را همان لحظه پر کنی، نه با تکلف یا غرور، که با آن مراقبتی که لازمه‌ی هر کار جمعی‌ست.
و البته این دنیای کوچک فقط از آدم‌ها ساخته نشده. تأخیر در آماده شدن آزمایشات، کندی تصویربرداری، انتظارهای ناگزیر مشاوره‌ها همه‌شان جزئی از همان واقعیتی‌اند که ما هر روز از میانش عبور می‌کنیم. هیچ‌چیز اینجا کامل یا منظم نیست، اما همین ناتمامی است که تو را به حرکت وامی‌دارد. تو باید کار را پیش ببری ـ حتی اگر چیزی کمی آرام‌تر از آنچه باید پیش می‌رود.
در میان این فراز و فرودها، بیماران صف می‌کشند؛ صفی که گاهی بلند و خسته است و گاهی پر است از چشم‌هایی که دنبال پاسخ‌اند. نگاه‌هایی که هرکدام جهانی ویژه دارند، ترسی پنهان، انتظاری مشروع، و امیدی که روی لبه‌ی باریکی ایستاده است. و تو میان این جریان پرشتاب، باید هم درمانگر باشی و هم آرامش بدهی و هم خودت هم سرپا بمانی.
و در پایان هر شب، وقتی رفت‌وآمد بیمارها فروکش می‌کند و صداها کم می‌شود، می‌مانی و یک چراغ کوچک که هنوز روشن است؛ چراغی که شاید خودت باشی، با همه‌ی خستگی‌ها و تمام آن لحظه‌های کوچک دلیری که هیچ‌کس نمی‌بیند اما جهان یک نفر را تغییر می‌دهد.
و همین پایداری‌ست که می‌گوید پزشک اورژانس بودن یعنی چه: ایستادن در قلب آشوب، با نوری که همیشه ـ حتی اگر کم ـ روشن می‌ماند. آری، اگر روزی پایم را به اورژانس بگذارم و چیزی برای درست کردن نیابم، گمان می‌کنم که دیگر زنده نیستم؛ زیرا زیست من در تلاطم همین آشوب‌ها معنا می‌گیرد.

@emedupdates

فرهنگ «ورودی را کنترل کن» در مدیریت بیمارستانی؛ لزوم تغییر در نگاه مدیریتی

👈 مقدمه: وقتی ریشه مشکل دیده نمی‌شود.
این روزها در بسیاری از بیمارستان‌ها، یک جمله مانند یک پاسخ آماده و کلیشه‌ای از زبان مدیران در پاسخ به شلوغی بخش اورژانس شنیده می‌شود: «ورودی را کنترل کنید؛ بستری نکنید.»
این جمله، شاید برای دقایقی خیال مدیر را آسوده کند، اما نه با واقعیت سازگار است و نه با علم مدیریت بخش اورژانس. مهم‌تر از همه، این رویکرد نشان می‌دهد که بخش بزرگی از ساختار مدیریتی هنوز به عمق مسئله شلوغی اورژانس دست پیدا نکرده است.

👈 شلوغی اورژانس از ورودی شروع نمی‌شود؛ از عدم حرکت خروجی آغاز می‌شود.
اورژانس یک خط تولید کالا نیست که با چرخاندن یک شیر، ورودی کنترل شود. بیمار هر زمان ممکن است با سکته مغزی ، درد قفسه سینه، تصادف، کاهش سطح هوشیاری یا حتی علائم مبهم مراجعه کند. کنترل ورودی یعنی نادیده گرفتن واقعیت اورژانس: اضطرار، پیش‌بینی‌ناپذیری و نیاز فوری.
مشکل اصلی ازدحام، همان‌طور که بارها ثابت شده، از بخش‌هایی می‌آید که قادر نیستند بیمار را به‌موقع پذیرش کنند. وقتی ترخیص دیر انجام می‌شود، تخت‌های بخش‌ها قفل است، انتقال‌ها ساعت‌ها طول می‌کشد، و پذیرش‌ها با کندی همراه است، بیمار اورژانس عملاً «گیر می‌کند» و سیستم قفل می‌شود. وقتی پاسخ آزمایشات دیر حاضر می‌شود، وقتی تصویربرداری با کندی روبروست، وقتی برای مشاوره های مختلف باید ساعتها و روزها صبر کرد خود گلوگاهی میشود برای کندی جریان بیمار در کل بیمارستان. حتی بهترین تریاژ هم نمی‌تواند از این مشکل عبور کند، چون ریشه در گلوگاه‌های خروجی و کندی در جریان داخلی است، نه ورودی.

👈 نسخه کم‌زحمت: پاسخ‌های ساده به مشکلات پیچیده
وقتی مدیر با کمبود تخت، فشار بیماران، ازدحام مراجعان و انتقاد مدیران بالادست روبه‌روست، گفتن جمله «پذیرش نکنید» از نظر روانی آسان‌تر از مواجهه با مسئله واقعی است. حل مشکلات خروجی و جریان های درون بیمارستانی اصلا ساده نیست. بنابراین مدیر راه حل ساده، فرافکنانه و اما تقریبا نشدنی را گزینش می‌کند: « ورودی را کنترل کن، بستری نکن»
اما این تصمیم، درست مثل این است که وقتی آسانسور خراب است و صف طولانی تشکیل شده، به افراد بگوییم: «دیگر کسی وارد نشود.» مشکل حل می‌شود؟ نه. فقط شکل ظاهری مسئله تغییر می‌کند و اصل بحران باقی می‌ماند.

👈حقیقت تلخ اما واقعی
مدیری که از تیم اورژانس می‌خواهد «کمتر بستری کند»، در واقع مشکل را از لایه مدیریتی جدا می‌کند و آن را به دوش پزشک و پرستار خط اول می‌اندازد. این دقیقاً همان نقطه‌ای است که اخلاق حرفه‌ای، ایمنی بیمار و منطق علمی به خطر می‌افتد.
چون معنای ضمنی این توصیه این است: «بیمار مرزی را فعلاً بیرون بفرست، آمار امروز بهتر می‌شود.»
این سیاست، نه بیمار را نجات می‌دهد، نه بحران را حل می‌کندـ فقط صورت مسئله را زیباتر نشان می‌دهد.

👈 کنترل ورودی اورژانس؟ بدون سیستم ارجاع، فقط یک افسانه مدیریتی است
اما واقعیت تلخ این است که هیچ اورژانسی در هیچ جای دنیا، بدون یک سیستم ارجاع ملی قوی، قادر به کنترل ورودی نیست. این فقط یک انتظار غیرعملی نیست؛ بلکه یک سوء‌برداشت مدیریتی است. وقتی کلینیک های شبانه روزی کم هستند، وقتی اختلاف در تعرفه ها قابل توجه است، وقتی بیمه ها مسیر مشخصی را تعریف نکرده اند، طبیعی است که مردم مستقیم راهی اورژانس شوند. چون تنها جایی است که همیشه باز است و «نه» نمی‌گوید. وقتی بیماران سرگردان‌اند، مقصد تنها یکی است :بخش اورژانس

👈 راه‌حل واقعی بسیار ساده‌تر است، اگر شجاعت مدیریتی وجود داشته باشد
اگر بخواهیم رویکرد حرفه‌ای داشته باشیم، راه‌حل‌های واقعی این‌هاست:
✅ تسریع فرآیند ترخیص
✅ ایجاد سیستم مدیریت لحظه‌ای تخت‌ها
✅ پذیرش فعال در بخش‌ها به جای انفعال
✅ هماهنگی میان تخصص‌ها و مشاوره‌های به‌موقع
✅ ایجاد مسیرهای سریع برای بیماران سبک
✅ ایجاد واحدهای تحت نظر برای بیماران مرزی
✅ فعال‌سازی کامل سیستم مدیریت و نظارت جریان بیماران در کل بیمارستان
✅ تعریف سقف‌های زمانی برای انتقال بیمار از اورژانس به بخش و نظارت بر اجرای واقعی آن
هیچ‌کدام از این‌ها با «کنترل ورودی» حل نمی‌شود. این‌ها نیازمند اصلاح ساختار درونی و خروجی‌اند.

👈 جمع بندی: اگر قرار باشد چیزی کنترل شود، آن «ورودی» نیست، بلکه روندهای کند و ناکارآمد درونی و خروجی بیماران است
مدیریت اورژانس یعنی مدیریت جریان بیمار، نه بستن در ورود. اورژانس نه می‌تواند و نه باید انتخاب کند چه کسی وارد شود. این وظیفه بخش‌ها، نظام ترخیص و مدیریت سطح بالاست که جریان را روان کنند.
هر بار که مدیری با اعتماد‌به‌نفس می‌گوید: «بستری نکنید». در واقع می‌گوید: «من حاضر نیستم به ریشه مشکل نگاه کنم.» و این دقیقاً همان نقطه‌ای است که بحران‌ها زاییده می‌شوند.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش اول

در این مطلب قصد داریم تا با پیشنهاد تشکیل یک کمیته راهبردی در بیمارستان هم به بخش اورژانس که نقطه کلیدی بحران در همه بیمارستان هاست و هم به کلیت ساختار بیمارستان برای افزایش بهره وری و توزیع منابع کمک کنیم. بهبود عملکرد بیمارستان در نهایت باعث بهبود عملکرد بخش اورژانس خواهد شد. در ابتدا به مبانی نظری این کمیته و سوابق بین المللی و سپس به ساختار و وظایف آن خواهیم پرداخت. با ما در این مجموعه مطالب همراه باشید.

👈 مقدمه
در سال‌های اخیر، بسیاری از بیمارستان‌ها با مشکلاتی مانند ازدحام اورژانس، افزایش زمان انتظار، تأخیر در ترخیص، لغو عمل‌های انتخابی، تشکیل صف‌های بستری و کاهش رضایت بیماران مواجه شده‌اند. این مشکلات تنها مختص کشور ما نیست و یک چالش جهانی محسوب می‌شود. تجربه بین‌المللی نشان داده است که ریشه بخش بزرگی از این بحران‌ها، نبود یک ساختار واحد و منسجم برای مدیریت جریان بیمار (Patient Flow) است. به همین دلیل، بیمارستان‌های پیشرو دنیا طی دو دهه اخیر از یک ابزار مدیریتی اثبات‌شده استفاده کرده‌اند: مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Management). برای مدیریت منسجم جریان بیمار تشکیل یک کمیته اجرایی با تمرکز بر روی فرایندهای جریان بیمار ضروری است.

این کمیته‌ها ابتدا با هدف حل بحران‌های اورژانس ایجاد شدند، اما شواهد روشن نشان می‌دهد که عملکرد صحیح آن‌ها در سطح کل بیمارستان می‌تواند بهره‌وری، کارآیی، ایمنی، کیفیت و درآمد بیمارستان را به طور قابل توجهی افزایش دهد. زیرا جریان بیمار، در اصل جریان همه منابع بیمارستان است: تخت، پرسنل، زمان، تجهیزات و ظرفیت عملیاتی. بنابراین مدیریت جریان بیمار برابر با مدیریت بیمارستان است. وظیفه اصلی این کمیته، شناسایی دقیق گلوگاه‌های جریان و رفع موانع از ورود تا ترخیص است؛ وظیفه‌ای که اگر درست انجام شود، بیمارستان را از بحران خارج و وارد مدار بهره‌وری می‌کند.

اگرچه بسیاری از فعالیت‌ها و وظایف ذکرشده در این نوشتار به‌صورت پراکنده در بیمارستان‌ها انجام می‌شود، تجربه جهانی ثابت کرده است که این اقدامات تنها زمانی به افزایش بهره‌وری، افزایش ظرفیت، کاهش ازدحام و بهبود کیفیت منجر می‌شوند که در قالب یک ساختار منسجم، داده‌محور و علمی تحت عنوان «کمیته مدیریت جریان بیمار» اجرا شوند. مدیریت جریان، هنر تبدیل اقدامات پراکنده به یک سیستم کارآمد و هدفمند است.

بخش‌ها به‌طور جداگانه کارهایی مثل: هماهنگی برای ترخیص، مدیریت تخت، تلاش برای کاهش تأخیرها، جلسات اتاق عمل، اصلاح فرایندهای اداری، تحلیل آماری محدود، تصمیم‌گیری‌های موردی را انجام می‌دهند .اما چرا خروجی این تلاش‌ها معمولاً محسوس نیست؟ چرا ازدحام ادامه دارد؟ چرا ظرفیت افزایش نمی‌یابد؟ چرا بهره‌وری واقعی حاصل نمی‌شود؟ پاسخ روشن است: زیرا اقدامات پراکنده ـ حتی اگر درست هم باشند ـ بازده ندارند مگر اینکه در یک چارچوب علمی و یکپارچه تحت مدیریت جریان بیمار سازماندهی شوند. به عبارت دیگر: بهبودهای جریان بیمار تنها زمانی اثر می‌کنند که هماهنگ، پیوسته، داده‌محور و قابل پیگیری باشند. این همان چیزی است که کمیته مدیریت جریان فراهم می‌کند. یعنی: انسجام، یکپارچگی عملیات، ابلاغ سیاست‌ها، تعریف مسئولیت مشخص، مکانیزم پایش، چرخۀ مستمر بهبود، تصمیم‌گیری مبتنی بر داده

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش دوم

👈 جریان بیمار چیست؟
جریان بیمار، در ساده‌ترین تعریف، حرکت پیوسته، منظم و بدون مانع بیمار در مسیر ورود تا ترخیص از بیمارستان است.
این مفهوم فقط درباره جابه‌جایی فیزیکی بیمار نیست؛ بلکه دربرگیرنده هماهنگی تمام فرآیندها، منابع، تصمیمات و افراد است که در طول مسیر مراقبت نقش دارند. به بیان علمی‌تر: جریان بیمار یعنی یعنی مدیریت هماهنگ و کارآمد تمامی مراحل مراقبت از بیمار - از لحظه ورود، ارزیابی، تشخیص، بستری، درمان، انتقال، تا لحظه ترخیص - به‌گونه‌ای که هیچ توقف غیرضروری، تأخیر، صف، گلوگاه، یا اتلاف منابع رخ ندهد.
به بیان مدیریتی‌تر: جریان بیمار = جریان منابع بیمارستان. هرجا جریان بیمار قفل شود، منابع (تخت، پرسنل، زمان، تجهیزات) هدر می‌روند.

جریان بیمار تعیین می‌کند که:
✅ ظرفیت واقعی بیمارستان چقدر باشد؟
✅ چقدر می‌توانیم بدون ساخت تخت جدید پذیرش داشته باشیم؟
✅ چقدر می‌توانیم زمان انتظار و ازدحام را کاهش دهیم؟
✅ کیفیت و ایمنی بیمار چگونه تغییر می‌کند؟
✅ کارکنان چقدر تحت فشار یا فرسودگی قرار می‌گیرند؟
✅ درآمد بیمارستان چگونه افزایش یا کاهش می‌یابد؟

اگر جریان بیمار خوب نباشد:
❌ اورژانس شلوغ می‌شود،
❌ جراحی‌ها لغو می‌شوند،
❌ بخش‌ها پر می‌شوند،
❌ ترخیص‌ها دیر انجام می‌شود،
❌ گلوگاه‌های پنهان ظرفیت را می‌بلعند
❌ و بیمارستان وارد حالت ازدحام مزمن سازمانی می‌شود.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش سوم

👈 چرا تشکیل کمیته مدیریت جریان بیمار نه تنها برای اورژانس بلکه برای کل بیمارستان ضروری است؟
1️⃣ مشکل اصلی اورژانس، مشکل «ورودی» نیست؛ مشکل «خروجی» و گلوگاه های بیمارستان است. مطابق گزارش موسسه تحقیقات و کیفیت مراقبت سلامت (AHRQ) بیشترین علت ازدحام بخش اورژانس، اختلال در جریان بیمار در سایر بخش‌های بیمارستان است، نه افزایش ورودی بیمارستان.یعنی حتی بهترین اورژانس ها هم بدون همکاری بخش‌های داخلی، جراحی، مراقبتهای ویژه، اتاق عمل و ترخیص، نمی‌توانند مشکلشان را حل کنند. بنابراین کمیته جریان یک ساختار بین‌بخشی برای کل بیمارستان است، نه یک جلسه داخلی برای اورژانس

2️⃣ مدیریت جریان بیمار یعنی مدیریت کل ظرفیت بیمارستان از ورود تا خروج بیمار: ورود(Input)، فرایندهای درونی(Throughput) و خروج(Output) سه مرحله اصلی در حرکت هر بیمار در مسیر مراقبت هستند. مطالعات نشان می‌دهد اختلال در جریان بیمار عمدتاً در مرحله فرایند و خروج رخ می‌دهد. این یعنی بیمارستان برای افزایش کارایی باید در سطح سیستم مدیریت شود، نه با راه‌حل‌های محدود و مقطعی مثل کنترل ورودی.

3️⃣ این کمیته بهره‌وری، کیفیت و درآمد بیمارستان را افزایش می‌دهد: مطالعات نشان داده‌اند که مدیریت صحیح جریان بیمار باعث:
✅ کاهش قابل توجه در میزان انتظار در اورژانس برای بستری (Boarding Time)
✅ کاهش ترک بخش اورژانس بدون ویزیت (LWBS)
✅ کاهش مدت اقامت بیمار در بخش اورژانس
✅ کاهش قابل توجه لغو عمل‌های انتخابی
✅ افزایش ظرفیت تخت‌ها بدون ساخت مجموعه جدید
✅ افزایش درآمد عملیاتی بیمارستان

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش چهارم

👈 چگونه کمیته جریان بیمار به تمام بخش‌ها کمک می‌کند؟
1️⃣ برای اتاق عمل:
✅ کاهش لغو عمل‌ها
✅ هماهنگی تخت‌های بعد از عمل
✅ استفاده بهتر از بلوک جراحی

2️⃣ برای بخش‌های بستری:
✅ کاهش مدت اقامت
✅ افزایش ظرفیت پذیرش
✅ برنامه‌ریزی بهتر ترخیص

3️⃣ برای مدیریت ترخیص:
✅ ترخیص صبحگاهی
✅ کاهش تأخیر انتقال
✅ کاهش تلفات ظرفیت

4️⃣ برای مدیریت مالی بیمارستان:
✅ بهبود فرایندهای درونی
✅ افزایش درآمد خدمات بستری
✅ کاهش هزینه‌های ناشی از انتظار، ازدحام و دوباره‌کاری
این یعنی اصلاح جریان بیمار به نفع همه بخش‌هاست، نه فقط اورژانس.

👈 نمونه‌های واقعی از بیمارستان‌های دنیا
1️⃣ بیمارستان اطفال سینسیناتی: تیم اجرایی جریان باعث کاهش زمان انتظار برای بستری در بخش اورژانس و افزایش کارایی شد.
2️⃣ بیمارستان ویس کانسین: با راه اندازی کمیته راهبردی جریان، افزایش ورودی باعث افزایش ازدحام نشد.
3️⃣ بیمارستانهای گروه UL ایرلند: گزارش رسمی 2022 نشان می‌دهد که بهبودهای چشمگیر در ظرفیت و کیفیت نتیجه مداخله در جریان بیمار بوده است.
4️⃣ سیستم سلامت ملی انگلستان:کمیته های جریان (Flow Committee) و جلسات جریان (Flow Huddle) تبدیل به استاندارد اجباری برای مدیریت ظرفیت بیمارستان شدند.

👈 چرا نبود این کمیته، بیمارستان را به بحران می‌کشاند؟
وقتی مدیریت جریان بیمار ساختارمند نباشد:
❌ هر بخش فقط مشکل خودش را می‌بیند
❌ هیچ‌کس مسئول گلوگاه‌ها نیست
❌ ترخیص‌ها پراکنده و دیرهنگام می‌شود
❌ اتاق عمل بدون هماهنگی کار می‌کند
❌ اورژانس تبدیل به محل انبار بیماران ناتمام می‌شود

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش پنجم

👈 چرا مدیریت جریان، فقط مدیریت مسیر بیمار نیست، بلکه راهی برای بهبود کل ساختار پرسنلی و اداری بیمارستان است؟
در نگاه سنتی، «جریان بیمار» فقط یک مفهوم بالینی و مخصوص اورژانس به‌نظر می‌رسد. اما تجربه بیمارستان‌های بزرگ دنیا نشان داده است که وقتی کمیته مدیریت جریان فعال می‌شود، تحول فقط در مسیر حرکت بیمار اتفاق نمی‌افتد؛ بلکه در کل ساختار پرسنلی، اداری، عملیاتی و مدیریتی بیمارستان بهبود ایجاد می‌شود.
به زبان ساده:
Patient Flow = Hospital Flow = Staff Flow = Workflow Efficiency

1️⃣ مدیریت جریان یعنی مدیریت کار تیمی (Team-based Operations)
وقتی هر بخش جداگانه کار کند، اختلاف، تعارض، تأخیر و نارضایتی ایجاد می‌شود.
کمیته مدیریت جریان، ساختار «کار تیمی بین‌بخشی» را فعال می‌کند:
✅ هماهنگی بین پرستاری، پزشکی، اداری و مدیریتی
✅ شفاف شدن نقش‌ها
✅ یکپارچگی تصمیم‌گیری
✅ کاهش درگیری بین بخش‌ها
✅ کاهش فشار روی گروه‌های پرکار مثل اورژانس و داخلی
مدیریت جریان بیمار، بهبود کیفیت روابط و همکاری بین تیم‌ها را به‌طور مستقیم افزایش می‌دهد.

2️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش فرسودگی شغلی (Burnout) می‌شود.
وقتی بیمارستان بدون مدیریت جریان کار کند:
❌ اورژانس تحت فشار
❌ بخش‌های داخلی و مراقبتهای ویژه همیشه پر
❌ پرستاران ناچار به کار اضافه
❌ کارکنان اداری تحت حمله خانواده‌ها
❌ پزشکان با تاخیرهای پی‌درپی
نتیجه طبیعی‌اش فرسودگی شغلی است.
اما وقتی کمیته جریان بیمار فعال است:
✅ توزیع بار کاری بهتر می‌شود
✅ پیش‌بینی تعداد بیماران امکان‌پذیر می‌شود
✅ شیفت‌بندی بر اساس داده انجام می‌شود
✅ کار غیربرنامه‌ریزی‌شده کاهش می‌یابد
بهبود جریان بیمار، فرسودگی شغلی پرسنل و استرس کاری را کاهش می‌دهد.

3️⃣ مدیریت جریان، فرآیندهای اداری را استاندارد و کوتاه می‌کند
وقتی جریان بیمار اصلاح می‌شود، فرآیندهای اداری هم تغییر می‌کنند:
✅ ترخیص به‌موقع صبحگاهی
✅ هماهنگی واحدهای بیمه و ترخیص
✅ کاهش بوروکراسی انتقال بیمار
✅ همسان‌سازی رویه‌های بین بخش‌ها
✅ ایجاد داشبوردهای داده‌محور برای مدیریت
جریان بیمار یک ابزار عملی برای بهبود فرآیندهای اداری و سازمانی است.

4️⃣ مدیریت جریان باعث چابکی مدیریتی (Operational Agility) می‌شود.
یکی از مشکلات رایج بیمارستان‌ها «تصمیم‌گیری دیرهنگام» است
کمیته جریان این مشکل را با:
✅ جلسات روزانه (Flow Huddle)
✅ داشبورد لحظه‌ای تخت‌ها
✅ مانیتورینگ ظرفیت واقعی
✅ پیش‌بینی ورودی و خروجی
حل می‌کند. در سیستم سلامت ملی انگلستان،جلسات جریان باعث کاهش چشمگیر زمان تصمیم‌گیری مدیریتی شده است

5️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش تعارض بین کارکنان و کاهش شکایت‌ها می‌شود.چرا؟ چون وقتی جریان صحیح برقرار نباشد، هر کسی فکر می‌کند مقصر بخش دیگری است:
❌ اتاق عمل می‌گوید بخش جا نمی‌دهد
❌ بخش می‌گوید ترخیص نمی‌کند
❌ اورژانس می‌گوید بیمار را به موقع تحویل نمی‌گیرند
❌ پرستار می‌گوید پزشک دیر می‌آید
❌ پزشک می‌گوید تخت نیست
❌ مدیر می‌گوید ورودی را کنترل کنید
اما وقتی کمیته جریان فعال است:
✅ مسیرها شفاف می‌شود
✅ داده‌ها مشخص می‌کنند گلوگاه دقیقاً کجاست.
✅ تصمیم مشترک گرفته می‌شود.
✅ تعارضات به حداقل می‌رسد
جریان بیمار، بلکه روابط حرفه‌ای و نظم سازمانی را بهبود می‌دهد.

6️⃣ مدیریت جریان، بهره‌وری کل نیروی انسانی را افزایش می‌دهد وقتی زمان‌های تلف شده کم شود:
✅ پرستاران وقت بیشتری برای مراقبت واقعی دارند
✅ پزشکان زمان کمتری در انتظار آماده‌سازی تخت و مدارک می‌مانند
✅ نیروهای خدمات و انتقال با برنامه کار می‌کنند
✅ نیروهای اداری با حجم کمتر شکایت و فشار مواجه می‌شوند
اصلاح جریان، بهره‌وری نیروی انسانی را به صورت مستقیم بالا می‌برد.

7️⃣ مدیریت جریان باعث کاهش هزینه‌های پنهان و افزایش درآمد می‌شود. مدیریت بهینه جریان:
✅ چرخش تخت را سریع‌تر می‌کند
✅ ظرفیت پذیرش ایجاد می‌کند
✅ باعث افزایش خدمات ارائه‌شده می‌شود
✅ هزینه‌های ناشی از تأخیر، دوباره‌کاری و شکایت را کم می‌کند
این یعنی جریان بیمار یک ابزار مالی هم هست نه صرفا یک ابزار بالینی.


@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش ششم

👈 ساختار استاندارد پیشنهادی کمیته مدیریت جریان بیمار
پیشنهاد می‌شود این کمیته شامل افراد حقوقی زیر باشد (بدیهی است در صورت لزوم افراد دیگری نیز می توانند به لیست زیر به عنوان مدعو اضافه شوند):
✅ رئیس بیمارستان
✅ معاون توسعه یا مدیر بیمارستان
✅ معاون درمان بیمارستان
✅ مدیر پرستاری
✅ رئیس بخش اورژانس
✅ منتخب روسای بخش های داخلی، جراحی و مراقبتهای ویژه
✅ رئیس اتاق عمل
✅ مسئول مدیریت تخت (Bed Manager)
✅ مدیر واحد پذیرش و ترخیص
✅ مدیر واحد فناوری اطلاعات
✅ مدیر واحد کیفیت و ایمنی بیمار / نظارت بر درمان
✅ مدیر درمانگاه ها
✅ مدیر واحد مدارک پزشکی
✅ تعدادی کارشناس جریان برای انجام امور اجرایی و هماهنگی

👈 نحوه برگزاری جلسات (توسط کمیته اصلی و زیرکمیته ها):
✅ روزانه برای هماهنگی لحظه‌ای
✅ هفتگی برای تصمیم‌گیری راهبردی
✅ ماهانه برای گزارش های ادواری
تصمیمات این کمیته برای کل بیمارستان ها الزام‌آور باید باشد نه توصیه‌ای.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت اول

این کمیته سه نقش اصلی دارد:
1️⃣ دیده بانی جریان بیمارستان
2️⃣ هماهنگی بین بخشی
3️⃣ تصمیم سازی و مداخله عملیاتی
4️⃣ نظارت بر اجرای مداخلات

در ادامه وظایف به‌صورت کامل، دسته‌بندی‌شده و قابل اجرا ارائه می‌شود:

👈 وظایف مرتبط با شناسایی گلوگاه ها و موانع جریان صحیح بیمار:
این بخش، قلب عملکرد کمیته است و شامل تمام مراحل شناسایی، تحلیل، مداخله و پیگیری گلوگاه‌ها است.

1️⃣ تحلیل مسیر واقعی بیمار (Patient Journey Mapping)کمیته مسیر حرکت بیمار از لحظه ورود تا ترخیص را به‌طور کامل نقشه‌برداری می‌کند: هدف: کشف نقاط انسداد و اتلاف وقت در کل مسیر.
✅ ثبت تمام مراحل
✅ اندازه‌گیری زمان واقعی هر گام
✅ شناسایی توقف‌ها، صف‌ها و مراحل اضافی
✅ شناسایی نقاطی که مدارک، پرسنل یا بیمار معطل می‌مانند
✅ تفاوت مسیر واقعی و مسیر استاندارد

2️⃣ پایش شاخص‌های کلیدی شناسایی گلوگاه‌ها: کمیته باید مداوم داده‌ها را پایش کند: هر عدد غیرطبیعی یک گلوگاه بالقوه است.
✅ مدت اقامت در بخش اورژانس
✅ مدت زمان انتظار در بخش اورژانس برای بستری در بخش
✅ تاخیر در ترخیص
✅ زمان چرخش تخت
✅ تاخیر در انتقال به واحد مراقبتهای ویژه
✅ میزان کنسلی عمل جراحی
✅ زمان انتظار برای انجام مشاوره
✅ زمان انتظار برای انجام تصویربرداری
✅ زمان انتظار برای حاضر شدن پاسخ آزمایشات

3️⃣ شناسایی گلوگاه‌های فرآیندی (Process Bottlenecks)مانند:
✅ تأخیر در آماده‌سازی مدارک ترخیص
✅ تأخیر در مشاوره‌های تخصصی
✅ ناهماهنگی بین پزشکان و پرستاران
✅ کندی روندهای تصویربرداری
✅ مداخلات تکراری یا بی‌صاحب
✅ نبود مسیر استاندارد در بیماران پیچیده
✅ تأخیر در داروخانه، انتقال، یا مدارک

4️⃣ شناسایی گلوگاه‌های منابع (Resource Bottlenecks) از جمله:
✅ کمبود تخت در بخش‌های پرتقاضا
✅ ظرفیت محدود واحد مراقبت های ویژه
✅ کمبود پرستار در شیفت‌های بحرانی
✅ کمبود نیروی انتقال بیمار
✅ محدودیت دستگاه‌های تصویربرداری
✅ محدودیت فضای بستری پس از عمل

5️⃣ شناسایی گلوگاه‌های ساختاری (Structural Bottlenecks) مانند:
✅ نبود واحدهای تحت نظر کوتاه مدت
✅ طراحی نامناسب بخش‌ها
✅ نبود مسیرهای سریع انتقال داخلی
✅ محدودیت فیزیکی در ظرفیت تخت
✅ ناتوانی بخش‌ها در پذیرش همزمان

6️⃣ شناسایی گلوگاه‌های ارتباطی (Communication Bottlenecks) این گلوگاه‌ها اغلب نامرئی اما بسیار مخرب‌اند:
✅ نبود داشبورد مشترک ظرفیت
✅ عدم اطلاع‌رسانی زمان ترخیص
✅ نبود سازوکار اطلاع‌رسانی شلوغی
✅ تداخل نقش‌ها و عدم شفافیت مسئولیت‌ها

7️⃣ تحلیل علل ریشه‌ای (Root Cause Analysis – RCA) کمیته موظف است:
✅ گلوگاه‌ها را اولویت‌بندی کند
✅ علل ریشه‌ای را با ابزارهای خاص (مثل Fishbone یا 5Whys) تحلیل کند.
✅ اکشن پلن دقیق طراحی کند
✅ برای هر گلوگاه «صاحب فرآیند» تعیین کند
✅ اجرای اصلاحات را پیگیری و ارزیابی کند

8️⃣ یکپارچه‌سازی داده‌ها با فناوری اطلاعات: کمیته باید داشبوردهای لحظه‌ای داشته باشد:
✅ داشبورد ظرفیت تخت
✅ داشبورد ترخیص
✅ داشبورد اورژانس
✅ داشبورد تصاویر تشخیصی
✅ داشبورد اتاق عمل

9️⃣ گزارش‌دهی و پیگیری اصلاحات
✅ ثبت گلوگاه‌ها
✅ تحلیل آثار تاخیر
✅ ارائه گزارش به مدیریت ارشد
✅ اصلاح فرآیندها
✅ پایش نتایج و بهبود مستمر

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت دوم

👈 وظایف راهبردی (Strategic Responsibilities):
1️⃣ تدوین سیاست‌های کلان جریان بیمار
✅ تدوین خط‌مشی برای ورود، بستری، انتقال، ترخیص، پذیرش، و ارجاع
✅ تعریف حد استاندارد برای ظرفیت بخش‌ها، واحد مراقبت های ویژه، اتاق عمل
✅ مشخص‌کردن فرآیندهای تصمیم‌گیری در بحران‌های پرحجم

2️⃣ تعیین اهداف کلان (KPI) و شاخص‌های عملکرد مانند:
✅ مدت اقامت اورژانس
✅ مدت انتظار در اورژانس برای بستری در بخش ها
✅ میزان ترک های بدون ویزیت
✅ میزان چرخش تخت (Bed Turnover Rate)
✅ میزان ترخیص در ساعات اولیه صبح
✅ میزان کنسلی اتاق عمل
✅ فرایند های درونی واحد مراقبت های ویژه

3️⃣ تحلیل داده‌های بیمارستان
✅ مرور هفتگی و ماهانه داده‌ها
✅ تحلیل روندها (Trend Analysis)
✅ شناسایی گلوگاه‌ها (Bottlenecks)
✅ تحلیل «تقاضا - ظرفیت» برای پیش‌بینی حجم کار (Demand–Capacity Modeling)

4️⃣ طراحی مدل‌های بهبود جریان بیمار
✅ طراحی مسیرهای استاندارد (Clinical Pathways)
✅ طراحی فرآیندهای دیجیتال(مثل داشبورد های دیجیتال)، کارت تخت، سیستم یکپارچه ارجاع داخلی
✅ همکاری با مدیریت فناوری اطلاعات برای ایجاد سیستم‌های هوشمند ظرفیت‌سنجی

👈 وظایف عملیاتی (Operational Responsibilities)
1️⃣ هماهنگی بین‌بخشی واقعی لابه‌لای کارهای روزمره:
✅ بین اورژانس، داخلی، جراحی، واحد مراقبتهای ویژه، واحد مراقبت های کوروناری
✅ بین اتاق عمل و بخش‌های پس از عمل
✅ بین ترخیص و بخش‌ها
✅ بین حمل‌ونقل درون‌سازمانی و تیم‌های پرستاری
کمیته مسئول است مطمئن شود هیچ بخشی به‌تنهایی تصمیم‌گیر نیست و تصمیمات هماهنگ‌اند.

2️⃣ مدیریت لحظه‌ای ظرفیت (Real-time Capacity Management)
✅ نظارت بر تعداد تخت‌های آزاد
✅ تعیین اولویت انتقال بیماران
✅ هدایت ترافیک بیمار در بخش‌های مختلف بیمارستان
✅ هماهنگی برای فعال‌سازی تخت‌های مازاد (Surge Beds)

3️⃣ مدیریت بحران و شلوغی (Escalation Protocols)
✅ تنظیم سطوح هشدار شلوغی (سطوح 1 تا 5)
✅ تدوین اقدام‌های هر سطح (Action Plan)
✅ فعال کردن سناریوهای افزایش حجم مثل:
▫️افزایش ناگهانی بیماران قلبی
▫️بحران تنفسی فصلی
▫️تصادفات دسته‌جمعی (MCI)

4️⃣نظارت بر ترخیص بیماران
✅ تقویت ترخیص‌های صبحگاهی
✅ کاهش تاخیر در زمان ترخیص
✅ رفع تأخیرهای موجود در بیمه، دارو، دفتر ترخیص، سفارش پزشک و…
✅ پیش‌بینی بیماران آماده ترخیص روزهای بعد

5️⃣ هماهنگی اتاق عمل با بخش‌های بستری
✅ پیش‌بینی نیاز به تخت برای بیماران جراحی
✅ جلوگیری از لغو عمل به دلیل نبود تخت
✅ تعیین سیاست برای جراحی‌های انتخابی در شرایط شلوغی

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هفتم

وظایف تفصیلی کمیته مدیریت جریان بیمار (Patient Flow Committee)
قسمت سوم


👈 وظایف مرتبط با کارکنان و ساختار سازمانی
1️⃣ بهبود بهره‌وری کارکنان
✅ کاهش زمان‌های تلف‌شده پرستاری و پزشکی
✅ تنظیم منطقی حجم کار (Workload)
✅ هماهنگی شیفت‌ها بر اساس داده واقعی نه حدس
✅ کاهش دوباره‌کاری‌ها و کارهای غیرضروری

2️⃣ کاهش تعارض بین بخشی
✅ شفاف‌سازی نقش‌ها و مسئولیت‌ها
✅ تعیین فرآیند مشترک برای پذیرش، انتقال و ترخیص
✅ کاهش تنش بین اورژانس و بخش‌ها
✅ ایجاد فرهنگ هم‌مسئولیت پذیری (Shared Accountability) به‌جای گردن‌افکنی (Blame Culture)

3️⃣ بهبود ارتباطات بین واحدهای اداری و بالینی
✅ هماهنگی بخش درمان با دفتر ترخیص
✅ هماهنگی با مدیریت مالی/اداری برای کاهش بروکراسی
✅ هماهنگی با واحد فناوری اطلاعات برای رفع موانع نرم‌افزاری

👈 وظایف مرتبط با کیفیت و ایمنی
1️⃣ کاهش خطرهای ایمنی مربوط به ازدحام
✅ کاهش زمان انتظار اورژانس برای بستری در بخش منجر به کاهش مرگ‌ومیر
✅ کاهش خطاهای دارویی و تأخیر در درمان
✅ نظارت بر پروسه انتقال‌های حساس ( مثل بیماران واحد مراقبت های ویژه)

2️⃣ پایش رضایت بیمار و کارکنان
✅ تحلیل شکایات مرتبط با تأخیر
✅ انجام مداخلات برای بهبود تجربه بیمار

3️⃣ ایجاد رویه‌های استاندارد (SOPs) در موضوعاتی مثل:
✅ ترخیص
✅ انتقال بیمار
✅ تعیین اولویت بستری
✅ مدیریت بحران

👈 وظایف مالی و اقتصادی
1️⃣ افزایش درآمد بیمارستان
✅ افزایش جرخش تخت ←پذیرش بیشتر بیمار
✅ کاهش لغو جراحی‌ها ← افزایش درآمد اتاق عمل
✅ کاهش زمان انتظار ← استفاده بهتر از منابع
✅ کاهش هزینه‌های ناشی از تأخیر (Hidden Costs)

2️⃣ کاهش هزینه‌های پنهان
✅ کاهش دوباره‌کاری‌های پرسنل
✅ کاهش طول اقامت (LOS)
✅ کاهش مدت اشغال غیرضروری تخت

3️⃣ تحلیل هزینه ـ فایده اصلاحات جریان
✅ ارائه گزارش‌ها به رئیس بیمارستان برای تصمیم‌گیری‌های سرمایه‌گذاری (مثلاً نیاز به تخت جدید یا اصلاح روند ترخیص)

👈 وظایف آموزشی و توسعه‌ای
1️⃣ آموزش کارکنان درباره جریان بیمار
✅ آموزش پرستاران، پزشکان، اداری‌ها درباره روندهای جریان (Flow Process)
✅ آشنایی با نقش هر واحد در کاهش تأخیر

2️⃣ فرهنگ‌سازی بیمارستانی
✅ ایجاد فرهنگ «جریان بیمار = مسئولیت کل بیمارستان»
✅ برچیدن فرهنگ «مشکل اورژانس» یا «مشکل اتاق عمل»
✅ تقویت پیام: جریان بیمار، جریان سازمان است

👈 وظایف پایش و گزارش‌دهی
1️⃣ ارائه گزارش‌های دوره‌ای به مدیریت ارشد
✅ گزارش روزانه (Flow Huddle)
✅ گزارش هفتگی (Performance Meeting)
✅ گزارش ماهانه به ریاست بیمارستان

2️⃣ ارزیابی تأثیر اصلاحات
✅ پیش و پس از اجرای تغییرات
✅ تحلیل روندها
✅ تعیین اقدام‌های اصلاحی جدید

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش هشتم

👈 نقش نظارت در عملکرد کمیته
البته باید تأکید کرد که صرفِ تشکیل کمیته مدیریت جریان بیمار، به‌تنهایی مشکلی را حل نمی‌کند.
کمیته، اگر تنها به‌صورت اسمی یا تشریفاتی ایجاد شود، نه توان مهار بحران را دارد و نه می‌تواند تغییری در بهره‌وری بیمارستان ایجاد کند. جریان بیمار تنها زمانی بهبود می‌یابد که عملکرد این کمیته به‌صورت منظم، دقیق و شفاف پایش شود، تصمیمات آن ضمانت اجرایی داشته باشد، داده‌ها به‌طور پیوسته تحلیل شوند و نتایج هر مداخله به‌صورت واقعی سنجیده و ارزیابی گردد.

کمیته کارآمد آن است که:
✅ جلساتش مستمر و مبتنی بر داده باشد،
✅ مسئولیت‌ها در آن شفاف تعریف شود،
✅ اقدامات اصلاحی پیگیری و گزارش شوند،
✅ و هیچ گلوگاهی بدون صاحب و بدون پاسخ باقی نماند.

به بیان دیگر: کمیته زمانی معنا پیدا می‌کند که به یک سازوکار پایدار نظارت، پاسخگویی و بهبود مستمر تبدیل شود؛ وگرنه فقط ساختاری دیگر روی کاغذ خواهد بود.

@emedupdates

کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان
بخش نهم و پایانی

👈 جمع‌بندی و سخن پایانی
کمیته مدیریت جریان بیمار، ابزاری برای حل مشکلات مقطعی اورژانس نیست؛ معمار نظم، ظرفیت و کارآمدی در کل بیمارستان است. هر بیمارستانی که به‌دنبال افزایش بهره‌وری، استفاده هوشمندانه از ظرفیت موجود بدون افزودن حتی یک تخت جدید، کاهش هزینه‌های پنهان، ارتقای کیفیت و ایمنی، و پیشگیری پایدار از بحران‌های اورژانس باشد، راهی جز تکیه بر مدیریت علمی جریان بیمار ندارد.
مدیریت جریان، زبان مشترک همه واحدهای بیمارستان و پلی است میان بخش‌ها، فرآیندها و منابع. بیمارستانی که جریان خود را می‌شناسد و آن را هدایت می‌کند، بیمارستانی سالم‌تر، چابک‌تر، پاسخگوتر و آینده‌نگر است؛ بیمارستانی که به‌جای واکنش‌های پراکنده، تصمیمات یکپارچه می‌گیرد و به‌جای درمان بحران، آن را مهار می‌کند.

این ساختار در بیمارستان‌های پیشرو جهان آزموده شده، کارنامه‌ای روشن دارد و امروز به‌عنوان یک استاندارد بین‌المللی پذیرفته شده است. آینده از آن بیمارستان‌هایی است که جریان بیمار را نه یک کار اجرایی، بلکه یک فلسفه مدیریتی و یک تعهد سازمانی می‌دانند.

وقتی کمیته جریان بیمار فعال شود:
✅ کارکنان آرام‌تر، هماهنگ‌تر و کارآمدتر می‌شوند
✅ ساختار اداری چابک‌تر و استانداردتر می‌شود
✅ تعارض بین پرسنل کاهش می‌یابد
✅ تصمیمات داده‌محور می‌شود
✅ هزینه کاهش و درآمد افزایش می‌یابد
✅ کیفیت مراقبت بالا می‌رود
✅ اورژانس آرام می‌شود
✅ بیمارستان یکپارچه و کارآمد می‌شود

🔖 منابع جهت مطالعه بیشتر:
منبع 1 منبع 2 منبع 3 منبع 4 منبع 5


🔖 بدین ترتیب مجموعه مطالب «کمیته راهبردی مدیریت جریان بیمار: ضرورتی حیاتی برای افزایش بهره وری و توزیع منابع در بیمارستان» در اینجا به پایان می رسد. با پیشنهاد کردن تشکیل چنین کمیته ای در بیمارستان خود، انجا را پویاتر، کارامدتر و بهره ورتر کنید. امید است این مجموعه مورد استفاده عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا این رسانه آموزشی را به همکاران و دوستان خود معرفی نمایید.

@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش اول

👈 مقدمه:
در بخش اورژانس، زمان نه‌تنها کمیاب‌ترین منبع است، بلکه بی‌رحم‌ترین داور هم هست؛ لحظه‌ای غفلت می‌تواند کل مسیر تشخیص و درمان را از مسیر خارج کند. آن‌جا هیچ‌کس منتظر نمی‌ماند تا ما مثل بخش‌های معمولی با صبر و حوصله بنشینیم، پرونده را ورق بزنیم، از بیمار داستان بشنویم و تازه بعد از آن تصمیم بگیریم چه کنیم. وقتی مدل برخورد ما با بیمار، همان رفتار آرام و قدم‌به‌قدم بخش‌های بستری باشد - یعنی شرح حال طولانی، معاینه کند، تفکر تأملی و بدون اولویت‌گذاری - نتیجه از قبل معلوم است: زمان به‌عنوان کمیاب‌ترین سرمایه و همراهش تشخیص‌های حیاتی از دست می‌روند. اینجاست که اهمیت اولویت‌بندی واقعی خودش را نشان می‌دهد: اینکه اول چه بپرسیم، چه چیز را رها کنیم، کجا وقت بگذاریم، و کجا از پرسیدن یا معاینه اضافه صرف‌نظر کنیم.
بنابراین در این نوشتار میخواهیم در مورد نحوه اخذ شرح حال هدفمند و متمرکز در بخش اورژانس بحث نماییم و یک الگوی ساختارمند نیز برای آن تعریف نماییم.

👈 شروع با یک سؤال طلایی
در اورژانس هیچ‌سؤالی مهم‌تر از این نیست:
✅ «الان چه مشکلی شما را به اورژانس کشانده است؟»
❌ نه «چه مشکلی دارید؟»
❌ نه «از کی شروع شده»
❌ نه «شرح حال بدهید! »
این سؤال ساده باعث می‌شود بیمار خودش اولویت را مشخص کند. گاهی فرد ۱۰ مشکل دارد اما فقط یکی «اورژانسی» است.

👈 شرح حال هدفمند و متمرکز (OLD CARTS)
این بخش زیاد شنیده شده، اما باید خلاصه، دقیق و جهت‌دار باشد:
✅ شروع (Onset): از چه وقتی و چطور شروع شد؟ ناگهانی؟ تدریجی؟
✅ محل (Location): دقیقاً کجا؟ با یک انگشت نشان بدهید.
✅ مدت (Duration): الان ادامه دارد یا قطع ‌و وصل می‌شود؟
✅ ماهیت (Characteristics): تیز؟ فشارنده؟ سوزشی؟ خفه‌کننده؟
✅ عوامل تشدید و علایم همراه (Aggravating – Associated): چه چیزی بدترش می‌کند؟ علایم همراه کدامند ؟( تهوع، تعریق، تنگی نفس، بی حسی، ...)
✅ انتشار و عوامل تسکین (Radiation – Relieving): درد به کجا تیر می کشد؟ چه چیزی علایم را بهتر می کند؟
✅ زمان بندی (Timing): زمان بندی علایم، شبها یا روزها فرق می کند؟
✅ شدت (Severity): برای درد از شاخص های اندازه گیری درد استفاده کنید. از ۱ تا ۱۰ واقعاً چند است؟
🔖 بسته به شک بالینی، باید گزینشی جلو رفت. در اخذ شرح حال خیلی اوقات پرسیدن و نوشتن آن چیزی که بیمار ندارد از نظر قانونی مهم است . مثلا بیمار ملنا ندارد، بیمار استفراغ خونی ندارد.

👈 غربال‌گری مرگ: شناسایی علایم هشدار یا خطر (Red Flags)
تقریباً برای هر بیمار اورژانس با هر شکایتی نگاه باید محافظه کارانه و با درنظر گرفتن این نکته باشد که نکند بیمار من مبتلا به یک تشخیص بالقوه مرگبار باشد. بطور مثال:
1️⃣ در مواجهه با درد قفسه سینه باید به علل مرگبار مثل دیسکسیون آئورت سینه ای، ترومبوآمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد کرد.
سؤال‌های سریع:
✅ درد به فک یا بازو می‌زند؟
✅ درد شدید خنجری ناگهانی است؟
✅ با فعالیت بدتر شد؟
✅ نفس‌تنگی ناگهانی بوده؟
✅ سابقه فشارخون/دیابت/سیگار؟

2️⃣ یا در مواجهه با تنگی نفس، فکر به آسم شدید، ادم ریه، شوک، پنوموتوراکس و ...
3️⃣ یا در مواجهه با سردرد فکر به علل مرگبار مثل خونریزی مغزی، ...
4️⃣ یا در موارد کاهش سطح هوشیاری فکر به علل مرگبار مثل هیپوگیسمی، سکته مغزی، مسمومیت و ...

🔖 فکر زودهنگام به علایم هشدار باعث می شود تشخیص و درمان به شدت سریع و هدفمند باشد.

👈 سابقه‌های ضروری که نباید از آنها فرار کرد:
در بخش اورژانس توجه به موارد ضروری در سابقه حیاتی اند:

1️⃣ سابقه بیماری‌های مهم: فشارخون، دیابت، بیماری قلبی، آسم، تشنج.
2️⃣ داروها: مخصوصاً آنتی‌کواگولان‌ها، انسولین، بتابلوکرها.
3️⃣ آلرژی دارویی: مخصوصاً پنی‌سیلین، سفالوسپورین، داروهای بی‌توشیح.
4️⃣ سابقه جراحی/بستری اخیر: به‌ویژه اگر در شکم یا قفسه سینه باشد.
5️⃣ سوابق فامیلی
6️⃣ سابقه مصرف مواد/ اعتیاد: به ویژه در کاهش سطح هوشیاری

🔖 به عبارت دیگر: فقط چیزهایی که می‌توانند درمان یا تشخیص را تغییر دهند.

@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش دوم

👈 معاینه متمرکز بر شرح حال:
در بخش اورژانس لازم نیست معاینه حتما به سیاقی که در بخش های داخلی صورت می گیرد انجام شود. خیلی وقت ها فرصت چنین معاینه کاملی نیست. بنابراین باید بر اساس اطلاعات اخذ شده در شرح حال و با نگاهی سریع به تشخیص ها مهم معاینات انجام بگیرد. گاهی اوقات لازم است کنار دست تان مثل گوشی پزشکی از دستگاه سونوگرافی استفاده کنید. مثلا در بیمار تنگی نفس شواهد خطوط B دوطرفه می تواند موید ادم ریه در یک بیمار تنگی نفس باشد. یا تشخیص آسیت با سونوگرافی به مراتب از معاینه فیزیکی راحت تر است. بنابراین بهتر برای افزایش سرعت و دقت از دستگاه سونوگرافی در صورت موجود بهترین استفاده را ببرید.

👈 جمع‌بندی سریع - یک جمله تشخیصی و تشخیص های افتراقی
سعی کنید ارزیابی تان را در یک جمله بنویسید. این یک خط برای تصمیم‌گیری بالینی، تحویل بیمار به پزشک بعدی، یا تماس با متخصص مشاور کافی است.
✅ «مرد ۵۵ساله با سابقه فشارخون بالا، با درد فشارنده قفسه سینه ۳۰ دقیقه‌ای که به فک انتشار دارد، بدون تب، با تهوع و تعریق مراجعه کرده است. سمع قلب و ریه نرمال است. علایم حیاتی به شکل زیر است ....»

🔖 بر اساس همین ها تشخیص های افتراقی ها مهم نوشته میشود. در بخش اورژانس لازم نیست لیست طولانی از تشخیص افتراقی ها نوشته می شود. معمولا مهم ها همان هایی هستند که با در نظر گرفتن علایم هشدار در ذهنتان بوده است.

👈 تکنیک‌های حرفه‌ای که شرح حال را ۲ برابر مؤثرتر می‌کند:
✅ اجازه ندهید بیمار داستان‌سرایی کند؛ اما هم‌زمان به او حس قطع شدن ندهید.
✅ هرگاه بیمار گفت «یه جورایی»، «نمی‌دونم چی بگم»، «همین‌جوری شد» - دقیقاً همان‌جا نقطه طلایی اطلاعات پنهان است.
✅ به لحظه آخر قبل از بدتر شدن دقیق شوید.
✅ زمانی که بیمار می‌گوید: «فکر کردم چیزی نیست» معمولاً یعنی اتفاق جدی بوده است.

👈 نسخه فشرده تر شرح حال برای مواقع شلوغی اورژانس
گاهی وقتها چند دقیقه بیشتر برای گرفتن شرح حال از بیمار اورژانس وجود ندارد بنابراین باید شما در طی همین چند دقیقه محدود شرح حال بگیرید، معاینه کنید و دستورات را درج کنید بنابراین شاید خلاصه کردن آن چیزی که در ابتدا گفته شد کمک کننده باشد:

1️⃣ علت مراجعه (چه چیزی باعث شد بیایید اورژانس؟)
2️⃣ شروع و ماهیت علامت؟
3️⃣ علامت های همراه مهم؟
4️⃣ داروها و بیماری‌های قبلی مهم؟
5️⃣ آیا این بدترین درد زندگی‌تان است؟

🔖 این نسخه فشرده در بسیاری از مواقع بیش از نصف مسیر تشخیص را می‌برد.


@emedupdates

شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس؛ کلید موفقیت در ارزیابی اولیه
بخش سوم

👈 شرح حال نمونه (سناریوی اورژانس: درد قفسه سینه)

✅ مشخصات اولیه
▫️آقای علی مرادی، ۵۸ ساله، هوشیار، بدحال متوسط

✅ شکایت اصلی:
▫️درد فشارنده قفسه سینه از نیم ساعت پیش.

✅ شرح حال هدفمند و متمرکز:
▫️بیمار می‌گوید درد ناگهانی شروع شده، فشارنده و سنگین است، وسط قفسه سینه قرار دارد و با دست یک مشت بسته روی جناغ را نشان می‌دهد.
▫️درد به شانه چپ و فک پایین انتشار پیدا می‌کند. همراه با تهوع، تعریق سرد و احساس مرگ قریب‌الوقوع بوده.
▫️شدت درد هنگام شروع ۱۰ از ۱۰ و هنگام ورود به اورژانس ۸ از ۱۰ گزارش می‌شود.
▫️درد با فعالیت و حتی راه رفتن سبک بدتر می‌شود؛ استراحت اثر چندانی نداشته.
▫️بیمار قبلاً چنین دردی را تجربه نکرده و می‌گوید «این یکی فرق داشت»
▫️سرفه، تب، تنگی نفس شدید به‌صورت مستقل گزارش نمی‌کند، اما می گوید «نمی‌توانم نفس عمیق بکشم چون درد بیشتر می‌شود»

✅علایم هشدار:
▫️درد ناگهانی و شدید: بله
▫️انتشار درد: بله
▫️تعریق سرد: بله
▫️سابقه مشابه: خیر
▫️بیماری زمینه‌ای: دارد (بخش بعد)
🔖 این قسمت عملاً بیمار را وارد مسیر احتمال بالای سندرم کوروناری حاد می‌کند.

✅ سوابق مهم:
▫️فشارخون بالا - ۱۰ سال
▫️دیابت نوع دو - ۵ سال
▫️هایپرلیپیدمی
▫️سابقه سکته قلبی: ندارد
▫️سابقه جراحی: آنوریسم‌ آئورت شکمی ۳ سال پیش
▫️سیگار: ۲۰ بسته-سال، هنوز می‌کشد
▫️الکل/ اوپیوئید/ داروهای دیگر: منفی
▫️پدر بیمار به علت سکته قلبی در 50 سالگی فوت کرده است
▫️داروها: متفورمین ۵۰۰ روزی یک بار، انالاپریل 20 روزی یکبار، آتورواستاتین 20 روزی یکبار، آسپرین 80 روزی یکبار
▫️آلرژی: ندارد

✅ معاینه متمرکز:
▫️علایم حیاتی:
▫️BP: 168/95, HR: 108, RR: 22, T: 36.8, O₂ Sat: 92% (RA)
▫️معاینه: بیمار بدحال نیست، هوشیاری کامل است. سمع قلب: سوفل آخر سیستولیک با شدت II و سمع ریه نرمال است. نبض های دیستال هر چهار اندام پر و قرینه لمس می‌شوند.

✅ جمع‌بندی سریع برای تصمیم‌گیری:
▫️«مرد ۵۸ ساله با سابقه HTN، DM2 و سیگار، با درد فشارنده ۳۰ دقیقه‌ای قفسه سینه با انتشار به فک و شانه چپ، همراه تهوع و تعریق، بدون سابقه مشابه. علائم حیاتی ناپایدار نسبی. احتمال بالای ACS»

🔖 با این سناریو اولین اقدام پاراکلینیک درخواست نوار قلب است و بر اساس تحلیل نوارقلب دستورات (آزمایشات، تکرار نوار قلب، مشاوره، دستورات مورد نیاز برای ACS) نوشته میشود.

به این ترتیب مطلب شرح حال گیری هدفمند در بخش اورژانس به پایان رسید. امید است که مورد توجه و استفاده عزیزان قرار گیرد. لطفا کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates